Angiogene infectie

Angiogene infectie is een primaire bloedbaaninfectie die ontstaat in de bloedvaten of hartholten. Bacteriëmie wordt beschouwd als een laboratoriumindicator voor een angiogene infectie, en een klinische indicator is een symptoomcomplex van sepsis. Angiogene infecties omvatten infectieuze endocarditis, septische tromboflebitis en sepsis veroorzaakt door infectie van vaatprothesen, stents, shunts en andere intravasculaire apparaten. In de praktijk van intensive care-afdelingen wordt de overgrote meerderheid van de gevallen van angiogene infectie geassocieerd met het gebruik van vaatkatheters - arteriële, perifeer veneuze en, allereerst, bloedbeeldkatheters. Daarom zal de verdere beschrijving specifiek betrekking hebben op kathetergeassocieerde bloedbaaninfecties (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Er zijn geen nationale gegevens over de incidentie van angiogene infecties, waaronder CAI, op intensivecareafdelingen. Volgens de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention bedraagt het gemiddelde aantal CAI-infecties in verband met CBC op de intensivecareafdeling 5,3 per 1000 katheterdagen (de som van de dagen kathetergebruik). In de VS bedraagt het aantal katheterdagen van alle IC-patiënten 15 miljoen; er doen zich jaarlijks ongeveer 80.000 gevallen van CAI in verband met CBC voor. Het sterftecijfer als gevolg van intravasculaire systemische infecties blijft onzeker.

Als we het aantal gevallen van CAIC niet alleen op de IC, maar in alle ziekenhuizen evalueren, worden jaarlijks 250.000 van dergelijke episodes geregistreerd. In deze gevallen wordt het sterftecijfer als gevolg van deze complicatie geschat op 12-25%, en bedragen de minimale zorgkosten $ 25.000 per geval.

De meeste gevallen van intravasculaire systemische infecties houden verband met het gebruik van CBC's. Bij patiënten met CBC's is het percentage bloedbaaninfecties significant hoger dan bij patiënten zonder katheter. De incidentie van CBC-geassocieerde bloedbaaninfecties varieert afhankelijk van de grootte en het profiel van de afdelingen en varieert van 2,9 (op IC's voor hartchirurgie) tot 11,3 (bij prematuren) gevallen per 1000 katheterdagen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Wat veroorzaakt angiogene infecties?

De meest voorkomende pathogenen die nosocomiale BSI's op de IC veroorzaken, zijn coagulase-negatieve stafylokokken en Staphylococcus aureus. Zij vertegenwoordigen respectievelijk 27% en 13-16% van alle BSI-gevallen. Meer dan 50% van de isolaten van Staphylococcus aureus, afkomstig van IC-patiënten, is resistent tegen oxacilline. De afgelopen jaren is het aandeel enterokokken toegenomen (van 8% naar 12,5%) en zijn er stammen ontstaan die resistent zijn tegen vancomycine. Candida-schimmels vertegenwoordigen 8% van de nosocomiale BSI's. Het aandeel Candida-stammen dat resistent is tegen veelgebruikte antischimmelmiddelen neemt toe. Tot 10% van de C. albicans-isolaten, afkomstig uit het bloed van opgenomen patiënten, is resistent tegen fluconazol. In 48% van de gevallen van een bloedbaaninfectie door Candida zijn C. glabrata en C. krusei de veroorzakers. Deze zijn vaak nog resistenter tegen fluconazol en itraconazol dan C. albicans.

Het aantal gevallen van CAI veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën bedraagt 14-19% van het totale aantal gevallen van CAI. Tegelijkertijd is onder gramnegatieve pathogenen het percentage isolaten afkomstig van intensivecarepatiënten toegenomen. Deze toename was te danken aan bacteriën van het geslacht Enterobactenaceae die breedspectrum bètalactamasen produceren, met name Klebsiella pneumoniae. Deze micro-organismen zijn niet alleen resistent tegen breedspectrum cefalosporinen, maar ook tegen breedspectrum antibiotica.

Pathogenese

Een katheterinfectie kan op drie manieren ontstaan. De eerste is de migratie van micro-organismen vanuit de huid via de katheteruitgang langs het buitenoppervlak in de richting van het distale segment. Dit mechanisme is het meest relevant in de eerste 10 dagen na plaatsing van de katheter. In latere stadia ligt de prioriteit bij het binnendringen van micro-organismen in de bloedbaan via het katheterlumen, waarbij de belangrijkste infectiebronnen besmette kathetercanules, infuussystemen en -oplossingen zijn. De derde manier is endogeen, wanneer micro-organismen die vanuit andere bronnen de bloedbaan binnendringen, zich vestigen op het intravasculaire segment van de katheter. In deze situatie kan de katheter een secundaire bron van bacteriëmie worden.

De pathogenese van CABG is gebaseerd op een complexe interactie tussen verschillende factoren. De katheter gedraagt zich als een vreemd lichaam, waarop het gastheerorganisme een fibrinefilm produceert die het oppervlak van het intravasculaire segment van de katheter bedekt. Deze film is rijk aan fibrine en fibronectine, waaraan Staphylococcus aureus en Candida spp. een affiniteit hebben. Beide soorten produceren coagulase, wat een voordeel oplevert in het trombogene proces dat plaatsvindt op het katheteroppervlak en zich stevig aan de film hecht. Coagulase-negatieve stafylokokken kunnen zich hechten aan fibronectine. Ze produceren een kleverige substantie, glycocalyx, die hechting vergemakkelijkt en beschermt tegen de effecten van complement, fagocyten en antibiotica. Dit feit verklaart mogelijk waarom coagulase-negatieve stafylokokken de overhand hebben bij CABG. Andere micro-organismen, zoals Pseudomonas aeruginosa en Candida spp., kunnen vergelijkbare stoffen synthetiseren, vooral wanneer ze groeien op een glucoserijk medium. Aangehechte micro-organismen vermenigvuldigen zich, vormen microkolonies en scheiden een extracellulaire polysaccharidematrix af die de architecturale structuur van de biofilm vormt. Een toename van de massa van de biofilm en de fragmentatie ervan leiden tot de opname van micro-organismen in de bloedbaan (planktonische vormen), wat zich klinisch manifesteert door bacteriëmie en een symptoomcomplex van sepsis.

Classificatie van angiogene infecties

Momenteel wordt in de wereldpraktijk gebruikgemaakt van de classificatie van katheter-geassocieerde infecties die is ontwikkeld door het Amerikaanse Hospital Infection Control Practice Guidelines Committee.

• Kolonisatie van de kathetergroei > 15 CFU door semi-kwantitatief microbiologisch onderzoek of > 102 CFU door kwantitatief onderzoek van het distale segment van de verwijderde katheter bij afwezigheid van gelijktijdige klinische symptomen.
• Infectie op de uitgangsplaats van de katheter: roodheid, pijn, infiltratie, ettervorming binnen 2 cm rond de uitwendige katheterplaats, etterende afscheiding en het optreden van koorts gaan vaak gepaard met bacteriëmie.
• Pocketinfectie, erytheem en necrose van de huid boven het reservoir van een geïmplanteerde poort of purulent exsudaat in de subcutane pocket waarin de poort zich bevindt, kunnen gepaard gaan met bacteriëmie.
• Tunnelinfectie-erytheem, pijn en infiltratie van weefsel rondom de katheter, die verder reikt dan 2 cm vanaf de uitgangsplaats van de katheter en zich verspreidt langs de subcutane tunnel, kan gepaard gaan met bacteriëmie.
• KAIK-isolatie van hetzelfde micro-organisme (d.w.z. dezelfde soort en hetzelfde antibioticum) door semi-kwantitatieve of kwantitatieve methode door het bestuderen van het segment van de verwijderde katheter en het perifere bloed bij een patiënt met gelijktijdige symptomen van een bloedbaaninfectie en bij afwezigheid van een andere bron van infectie. Bij gebrek aan laboratoriumbevestiging kan een daling van de temperatuur na verwijdering van de katheter een indirect bewijs zijn van KAIK.
• Infuusgerelateerde bloedbaaninfectie (een zeldzame vorm van infectie die optreedt wanneer besmette infuusoplossingen of bloedcomponenten intraveneus worden toegediend via een katheter en die wordt vastgesteld door isolatie van hetzelfde micro-organisme uit het infuus en in een bloedkweek uit een perifere ader bij afwezigheid van een andere bron van infectie).

Complicaties van CAIC zijn onder meer infectieuze endocarditis, osteomyelitis, septische artritis en metastatische purulente afscheidingen vanuit andere locaties.

Rekening houdend met de verschillende perioden van kathetergebruik, worden de beoordeling en vergelijking van de frequentie van verschillende varianten van katheter-geassocieerde infecties niet alleen uitgevoerd op basis van het aantal gevallen per 100 functionerende katheter-geassocieerde infecties (in %), maar ook op basis van het aantal gevallen per 1000 katheter-dagen (de som van de dagen van kathetergebruik).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose van angiogene infecties

De diagnose CAIC wordt gesteld op basis van klinische en microbiologische testen.

Klinische symptomen van kathetergerelateerde infectie worden onderverdeeld in lokale en algemene symptomen. Lokale symptomen omvatten pijn, hyperemie, infiltratie, huidnecrose, purulente afscheiding in de katheteruitgang, subcutane tunnel of geïmplanteerde "poort", evenals pijn en verharding langs de ader (flebitis). Algemene manifestaties van CAI worden gekenmerkt door een symptoomcomplex van sepsis en worden geclassificeerd naar ernst. Het klinische beeld van CAI is afhankelijk van de mate van kolonisatie van de katheter en de aard van de microflora en varieert van subfebriele koorts en lichte koude rillingen na het inbrengen van oplossingen via de katheter (met kolonisatie door coagulase-negatieve stafylokokken, Micrococcus spp., Corynebacterium, Bacillus subtilis) tot ernstige sepsis en septische shock (met kolonisatie door Staphylococcus aureus en gramnegatieve bacteriën). Fungale CAIC wordt gekenmerkt door een langdurig beloop met hoge koorts. Lokale infectie, vooral purulent, gaat vaak gepaard met CAIC, maar de afwezigheid ervan sluit een infectie van het distale intravasculaire deel van de katheter niet uit.

Klinische gegevens alleen zijn onvoldoende voor de diagnose van CAI vanwege de lage specificiteit van de meest gevoelige symptomen (zoals koorts, koude rillingen) of de lage gevoeligheid van specifieke symptomen (zoals ontsteking of ettervorming op de katheterplaats). Daarom moet het optreden van symptomen van systemische infectie bij een patiënt met een vaatkatheter gedurende 72 uur of langer en zonder andere infectiehaarden worden beschouwd als waarschijnlijke CAI. Isolatie van coagulase-negatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus of Candida spp. uit bloedkweken verkregen door punctie van een perifere ader verhoogt de waarschijnlijkheid van de diagnose CAI. Voor een nog nauwkeurigere diagnose dienen kwantitatieve microbiologische studies te worden uitgevoerd.

Bij het verwijderen van de katheter wordt een semi-kwantitatief of kwantitatief microbiologisch onderzoek van het distale (intravasculaire) segment van de katheter uitgevoerd. Onder aseptische omstandigheden, na behandeling van de huid in het kathetergebied achtereenvolgens met een antiseptische oplossing en 70% ethylalcoholoplossing, wordt de katheter verwijderd, wordt het distale uiteinde van 5-6 cm afgeknipt met een steriele schaar en in een steriele petrischaal geplaatst. Voor semi-kwantitatieve analyse wordt het kathetersegment over het oppervlak van bloedagar gerold. Groei > 15 CFU duidt op kolonisatie van de katheter en een hoge waarschijnlijkheid van CAI. Groei < 15 CFU moet worden beoordeeld als kathetercontaminatie met een lage waarschijnlijkheid dat het een bron van systemische infectie was (de gevoeligheid van de methode is ongeveer 60%). Deze methode maakt het mogelijk externe kolonisatie van de katheter te identificeren en is informatiever bij een katheterisatieduur van maximaal twee weken, wanneer de externe infectieroute waarschijnlijker is. Bij kwantitatieve analyse wordt het verwijderde kathetersegment op verschillende manieren bewerkt (spoelen van het lumen met een straal, schudden of blootstelling aan ultrageluid), waardoor micro-organismen niet alleen vanaf het buitenoppervlak, maar ook vanuit het lumen van de katheter in een vloeibaar voedingsmedium worden gespoeld. Na verdunning wordt de resulterende spoeling geënt op bloedagar en geïncubeerd. Groei > 102 CFU wordt als diagnostisch significant beschouwd.

In combinatie met gelijktijdig uitgevoerde bloedkweek uit een perifere ader, worden de resultaten van het bacteriologische onderzoek als volgt geïnterpreteerd. Bij aanwezigheid van klinische symptomen van systemische infectie, micro-organismen geïsoleerd uit de bloedkweek verkregen door punctie van een perifere ader en katheterkolonisatie (> 15 CFU met de semi-kwantitatieve methode en > 102 CFU met de kwantitatieve methode), wordt de laatste beschouwd als de bron van bacteriëmie. Als micro-organismen worden geïsoleerd uit de bloedkweek verkregen door punctie van een perifere ader en de katheter besmet is (< 15 CFU met de semi-kwantitatieve of < 102 CFU met de kwantitatieve kweekmethode), is de katheter hoogstwaarschijnlijk besmet vanuit de bloedbaan en dient deze niet als bron van bacteriëmie. Bij afwezigheid van groei in de bloedkweek en bewezen katheterkolonisatie (> 15 CFU met de semi-kwantitatieve en > 102 CFU met de kwantitatieve methode), is katheter-gemedieerde bacteriëmie intermitterend.

Voor gevallen waarin het verwijderen of vervangen van de katheter via een geleidedraad onmogelijk of ongewenst is, zijn kwantitatieve methoden voorgesteld die geen katheterverwijdering vereisen. Gelijke volumes bloed worden gelijktijdig afgenomen uit de katheter en de perifere ader, vervolgens geënt op gesmolten bloedagar en 24-48 uur geïncubeerd, waarna het aantal kolonies wordt geteld. Als het aantal kolonies in de katheterkweek het aantal kolonies geënt uit de perifere ader met een factor vijf of meer overschrijdt, wordt CAD als bewezen beschouwd. Moderne automatische diagnostische systemen maken het mogelijk een vergelijkbare kwantitatieve test uit te voeren door de tijd van een positieve respons te vergelijken in bloedkweken die gelijktijdig zijn verkregen uit de CBC en de perifere ader. Het verschijnen van groei van hetzelfde micro-organisme in het CBC-monster eerder dan in het perifere bloed, met een verschil van meer dan 120 minuten, duidt op CAD (de gevoeligheid van de methode is 91%, de specificiteit is 94%).

Indien er een vermoeden bestaat van een infectie die verband houdt met de aanwezigheid van een katheter in de longslagader, is het noodzakelijk om een bacteriologisch onderzoek uit te voeren op het intravasculaire deel van de introducer, aangezien dit deel veel vaker vatbaar is voor infecties dan het deel van de katheter dat zich in de longslagader bevindt.

Een geïnfecteerde perifere veneuze katheter wordt verwijderd, waarna verplicht semi-kwantitatief microbiologisch onderzoek wordt uitgevoerd. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om een bloedkweek uit een intacte perifere ader te verrichten voordat met een antibioticabehandeling wordt begonnen.

Bij een lokale infectie is het noodzakelijk om het exsudaat uit de uitgangsplaats van de katheter te kweken voor een Gram-uitstrijkje en kweek op voedingsbodems.

Bloedkweken van de katheter of van een deel van de verwijderde katheter mogen alleen worden uitgevoerd als CAI wordt vermoed. Kwantitatieve of semi-kwantitatieve studies zijn geschikt, terwijl kwalitatieve kweken worden afgeraden vanwege hun lage informatiegehalte. Om bacteriëmie op te sporen, moeten twee bloedkweken worden uitgevoerd, één van het bloedbeeld en één van een perifere ader. Als de kweek is geïsoleerd uit bloed dat alleen uit de katheter is afgenomen, is het moeilijk te bepalen of er sprake is van catheter seeding, catheter kolonisatie of bacteriëmie. Een negatieve catheter bloedkweek is echter een sterke aanwijzing voor de afwezigheid van catheter-geassocieerde infectie. Als de kweek van het deel van de verwijderde katheter of de bloedkweek van de katheter negatief is, moet een andere bron van infectie worden gezocht.

Bij patiënten op de intensive care met andere infectiehaarden (pneumonie, peritonitis, etterende wonden) heeft CAI zijn eigen kenmerken. Systemische antibiotische behandeling voorkomt de ontwikkeling van CAI of vertraagt de ontwikkeling ervan, maar bevordert de selectie van resistente bacteriestammen (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) en verhoogt de kans op een schimmelinfectie. De achtergrondinfectie maskeert de klinische manifestaties van CAI, dus het is noodzakelijk om alert te zijn op de mogelijkheid van het ontwikkelen van CAI en bij het minste vermoeden een microbiologisch onderzoek uit te voeren. Bij elke nieuwe episode van stijgende koorts, leukocytose en andere tekenen van systemische ontsteking is het, naast het beoordelen van de toestand van de belangrijkste infectiehaarden, noodzakelijk om kwantitatieve microbiologische onderzoeken van bloed uit een katheter en een perifere ader te herhalen.

Aanhoudende koorts en bacteriëmie na verwijdering van de katheter en start van een antibiotische behandeling wijst op een hoge kans op complicaties. De combinatie van symptomen van systemische ontsteking en tekenen van veneuze insufficiëntie of pijn langs de gekatheteriseerde vene wijst op de ontwikkeling van septische tromboflebitis, wat kan worden bevestigd door middel van echografie (duplexscanning), flebografie of computertomografie met vaatcontrast. Indien S. aureus of Candida-soorten in bloedkweken worden geïsoleerd, dient transoesofageale of transthoracale echocardiografie te worden uitgevoerd om de conditie van de mitralisklepslippen te beoordelen en vegetaties te identificeren die kenmerkend zijn voor septische endocarditis. Metastatische purulente uitzaaiingen van andere lokalisaties (osteomyelitis, septische artritis) worden gediagnosticeerd op basis van lokale klinische symptomen en bevestigd met radiografische methoden.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling van angiogene infecties

Bij de keuze van de behandeling van CAI moet rekening worden gehouden met een aantal omstandigheden: de ernst van de klinische verschijnselen van de infectie (subfebriele koorts, koorts met koorts, ernstige sepsis, septische shock), de aard van de ziekteverwekker, de aanwezigheid van een lokale ontsteking op de plaats waar de katheter is ingebracht (infiltraat, purulente afscheiding, pijn), de noodzaak van een volledig bloedbeeld (CBC) en de mogelijkheid van alternatieve veneuze toegang, het type CBC (verwijderbare niet-getunnelde, getunnelde, geïmplanteerde "poort").

De behandeling van CAIC omvat een aantal maatregelen:

Verwijdering van de katheter

De inbrengplaats van de katheter moet zorgvuldig worden onderzocht. Als er pus uit de inbrengplaats van de katheter komt of als er andere tekenen van ontsteking zijn, moet de katheter worden verwijderd. Bij patiënten met septische shock moet de katheter, indien er geen andere infectiebron is, worden verwijderd en moet een nieuwe katheter op een andere plaats worden ingebracht. Een getunnelde CBC of een geïmplanteerde "poort" wordt verwijderd in geval van een tunnel- of pocketinfectie. Bij afwezigheid van tekenen van lokale ontsteking en een ongecompliceerde CBC kan worden geprobeerd de getunnelde CBC of geïmplanteerde "poort" te ontsmetten zonder verwijdering. Indien de aard van het geïsoleerde micro-organisme (resistente bacteriestammen of schimmels) en de ernst van de toestand van de patiënt (septische shock, MOF) het ontsmetten van de katheter en het behandelen van de infectie niet toelaten, moet de katheter worden verwijderd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Het voorschrijven van antibiotica

Bij ernstige infecties (ernstige sepsis, septische shock) of verminderde immuniteit (neutropenie, gebruik van glucocorticoïden, uremie, diabetes mellitus) dient onmiddellijk een empirische antibiotische behandeling te worden gestart en aangepast na het verkrijgen van microbiologische analysegegevens. Empirische behandeling omvat doorgaans geneesmiddelen die effectief zijn tegen Staphylococcus epidermidis of S. aureus. Antibiotica die actief zijn tegen gramnegatieve micro-organismen dienen te worden voorgeschreven aan patiënten met immunosuppressie, neutropenie of andere risicofactoren voor het ontwikkelen van een gramnegatieve infectie. Bij matige tot milde infecties dient een antibioticabehandeling te worden overwogen, maar als de infectiesymptomen verdwijnen na verwijdering van het bloedbeeld, is antibioticatherapie niet nodig.

De keuze van het geneesmiddel en de toedieningsweg van het antibioticum worden bepaald door de eigenschappen van het geïsoleerde micro-organisme, de ernst van de klinische manifestaties van de infectie en het ontwerp van het bloedbeeld. Er worden drie toedieningswegen voor antibiotica gebruikt:

• systemische therapie door intraveneuze toediening wordt gebruikt in het eerste stadium en bij een ernstig klinisch verloop van de infectie,
• Het is raadzaam om oraal antibiotica in te nemen wanneer de toestand van de patiënt stabiliseert en er behoefte is aan voortzetting van de systemische antibioticabehandeling,
• "Antibacteriële blokkade" (vergelijkbaar met de heparine-"blokkade") is de introductie van kleine hoeveelheden antibiotica-oplossingen in hoge concentraties in het lumen van de CBC, gevolgd door blootstelling gedurende meerdere uren (bijvoorbeeld 8-12 uur 's nachts wanneer de CBC niet wordt gebruikt).

Deze laatste methode wordt onafhankelijk of in combinatie met systemische antibiotische therapie gebruikt bij een intraluminale infectie van de CBC, waarvan verwijdering niet geheel wenselijk is (bijvoorbeeld bij een tunnel-CBC of een geïmplanteerde "poort"). Vancomycine in een concentratie van 1-5 mg/ml, gentamicine of amikacine in een concentratie van 1-2 mg/ml, en ciprofloxacine in een concentratie van 1-2 mg/ml kunnen als "slot" worden gebruikt. De antibiotica worden opgelost in 2-5 ml isotone natriumchlorideoplossing met toevoeging van 50-100 E heparine. Vóór het volgende gebruik van de katheter wordt het antibioticum "slot" verwijderd.

Indien coagulase-negatieve stafylokokken worden aangetroffen en de geïsoleerde stam gevoelig is voor methicilline, wordt oxacilline intraveneus toegediend in een dosis van 2 g met tussenpozen van 4 uur. Alternatieve geneesmiddelen zijn cefalosporinen van de eerste generatie (cefazoline in een dosis van 2 g om de 8 uur), vancomycine in een dosis van 1 g met tussenpozen van 12 uur, of co-trimoxazol in een dosis van 3-5 mg/kg om de 8 uur. Vancomycine heeft voordelen ten opzichte van oxacilline en cefalosporinen van de eerste generatie, maar laatstgenoemde verdienen de voorkeur vanwege de toenemende resistentie tegen vancomycine. Indien methicilline-resistente stammen van coagulase-negatieve stafylokokken worden aangetroffen, is vancomycine in een dosis van 1 g om de 12 uur intraveneus het voorkeursmiddel. Het tweedelijnsmedicijn is linezolid (Zyvox) in een dosis van 600 mg om de 12 uur intraveneus (voor volwassenen met een gewicht < 40 kg is de linezoliddosis 10 mg/kg). De behandelingsduur is 7 dagen. Indien de katheter niet wordt verwijderd, wordt de systemische therapie aangevuld met een "antibioticaslot" gedurende maximaal 10-14 dagen.

Indien methicilline-gevoelige S. aureus wordt aangetroffen, wordt oxacilline intraveneus toegediend in een dosis van 2 g met tussenpozen van 4 uur. Alternatieve geneesmiddelen zijn onder meer cefalosporinen van de eerste generatie (cefazoline 2 g om de 8 uur). Indien methicilline-resistente S. aureus-stammen worden geïsoleerd, is vancomycine de voorkeursdosis, een dosis van 1 g intraveneus om de 12 uur. Een verminderde gevoeligheid van S. aureus voor vancomycine is mogelijk. In dat geval wordt gentamicine of rifampicine aan het recept toegevoegd. Het tweedelijnsmedicijn is linezolid, dat intraveneus wordt toegediend in een dosis van 600 mg om de 12 uur, of co-trimoxazol in een dosis van 3-5 mg/kg om de 8 uur (in geval van gevoeligheid). Bij isolatie van vancomycineresistente S. aureus-stammen is linezolid de eerste keus, toegediend in een dosis van 600 mg intraveneus met tussenpozen van 12 uur (voor volwassenen met een gewicht < 40 kg is de linezoliddosis 10 mg/kg). De behandelingsduur is 14 dagen. Indien de tunnel-CBC of -poort niet wordt verwijderd, wordt een "antibioticaslot" uitgevoerd. In geval van endocarditis, aanhoudende of recidiverende bacteriëmie wordt de CBC verwijderd en wordt de systemische antibioticabehandeling gedurende 4-6 weken voortgezet.

Voor de behandeling van CAI veroorzaakt door enterokokken (E. faecalis of E. faecium) wordt, indien deze gevoelig zijn voor ampicilline, ampicilline voorgeschreven in een dosis van 2 g om de 4-6 uur als monotherapie of in combinatie met gentamicine in een dosis van 1 mg/kg om de 8 uur. Vancomycine wordt in deze situatie niet voorgeschreven vanwege de mogelijke ontwikkeling van resistentie. Indien enterokokken resistent zijn tegen ampicilline, wordt behandeling met vancomycine als monotherapie of in combinatie met gentamicine uitgevoerd. Het tweedelijnsmedicijn is linezolid. Indien resistentie tegen vancomycine wordt vastgesteld, is linezolid het voorkeursmedicijn. De behandelingsduur is 14 dagen. Om de CAI te behouden, wordt gedurende maximaal 14 dagen een "antibioticaslot" uitgevoerd.

Voor de behandeling van infecties veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën worden antibiotica voorgeschreven op basis van de gevoeligheid van het geïsoleerde micro-organisme. Indien E. coli of Klebsiella spp. worden aangetroffen, worden derdegeneratiecefalosporinen voorgeschreven (ceftriaxon 1-2 g per dag). Alternatieve geneesmiddelen zijn fluorchinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine) of aztreonam. Voor CAIC veroorzaakt door Enterobacter spp. of S. marcescens zijn carbapenems (imipenem + cilastatine 500 mg om de 6 uur of meropenem 1 g om de 8 uur) de eerstelijnsmedicijnen, fluorchinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine) de tweedelijnsmedicijnen. Voor de behandeling van infecties veroorzaakt door Acinetobacter spp. worden ampicilline + sulbactam voorgeschreven in een dosis van 3 g om de 6 uur of carbapenems (imipenem + cilastatine in een dosis van 500 mg om de 6 uur of meropenem in een dosis van 1 g om de 8 uur). Indien S. maltophilia wordt vastgesteld, wordt co-trimoxazol voorgeschreven in een dosis van 3-5 mg/kg om de 8 uur; een alternatief is ticarcilline + clavulaanzuur. Voor de behandeling van infecties veroorzaakt door P. aeruginosa worden cefalosporinen van de derde generatie (ceftazidim 2 g om de 8 uur) of vierde generatie (cefepim 2 g om de 12 uur), carbapenems (imipenem + cilastatine 500 mg om de 6 uur of meropenem 1 g om de 8 uur), antipseudomonale ß-lactamantibiotica (ticarcilline + clavulaanzuur in een dosis van 3 g om de 4 uur) in combinatie met aminoglycosiden (amikacine 15 mg/kg om de 24 uur) gebruikt. Om de CBC te behouden, wordt gedurende maximaal 14 dagen een "antibioticaslot" uitgevoerd. Indien geen effect optreedt, wordt de CBC verwijderd en wordt de systemische toediening van antibiotica gedurende 10-14 dagen voortgezet.

Houd er rekening mee dat aanbevolen antibioticatherapieën die in grote statistische gegevens een hoge efficiëntie hebben laten zien in relatie tot een bepaald type micro-organisme, mogelijk niet effectief zijn bij een specifieke geïsoleerde stam. Dit komt doordat de gevoeligheid van gramnegatieve bacteriën voor antibiotica sterk kan variëren.

Bij de behandeling van CAI veroorzaakt door schimmelmicroflora (C. albicans of Candida spp.) speelt amfotericine B (intraveneus in een dosis van 0,3-1 mg/kg per dag) de hoofdrol. Fluconazol in een dosis van 400-600 mg om de 24 uur mag alleen worden voorgeschreven in gevallen van bewezen gevoeligheid van de geïsoleerde schimmelstam. Bij een schimmelinfectie moet CAI, ongeacht de vorm, worden verwijderd vanwege ineffectieve sanitaire voorzieningen. De behandeling met antischimmelmiddelen moet gedurende 14 dagen na de laatste positieve bloedkweek worden voortgezet.

Behandeling van CBC veroorzaakt door zeldzame micro-organismen dient te worden uitgevoerd rekening houdend met hun gevoeligheid voor antibiotica. Als Corynebactenum spp. of Flavobacterium spp. wordt geïsoleerd, dient vancomycine te worden voorgeschreven; als B. cepacia wordt geïsoleerd, co-trimoxazol of carbapenems; O. anthropi - co-trimoxazol of fluorchinolonen; T. beigelii - ketoconazol; M. futfur - amfotericine B. In alle gevallen dient de CBC te worden verwijderd. Indien M. futfur wordt aangetroffen, dient de intraveneuze toediening van vetemulsies te worden gestaakt.

Bij orgaanstoornissen (nier- of leverfalen) is een passende aanpassing van de antibioticadosering noodzakelijk.

Gecompliceerde CAIC vereist een langdurige antibioticabehandeling bij endocarditis – tot 4-6 weken, bij osteomyelitis tot 6-8 weken. Indien antibiotica niet effectief zijn, is chirurgische interventie geïndiceerd.

Behandeling van complicaties

Pathogenetische verbinding van stollings- en infectieprocessen leidt vaak tot trombose van de gekatheteriseerde centrale vene. In dit geval dient anticoagulantia met natriumheparine te worden voorgeschreven.

Chirurgische behandeling

De behandeling van septische tromboflebitis omvat het verplicht verwijderen van de katheter, het openen en draineren of excisie van de geïnfecteerde perifere ader. Chirurgisch debridement is geïndiceerd bij subcutaan flegmon, purulente artritis, osteomyelitis en septische laesies van andere locaties.

Preventie van angiogene infecties

Preventie van kathetergerelateerde infecties is van groot belang vanwege de hoge effectiviteit ervan. Het systeem van preventieve maatregelen is gebaseerd op het identificeren van risicofactoren en het verminderen van hun impact door middel van verschillende preventiemethoden.

Risicofactoren voor de ontwikkeling van angiogene infecties kunnen worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen.

• patiëntgerelateerde factoren
  • o - extreme leeftijdsgroepen (kinderen van 1 jaar en jonger, volwassenen van 60 jaar en ouder),
  • granulocytopenie (<1,5x10 ⁹ /l met toenemend risico bij <0,5x10 ⁹ /l),
  • ziekte- of behandelingsgerelateerde immunosuppressie,
  • huidletsels (psoriasis, brandwonden),
  • ernst van de aandoening,
  • de aanwezigheid van infectieziekten of complicaties,
• factoren die verband houden met vasculaire katheters
  • kathetermateriaal en -ontwerp,
  • optie voor vasculaire toegang,
  • duur van de katheterisatie (>72 uur),
• factoren die verband houden met de plaatsing en het gebruik van katheters
  • het garanderen van asepsis tijdens de installatie en het gebruik van de katheter,
  • verscheidenheid aan manipulaties

De eerste groep factoren is in de praktijk niet te corrigeren. Daarom hebben de aanbevelingen ter voorkoming van CAIC betrekking op factoren uit de tweede en derde groep.

De leidende rol in preventie wordt gespeeld door professionele training van personeel en strikte naleving van de regels voor antisepsis en asepsis bij het installeren en werken met vaatkatheters. Hiervoor zou elk ziekenhuis instructies moeten ontwikkelen die het mogelijk maken het werk van personeel te standaardiseren en een materiële basis voor het werk te bieden. Het is noodzakelijk om training te geven aan personeel en kennis en vaardigheden te controleren op het gebied van preventie van nosocomiale infecties op de IC. De oprichting van gespecialiseerde groepen die zich uitsluitend bezighouden met intraveneuze afspraken, maakt het mogelijk de frequentie van KAIK met een factor 5-8 te verminderen. Voldoen aan aseptische vereisten bij het installeren van een CBC, vergelijkbaar met die tijdens chirurgische ingrepen (behandeling van de huid van de patiënt in het punctiegebied, bekleding van het operatiegebied, behandeling van de handen van de arts, gebruik van steriele handschoenen, jas, masker en muts) vermindert het risico op infectie met een factor 4-6. Om de huid van de patiënt te behandelen vóór en tijdens de katheterisatie, is het noodzakelijk om een 10% jodopyronoplossing, een 70% ethanoloplossing en een 2% waterige of alcoholische chloorhexidineoplossing te gebruiken. De laatste is waarschijnlijk het meest effectief ter voorkoming van CAI.

Katheterisatie van de vena subclavia gaat gepaard met een lagere incidentie van CABG dan katheterisatie van de vena jugularis interna of vena femoralis, wat gepaard gaat met een lager aantal micro-organismen op het huidoppervlak in het gebied waar de CBC wordt geplaatst. Polyurethaan- of teflonkatheters zijn minder vatbaar voor infecties dan polyethyleen- of polyvinylchloridekatheters. Het gebruik van katheters met een antimicrobiële coating van zilversulfadiazine en chloorhexidine vermindert het risico op CABG binnen 14 dagen na katheterisatie bij een groep patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van CABG. Getunnelde katheters met een Dacron- of zilverhuls, die infectie van de buitenkant van de katheter voorkomt, kunnen de incidentie van CABG in de eerste 10-14 dagen verminderen.

Systemisch of lokaal ("antibioticaslot" of dagelijkse behandeling van de uitgangsplaats van de katheter) profylactisch gebruik van antibiotica of antiseptica vermindert de incidentie en verlengt de ontwikkeling van CAI, maar verhoogt het risico op het ontstaan van antibioticaresistente bacteriën en kolonisatie van katheters met schimmelflora.

Er werden geen verschillen gevonden in de incidentie van CAIC bij gebruik van CBC's met één of meerdere lumina (twee of drie lumen). Voor katheterisatie dient echter een katheter met het minimale aantal lumina te worden gebruikt, zodat het behandelprogramma kan worden uitgevoerd.

Het is noodzakelijk om de vervangingstermijnen voor infuussystemen, connectoren, afsluitkranen en andere onderdelen die aan katheters zijn bevestigd, strikt te respecteren. Normaal gesproken wordt het systeem na 72 uur vervangen. Bij infusie van vetemulsies dient de vervangingstermijn te worden verkort tot 12-24 uur. Bij transfusie van bloedcomponenten moet het systeem elke 12 uur worden vervangen.

Geplande vervanging van de CVC via een geleidedraad of door een wijziging in de toegang vermindert het risico op CVC niet.

Een effectieve maatregel om CAI te voorkomen is het regelmatig inspecteren en beoordelen van de toestand van de katheter, het tijdig behandelen van de huid en het vervangen van het verband volgens de instructies van de medische instelling en zodra het verband verontreinigd raakt.

Een actuele en stapsgewijze analyse van infectieuze complicaties die verband houden met CVC is van groot belang. Het stelt ons in staat om de bronnen van infectie en de aard van de nosocomiale microflora op een specifieke afdeling vast te stellen, fouten in het werk van personeel te identificeren en te elimineren, en preventieve maatregelen te verbeteren.