Aplastische anemie (hypoplastische anemie): oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Aplastische anemie (hypoplastische anemie) is een normochroom-normocytaire anemie die het gevolg is van een tekort aan hematopoëtische precursors, wat leidt tot beenmerghypoplasie en een verlaagd aantal rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De symptomen worden veroorzaakt door ernstige bloedarmoede, trombocytopenie (petechiën, bloedingen) of leukopenie (infecties). De diagnose vereist perifere pancytopenie en afwezigheid van hematopoëtische precursors in het beenmerg. De behandeling omvat equine antithymocytenglobuline en ciclosporine. Erytropoëtine, granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor en beenmergtransplantatie kunnen effectief zijn.

De term aplastische anemie verwijst naar beenmergaplasie, wat gepaard gaat met leukopenie en trombocytopenie. Partiële erytroïde aplasie beperkt zich tot de erytroïde reeks. Hoewel deze twee ziekten zeldzaam zijn, komt aplastische anemie vaker voor.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken aplastische anemie

Typische aplastische anemie (meest voorkomend bij adolescenten en jongvolwassenen) is in ongeveer 50% van de gevallen idiopathisch. Het is bekend dat de ziekte wordt veroorzaakt door chemicaliën (bijv. benzeen, anorganisch arseen), straling of geneesmiddelen (bijv. cytostatica, antibiotica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, anti-epileptica, acetazolamide, goudzouten, penicillamine, quinacrine). Het mechanisme is onbekend, maar manifestaties van selectieve overgevoeligheid (mogelijk genetisch) liggen aan de basis van de ontwikkeling van de ziekte.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen aplastische anemie

Hoewel aplastische anemie geleidelijk ontstaat, vaak weken of maanden na blootstelling aan toxines, kan het ook acuut optreden. De symptomen zijn afhankelijk van de ernst van de pancytopenie. De ernst van de symptomen en klachten die kenmerkend zijn voor anemie (bijvoorbeeld bleekheid) is meestal zeer ernstig.

Ernstige pancytopenie veroorzaakt petechiën, bloeduitstortingen en bloedend tandvlees, netvliesbloedingen en andere weefsels. Agranulocytose gaat vaak gepaard met levensbedreigende infecties. Splenomegalie is afwezig, tenzij geïnduceerd door transfusiehemosiderose. De symptomen van partiële erytroïde aplasie zijn meestal minder intens dan die van aplastische anemie en hangen af van de mate van anemie of de daarmee samenhangende aandoeningen.

[ 6 ], [ 7 ]

Vormen

Een zeldzame vorm van aplastische anemie is Fanconi-anemie (een vorm van familiaire aplastische anemie met skeletafwijkingen, microcefalie, hypogonadisme en bruine huidpigmentatie), die voorkomt bij kinderen met chromosomale afwijkingen. Fanconi-anemie is vaak latent totdat er bijkomende ziekten (meestal acute infectie- of ontstekingsziekten) optreden, die perifere pancytopenie veroorzaken. Na het verdwijnen van bijkomende ziekten normaliseren de perifere bloedwaarden, ondanks de afname van de cellulariteit van het beenmerg.

Partiële erytroïde aplasie kan acuut of chronisch zijn. Acute erytroblastopenie is het verdwijnen van erytropoëseprecursoren uit het beenmerg tijdens een acute virale infectie (met name humaan parvovirus), die vaker voorkomt bij kinderen. Hoe langer de acute infectie duurt, hoe langer de bloedarmoede aanhoudt. Chronische partiële erytroïde aplasie wordt geassocieerd met hemolytische aandoeningen, thymoom, auto-immuunprocessen en, minder vaak, met medicijnen (kalmeringsmiddelen, anti-epileptica), toxines (organische fosfaten), riboflavinedeficiëntie en chronische lymfatische leukemie. Een zeldzame vorm van congenitale Diamond-Blackfan-anemie manifesteert zich meestal op de zuigelingenleeftijd, maar kan ook op volwassen leeftijd voorkomen. Dit syndroom gaat gepaard met afwijkingen aan de vingerkootjes en een kleine lichaamslengte.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostics aplastische anemie

Aplastische anemie wordt vermoed bij patiënten met pancytopenie (bijv. witte bloedcellen < 1500/μl, bloedplaatjes < 50.000/μl), met name op jonge leeftijd. Partiële erytroïde aplasie wordt vermoed bij patiënten met skeletafwijkingen en normocytaire anemie. Bij verdenking op anemie is beenmergonderzoek noodzakelijk.

Bij aplastische anemie zijn de rode bloedcellen normochroom-normocytisch (soms borderline macrocytair). Het aantal witte bloedcellen is verminderd, voornamelijk granulocyten. Het aantal bloedplaatjes is vaak minder dan 50.000/μl. Reticulocyten zijn verminderd of afwezig. Serumijzer is verhoogd. De cellulariteit van het beenmerg is sterk verminderd. Bij partiële erytroïde aplasie worden normocytaire anemie, reticulocytopenie en verhoogde serumijzerwaarden bepaald, maar met normale aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes. De cellulariteit en rijping van het beenmerg kunnen normaal zijn, met uitzondering van de afwezigheid van erytroïde voorlopercellen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling aplastische anemie

Bij aplastische anemie is de voorkeursbehandeling equine antithymocytenglobuline (ATG) 10 tot 20 mg/kg verdund in 500 ml zoutoplossing en intraveneus toegediend gedurende 4 tot 6 uur gedurende 10 dagen. Ongeveer 60% van de patiënten reageert op deze behandeling. Allergische reacties en serumziekte kunnen optreden. Alle patiënten dienen een huidtest te ondergaan (om allergie voor paardenserum vast te stellen) en daarnaast worden glucocorticoïden voorgeschreven (prednisolon 40 mg/m² ^oraal dagelijks gedurende 7-10 dagen of totdat de symptomen van complicaties afnemen). Een effectieve behandeling is ciclosporine (5 tot 10 mg/kg oraal dagelijks), wat een respons veroorzaakt bij 50% van de patiënten die niet op ATG hebben gereageerd. Het meest effectief is een combinatie van ciclosporine en ATG. Bij ernstige aplastische anemie en het uitblijven van een respons op een behandeling met ATG/ciclosporine kan een beenmergtransplantatie of behandeling met cytokinen (EPO, granulocyten- of granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factoren) effectief zijn.

Stamcel- of beenmergtransplantatie kan effectief zijn bij jongere patiënten (vooral patiënten jonger dan 30 jaar), maar vereist een HLA-gematchte broer/zus of niet-verwante donorhuid. HLA-typering van broers/zussen is noodzakelijk bij de diagnose. Omdat transfusies de effectiviteit van een volgende transplantatie negatief beïnvloeden, dienen bloedproducten alleen te worden toegediend wanneer dit absoluut noodzakelijk is.

Er zijn gevallen beschreven van succesvol gebruik van immunosuppressieve therapie (prednisolon, ciclosporine of cyclofosfamide) bij partiële erytroïde aplasie, vooral wanneer een auto-immuunmechanisme van de ziekte wordt vermoed. Omdat de toestand van patiënten met partiële erytroïde aplasie tegen de achtergrond van een thymoom verbetert na thymectomie, wordt CT uitgevoerd om een dergelijke laesie op te sporen en wordt de vraag naar chirurgische behandeling overwogen.