Aortische regurgitatie

Aortische regurgitatie is het falen van de aortaklep om te sluiten, wat resulteert in stroom van de aorta naar de linker hartkamer tijdens diastole. Oorzaken zijn idiopathische valvulaire degeneratie, acute reumatische koorts, endocarditis, myxomateuze degeneratie, congenitale bicuspide aortaklep, syfilitische aortitis en bindweefselaandoeningen of reumatologische pathologie.

Symptomen zijn dyspnoe bij inspanning, orthopneu, paroxismale nachtdyspnoe, hartkloppingen en pijn op de borst. Bij onderzoek is het mogelijk om een diffuse pulsgolf en honger / astrofische ruis te identificeren. De diagnose wordt gesteld met een objectief onderzoek en echocardiografie. Behandeling omvat de vervanging van de aortaklep en (in sommige gevallen) de toediening van vaatverwijdende geneesmiddelen.

[1], [2]

Oorzaken aortische regurgitatie

Aortische regurgitatie (AR) kan acuut of chronisch zijn. De primaire oorzaken van acute aortaklepinsufficiëntie zijn infectieuze endocarditis en dissectie van het oplopende deel van de aorta.

Milde chronische aortische regurgitatie bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door een bicuspide of gefenestreerde aortaklep (2% van de mannen en 1% van de vrouwen), vooral als ernstige diastolische hypertensie aanwezig is (BP> 110 mmHg).

Matige en ernstige chronische aortische regurgitatie bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door idiopathische degeneratie van aortakleppen of aortawortel, reumatische koorts, infectieuze endocarditis, myxomateuze degeneratie of trauma.

Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak ventriculair septumdefect met aortaklepprolaps. Soms aortaregurgitatie wordt veroorzaakt door een seronegatieve spondylarthropathie (ankyloserende spondylitis, reactieve artritis, psoriatische artritis), RA, SLE, artritis verbonden met zwerende colitis, syfilis aortitis, osteogenesis imperfecta, een aneurysma van de aorta thoracica, aortadissectie, supravalvulaire aortastenose, Takayasu's arteritis, scheuring van de sinus Valsalva, acromegalie en temporale (reuzencel) arteritis. Aortische regurgitatie als gevolg van myxomateuze degeneratie kan zich ontwikkelen bij patiënten met het Marfan-syndroom of het Ehlers-Danlos-syndroom.

Bij chronische aortische regurgitatie nemen het volume van de linker hartkamer en het slagvolume van de linker hartkamer geleidelijk toe, omdat de linkerventrikel bloed ontvangt van de aorta naar de diastole als gevolg van regurgitatie, naast het bloed uit de longaderen en de linker boezem. Linkerventrikelhypertrofie compenseert voor een toename van het volume ervan over een aantal jaren, maar uiteindelijk ontwikkelt zich decompensatie. Deze veranderingen kunnen leiden tot de ontwikkeling van aritmieën, hartfalen (HF) of cardiogene shock.

[3], [4], [5], [6]

Symptomen aortische regurgitatie

Acute aortaklepinsufficiëntie veroorzaakt symptomen van hartfalen en cardiogene shock. Chronische aortaklepinsufficiëntie is meestal asymptomatisch gedurende vele jaren; progressieve kortademigheid bij inspanning, orthopneu, paroxysmale nachtaandoeningen en hartkloppingen ontwikkelen zich onmerkbaar. Symptomen van hartfalen correleren slecht met objectieve indicatoren van de functie van de linker ventrikel. Pijn op de borst (angina pectoris) komt voor bij ongeveer 5% van de patiënten die geen bijkomende IHD hebben, en vaker komt dit 's nachts voor. Er kunnen tekenen zijn van endocarditis (bijvoorbeeld koorts, bloedarmoede, gewichtsverlies, embolie van verschillende lokalisatie), omdat de pathologische aortaklep de predispositie heeft voor bacterieschade.

De symptomen variëren afhankelijk van de ernst van aortaklepinsufficiëntie. Naarmate de progressie van chronische ziekten toeneemt, neemt de systolische bloeddruk toe met een afname van de diastolische bloeddruk, wat leidt tot een toename van de polsdruk. In de loop van de tijd kan het indrukken van de linker hartkamer toenemen, uitzetten, toenemen in amplitude, naar beneden en zijwaarts gaan, met systolische ineenstorting van de anterior linkerparasternale regio, die een "zwaaiende" beweging van de linker helft van de borst creëert.

In de latere stadia van aortaklepinsufficiëntie kan systolische tremor in de apex van het hart en boven de halsslagaders worden waargenomen door palpatie; dit wordt veroorzaakt door een groot slagvolume en een lage aastische diastolische druk.

Auscultatorische symptomen zijn normale harttonen en ongespleten, luide, puntige of flapperende II-harttonen als gevolg van de toegenomen weerstand van de elastische aorta. De aorta regurgitatiegeluid is helder, hoogfrequent, diastolisch, verzakkend, begint kort na de aortacomponent S. Het wordt het meest luid gehoord in de derde of vierde intercostale ruimte links van het borstbeen. Ruis is het beste van allemaal te horen met een diafragmathe stethoscoop wanneer de patiënt naar voren is gekanteld met de adem in terwijl hij uitademt. Het wordt verbeterd door monsters die de nalaad verhogen (bijvoorbeeld squat, isometrische handshake). Als aortaklepinsufficiëntie klein is, kan er alleen ruis optreden in de vroege diastole. Als de diastolische druk van de linker hartkamer erg hoog is, wordt de ruis korter, omdat de aaldische druk en de diastolische druk van de linker hartkamer gelijk zijn in de vroege diastole.

Andere abnormale auscultatorische bevindingen zijn onder meer ballingschapgeluid en regurgitatie stromingsgeluid, ejectieklik kort na S en aorta-uitwerpstroomgeluid. Diastolisch geruis in de oksel of in het midden van de linker helft van de borstkas (Cole-Cecil-ruis) wordt veroorzaakt door het samensmelten van aorta-ruis met de III-harttint (S ₃ ), die optreedt als gevolg van het gelijktijdig vullen van de linkerventrikel vanaf het linkeratrium en de aorta. Midden en laat diastolisch geruis, dat aan de top te horen is (Austin Flint-ruis), kan te wijten zijn aan de snelle stroom van regurgitatie in de linker hartkamer, waardoor de mitralisklep trilt bij de piek van de atriale stroom; deze ruis is vergelijkbaar met diastolisch geruis van mitrale stenose.

Andere symptomen zijn zeldzaam, ze hebben een lage (of onbekende) gevoeligheid en specificiteit. Zichtbare tekenen van de ziekte zijn het schudden van het hoofd (een symptoom van Musset) en pulsatie van de nagelcapillairen (een symptoom van Quincke, beter gedefinieerd met lichte druk) of van een tong (een symptoom van Muller). Palpatie kan een gespannen puls onthullen met een snelle opkomst en ondergang ("slaan", "waterslag" of een collaptoïde pols) en pulsatie van de halsslagaders (Corrigen-symptoom), retinale aderen (Becker-symptoom), lever (Rosenbach-symptoom) of milt (Gerhard-symptoom) ). Veranderingen in bloeddruk omvatten verhoogde systolische druk op de benen (onder de knie) bij> 60 mm Hg. Art. Vergeleken met druk op de schouder (Hill's symptoom) en een daling van de diastolische bloeddruk van meer dan 15 mm Hg. Art. Bij het opheffen van een hand (symptoom van Maine). Auscultatorische symptomen zijn onder meer een ruw geluid dat wordt gehoord in het femurale rimpelgebied (het geluid van een pistoolschot of Traube-symptoom) en een femorale systolische tonus en diastolisch geruis proximaal ten opzichte van de aderverkalking (Durozier's ruis).

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Diagnostics aortische regurgitatie

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, een objectief onderzoek en bevestigd door echocardiografie. Doppler-echocardiografie is de voorkeursmethode voor het detecteren en kwantificeren van de waarde van de regurgitatiestroom. Tweedimensionale echocardiografie helpt bij het bepalen van de grootte van de aortawortel, evenals de anatomische kenmerken en het functioneren van de linkerventrikel. Konechnoy systolisch volume left zhuludochka> 60 ml / m ², eind-systolische linkerventrikel diameter> 50 mm en LVEF <50% geeft een decompensatie. Echocardiografie kan ook de ernst beoordelen van pulmonale hypertensie secundair aan linker ventrikelinsufficiëntie, vegetatie of effusie detecteren in de pericardholte (bijvoorbeeld tijdens aortadissectie) en de prognose beoordelen.

Scannen met radio-isotopen kan worden gebruikt om LV EF te bepalen als de resultaten van echocardiografie op pathologie of echocardiografie technisch moeilijk uitvoerbaar zijn.

Voer ECG en thoraxfoto uit. Het ECG kan een gestoorde repolarisatie vertonen met een verandering (of zonder) van het QRS-complex, kenmerkend voor LV hypertrofie, een toename van het linker atrium en een inversie van de T- golf met ST- depressie in de borstkas. Een thoraxfoto kan cardiomegalie en een vergrote aortawortel onthullen bij patiënten met chronische progressieve aortaklepinsufficiëntie. Bij ernstige aorta-regurgitatie kunnen symptomen van longoedeem en hartfalen optreden. De inspanningstest helpt om de functionele reserve en de klinische manifestaties van pathologie te beoordelen bij patiënten met geïdentificeerde aortische regurgitatie en dubieuze manifestaties.

Coronaire angiografie is meestal niet nodig voor de diagnose, maar wordt uitgevoerd vóór de operatie, zelfs als er geen angina is, omdat ongeveer 20% van de patiënten met ernstige AR lijdt aan ernstige coronaire hartziekte, wat een indicatie kan zijn voor een gelijktijdige chirurgische behandeling (CABG).

[13], [14], [15],

Behandeling aortische regurgitatie

Behandeling van acute aortaklepinsufficiëntie - vervanging van de aortaklep. Behandeling van chronische aortische regurgitatie is afhankelijk van de klinische manifestaties en de mate van LV-disfunctie. Patiënten met symptomen die optreden tijdens normale dagelijkse activiteit of tijdens een inspanningstest, moeten de aortaklep vervangen worden. Patiënten die niet akkoord gaan met een chirurgische behandeling, kunnen vaatverwijders gebruiken (bijvoorbeeld dopamidebevindingen met nifedipine van 30-90 mg 1 keer per dag of ACE-remmers). U kunt ook diuretica of nitraten toewijzen om de preload te verminderen met ernstige aortische regurgitatie. Patiënten zonder klinische manifestaties met LV EF <55%, een uiteindelijke systolische diameter van> 55 mm ("regel 55") of een uiteindelijke diastolische diameter van> 75 mm hebben ook een chirurgische behandeling nodig; medicatie staat op de tweede plaats voor deze groep patiënten. Aanvullende chirurgische criteria omvatten een afname van EF <25-29%, een verhouding van eind diastolische radius tot myocardiale wanddikte> 4,0 en een cardiale index <2,2-2,5 l / min per 1 m ².

Patiënten die niet aan deze criteria voldoen, ondergaan een grondige lichamelijk onderzoek, echocardiografie en, mogelijk, radio-isotoop angiocynografie onder druk en in rust om LV contractiliteit elke 6-12 maanden te bepalen.

Profylaxe van endocarditis met antibiotica vóór procedures die kunnen leiden tot bacteriëmie is aangetoond.

Prognose

Tijdens de behandeling is de 10-jaars overleving bij patiënten met kleine of matige aortaklepinsufficiëntie 80-95%. Met tijdige klepvervanging (vóór de ontwikkeling van hartfalen en rekening houdend met de hieronder beschreven criteria), is de langetermijnprognose bij patiënten met matige en ernstige aortische regurgitatie niet slecht. Echter, met ernstige aortische regurgitatie en hartfalen, is de prognose veel slechter.

[16],