Antifosfolipidensyndroom: behandeling

In de wereldliteratuur worden de volgende hoofdrichtingen van de medicamenteuze behandeling van het antifosfolipide syndroom beschreven:

• Glucocorticoïden in combinatie met anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers;
• toediening van glucocorticoïden samen met acetylsalicylzuur;
• correctie van het hemostatische systeem met anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers;
• monotherapie met acetylsalicylzuur;
• monotherapie met heparine-natrium;
• hoge doses intraveneuze immunoglobulinen.

Volgens sommige onderzoekers verbetert het gebruik van prednisolon in combinatie met acetylsalicylzuur de uitkomst van de zwangerschap bij patiënten met het antifosfolipidesyndroom. Andere auteurs wijzen op een groot aantal complicaties van behandeling met glucocorticoïden: steroïde ulcera, zwangerschapsdiabetes mellitus, osteoporose, enz. Opgemerkt moet worden dat de bovengenoemde bijwerkingen worden waargenomen bij het gebruik van hoge doses prednisolon - tot 60 mg / dag.

Een studie uitgevoerd door de F. Cowchock (1992) toonde de effectiviteit van therapie aan met lage doses acetylsalicylzuur in combinatie met natriumheparine in dezelfde groep, in een andere groep met prednisolon (40 mg / dag). Het percentage levensvatbare kinderen was ongeveer hetzelfde - ongeveer 75%, maar in de groep die prednisolon gebruikte, waren er meer complicaties.

Vastgesteld is dat antistollingsmiddel en antiplatelet therapie (heparinenatrium in een dosis van 10 000 IU / dag + aspirine 75 mg / dag) effectiever is dan monotherapie met acetylsalicylzuur, werd - 71 en 42% levensvatbare bevallingen, respectievelijk.

Zonder de therapie wordt de geboorte van levensvatbare kinderen slechts in 6% van de gevallen waargenomen.

In de afgelopen jaren hebben buitenlandse auteurs gepoogd patiënten met antifosfolipidensyndroom te verdelen in groepen op basis van anamnestische gegevens en vervolgens het voorschrijven van behandelingsregimes.

Aldus vrouwen met klassieke antifosfolipidensyndroom trombose noodzakelijkerwijs opdracht heparine vroege zwangerschap (sinds visualisatie ovum) onder besturing van stollingstesten, en acetylsalicylzuur (81-100 mg / dag) combinatiepreparaat met calcium en Kolekaltsiferol.

Als er in de geschiedenis een pre-eclampsie is, worden naast anticoagulantia, antiaggregant-therapie, intraveneuze immunoglobulinen 400 mg / kg gedurende 5 dagen van elke maand gebruikt (de methode in ons land wordt niet gebruikt).

Wanneer het verlies van de foetus zonder voorgeschiedenis van vasculaire trombose gebruikt antistollingsmiddel en antiplatelet therapie bij lage, onderhoudsdoses (acetylsalicylzuur 100 mg / dag, natriumheparine in een dosis van 10 000 IU / dag, laagmoleculaire heparinen bij profylactische doses).

Circulatie van ACL zelfs bij hoge titers zonder trombose bij anamnese en miskraam vereist geen medicamenteuze behandeling, alleen observatie wordt getoond.

Een schema voor het behandelen van patiënten met antifosfolipidensyndroom werd ontwikkeld en toegepast.

• Behandeling met glucocorticoïden in lage doses - 5-15 mg / dag in termen van prednisolon.
• Correctie van hemostaseaandoeningen met antibloedplaatjesagentia en anticoagulantia.
• Profylaxe van placenta-insufficiëntie.
• Preventie van de reactivering van virale infectie in de drager van het herpes simplex-virus type II en cytomegalovirus.
• Behandeling van placenta-insufficiëntie.
• Behandeling plasmaferese volgens indicaties.

Momenteel is het gebruik van grote doses glucocorticoïden (40-60 mg / dag) niet gerechtvaardigd vanwege het hoge risico op bijwerkingen. We gebruiken glucocorticoïde therapie in lage en medium doses (5-15 mg in termen van prednisolon) gedurende de gehele zwangerschap en 10-15 dagen postpartumperiode, gevolgd door een geleidelijke annulering.

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de correctie van hemostase vasculaire bloedplaatjes, microcirculatoire aandoeningen. Bij hyperfunctie van bloedplaatjes is het meest pathogenetisch verantwoord het gebruik van dipyridamol (75-150 mg per dag). Het medicijn verbetert de utero-placentale en fetoplacentale bloedstroom, recursieve morfofunctionele aandoeningen in de placenta. Bovendien is dipyridamol één van de weinige antibloedplaatjesaggregatiemiddelen die in de vroege stadia van de zwangerschap kunnen worden gebruikt. Controle van hemostase-indicatoren wordt één keer in de twee weken uitgevoerd, tijdens de selectie van de therapie - volgens indicaties.

Als alternatief is het gebruik van acetylsalicylzuur (81-100 mg / dag) aanvaardbaar.

In gevallen waarin een pathologische bloedplaatjes-activiteit in combinatie met hypercoagulatie in het plasma en de verschijning koppeling intravasculaire stollingsmarkers pathogenetisch gerechtvaardigd vervroegde toepassing van lage doses heparine natrium (5000 IE 2-3 keer per dag subcutaan). De duur van de heparinetherapie bepaalt de ernst van hemostasestoornissen. Het toedienen van kleine doses aspirine (81-100 mg / dag) helpt versterking van heparine, voorkomt de ontwikkeling van hypercoagulatie. Het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht blijft een van de belangrijkste methoden voor de pathogenetische behandeling van antifosfolipidensyndroom.

Bij de toepassing van LMWH aanzienlijk minder kans op ernstige complicaties ontwikkelen zoals heparine-geïnduceerde trombocytopenie geassocieerd met immuunrespons op complexvorming antigeparinovy heparine-bloedplaatjes factor.

Heparines met een laag moleculair gewicht dragen minder bij aan osteoporose, zelfs bij langdurig gebruik, waardoor hun gebruik tijdens de zwangerschap veiliger en rechtvaardiger wordt.

Om osteoporose te voorkomen, benoemt u calciumpreparaten - 1500 mg / dag calciumcarbonaat in combinatie met kolokaltsiferolom.

Heparines met laag molecuulgewicht hebben minder kans op het veroorzaken van hemorragische complicaties dan natriumheparine en deze complicaties zijn minder gevaarlijk. Infltratie en pijn, hematomen die vaak voorkomen bij injecties van natriumheparine, zijn veel minder uitgesproken bij het gebruik van heparines met laag moleculair gewicht, zodat patiënten ze gemakkelijker overbrengen, wat het langdurig gebruik van geneesmiddelen mogelijk maakt.

In tegenstelling tot conventioneel heparine-natrium, stimuleren heparines met laag molecuulgewicht in de regel de bloedplaatjesaggregatie niet, maar versterken ze het juist, waardoor het de voorkeur verdient om ze te gebruiken ter voorkoming van trombose.

Heparines met laag molecuulgewicht behielden de positieve kwaliteiten van natriumheparine. Het is uitermate belangrijk dat ze niet door de placentabarrière dringen en ze kunnen worden gebruikt voor preventie en behandeling bij zwangere vrouwen zonder negatieve gevolgen voor de foetus en de pasgeborene.

De belangrijkste geneesmiddelen die in de verloskundige praktijk worden gebruikt, zijn natriumenoxaparine, natriumdalteparine en calcium supraparine. Voor therapeutische doeleinden is het gebruik van medicijnen 2 keer per dag gerechtvaardigd, aangezien de halfwaardetijd van deze geneesmiddelen maximaal 4 uur is, maar het effect van de geneesmiddelen blijft tot een dag aanhouden. Het gebruik van heparines met laag molecuulgewicht bij lage doses vereist niet een dergelijke strikte controle van de hemostase zoals met natriumheparine. Doses drugs:

• enoxaparine-natrium - een profylactische dosis van 20-40 mg eenmaal daags, therapeutisch - 1 mg / kg massa (verdeling van de dagelijkse dosis voor 1 of 2 subcutane injecties);
• dalteparine-natrium - 2500-5000 IE 1-2 maal daags of 50 IE / kg lichaamsgewicht;
• nadroparine calcium - van 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 keer vsutki, therapeutische dosering - 0,01 ml (95 IE) / kg, 2 keer per sutki.Odnako complex met glucocorticoïden, immunoglobulinen, anticoagulantia antiplatelet en leidt niet altijd tot het gewenste resultaat als gevolg van de mogelijke ontwikkeling van intolerantie van geneesmiddelen, het gebrek aan effectiviteit van de gebruikte doses, en ook vanwege de bijwerkingen. Bovendien is er een categorie patiënten die resistent is tegen medicamenteuze therapie.

Plasfaferese heeft een aantal specifieke effecten. Het draagt bij tot ontgifting, correctie van reologische eigenschappen van bloed, immunocorrectie, toename van gevoeligheid voor endogene en medicamenteuze stoffen. Dit creëert de voorwaarden voor het gebruik ervan bij patiënten met het antifosfolipide syndroom.

Het gebruik van plasmaferese is zwangerschap vermindert de activiteit van auto- werkwijze normaliseren hemostatische aandoeningen vóór de dracht, de zwangerschap kritisch voor de stroom van antifosfolipidensyndroom in verband met de ontwikkeling van deze patiënten hypercoagulabele wordt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicaties voor plasmaferese tijdens de zwangerschap

• hoge activiteit van het auto-immuunproces;
• hypercoagulabiliteit als een manifestatie van een chronisch syndroom van gedissemineerde intravasculaire coagulatie, niet overeenkomend met de zwangerschapsduur en niet vatbaar voor correctie door medicinale middelen;
• allergische reacties op de toediening van anticoagulantia en antiaggreganten;
• activering van bacteriële-virale infectie (chorioamnionitis) tijdens de zwangerschap als reactie op gebruikte glucocorticoïden;
• verergering van chronische gastritis en / of maagzweer van de maag, duodenale zweer, waarvoor een verlaging van de doses glucocorticoïden of de stopzetting van immunosuppressieve therapie nodig is.

De procedure voor het uitvoeren van plasmaferese omvat de exfusie van 30% van het volume circulerend plasma in één sessie, die 600-900 ml is. Plasma-vervanging wordt uitgevoerd door colloïdale en kristalloïde oplossingen. De verhouding van het volume van het verwijderde plasma en het volume van plasma-substituerende oplossingen ligt buiten de zwangerschap 1: 1 en tijdens de zwangerschap 1: 1, met behulp van een 10% oplossing van albumine in een hoeveelheid van 100 ml. Plasmaferese is een effectieve methode geworden voor de behandeling van patiënten met het antifosfolipidesyndroom en kan in combinatie met andere medicijnen worden gebruikt.

In sommige gevallen, vooral bij dragers van het virus, langdurig gebruik van glucocorticoïden kan chorioamnionitis, die het verloop van de zwangerschap nadelig beïnvloedt, wat leidt tot infectie van de foetus veroorzaken. Om activering van chronische infectie via infuus normaal humaan immunoglobuline met een dosis van 25 ml driemaal daags bij elk trimester van de zwangerschap, of 10% oplossing van immunoglobuline (γ-globuline) in een dosis van 5 g met tussenpozen van 1-2 dagen een verloop van toediening 2 .

Het onderzoek en de medicamenteuze voorbereiding van patiënten met antifosfolipide syndroom moeten vóór het begin van de zwangerschap worden uitgevoerd. Het onderzoek begint met het verzamelen van anamnese, waarbij aandacht wordt besteed aan het verlies van zwangerschap bij verschillende zwangerschapsvoorwaarden, de ontwikkeling van gestosis, foetale hypotrofie, placenta-insufficiëntie, trombose van verschillende lokalisatie. De volgende stap is om de aanwezigheid van lupus-anticoagulant, ACL en hemostase controle te bepalen. Bij een positief monster voor antistollingsmiddel tegen lupus en de aanwezigheid van ACL moet het onderzoek met tussenpozen van 6-8 weken worden herhaald. Gedurende deze tijd is het noodzakelijk om een onderzoek en behandeling van seksueel overdraagbare infecties uit te voeren, evenals een uitgebreid onderzoek, inclusief hormonaal profiel, GHA, echografie, genetische counseling. Bij herhaalde positieve tests voor lupus-anticoagulans en de aanwezigheid van veranderingen in de parameters van het hemostasiogram, moet de behandeling buiten de zwangerschap worden gestart. De therapie wordt afzonderlijk geselecteerd, afhankelijk van de activiteit van het auto-immuunproces, en het bevat antibloedplaatjesagentia, anticoagulantia, glucocorticoïden, indien nodig, therapeutische plasmaferese buiten de zwangerschap.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Patiënten met trombose verloskundigen leidt in combinatie met vasculaire chirurgie. Bij veneuze trombose postpartum vraag naar vervanging van de direct anticoagulant (natriumheparine) indirect (vitamine K antagonist - warfarine) en duur van antitrombotische behandeling beslist samen met een vasculaire chirurg. In het geval van trombose van de hersenvaten, leverfalen (hepatische veneuze trombose - Budd-Chiari syndroom), trombose van de mesenteriale vaten (intestinale necrose, peritonitis), nefrotisch syndroom, nierfalen, retinale veneuze trombose moet worden geraadpleegd neuroloog slagaders, hepatologist, een nefroloog, chirurg, reumatoloog oogarts, etc.

Chirurgische behandeling van antifosfolipide syndroom

De behoefte aan chirurgische behandeling vindt plaats met trombose tijdens de zwangerschap en in de postpartumperiode. De vraag naar de noodzaak van chirurgische behandeling, inclusief het opzetten van een cava-filter voor de preventie van longembolie, wordt samen met vasculaire chirurgen opgelost.

Management van zwangerschap

• Sinds begin dracht worden bewaakt op activiteit autoimmuunproces omvat bepaling van lupus anticoagulans, antifosfolipideantilichamen, cardiolipine antilichamen hemostasiological besturing met een vrije keuze van doses van antistollingsmiddel, antiplatelet en glucocorticoïde geneesmiddelen.
• Bij het uitvoeren van een behandeling met anticoagulantia in de eerste 3 weken is een wekelijkse klinische bloedtest nodig om het aantal bloedplaatjes te tellen voor de tijdige diagnose van trombocytopenie en vervolgens ten minste eenmaal per twee weken.
• Ultrasone fetometrie wordt uitgevoerd om de snelheid van groei en ontwikkeling van de foetus te regelen, vanaf 16 weken zwangerschap, wordt de fetometrie uitgevoerd met een interval van 3 tot 4 weken om de groeisnelheid van de foetus en de hoeveelheid vruchtwater te regelen.
• In het tweede trimester van de zwangerschap wordt het onderzoek en de behandeling van seksueel overdraagbare infecties uitgevoerd en wordt de conditie van de baarmoederhals gecontroleerd.
• In II en III trimester onderzocht lever- en nierfunctie Score aanwezigheid van proteïnurie, creatinine, ureum, enzyme - alanine aminotransferase, aspartaat aminotransferase.
• Ultrasound dopplerometrie wordt gebruikt voor de tijdige diagnose en behandeling van placenta-insufficiëntie, evenals voor het evalueren van de effectiviteit van de therapie.
• CTG uit de 33e-34e week van de zwangerschap dient om de toestand van de foetus en de timing en wijze van aflevering te beoordelen.
• Bij de geboorte kardiomonitorny vereist een zorgvuldige controle als gevolg van chronische foetale hypoxie verschillende mate van ernst, en de mogelijkheid van acute intra-uteriene hypoxie op haar achtergrond, maar ook vanwege het verhoogde risico op abruption placenta.
• Bewaak de conditie van de puerperas, aangezien het in de postpartumperiode is dat het risico op trombo-embolische complicaties toeneemt. De behandeling met Glucocorticoïden wordt gedurende 2 weken na de bevalling voortgezet met een geleidelijke intrekking.
• Controle van het hemostase-systeem wordt uitgevoerd vlak voor de bevalling, tijdens de bevalling en op de 3-5e dag na de bevalling. Bij ernstige hypercoagulatie is het noodzakelijk om 10 uur lang 10-15 duizend eenheden per dag natriumheparine voor te schrijven, acetylsalicylzuur tot 100 mg / dag gedurende 1 maand. Bij patiënten die antiaggregantia en anticoagulantia krijgen, wordt de lactatie onderdrukt. Met kortetermijnveranderingen in het hemostase-systeem, vatbaar voor medicamenteuze behandeling, kan borstvoeding worden uitgesteld voor de duur van de behandeling met behoud van lactatie.

Studententraining

Als een patiënt wordt gediagnosticeerd met een antifosfolipide-syndroom, moet zij worden geïnformeerd over de noodzaak van behandeling tijdens de zwangerschap en monitoring van de foetus. Wanneer er tekenen zijn van veneuze trombose van de bloedvaten van de benen - roodheid, zwelling, gevoeligheid langs de aderen - moet dringend een arts worden geraadpleegd.

Verdere behandeling van de patiënt

Patiënten met antifosfolipidensyndroom met vasculaire trombose hebben behoefte aan hemostasecontrole en observatie van de vaatchirurg en reumatoloog en na de zwangerschapsafbreking. De vraag naar de geschiktheid en de duur van de behandeling met anticoagulantia en plaatjesaggregatieremmers (waaronder acetylsalicylzuur en warfarine) wordt individueel bepaald.