Aplastische anemie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Aplastische anemie is een syndroom van beenmerghypoplasie met pancytopenie (een afname van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes) als gevolg van hematopoëtisch falen. Klassiek wordt onderscheid gemaakt tussen verworven en erfelijke vormen (bijvoorbeeld Fanconi-anemie en congenitale dyskeratose); in de "enge" klinische zin verwijst aplastische anemie meestal naar de verworven immuungemedieerde vorm bij adolescenten en volwassenen. Zonder behandeling gaat de ziekte gepaard met ernstige infecties en bloedingen, maar met de introductie van immunosuppressie, de trombopoëtineagonist eltrombopag en hematopoëtische stamceltransplantatie bereiken de overlevingspercentages in veel cohorten 80-85%. [1]

Hypoplastische anemie is een "milder" spectrum van hetzelfde proces, waarbij cytopenieën minder uitgesproken zijn en niet altijd voldoen aan de strikte criteria voor "ernstige aplastische anemie". Een belangrijk klinisch kenmerk is de frequente associatie met klonale celpopulaties met een tekort aan glycosylfosfatidylinositol (GPI)-eiwitten (zogenaamde paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, PNH, klonen), evenals het risico van "klonale evolutie" naar myelodysplasie. Dit beïnvloedt de initiële testomvang (zeer gevoelige PNH-screening is verplicht) en de surveillancestrategie. [2]

Criteria voor de ernstdrempel (Camitta/modificaties) bepalen de tactiek: bij aanwezigheid van een verwante, compatibele donor heeft vroege allogene transplantatie de voorkeur bij jonge patiënten; bij afwezigheid van een donor of bij oudere leeftijdsgroepen is gecombineerde immunosuppressie op basis van equien antithymocytenglobuline, ciclosporine en eltrombopag de standaard geworden. Bij zeer ernstige vormen (absolute neutrofielen <0,2×10⁹/L) zijn verbeterde infectiecontrole en vaak een snellere route naar transplantatie noodzakelijk. [3]

Tussen 2017 en 2025 is de bewijsbasis aanzienlijk veranderd: de toevoeging van eltrombopag aan standaard immunosuppressie verhoogt de frequentie, snelheid en diepte van hematologische responsen bij eerder onbehandelde patiënten; er zijn updates uitgebracht van de ASH/EBMT consensusverklaringen over de keuze van transplantatie in de eerste lijn (transplantatie van een verwante donor bij jonge patiënten versus immunosuppressie + eltrombopag in andere gevallen) en over de plaatsing van haplo-identieke transplantatie wanneer er geen HLA-gerelateerde donor is. [4]

Codeer volgens ICD-10 en ICD-11

Volgens ICD-10 wordt aplastische anemie gecodeerd in blok D61 "Andere aplastische anemieën en andere syndromen van beenmergfalen": D61.0 "Congenitale aplastische anemie" (inclusief D61.03 "Fanconi-anemie"), D61.1 "Geneesmiddelgeïnduceerde aplastische anemie", D61.2 "Aplastische anemie als gevolg van andere externe factoren", D61.3 "Idiopathische aplastische anemie", D61.9 "Aplastische anemie, niet gespecificeerd". Bij het melden is het belangrijk om gelijktijdige/secundaire factoren (bijv. chemotherapie, infecties) gelijktijdig te coderen. [5]

In ICD-11 wordt aplastische anemie vermeld in sectie 3A70 "Aplastische anemie" met de verduidelijkende posities 3A70.0-3A70.4 (erfelijke varianten) en 3A70.Z "Aplastische anemie, niet gespecificeerd". Voor klinisch complexe gevallen wordt postcoördinatie gebruikt (bijv. 3A71.0 "Anemie bij maligne neoplasmata") en een indicatie van de factoren die de uitkomst hebben beïnvloed. Voor een nauwkeurige selectie van codes worden de online ICD-11-browser en het WHO-referentieboek (v2025-01) aanbevolen. [6]

Tabel 1. ICD-codes voor aplastische/hypoplastische anemie

Klinische situatie	ICD-10	ICD-11	Opmerking
Idiopathische verworven aplastische anemie	D61.3	3A70.Z	Basiscode voor de-novo-gevallen. [7]
Geneesmiddelgeïnduceerde aplastische anemie	D61.1	3A70.Z + factor	In ICD-11 - via postcoördinatie van de causale factor. [8]
Aangeboren vormen (bijv. Fanconi-anemie)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Encode-syndroom + fenotype (volgens lokale regels). [9]
Aplastische anemie, niet gespecificeerd	D61.9	3A70.Z	Tijdstempel in afwachting van verduidelijking van de oorzaak. [10]

Epidemiologie

Aplastische anemie is een zeldzame ziekte met een bimodale leeftijdsverdeling (pieken tussen 15 en 25 jaar en ouder dan 60 jaar). In Europa wordt de incidentie consistent geschat op ongeveer 2 tot 3 gevallen per 1.000.000 per jaar; in een recent gepubliceerde ambispectieve studie was de incidentie 2,83 per 1.000.000 per jaar (mediane leeftijd 61 jaar). In landen in Oost- en Zuidoost-Azië is de incidentie hoger – ongeveer 4 tot 6 per 1.000.000 per jaar, met regionale variaties. [11]

Systematische reviews bevestigen dat de verwachte frequentie in "westerse" populaties 1,5-2,3 per 1.000.000 bedraagt, terwijl deze in Azië 3,0-7,5 per 1.000.000 bedraagt. Verschillen worden geassocieerd met omgevings-, infectie- en farmaco-expositiefactoren, evenals met verschillen in registratiemethoden. Geslachtsverschillen in frequentie worden doorgaans niet opgemerkt. [12]

Dankzij transplantatie en moderne immunosuppressie is de langetermijnoverleving in veel onderzoeken de 80-85% gepasseerd; de uitkomsten zijn echter slechter bij oudere leeftijdsgroepen en het risico op klonale evolutie en recidief is hoger. In maart 2024 omvatten de EBMT-registers tienduizenden patiënten met verworven/erfelijk beenmergfalen, van wie meer dan 14.000 een verworven aplastische anemie hadden. [13]

Tabel 2. Epidemiologische mijlpalen

Regio	Incidentie (per 1.000.000/jaar)	Bron
Europa (moderne schattingen)	≈2-3	[14]
Spanje (multicenter, 2024)	2,83	[15]
Azië (in het algemeen)	4-6 (soms tot 7-8)	[16]
EBMT-register (aplastische anemie, totaal)	>14.000 gevallen (cumulatief)	[17]

Redenen

Ongeveer 60-70% van de verworven gevallen wordt als idiopathisch beschouwd; een aanzienlijk deel van de patiënten heeft echter immuunmechanismen die geassocieerd worden met "kleine" PNH-klonen. Secundaire oorzaken zijn onder meer blootstelling aan geneesmiddelen (cytostatica, chlooramfenicol – historisch gezien anticonvulsiva, enz.), toxische stoffen (benzeen), virussen (seronegatieve hepatitis, parvovirus B19) en straling. Erfelijke oorzaken – Fanconi-anemie, telomeropathieën (congenitale dyskeratose), Shwachman-Diamond, enz. – zijn cruciaal om vroegtijdig te herkennen, vooral bij kinderen en jongvolwassenen. [18]

Het PNH-geassocieerde pad is belangrijk als diagnostisch 'baken' (screening met hooggevoelige flowcytometrie voor FLAER/CD24/CD14/CD59-antigenen) en als prognostische en controlerende factor. PNH-screening wordt aanbevolen voor patiënten met aplastische/hypoplastische anemie, zelfs bij afwezigheid van openlijke hemolyse, aangezien 'geassocieerde' klonen veel voorkomen. [19]

Risicofactoren

Het risico wordt verhoogd door blootstelling aan benzeen en oplosmiddelen, bepaalde medicijnen, straling en mogelijk een aantal virusinfecties. Bepaalde bevolkingskenmerken (hogere incidentie in Aziatische landen) worden geassocieerd met omgevings- en genetische factoren. In de kindergeneeskunde spelen erfelijke syndromen een belangrijke rol (verantwoordelijk voor maar liefst 30% van alle gevallen van beenmergfalen bij kinderen). [20]

Bij volwassenen dienen clinici alert te zijn op tekenen van een aangeboren oorzaak (kleine gestalte, skelet-/nagelafwijkingen, pigmentatie, familiegeschiedenis van vroege cytopenieën) – dit zijn redenen voor telomeerlengtetests en panels voor erfelijke beenmergfalensyndromen. Correcte identificatie verandert de keuze van de therapie (bijv. contra-indicaties voor bepaalde conditioneringsregimes) en de monitoringstrategie. [21]

Pathogenese

De verworven vorm bij de meeste volwassenen is gebaseerd op een T-cel-gemedieerde auto-immuunaanval op hematopoëtische stamcellen, resulterend in hun uitputting en hypocellulariteit van het beenmerg. Dit gaat gepaard met de "overleving" van zeldzame klonen met mutaties en/of GPI-deficiëntie (PNH-klonen), wat de selectiedruk van het immuunsysteem weerspiegelt. Deze immuunaard verklaart de effectiviteit van antithymocytenglobuline en ciclosporine. [22]

Erfelijke vormen worden geassocieerd met defecten in het DNA-herstel (Fanconi-anemie), telomeropathieën (telomeerverkorting, dyskeratose), aandoeningen van het ribosomale/mitochondriale apparaat, etc. Deze aandoeningen lijken op verworven aplasie, maar vereisen een andere aanpak (genetische counseling, aanpassing van de conditionering tijdens de transplantatie, andere risicobeoordeling). [23]

Symptomen

Het klinische beeld wordt verklaard door pancytopenie: zwakte, kortademigheid, duizeligheid (anemie), frequente en/of ernstige infecties (neutropenie), bloedingen, petechiën, blauwe plekken en mucosale bloedingen (trombocytopenie). Het beloop kan acuut zijn (snelle daling van het bloedbeeld) of subacuut/chronisch. Splenomegalie is niet kenmerkend voor "zuivere" aplastische anemie en vereist een zoektocht naar een alternatieve of bijkomende oorzaak. [24]

Sommige patiënten ervaren voorlopers van een infectie, zoals stomatitis en koorts van onbekende oorsprong. Elke bloeding bij een persoon met een bloedplaatjesaantal <20×10⁹/L is een reden voor noodmaatregelen. Bezoeken aan de tandarts/praktijk zonder correctie van cytopenieën zijn gevaarlijk. [25]

Classificatie, vormen en stadia

De gebruikte criteria voor ernst zijn (Camitta en moderne aanpassingen): "ernstige aplastische anemie" - beenmerg met een cellulariteit <25% (of 25-50% met resterend hematopoëtisch weefsel <30%) en ≥2 van de 3 indicatoren: absolute neutrofielen <0,5×10⁹/l; bloedplaatjes <20×10⁹/l; reticulocyten <20×10⁹/l (of <60×10⁹/l volgens automatische analysator). "Zeer ernstig" - dezelfde criteria, maar neutrofielen <0,2×10⁹/l. "NIET ernstig/hypoplastisch" - hypocellulair beenmerg zonder de drempelwaarden voor ernstige vorm te halen. [26]

Tabel 3. Criteria voor de ernst van aplastische anemie

Categorie	Neutrofielen	Bloedplaatjes	Reticulocyten	Cellulariteit van de CM
Zeer zwaar	<0,2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (of <60×10⁹/l*)	<25% (of 25-50% met resterend hematopoëtisch weefsel <30%)
Zwaar	<0,5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (of <60×10⁹/l*)	Dezelfde
Licht (hypoplastisch)	≥0,5×10⁹/L (meestal <1,0)	Vaak <50×10⁹/L	Gedegradeerd	Hypocellulariteit zonder "strenge" drempels
* automatische reticulocytentelling. [27]

Complicaties en gevolgen

Belangrijke risico's bij aanvang zijn onder meer febriele neutropenie en bloedingen, waaronder intracraniële bloedingen. Op de lange termijn zijn recidief/onvolledige respons op immunosuppressie en "klonale evolutie" (myelodysplastisch syndroom, acute myeloïde leukemie) mogelijk, vaker bij oudere patiënten en bij langdurig gebruik van stimulerende middelen. De aanwezigheid van PNH-klonen vereist aparte monitoring en, in geval van klinisch significante hemolyse/trombose, gespecialiseerde PNH-therapie. [28]

Transfusieafhankelijkheid leidt tot ijzerstapeling; ferritinemonitoring en het starten van chelatietherapie indien geïndiceerd zijn noodzakelijk. Een infectie- en vaccinatieprofiel zijn belangrijk bij het plannen van immunosuppressie en transplantatie. [29]

Wanneer moet u een arts raadplegen?

Onmiddellijk - koorts ≥ 38,0 °C in aanwezigheid van neutropenie, tekenen van bloeding (bloederig braken/ontlasting, neus/tandvlees), ernstige zwakte, dyspneu in rust, syncope. Deze aandoeningen vereisen een dringende evaluatie en empirische antibacteriële therapie volgens het protocol voor febriele neutropenie. [30]

Gepland - aanhoudende zwakte, frequente infecties, blauwe plekken zonder trauma, langdurige/hevige menstruatie en bloedwaarden buiten het referentiebereik. Patiënten met familiale/fenotypische kenmerken van erfelijke syndromen dienen te worden doorverwezen naar een hematogeneticus. [31]

Diagnostiek

Stap 1. Bevestig pancytopenie en hypoplasie. Volledig bloedbeeld met reticulocyten; biochemie (LDH, bilirubine) - meestal zonder significante hemolyse; beenmergpunctie en trepaanbiopsie om de cellulariteit te beoordelen en infiltratie/dysplasie uit te sluiten. Histologie bepaalt de koers voor verder onderzoek. [32]

Stap 2. Sluit erfelijke varianten uit. Als de patiënt jong is of fenotypische aanwijzingen heeft, voer dan een test uit op chromosomale fragiliteit (Fanconi), telomeerlengte (telomeropathieën) en gerichte en/of panelgenetische testen op erfelijke beenmergfalensyndromen. De resultaten bepalen de transplantatiestrategie en prognose. [33]

Stap 3. Voer PNH-screening uit. Hooggevoelige flowcytometrie (FLAER + granulocyten-/monocyten-/erytrocytenpanels) is verplicht bij alle patiënten met aplastische/hypoplastische anemie, zelfs zonder hemolyse. Kloondetectie helpt bij de diagnose en routing, en vormt tevens een monitoringsplan. [34]

Stap 4. Stratificeer de ernst en selecteer de primaire behandelroute. Gebruik de criteria uit Tabel 3; parallel daaraan minimale infectiescreening vóór immunosuppressie/transplantatie en een vaccinatieplan. Jonge patiënten met een geschikte verwante donor komen in aanmerking voor primaire transplantatie; anderen komen in aanmerking voor immunosuppressie met eltrombopag. [35]

Tabel 4. Differentiële diagnose van pancytopenie/hypocellulair beenmerg

Staat	Uitstrijkje/CM	Verschillen met aplastische anemie
Myelodysplastisch syndroom (hypocellulair)	Dysplasie, cytogenetische afwijkingen	Vaak clonische afwijkingen; andere prognose/therapie.
Myelophthisis (infiltratie/fibrose)	Droge punctie, fibrose, leukoerythroblastose	Zie het aparte artikel; andere tactieken.
B12/foliumzuurtekort	Macrocytose, hypersegmentatie	Hoge LDH, reageren op vervangende therapie.
Hypersplenisme	Splenomegalie	Beenmerg is niet hypocellulair.

Differentiële diagnose

Het belangrijkste onderscheid is tussen "zuivere" aplasie en hypocellulair myelodysplastisch syndroom; morfologie, cytogenetische/NGS-panels en immunosuppressieve dynamiek zijn hierbij behulpzaam. Bij jonge patiënten is het essentieel om erfelijke syndromen (Fanconi-anemie, telomeropathieën) uit te sluiten, aangezien de standaard conditioneringsregimes en zelfs de chemotherapiedosering voor hen verschillend zijn. [36]

Vervolgens komt de PNH-beoordeling. Een kleine kloon duidt op immuungemedieerde aplasie en niet noodzakelijkerwijs op ernstige PNH; grote klonen met hemolyse en trombose vereisen echter specifieke behandeling (complementremmertherapie, zoals aangegeven, valt buiten het bestek van dit artikel). Ten slotte moeten toxische/geneesmiddelgeïnduceerde en infectieuze oorzaken worden uitgesloten, vooral in de acute fase. [37]

Behandeling

De basislogica is als volgt: transplantatie is de meest curatieve behandeling, maar is optimaal voor jonge patiënten met een compatibele verwant; immunosuppressie is standaard voor anderen, vooral voor ouderen en/of patiënten zonder donor; ondersteuning is essentieel voor iedereen. De beslissing wordt multidisciplinair genomen, rekening houdend met de ernst, leeftijd, comorbiditeiten en de beschikbaarheid van een donor/centrum. In de beginfase zijn infectie- en bloedingspreventie, transfusies naar behoefte en een vaccinatieplan voorafgaand aan immunosuppressie belangrijk. [38]

Immunosuppressie in de eerste lijn. De standaard is equine antithymocytenglobuline (ATG) en ciclosporine; de toevoeging van eltrombopag (een trombopoëtine-receptoragonist) verbetert de frequentie, snelheid en diepte van de respons bij eerder onbehandelde patiënten, zonder extra toxiciteit; dit wordt ondersteund door huidige richtlijnen en studies (waaronder RACE). Eltrombopag wordt doorgaans gelijktijdig met de start van ATG gestart en maandenlang voortgezet volgens het protocol van het centrum. De ciclosporinespiegels, leverfunctie en het risico op klonale evolutie worden gemonitord. [39]

Allogene stamceltransplantatie. Patiënten jonger dan 40 jaar met een HLA-compatibele verwante donor zijn prioriteitskandidaten voor transplantatie in de eerste lijn. Bij afwezigheid van een verwante donor en ongunstige klinische omstandigheden wordt een niet-verwante of haplo-identieke donor (met moderne anti-afstotingsplatforms, zoals post-transplantatie cyclofosfamide) actief overwogen, vooral in zeer ernstige gevallen of bij non-respons op immunosuppressie. De keuze van conditionering en graft-versus-host-ziekteprofylaxe is gebaseerd op de protocollen van het centrum en de EBMT/ASTCT-aanbevelingen. [40]

Ondersteunende zorg: transfusies. Bij stabiele, gehospitaliseerde volwassenen worden "restrictieve" transfusiestrategieën voor rode bloedcellen gebruikt (vaak Hb <7-8 g/dl, gecorrigeerd voor klinische bevindingen); er wordt 1 dosis getransfundeerd met herbeoordeling. Bloedplaatjes worden profylactisch toegediend met <10×10⁹/l bij patiënten die een actieve behandeling ondergaan en lager in aanwezigheid van bloedingen/invasieve procedures (richtlijnen 10-20×10⁹/l, hoger - tijdens puncties/operaties). Strategieën worden gespecificeerd volgens de huidige AABB/BSH-richtlijnen en lokale protocollen. [41]

Infectiecontrole. Febriele neutropenie is een indicatie voor onmiddellijke empirische antibiotische therapie. In zeer ernstige gevallen is profylaxe (antibacterieel/antischimmel/antiviraal) passend, afhankelijk van de lokale epidemiologische situatie; granulocytkoloniestimulerende factoren (G-CSF) kunnen de duur van neutropenie en ziekenhuisopname verkorten, maar verbeteren de overleving niet en vereisen zorgvuldig gebruik (langdurig gebruik is in sommige gevallen in verband gebracht met een risico op late events). Granulocyttransfusies zijn een niche-optie voor levensbedreigende infecties totdat de primaire behandelingsrespons is bereikt. [42]

Tweedelijnstherapie en recidief. Indien er na 3-6 maanden geen respons is, zijn een herhalingskuur met ATG (meestal konijn) + ciclosporine, overplaatsing naar transplantatie (indien een donor beschikbaar is) en toevoeging/voortzetting van eltrombopag, indien dit wordt verdragen, mogelijk. Bij ouderen wordt individualisering aanbevolen, met de nadruk op veiligheid en kwaliteit van leven, en verlengde ondersteuning. De beslissing wordt genomen door een panel van deskundigen. [43]

Haplo- en niet-gerelateerde transplantatie na immunosuppressie. In gevallen van non-respons/recidief en de afwezigheid van een HLA-gerelateerde donor wordt haploHSCT steeds vaker gebruikt; het post-cyclofosfamide-gebaseerde platform is qua vroege uitkomsten vergelijkbaar met alternatieven, maar vereist een ervaren centrum. Een zorgvuldige beoordeling van infectierisico's en late complicaties is belangrijk. [44]

Monitoring en preventie van klonale evolutie. Regelmatige klinische en laboratoriumbezoeken, beoordeling van de beenmergmorfologie indien geïndiceerd, en periodieke PNH-screening zijn noodzakelijk. Indien de PNH-kloon groeit en er tekenen van hemolyse/trombose aanwezig zijn, is verwijzing naar gespecialiseerde PNH-centra noodzakelijk. [45]

Correctie van ijzertekorten en ijzerchelatie. Bij transfusieafhankelijkheid wordt ferritine gecontroleerd; bij ijzerstapeling wordt deferasirox/deferoxamine gebruikt zoals geïndiceerd. Voedingsondersteuning en correctie van de foliumzuur- en vitamine B12-spiegels, indien deze tekorten vertonen, verbeteren de behandeltolerantie en verminderen de noodzaak tot transfusies. [46]

Adolescentie en zwangerschap. Bij adolescenten wordt speciale aandacht besteed aan het onderscheiden van erfelijke syndromen; bij zwangere vrouwen is de aanpak geïndividualiseerd, waarbij wordt vertrouwd op ondersteunende maatregelen en voorzichtig gebruik van immunosuppressiva indien geïndiceerd; transplantatiebeslissingen worden vaak uitgesteld. (Gedetailleerde obstetrische nuances zijn beschikbaar in speciale aanbevelingen.) [47]

Tabel 5. "Wie - Wat": de eerste regel kiezen

Geduldig	Eerste regel	Alternatief/escalatie
<40 jaar oud, HLA-gematchte verwant	Allo-TGSC	Voor contra-indicaties - ATG+CsA+CRT
Geen donor/oudere leeftijd	ATG (paarden) + ciclosporine + eltrombopag	Niet-verwante/haplodonor bij non-respons
Zeer ernstige vorm (neutrofielen <0,2×10⁹/l)	Snelle routing naar HSCT ± kortetermijn G-CSF	Verbeterde ondersteuning, herhaal IST als HSCT niet beschikbaar is

Preventie

Er is geen specifieke primaire preventie voor verworven aplastische anemie; algemene maatregelen om blootstelling aan benzeen/oplosmiddelen te verminderen en voorzichtigheid met potentieel myelotoxische geneesmiddelen zijn redelijk. Wat betreft secundaire preventie zijn de belangrijkste factoren: vaccinatie (geïnactiveerde vaccins vóór immunosuppressie), voorlichting over "koortsregels", infectiepreventie bij patiënten met ernstige neutropenie, zorgvuldige transfusiestrategieën en preventie van ijzerstapeling. [48]

Bij erfelijke vormen is de preventie individueel gericht en omvat genetische counseling van families, screening van donorverwanten, vruchtbaarheidsgesprekken en vroege transplantatieplanning in ervaren centra. [49]

Voorspelling

Zonder behandeling is "klassieke" ernstige aplastische anemie levensbedreigend, maar moderne therapie heeft de uitkomsten fundamenteel veranderd: de 5-jaarsoverleving in sommige cohorten bedraagt meer dan 80%. De beste resultaten worden behaald bij jonge patiënten met een vroege transplantatie en bij patiënten die ATG + CsA + ELT kregen met een volledige/diepe respons. Leeftijd, comorbiditeit, infectieuze complicaties en klonale evolutie zijn de belangrijkste risicofactoren. [50]

Ondersteunende zorg heeft een even grote impact op de kwaliteit van leven als etiotrope therapie: passende transfusiedrempels, infectiepreventie en PNH-kloon- en ijzermonitoring helpen ziekenhuisopnames en complicaties te verminderen. Op het gebied van transplantatie neemt de toegang tot donoren (niet-verwante en haplogroepdonoren) toe, waardoor de kans op genezing bij afwezigheid van een HLA-gematchte verwant toeneemt. [51]

Veelgestelde vragen

Wat is de incidentie van aplastische anemie?
In Europa bedraagt dit ongeveer 2-3 gevallen per 1.000.000 per jaar; in Oost-/Zuidoost-Azië 4-6 per 1.000.000. De ziekte is zeldzaam, met bimodale pieken per leeftijd. [52]

Wie krijgt als eerste een transplantatie?
Patiënten zijn doorgaans jonger dan 40 jaar en hebben een HLA-compatibel familielid. Als er geen donor beschikbaar is of als de donor ouder is, wordt er gestart met ATG + CsA + Eltrombopag; haplo/onverwante HSCT is een optie bij non-respons. [53]

Waarom zou iedereen getest moeten worden op PNH?
PNH-klonen komen vaak voor bij patiënten met aplastische/hypoplastische anemie en helpen bij het bevestigen van de immuunpathogenese; grote klonen veranderen de monitoring- en behandelstrategieën. Screening wordt uitgevoerd met behulp van hooggevoelige flowcytometrie (FLAER-panels). [54]

Heeft iedereen G-CSF nodig?
Nee. Het kan de duur van neutropenie en ziekenhuisopname bij sommige patiënten verkorten, maar verbetert de overleving niet; langdurig gebruik wordt met de nodige voorzichtigheid besproken. [55]

Is eltrombopag een "verplicht" onderdeel?
Ja, voor de meeste niet eerder behandelde volwassenen maakt het deel uit van de eerstelijns immunosuppressie (ATG + CsA + ELT) - dit is de huidige standaard, waardoor de frequentie en de diepte van de reacties toenemen. [56]

Extra praktische tabellen

Tabel 6. Minimale basisset examens

Richting	Wat moet er in zitten	Waarvoor
Morfologie	Trephinebiopsie (cellulariteit, dysplasie/infiltratie)	Bevestig hypocellulariteit, sluit MDS/myelophthisis uit
Erfelijke vormen	Chromosoomfragiliteit (Fanconi), telomeerlengte, IBMFS-panels	Beïnvloedt transplantatietactieken
PNG-screening	FLAER + CD24/CD14/CD59 (hoge gevoeligheid)	Een veelvoorkomende metgezel van aplasie, belangrijk voor prognose/monitoring
Infectiescreening	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 zoals aangegeven	Veiligheid van immunosuppressie/HSCT

Tabel 7. Richtlijnen voor transfusie en profylaxe

Situatie	Oriëntatiepunt	Opmerking
Transfusie van rode bloedcellen	Vaak Hb <7-8 g/dL bij stabiele	Altijd rekening houdend met symptomen/comorbiditeiten. [57]
Preventie van trombocytopenie	<10×10⁹/l (hoger - met risico op bloedingen/procedures)	Volg de lokale AABB/BSH-protocollen. [58]
Febriele neutropenie	Onmiddellijke empirische antibiotische therapie	Volgens de plaatselijke protocollen is ziekenhuisopname vaak geïndiceerd.
Voorkomen van ijzerstapeling	Ferritine monitoring; chelatoren indien aangegeven	Vooral bij frequente transfusies. [59]