Argon laser trabeculoplastie

Indicaties voor lasertrabeculoplastie

Lasertrabeculoplastie is effectief gebleken bij het verlagen van de intraoculaire druk bij ongecontroleerd openhoekglaucoom, zowel primair als secundair. Primair openhoekglaucoom, normaledrukglaucoom, pigmentair glaucoom en pseudo-exfoliatief glaucoom reageren het beste op deze behandeling. Bij juveniel glaucoom en secundair glaucoom, zoals neovasculair en inflammatoir glaucoom, zijn de resultaten van lasertrabeculoplastie over het algemeen slechter. Voorwaarden zijn transparantie van de oculaire media en goede zichtbaarheid van het trabeculaire netwerk. Hoornvliestroebelheid en ontwikkelde perifere anterieure synechiae kunnen laserchirurgie belemmeren. Om lasertrabeculoplastie uit te voeren, is het noodzakelijk om de techniek van gonioscopie te beheersen en de structuren van de voorste oogkamerhoek duidelijk te herkennen.

Lasertrabeculoplastietechniek

Sinds de introductie van argonlasertrabeculoplastie (ALT) in 1979 door Witter en Wise heeft de techniek slechts kleine veranderingen ondergaan. Puntjes van 50 µm worden op het trabeculaire netwerk aangebracht met een energie tot 1000 mW, voldoende om minimale pigmentverbleking te veroorzaken. Er wordt een minimale hoeveelheid energie gebruikt om het weefsel te vernietigen.

Lasercoagulantia moeten worden aangebracht op de grens tussen de gepigmenteerde en niet-gepigmenteerde delen van het trabeculaire netwerk. Eén operatie met ongeveer 100 punten over de gehele cirkel van 360° of twee operaties met 50 punten over halve cirkels van 180° kunnen worden uitgevoerd. Tijdens deze operatie worden Goldmann-goniolensen met één of drie spiegels of Rich-goniolensen gebruikt.

Om de kans op voorbijgaande intraoculaire drukpieken te minimaliseren, worden voor en na de operatie lokale α-adrenerge agonisten (apraclonidine en brimonidine) voorgeschreven. Om ontsteking na laserbehandeling te voorkomen, wordt een week lang vier keer per dag een glucocorticoïde lokaal toegediend.

De intraoculaire druk van de patiënt wordt 1 uur na de operatie gemeten. Indien de intraoculaire druk piekt, worden koolzuuranhydraseremmers of hyperosmotische medicijnen oraal voorgeschreven. De patiënt wordt 1 week en 1 maand na de ingreep opnieuw onderzocht. Tijdens het laatste onderzoek wordt een conclusie getrokken over de effectiviteit van de lasertherapie.

Werkingsmechanisme van lasertrabeculoplastie

De ontwikkelde theorieën over het verlagen van de intraoculaire druk met behulp van lasertherapie zijn niet bevestigd. Waarschijnlijk is de mate van pigmentatie van het trabeculaire netwerk van doorslaggevend belang voor het succesvolle resultaat van lasertrabeculoplastie. Een uitgesproken pigmentatie is een goede voorbode van een succesvolle operatie. Histologisch is aangetoond dat de thermische werking van een argonlaser smelten en vervormen van de trabeculaire bundels veroorzaakt. Volgens de eerste theorie bevorderen deze contractiebrandwonden in het hoekgebied mechanisch een wijdere opening van de trabeculaire netwerkbundels, waardoor de afvoer van vocht wordt vergemakkelijkt. Volgens de tweede theorie stimuleert laserbestraling de deling van endotheelcellen van het trabeculaire netwerk. Omdat deze cellen als fagocyten fungeren in het hoekgebied, werd aangenomen dat endotheelcellen de intratrabeculaire ruimten zuiveren van detritus, wat de oorzaak kan zijn van een verstoorde afvoer van intraoculaire vloeistof bij glaucoom.

De effectiviteit van lasertrabeculoplastie

Na argonlasertrabeculoplastiek daalt de intraoculaire druk gewoonlijk met 20-30% van het initiële niveau. Niet alle patiënten reageren op lasertrabeculoplastiek. Positieve prognostische factoren voor een bevredigende respons zijn: uitgesproken pigmentatie van het trabeculaire netwerk, leeftijd (oudere patiënten) en diagnose (pigmentglaucoom, primair openhoekglaucoom en exfoliatiesyndroom).

Na verloop van tijd neemt het effect van argonlasertrabeculoplastiek af. In langetermijnstudies (5-10 jaar) werd in 65-90% van de gevallen een gebrek aan effect van argonlasertrabeculoplastiek waargenomen. Heroperatie na een volledige circulaire argonlasertrabeculoplastiek geeft hooguit een kortdurend effect van 80%.

Door verbleking binnen een jaar. Door structurele schade aan het uitstroomsysteem tijdens argonlasertrabeculoplastiek kan herhaalde behandeling leiden tot een paradoxale, aanhoudende stijging van de intraoculaire druk. Gaasterland gebruikte herhaalde toepassing van argonlaser op de structuren van de voorste oogkamerhoek bij dieren om een experimenteel model van openkamerhoekglaucoom te creëren. In gevallen waarin een snelle of significante (d.w.z. meer dan 30% van de druk vóór de behandeling) verlaging van de intraoculaire druk vereist is, is argonlasertrabeculoplastiek niet de aangewezen methode. Medicamenteuze therapie of filterchirurgie zijn beter geschikt om dergelijke doelen te bereiken.

Het huidige behandelingsalgoritme voor glaucoom in de Verenigde Staten is om te beginnen met medicatie, vervolgens argonlasertrabeculoplastie en uiteindelijk filtratiechirurgie. Dit algoritme is slechts een richtlijn; de behandeling moet voor elke patiënt individueel worden afgestemd om optimale resultaten te garanderen. Er zijn studies die de effecten van sommige behandelingen voor openhoekglaucoom opnieuw hebben onderzocht. De GLT-studie vergeleek argonlasertrabeculoplastie met medicatie als initiële behandeling voor nieuw gediagnosticeerd primair openhoekglaucoom. Na 2 jaar werd 44% van de patiënten die alleen argonlasertrabeculoplastie ondergingen, gevolgd, vergeleken met slechts 20% van de patiënten die met timolol werden behandeld. In een follow-upstudie met een gemiddelde follow-up van 7 jaar werd 20% van de patiënten die argonlasertrabeculoplastie ondergingen, gevolgd, vergeleken met 15% van de patiënten die timolol kregen. Hoewel er methodologische tekortkomingen zaten in het ontwerp van deze studie, werd er wel bevestigd dat argonlasertrabeculoplastiek, in ieder geval voor bepaalde patiënten, een eerste behandelingsoptie kan zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]