Arteriële hypertensie - Oorzaken, pathogenese en gradaties

Parenchymateuze nierziekten omvatten acute en chronische glomerulonefritis, chronische pyelonefritis, obstructieve nefropathie, polycysteuze nierziekte, diabetische nefropathie, hydronefrose, congenitale nierhypoplasie, nierbeschadiging, renine-secreterende tumoren, renoprivatieve aandoeningen en primaire natriumretentie (Liddle- en Gordon-syndromen).

De frequentie waarmee arteriële hypertensie bij parenchymateuze nierziekten wordt vastgesteld, hangt af van de nosologische vorm van de nierpathologie en de nierfunctie. In bijna 100% van de gevallen gaat het arteriële hypertensiesyndroom gepaard met een reninesecreterende niertumor (reninoom) en laesies van de belangrijkste niervaten (renovasculaire hypertensie).

Bij diffuse nierziekten wordt het arterieel hypertensiesyndroom het vaakst gedetecteerd bij aandoeningen van de nierglomeruli en -vaten: primaire glomerulonefritis, systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematodes, systemische sclerodermie), vasculitis (nodulaire periarteriitis) en diabetische nefropathie. De frequentie van arteriële hypertensie bij deze aandoeningen en met behoud van de nierfunctie schommelt tussen 30 en 85%. Bij chronische glomerulonefritis bedraagt de frequentie van arteriële hypertensie gemiddeld 50-60% en is grotendeels afhankelijk van de morfologische variant van de nierschade. Meestal (tot 70-85%) wordt arteriële hypertensie gedetecteerd bij de mesangiocapillaire variant van glomerulonefritis en focale segmentale glomerulosclerose, minder vaak bij membraneuze, mesangioproliferatieve en IgA-GN-glomeruli (van 40 tot 50%). Het minst vaak wordt arteriële hypertensie vastgesteld bij glomerulonefritis met minimale veranderingen. De frequentie van arteriële hypertensie bij diabetische nefropathie varieert van 50 tot 70%. Veel minder vaak (ongeveer 20%) wordt arteriële hypertensie vastgesteld bij aandoeningen van de niertubuli en het interstitium (renale amyloïdose, interstitiële nefritis, geneesmiddelgeïnduceerde nefritis, tubulopathie). Naarmate de nierfunctie afneemt, neemt de frequentie van arteriële hypertensie sterk toe en bereikt deze 85-90% bij nierfalen bij alle nieraandoeningen.

Momenteel zijn verschillende factoren geïdentificeerd die een rol spelen in de pathogenese van renale arteriële hypertensie: natrium- en waterretentie, ontregeling van bloeddrukverhogende en bloeddrukverlagende hormonen, toegenomen vorming van vrije radicalen, renale ischemie en genstoornissen.

[ 1 ], [ 2 ]

Water- en natriumretentie

De belangrijkste factor in de pathogenese van arteriële hypertensie bij diffuse nierziekten is natriumretentie, gepaard gaand met een toename van het volume extracellulaire vloeistof en de grootte van het hartminuutvolume. Dit is het meest voorkomende mechanisme voor het ontstaan van renale arteriële hypertensie. Volumeafhankelijke hypertensie wordt vastgesteld bij 80-90% van de patiënten met acute glomerulonefritis en chronisch nierfalen.

Door natriumretentie verandert het elektrolytgehalte in de vaatwand (accumulatie van natrium- en calciumionen), waardoor er oedeem ontstaat, wat leidt tot een verhoogde gevoeligheid van de vaten voor de bloeddrukverhogende effecten van vasoconstrictieve hormonen (angiotensine II, catecholamines, vasopressine, endotheel-vasculaire hormonen). De genoemde veranderingen vormen de basis voor de ontwikkeling van een hoge perifere weerstand (HPR) en totale renale vaatweerstand.

De retentie van natrium en water door de nieren heeft dus invloed op beide factoren van de bloeddrukregulatie: de grootte van het hartminuutvolume en de TPR.

De belangrijkste oorzaken van natriumretentie bij nierziekten zijn beschadiging van de nierglomeruli met als gevolg een afname van de massa van actieve nefronen, ontsteking van het nierparenchym, verhoogde heropname in de proximale en distale tubuli en de verzamelbuis, en primaire tubulo-interstitiële stoornissen.

De gepresenteerde gegevens over de rol van natrium in het mechanisme van de ontwikkeling van arteriële hypertensie en het bestaan van vele factoren die leiden tot natriumretentie, bepalen de noodzaak om keukenzout in het dieet te beperken en, indien nodig, diuretica voor te schrijven bij de behandeling van renale arteriële hypertensie.

Ontregeling van het bloeddruk- en bloeddrukverlagende systeem

Renale arteriële hypertensie, volumeonafhankelijk, wordt vastgesteld bij 5-10% van de patiënten. Bij deze variant van hypertensie blijven het circulerende bloedvolume en het hartminuutvolume doorgaans binnen de normale waarden. De oorzaak van de bloeddrukstijging is een verhoogde vaattonus als gevolg van een ontregeling van het bloeddrukverlagende en bloeddrukverlagende hormonale systeem, wat leidt tot een toename van de perifere arteriële weerstand.

Fysiologische regulatoren van de vaattonus zijn vasoactieve hormonen: vasoconstrictieve hormonen (angiotensine II, catecholamines, endothelinen) en vaatverwijdende hormonen (kininen, prostaglandinen, endotheelrelaxerende factor, calcitonine-gen-gerelateerd peptide, enz.). Bij nierziekten wordt een verstoring van het fysiologische evenwicht in het vasoconstrictor-vasodilatoire systeem ten gunste van vasoconstrictieve hormonen vastgesteld.

Bij nierziekten treedt activering van een van de sterkste vasoconstrictoren – angiotensine II – op wanneer de renale hemodynamiek verstoord is als gevolg van acute immuunontsteking of sclerotische processen. Naast een verhoogde vorming van systemisch angiotensine II wordt lokaal RAAS in de nieren geactiveerd, met de productie van het vasoconstrictorhormoon direct in het nierweefsel. Het gecombineerde effect van geactiveerd systemisch en renaal angiotensine II veroorzaakt vernauwing van zowel resistente vaten (arteriolen met een gemiddelde diameter), die voornamelijk de renale vaatweerstand bepalen, als intrarenale vaten, wat leidt tot een toename van de renale vaatweerstand.

De laatste jaren is er veel belang gehecht aan de toename van de activiteit van het sympathische zenuwstelsel bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie. De sclerotisch veranderde nier fungeert als een bron van afferente signalen naar de hypothalamus, onder invloed waarvan de secretie van noradrenaline en een voorheen onbekende, zelfs sterkere dan noradrenaline, catecholamine - vasoactieve neuropeptide Y - wordt geactiveerd. Neuropeptide Y komt samen met noradrenaline vrij in perivasculaire zenuwuiteinden. De werkingsduur is langer dan die van noradrenaline. Dit peptide bevordert de secretie van andere vasoactieve hormonen. Bij nierziekten wordt een directe afhankelijkheid opgemerkt van de activiteit van de angiotensine II-secretie en de catecholaminespiegel, wat het constrictieve effect van hormonen aanzienlijk versterkt. Een verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel bij nierziekten gaat meestal gepaard met vasoconstrictie en een toename van OPS, en met de vorming van een kenmerkende hyperkinetische bloedsomloop.

Het fysiologische systeem van renale vaatverwijdende hormonen wordt gevormd door renale prostaglandinen, het kallikreïne-kininesysteem. Hun fysiologische eigenschappen, vasodilatatie en verhoogde natriumuitscheiding, gaan de ontwikkeling van arteriële hypertensie tegen. Bij nierziekten is hun synthese sterk verminderd. Genetische schade aan het renale receptorsysteem van het kallikreïne-kininesysteem kan van belang zijn, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van renale arteriële hypertensie.

Een belangrijke rol bij het ontstaan van arteriële hypertensie speelt ook de afname van de productie van het vaatverwijdende lipide medulline door het niermerg. De effecten hiervan worden momenteel in detail bestudeerd.

Endotheelhormonen spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie: de actieve vasodilatator NO en de krachtigste van de bekende endogene vasoconstrictoren - endothelinen. Experimenten hebben aangetoond dat blokkering van NO-vorming leidt tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie. Versterkte synthese van NO uit L-arginine is noodzakelijk voor de ontwikkeling van een normale natriuretische respons onder natriumbelasting. Bij zoutgevoelige hypertensieve ratten leidt blokkering van NO-vorming tot een verhoging van de arteriële druk, en opeenvolgende toediening van L-arginine gaat gepaard met normalisatie van de arteriële druk. Bij chronisch nierfalen worden een sterke stijging van de concentratie endotheline-1 en remming van NO-afgifte waargenomen. Bij nierziekten leidt een disbalans van dit systeem met een afname van de NO-synthese en een toename van de concentratie endothelinen in het bloed tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie als gevolg van een sterke stijging van TPS, die wordt versterkt door natriumretentie in het lichaam.

Naarmate nierfalen vordert, nemen de frequentie en ernst van arteriële hypertensie toe. De rol van natrium- en waterretentie in de pathogenese van arteriële hypertensie neemt toe, en de meeste andere mechanismen die bij alle arteriële hypertensies voorkomen, blijven van belang, waaronder een verhoogde renineproductie door gekrompen nieren, een afname van de productie van depressorhormonen en een ontregeling van endotheelhormonen. Met de ontwikkeling van uremie ontstaan er aanvullende factoren die bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van arteriële hypertensie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vorming van vrije radicalen

De laatste jaren is de aandacht van onderzoekers die de mechanismen van arteriële hypertensie bij chronisch nierfalen bestuderen, getrokken door de activering van lipideperoxidatie en de rol van de eiwitmetaboliet asymmetrisch dimethylarginine. Bij chronisch nierfalen neemt de activiteit van vrije radicalen sterk toe en neemt de antioxidantactiviteit aanzienlijk af. Dit kan arteriële hypertensie versterken en bijdragen aan een toename van de OPS door verschillende mechanismen. Deze omvatten inactivering van de NO-productie, verhoogde vorming van vasoconstrictieve metabolieten door oxidatie van arachidonzuur in glomerulaire membranen, directe vasoconstrictieve werking van vrije zuurstofradicalen, verhoogde fibrose en atherosclerose in bloedvaten. Accumulatie van asymmetrisch dimethylarginine bij chronisch nierfalen leidt tot blokkade van NO-synthetase, wat leidt tot een toename van de OPS van bloedvaten en een verhoogde bloeddruk.

Nierischemie

De laatste jaren is de rol van ischemische nierschade actief besproken als concept voor de ontwikkeling van chronisch nierfalen en arteriële hypertensie bij oudere patiënten die nog niet eerder aan nierziekten hebben geleden. Bij deze categorie patiënten ontstond chronisch nierfalen tegen de achtergrond van gegeneraliseerde atherosclerose met schade aan de nierarteriën (zie "Ischemische nierziekte").

Genetische aandoeningen

Het probleem van genstoornissen bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie wordt momenteel actief bestudeerd. De pathogene rol van reninegenexpressie en genstoornissen bij de ontvangst van KKS-hormonen is hierboven al aangegeven. Er zijn meldingen geweest van genstoornissen van het NO-synthetase-enzym en endothelinereceptoren. Onderzoekers hebben nauwlettend gekeken naar het polymorfisme van het angiotensineconverterend enzym (ACE) als factor bij het ontstaan en ontstaan van renale arteriële hypertensie, waarbij ze de ernst ervan, de mate van schade aan de doelorganen en de snelheid van progressie van nierfalen hebben bepaald.

Samenvattend kan gesteld worden dat de gegevens over de pathogenese van renale arteriële hypertensie, elk van de genoemde mechanismen de enige oorzaak van de ontwikkeling ervan kan zijn. Bij de meeste patiënten zijn echter meerdere factoren betrokken bij de pathogenese van de ziekte.

Graden van arteriële hypertensie

Momenteel wordt de mate van arteriële hypertensie bepaald door drie hoofdcriteria: de bloeddruk, de etiologische factor en de mate van schade aan de doelorganen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bloeddrukniveau

Graden van arteriële hypertensie per bloeddrukniveau bij mensen van 18 jaar en ouder

Categorie	Systolische bloeddruk, mmHg	Diastolische bloeddruk, mmHg
Optimaal	<120	<80
Normaal	120-129	80-84
Verhoogde normaalwaarde	130-139	85-89
Arteriële hypertensie:
1e graad	140-159	90-99
II graad	160-179	100-109
IIIe graad	>180	>110
Geïsoleerde systolische	>140	<90

In 2003 stelden Amerikaanse cardiologen de zevende herziening voor van de classificatie van arteriële hypertensie in stadia (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Classificatie van arteriële hypertensie in stadia

Categorieën	Systolische bloeddruk, mmHg	Diastolische bloeddruk, mmHg
Normaal	<120	<80
Verhoogde normaalwaarde	120-139	80-89
Fase I	140-159	90-99
Fase II	160 en hoger	100 en hoger

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiologische factor van arteriële hypertensie

Op basis van de etiologie wordt arteriële hypertensie onderverdeeld in 2 groepen: hypertensie met onbekende etiologie - essentiële arteriële hypertensie, die de overgrote meerderheid van de patiënten met arteriële hypertensie vormt (meer dan 95%) en hypertensie met bekende etiologie, of secundaire arteriële hypertensie.

Tot de veroorzakende factoren van secundaire arteriële hypertensie behoren ziekten van de nieren, de aorta, het endocriene en zenuwstelsel, maar ook zwangerschap, complicaties tijdens chirurgische ingrepen en medicijnen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicaties van renale arteriële hypertensie

Complicaties van arteriële hypertensie zijn dezelfde als bij hypertensie. Versnelde ontwikkeling van atherosclerose, coronaire hartziekten en het optreden van hartritmestoornissen zijn mogelijk. Bij het ontstaan van linkerventrikelfalen treedt kortademigheid met aanvallen van cardiale astma op en kan longoedeem ontstaan. Vervolgens ontstaat er congestie in de systemische bloedsomloop. Hypertensieve encefalopathie treedt op als gevolg van ischemie en hersenoedeem en manifesteert zich met dezelfde symptomen als bij hypertensie (zwakte, slaperigheid, verminderd geheugen en concentratievermogen, hoofdpijn, verminderde intelligentie, depressie).

Hypertensieve crises (extra acute bloeddrukstijging) kunnen gepaard gaan met verergering van nierziekte, maar ook met emotionele of fysieke stress, overmatige zout- en/of vochtinname. Crises komen het vaakst voor bij patiënten die hemodialyse ondergaan. Klinisch manifesteren ze zich door verergering van cerebrale, cardiale of, minder vaak, oculaire symptomen, en acuut linkerventrikelfalen.

Versnelde ontwikkeling van nefrosclerose en chronisch nierfalen worden ook beschouwd als complicaties van arteriële hypertensie. Populatiestudies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat bij patiënten met een nieraandoening de snelheid van afname van de glomerulaire filtratie hoger was naarmate de arteriële druk hoger was. Analyse van de oorzaken van dit fenomeen toonde aan dat een "zieke" nier, vergeleken met een "gezonde", veel gevoeliger is voor zelfs een lichte stijging van de arteriële druk. Bij nieraandoeningen zijn er een aantal factoren die worden geactiveerd bij blootstelling aan hoge arteriële druk. Er is sprake van een verstoring van de autoregulatie van de nierbloedstroom met daaropvolgende transmissie van verhoogde systemische arteriële druk naar de glomerulaire capillairen en met de ontwikkeling van intraglomerulaire hypertensie en hyperfiltratie - de belangrijkste factoren bij de versnelde ontwikkeling van nefrosclerose.

Als gevolg van verstoringen in de nierbloedtoevoer en endotheeldisfunctie bij nierziekten die gepaard gaan met arteriële hypertensie, treedt er een ontregeling van vasoactieve hormonen (angiotensine II, endotheel, prostaglandinen, stikstofmonoxide, enz.) op. Dit versterkt de verstoringen in de nierbloedtoevoer, stimuleert de productie van cytokines en groeifactoren (TGF-bèta, bloedplaatjesgroeifactor en andere biologisch actieve stoffen) en activeert de processen van interstitiële fibrose en glomerulaire sclerose.

De afhankelijkheid van de ontwikkelingssnelheid van nierfalen van de waarde van de arteriële druk bij nefrologische patiënten is bevestigd door multicenter gecontroleerde studies, in de eerste plaats door de MDRD-studie. In deze studie bedroeg de afname van de glomerulaire filtratiesnelheid bij patiënten met diverse nierziekten en proteïnurie van meer dan 1 g/dag ongeveer 9 ml/min per jaar bij een gemiddelde arteriële druk van 107 mm Hg (ongeveer 140/90 mm Hg), terwijl, alle andere factoren gelijkblijvend, bij patiënten met een gemiddelde arteriële druk van maximaal 90 mm Hg (ongeveer 120/80 mm Hg) de afname van de filtratie ongeveer 3 ml/min per jaar bedroeg. Dit betekent dat terminaal nierfalen dat behandeling met extracorporale methoden voor bloedzuivering vereist, zich in het eerste geval in ongeveer 7-10 jaar zou ontwikkelen, en in het tweede geval in 20-30 jaar. De gepresenteerde gegevens, later bevestigd door andere studies, toonden aan dat een bloeddrukniveau significant lager dan 140/90 mmHg optimaal is voor de overleving bij patiënten met een nieraandoening. Deze aanpak vormde de basis voor het concept van de "streefdruk" voor patiënten met een nieraandoening.

De huidige aanbevelingen van internationale expertgroepen zijn dat, om de progressie van chronische nierziekte te voorkomen, de bloeddruk onder de 130/80 mm Hg moet worden gehouden. Bij patiënten met chronisch nierfalen en/of proteïnurie van meer dan 1 g/dag mag de optimale bloeddruk niet hoger zijn dan 125/75 mm Hg. Het bereiken van dergelijke waarden is een vrij lastige opgave vanwege een groot aantal objectieve en subjectieve factoren. Tegelijkertijd wordt het niet aanbevolen om de systolische bloeddruk < 110 mm Hg te verlagen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]