Regurgitatie van de aorta

Aortaklepinsufficiëntie is een onvermogen om de aortaklep te sluiten, waardoor er tijdens de diastole bloed uit de aorta naar de linker hartkamer stroomt. Oorzaken zijn onder andere idiopathische klepdegeneratie, acuut reuma, endocarditis, myxomateuze degeneratie, congenitale bicuspide aortaklep, syfilitische aortitis en bindweefsel- of reumatologische aandoeningen.

Symptomen zijn onder meer inspanningsdyspneu, orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu, hartkloppingen en pijn op de borst. Lichamelijk onderzoek kan een diffuse polsgolf en een holodiastolisch geruis aantonen. De diagnose wordt gesteld door lichamelijk onderzoek en echocardiografie. De behandeling bestaat uit aortaklepvervanging en (in sommige gevallen) vaatverwijdende medicatie.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken aorta regurgitatie

Aortaklepinsufficiëntie (AR) kan acuut of chronisch zijn. De belangrijkste oorzaken van acute aortaklepinsufficiëntie zijn infectieuze endocarditis en dissectie van de aorta ascendens.

Matige chronische aortaklepinsufficiëntie bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door een bicuspide of gefenestreerde aortaklep (2% van de mannen en 1% van de vrouwen), vooral als er sprake is van ernstige diastolische hypertensie (BP > 110 mmHg).

Matige tot ernstige chronische aortaklepinsufficiëntie bij volwassenen wordt meestal veroorzaakt door idiopathische degeneratie van de aortakleppen of de aortawortel, reumatische koorts, infectieuze endocarditis, myxomateuze degeneratie of trauma.

Bij kinderen is de meest voorkomende oorzaak een ventrikelseptumdefect met aortaklepprolaps. Af en toe wordt aortaklepinsufficiëntie veroorzaakt door seronegatieve spondylartropathie (spondylitis ankylopoetica, reactieve artritis, artritis psoriatica), reumatoïde artritis (RA), SLE, artritis geassocieerd met colitis ulcerosa, syfilitische aortitis, osteogenesis imperfecta, thoracaal aorta-aneurysma, aortadissectie, supravalvulaire aortastenose, Takayasu-arteriitis, ruptuur van de sinus van Valsalva, acromegalie en temporale (reuscel)arteriitis. Aortaklepinsufficiëntie door myxomateuze degeneratie kan zich ontwikkelen bij patiënten met het Marfan- of Ehlers-Danlos-syndroom.

Bij chronische aortaklepinsufficiëntie nemen het linkerventrikelvolume en het linkerventrikelslagvolume geleidelijk toe, omdat het linkerventrikel tijdens de diastole naast bloed uit de longaders en het linkeratrium ook bloed ontvangt van de aortaklepinsufficiëntie. Linkerventrikelhypertrofie compenseert de volumetoename gedurende enkele jaren, maar uiteindelijk treedt decompensatie op. Deze veranderingen kunnen leiden tot hartritmestoornissen, hartfalen (HF) of cardiogene shock.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomen aorta regurgitatie

Acute aortaklepinsufficiëntie veroorzaakt symptomen van hartfalen en cardiogene shock. Chronische aortaklepinsufficiëntie is meestal jarenlang asymptomatisch; progressieve dyspneu bij inspanning, orthopneu, paroxysmale nachtelijke dyspneu en hartkloppingen ontwikkelen zich sluipend. Symptomen van hartfalen correleren slecht met objectieve metingen van de linkerventrikelfunctie. Pijn op de borst (angina pectoris) treedt op bij ongeveer 5% van de patiënten zonder onderliggende coronaire hartziekte, meestal 's nachts. Tekenen van endocarditis (bijv. koorts, bloedarmoede, gewichtsverlies, embolie op verschillende plaatsen) kunnen ontstaan omdat de afwijkende aortaklep vatbaar is voor bacteriële infecties.

De symptomen variëren afhankelijk van de ernst van de aortaklepinsufficiëntie. Naarmate de chronische ziekte vordert, stijgt de systolische bloeddruk met een dalende diastolische bloeddruk, wat resulteert in een verhoogde polsdruk. Na verloop van tijd kan de linkerventrikelimpuls intenser worden, breder worden, in amplitude toenemen, naar beneden en naar de zijkanten verschuiven, met systolische depressie van de voorste linker parasternale regio, waardoor een "zwaaiende" beweging van de linker borstkas ontstaat.

In latere stadia van aortaklepinsufficiëntie kan een systolische trilling worden gevoeld over de apex en de carotisslagaders; dit wordt veroorzaakt door een groot slagvolume en een lage diastolische aortadruk.

Auscultatoire bevindingen omvatten een normale harttoon en een niet-gesplitste, luide, puntige of ploppende tweede harttoon als gevolg van de toegenomen weerstand van de elastische aorta. Het geruis van aortaklepinsufficiëntie is helder, hoog, diastolisch, vervagend en begint kort na de aortacomponent van S1. Het is het luidst in de derde of vierde intercostale ruimte links van het borstbeen. Het geruis is het best te horen met een stethoscoop met het diafragma wanneer de patiënt voorover leunt en de adem inhoudt bij uitademing. Het neemt toe bij manoeuvres die de afterload verhogen (bijv. hurken, isometrische handgreep). Als de aortaklepinsufficiëntie mild is, kan het geruis alleen optreden in de vroege diastole. Als de diastolische druk in het linkerventrikel zeer hoog is, wordt het geruis korter omdat de aortaklepinsufficiëntie en de diastolische druk in het linkerventrikel in de vroege diastole gelijk worden.

Andere abnormale auscultatoire bevindingen omvatten een ejectiegeruis en een regurgitant flow-geruis, een ejectieklik kort na S, en een aorta-ejectieflow-geruis. Een diastolisch geruis gehoord in de oksel of mid-linker hemithorax (Cole-Cecil-geruis) wordt veroorzaakt door fusie van het aortageruis met de derde harttoon (S ₃ ), die optreedt als gevolg van gelijktijdige vulling van het linkerventrikel vanuit het linkeratrium en de aorta. Een mid- tot laatdiastolisch geruis gehoord in de apex (Austin-Flint-geruis) kan het gevolg zijn van een snelle regurgitante flow in het linkerventrikel, waardoor trilling van de mitralisklepklep ontstaat op het hoogtepunt van de atriale flow; dit geruis is vergelijkbaar met het diastolische geruis van mitralisklepstenose.

Andere symptomen zijn zeldzaam en hebben een lage (of onbekende) gevoeligheid en specificiteit. Zichtbare tekenen zijn onder andere hoofdschudden (teken van Musset) en pulsatie van de nagelcapillairen (teken van Quincke, beter voelbaar met lichte druk) of huig (teken van Müller). Palpatie kan een gespannen pols met een snelle stijging en daling (kloppende, waterhamer- of collapspuls) en pulsatie van de halsslagaders (teken van Corrigen), netvliesslagaders (teken van Becker), lever (teken van Rosenbach) of milt (teken van Gerhard) onthullen. Veranderingen in de bloeddruk omvatten een verhoogde systolische druk in de benen (onder de knie) met > 60 mmHg vergeleken met de druk in de arm (teken van Hill) en een daling van de diastolische druk met > 15 mmHg bij het optillen van de arm (teken van Maine). Auscultatoire symptomen zijn onder meer een hard geruis in de polsstreek van de femorale slagader (schotgeluid of teken van Traube) en een systolische toon en een diastolisch geruis in de buurt van de compressieve slagader (geruis van Duroz).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostics aorta regurgitatie

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en bevestigd door echocardiografie. Doppler-echocardiografie is de beeldvormingsmethode bij uitstek voor het detecteren en kwantificeren van de omvang van de regurgitatiestroom. Tweedimensionale echocardiografie kan helpen bij het bepalen van de grootte van de aortawortel en de anatomie en functie van het linkerventrikel. Een eindsystolisch volume van het linkerventrikel > 60 ml/m² ^, een eindsystolische diameter van het linkerventrikel > 50 mm en een LVEF < 50% duiden op decompensatie. Echocardiografie kan ook de ernst van pulmonale hypertensie als gevolg van linkerventrikelfalen beoordelen, vegetaties of pericardiale effusie (bijvoorbeeld bij aortadissectie) detecteren en de prognose beoordelen.

Radionuclidescanning kan worden gebruikt om LVEF te bepalen als de echocardiografische bevindingen grensoverschrijdend abnormaal zijn of als echocardiografie technisch moeilijk uit te voeren is.

Er worden een ECG en een thoraxfoto gemaakt. Het ECG kan repolarisatieafwijkingen aantonen met of zonder veranderingen in het QRS-complex, kenmerkend voor LV-hypertrofie, vergroting van het linker atrium en T-golfinversie met ST-segmentdepressie in de precordiale afleidingen. Een thoraxfoto kan cardiomegalie en een vergrote aortawortel aantonen bij patiënten met chronische progressieve aortaklepinsufficiëntie. Bij ernstige aortaklepinsufficiëntie kunnen symptomen van longoedeem en hartfalen optreden. Inspanningstests helpen bij het beoordelen van de functionele reserve en klinische manifestaties van de pathologie bij patiënten met vastgestelde aortaklepinsufficiëntie en twijfelachtige manifestaties.

Coronaire angiografie is doorgaans niet nodig voor de diagnose, maar wordt wel uitgevoerd vóór een operatie, zelfs als er geen sprake is van angina pectoris. Ongeveer 20% van de patiënten met ernstige AR heeft namelijk een ernstige coronaire hartziekte, wat een indicatie kan zijn voor een gelijktijdige chirurgische behandeling (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling aorta regurgitatie

De behandeling van acute aortaklepinsufficiëntie is aortaklepvervanging. De behandeling van chronische aortaklepinsufficiëntie is afhankelijk van de klinische manifestaties en de mate van LV-disfunctie. Patiënten met symptomen die optreden tijdens normale dagelijkse activiteiten of tijdens inspanningstests, hebben een aortaklepvervanging nodig. Patiënten die geen operatie willen ondergaan, kunnen vaatverwijders krijgen (bijv. langwerkend nifedipine 30 tot 90 mg eenmaal daags of ACE-remmers). Diuretica of nitraten kunnen ook worden voorgeschreven om de preload te verminderen bij ernstige aortaklepinsufficiëntie. Asymptomatische patiënten met een LVEF < 55%, een eindsystolische diameter > 55 mm (regel van 55) of een einddiastolische diameter > 75 mm hebben ook een operatie nodig; geneesmiddelen zijn de tweede keus voor deze groep patiënten. Aanvullende chirurgische criteria omvatten EF <25-29%, einddiastolische radius tot myocardwanddikteverhouding >4,0 en cardiale index <2,2-2,5 L/min per ^m2.

Patiënten die niet aan deze criteria voldoen, moeten elke 6 tot 12 maanden een grondig lichamelijk onderzoek ondergaan, echocardiografie en eventueel inspannings- en rustradionuclide-angiografie om de LV-contractiliteit te bepalen.

Profylaxe van endocarditis met antibiotica is geïndiceerd vóór ingrepen die tot bacteriëmie kunnen leiden.

Prognose

Met behandeling bedraagt de 10-jaarsoverleving bij patiënten met lichte tot matige aortaklepinsufficiëntie 80-95%. Met tijdige klepvervanging (vóórdat hartfalen ontstaat en rekening houdend met de hieronder beschreven criteria) is de prognose op lange termijn bij patiënten met matige tot ernstige aortaklepinsufficiëntie goed. Bij ernstige aortaklepinsufficiëntie en hartfalen is de prognose echter aanzienlijk slechter.

[ 16 ]