Arteriële hypertensie: oorzaken, pathogenese en graden

Door parenchymale nierziekten omvatten acute en chronische glomerulonefritis, chronische pyelonefritis, obstructieve nefropathie, polycystische nierziekte, diabetische nefropathie, hydronephrosis, aangeboren renale hypoplasie, nierletsel, reninsekretiruyuschie tumor renoprival status primaire natriumretentie (Liddle syndrome, Gordon).

De frequentie van detectie van arteriële hypertensie bij parenchymale aandoeningen van de nieren hangt af van de nosologische vorm van renale pathologie en de toestand van de nierfunctie. Praktisch in 100% van de gevallen begeleidt het syndroom van hypertensie een renine-afscheidende niertumor (reninoom) en laesies van de romp-niervaten (renovasculaire hypertensie).

Wanneer diffuse nierziekten hypertensie syndroom vaak aangetroffen bij ziekten van de nier glomeruli en vaten: primaire glomerulonefritis, systemische bindweefselziekten (systemische lupus erythematosus, systemische scleroderma), vasculitis (polyarteritis nodosa), diabetische nefropathie. De frequentie van hypertensie bij deze ziekten en bewaard nierfunctie bedraagt 30-85%. Bij chronische glomerulonefritis frequentie hypertensie gemiddeld 50-60% en is grotendeels afhankelijk van de morfologische variant van nierschade. In de meeste gevallen (tot 70-85%) werd gedetecteerd door hypertensie uitvoeringsvorm mesangiocapillaire glomerulonefritis en focale segmentale glomerulosclerose, membraneuze zelden ontmoeten op, mesangioproliferative en IgA-GN (40-50%). Minst waarschijnlijk hypertensie zich registreert bij glomerulonefritis met minimale veranderingen. De frequentie van hypertensie in diabetische nefropathie 50 tot 70%. Significant minder (ongeveer 20%) hypertensie waargenomen bij ziekten van de renale tubuli en interstitium (nier amyloïdose, interstitiële nefritis geneesmiddel, tubulopathie). Door het verlagen nierhypertensie frequentie stijgt sterk, tot 85-90% in nierfalen voor nierziekten.

In het huidige stadium worden verschillende factoren van pathogenese van renale arteriële hypertensie genoemd: natrium- en waterretentie, pressor en depressor hormoonontregeling, verhoogde vorming van vrije radicalen, nierischemie, genaandoeningen.

[1], [2]

Water en natriumretentie

De meest significante factor in de pathogenese van arteriële hypertensie bij diffuse nierziekte wordt beschouwd als natriumretentie, vergezeld door een toename van het volume extracellulaire vloeistof en de grootte van de cardiale output. Dit is het meest voorkomende mechanisme voor de ontwikkeling van renale arteriële hypertensie. Hypertensie, afhankelijk van het volume, komt tot uiting bij 80-90% van de patiënten met acute glomerulonefritis en chronisch nierfalen.

Door natriumretentie elektrolyten verandering optreden in de vaatwand inhoud (accumulatie daarin natrium- en calciumionen), de zwelling, wat leidt tot vasculaire gevoeligheid verhoogd effect van vasoconstrictor hormonen (angiotensine II, catecholaminen, vasopressine vasoconstrictieve endotheel hormonen) pressor. Deze veranderingen vormen de basis voor de ontwikkeling van hoge perifere weerstand (OPS) en algemene renale vasculaire weerstand.

Aldus beïnvloedt de vertraging van natrium en water door de nieren beide factoren van de regulering van de bloeddruk - de waarde van cardiale output en OPS.

Belangrijkste oorzaken natriumretentie bij nierziekte - de glomerulaire beschadiging, gevolgd door reductie van de massa werkende nefronen in de nieren parenchym ontsteking, en daarbij de reabsorptie in de proximale tubulus en distale verzamelbuis, primaire tubulointerstitiële aandoeningen.

De informatie die op de rol van natrium in het mechanisme van hypertensie en het bestaan van een aantal factoren die tot natriumretentie gegevens, bepalen de behoefte in de behandeling van renale arteriële hypertensie, zout beperking in de voeding en eventueel gebruik van diuretica.

Ontregeling van pressor- en depressorsystemen

Nier-arteriële hypertensie, onafhankelijk van het volume, wordt gedetecteerd bij 5-10% van de patiënten. In deze variant van hypertensie blijven bcc en cardiale output in de regel binnen de grenzen van de normale waarden. De reden voor de toename van de bloeddruk is een toename van de vasculaire tonus als gevolg van de ontregeling van pressor en depressor hormonale systemen, wat leidt tot een toename van OPS.

Vasoconstrictor (angiotensine II, catecholaminen, endothelines) en vaatverwijdende (kininen, prostaglandinen,-endotheel relaxerende factor, calcitonine-peptide gensvyazanny et al.): vasoactieve hormonen fysiologische regulator van de vasculaire tonus uitsteken. Nierziekten overtreding gedetecteerd fysiologische evenwicht vasoconstrictor, vaatverwijdende systeem in het voordeel van vaatvernauwende.

Nierziekten activering van één van de meest krachtige vasoconstrictors - angiotensine II - treedt op wanneer de hemodynamische nieren aan te pakken als gevolg van een acute ontsteking of immuun sclerotische processen. Naast de versterkte vorming van systemische angiotensine II, wordt de lokale RAAS in de nieren geactiveerd met de productie van het vasoconstrictieve hormoon direct in het nierweefsel. Het gecombineerde effect van de geactiveerde systeem en renale angiotensine II stimuleert contractie als weerstandsvaten (arteriolen gemiddelde diameter), die hoofdzakelijk de OPS en intrarenale bloedvaten, wat leidt tot verhoging van OPS.

Bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie in de afgelopen jaren is groot belang gehecht aan het verhogen van de activiteit van het sympathische zenuwstelsel. De gewijzigde sclerotische nier is de bron van afferente signalen naar de hypothalamus, die wordt geactiveerd door de werking van de uitscheiding van noradrenaline en voorheen onbekende, maar sterker dan norepinefrine, catecholamines - wordt vasoactieve neuropeptide Y. Neuropeptide Y vrijgegeven samen met noradrenaline in perivasculaire zenuwuiteinden. De periode van zijn actie is langer dan die van norepinephrine. Dit peptide bevordert de secretie van andere vasoactieve hormonen. Bij nierziekten, een directe afhankelijkheid van de activiteit van angiotensine II en secretieniveaus van catecholamines, die constrictor effect van hormonen aanzienlijk verbetert. Verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel in nieren aandoeningen die gepaard gaan meestal vasoconstrictie en verhoogde GPT, alsmede de vorming van de karakteristieke hyperkinetische circulatie type.

Het fysiologische systeem van renale vasodilatorhormonen wordt gerepresenteerd door renale prostaglandinen, kallikrein-kininesysteem. Hun fysiologische eigenschappen: vasodilatatie en verhoogde natriumuitscheiding - gaan de ontwikkeling van arteriële hypertensie tegen. Bij nierziekten wordt hun synthese sterk verminderd. Genetische schade aan het renale receptorsysteem van het kallikreïne-kininesysteem kan belangrijk zijn, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van renale arteriële hypertensie.

Een belangrijke rol bij de ontwikkeling van arteriële hypertensie wordt gespeeld door een afname van de productie door de medulla van de nieren van het vaatverwijdende lipide van de medulline, waarvan de effecten momenteel in detail worden ontwikkeld.

Een belangrijke rol bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie wordt gespeeld door endotheliale hormonen: de actieve vasodilator N0 en de meest krachtige van de bekende endogene vasoconstrictoren zijn endotheline. In experimenten werd aangetoond dat de blokkering van NO-vorming leidt tot de ontwikkeling van arteriële hypertensie. De verbeterde synthese van N0 uit L-arginine is noodzakelijk voor de ontwikkeling van een normale natriuretische reactie wanneer deze met natrium is geladen. In zoutgevoelige hypertensieve ratten leidt een blokkering van de vorming van NO tot een toename van de arteriële druk, en de achtereenvolgende toediening van L-arginine gaat gepaard met normalisatie van de arteriële druk. Bij chronisch nierfalen wordt een sterke toename van de endotheline-1-concentratie en remming van afgifte van N0 onthuld. Wanneer nierziekte onbalans van het systeem met een vermindering N0 synthese en verhoging van de bloedconcentratie van endotheline leiden tot de ontwikkeling van hypertensie als gevolg van een sterke toename van GPT, dat wordt versterkt door natriumretentie.

Tijdens de progressie van nierfalen neemt de frequentie en ernst van hypertensie toe. Toenemende rol van natrium- en waterretentie in de pathogenese van hypertensie, behoudt zijn waarde en de meeste andere voor alle arteriële hypertensie mechanismen, waaronder verhoogde productie van renine gecontracteerde nier, uitputting produkt depressieve hormonen en hormonale ontregeling endotheel. Met de ontwikkeling van uremie zijn er ook bijkomende factoren die bijdragen aan het ontstaan en het behoud van arteriële hypertensie.

[3], [4], [5]

Vrije radicalen vorming

In de afgelopen jaren de aandacht van onderzoekers bestuderen van de mechanismen van de ontwikkeling van arteriële hypertensie bij patiënten met chronisch nierfalen, het aantrekken van de activering van lipideperoxidatie en de rol van metabolieten van eiwit metabolisme van asymmetrische dimethyl arginine. In chronisch nierfalen drastisch verhoogde activiteit van vrije radicalen aanzienlijk verminderd antioxidant activiteit, die hypertensie kan versterken, helpt te verhogen ten koste van de OPS verschillende mechanismen. Deze omvatten de inactivering van NO productie, verhoogde vorming vasoconstrictor metabolieten als gevolg van de oxidatie van arachidonzuur in het glomerulaire membraan directe vasoconstrictieve werking van zuurstofvrije radicalen, verhoogde fibrose en atherosclerose in de vaten. Accumulatie van asymmetrisch dimethylarginine in chronisch nierfalen leiden tot blokkade van NO-synthetase, een toename NSO vaartuigen en bloeddruk veroorzaakt.

Nier ischemie

In de afgelopen jaren is de rol van ischemische nierbeschadiging actief besproken als een concept voor de ontwikkeling van chronisch nierfalen en arteriële hypertensie bij oudere patiënten die niet eerder aan nierziekten hadden geleden. In deze categorie patiënten verscheen chronisch nierfalen tegen gegeneraliseerde atherosclerose met renale aderziekte (zie "Ischemische nierziekte").

Genetische aandoeningen

Het probleem van genaandoeningen bij het ontstaan van renale arteriële hypertensie bevindt zich nu in de actieve studiefase. We hebben al gewezen op de pathogene rol van renine-genexpressie, genetische defecten in de receptie KKS hormonen. Er waren berichten over schendingen van het gen van het enzym NO-synthase, endotheline receptor. Aandacht onderzoekers aangetrokken tot het polymorfisme van angiotensine omzettend enzym (ACE), als ontwikkelingsfactor en de vorming van renale hypertensie, wordt bepaald door de ernst, de mate van orgaanschade en progressie van nierinsufficiëntie.

Bij het samenvatten van gegevens over de pathogenese van renale arteriële hypertensie, moet worden benadrukt dat elk van de gepresenteerde mechanismen de enige oorzaak van zijn ontwikkeling is, maar bij de meeste patiënten zijn verschillende factoren betrokken bij de pathogenese van de ziekte.

Graden van hypertensie

Momenteel wordt de mate van arteriële hypertensie op drie belangrijke gronden uitgevoerd: het niveau van de bloeddruk, de etiologische factor, de mate van schade aan doelorganen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Bloeddrukniveau

De mate van arteriële hypertensie in termen van bloeddruk bij personen van 18 jaar en ouder

Categorie	Systolische bloeddruk, mmHg	Diastolische bloeddruk, mmHg
Optimale	<120	<80
Normaal	120-129	80-84
Verhoogd normaal	130-139	85-89
Hypertensie:
Ik ben afgestudeerd	140-159	90-99
II graad	160-179	100-109
III graden	> 180	> 110
Geïsoleerd systolisch	> 140	<90

In 2003, Amerikaanse cardiologen voorgesteld de zevende herziening van de classificatie van arteriële hypertensie in fasen (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Indeling van arteriële hypertensie in fasen

Categorie	Systolische bloeddruk, mmHg	Diastolische bloeddruk, mmHg
Normaal	<120	<80
Verhoogd normaal	120-139	80-89
Fase I	140-159	90-99
II fase	160 en hoger	100 en hoger

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiologische factor van arteriële hypertensie

Hypertensie etiologie verdeeld in 2 groepen: hypertensie van onbekende etiologie - Essentiële hypertensie, die het grootste deel van de patiënten met arteriële hypertensie (95%) en hypertensie met een bekende etiologie of secundaire hypertensie vormen.

Onder de veroorzakende factoren van secundaire arteriële hypertensie, nier-, aorta-, endocriene en zenuwstelselziekten, evenals zwangerschap, complicaties bij chirurgische ingrepen, worden geneesmiddelen geïsoleerd.

[18], [19], [20], [21], [22]

Complicaties van renale arteriële hypertensie

Complicaties van hypertensie zijn hetzelfde als bij hypertensieve aandoeningen. Misschien de versnelde ontwikkeling van atherosclerose, coronaire hartziekten, het optreden van hartritmestoornissen. Met de ontwikkeling van linkerventrikelfalen, dyspnoe met aanvallen van hartastma verschijnt, is het mogelijk de ontwikkeling van longoedeem. In de toekomst ontwikkelt zich stagnatie over een groot bereik van de bloedcirculatie. Hypertensieve encefalopathie optreedt als gevolg van ischemie en hersenoedeem manifesteert zich door dezelfde symptomen als bij hypertensie (zwakte, slaperigheid, geheugenverlies en concentratie, hoofdpijn, verminderde intelligentie, depressie).

Hypertensieve crises (een extra acute verhoging van de bloeddruk) kan gepaard gaan met verergering van nieraandoeningen, evenals met emotionele of fysieke inspanning, met overmatige consumptie van zout en / of vloeistof. De meest voorkomende crises komen voor bij patiënten die een hemodialysebehandeling ondergaan. Klinisch worden ze gemanifesteerd door verslechtering van cerebrale, cardiale of, in zeldzame gevallen, oculaire symptomen, acuut linkerventrikelfalen.

Als een complicatie van hypertensie wordt ook de versnelde ontwikkelingssnelheid van nefrosclerose en chronisch nierfalen beschouwd. Populatiestudies van de afgelopen jaren hebben aangetoond dat bij patiënten met een nieraandoening de mate van afname van glomerulaire filtratie hoger was, hoe hoger de bloeddruk. Analyse van de oorzaken van dit fenomeen toonde aan dat de "zieke" nier, in vergelijking met de "gezonde" nier, veel gevoeliger is, zelfs voor een lichte verhoging van de bloeddruk. Bij nieraandoeningen zijn er een aantal factoren die worden geactiveerd bij hoge bloeddruk. Er treedt autoregulatie van de renale bloedstroom, gevolgd door overbrenging van de systemische bloeddruk in de glomerulaire capillairen en ontwikkelingsstoornissen intraglomerulaire hypertensie en hyperfiltratie - belangrijke factoren versnelde ontwikkeling nefrosclerose.

Door nierperfusie en endotheliale dysfunctie, nierziekten optreden met hypertensie, er ontregeling van vasoactieve hormonen (angiotensine II, endotheline, prostaglandine, stikstofoxide, enz.). Dit verhoogt nierperfusie aandoeningen, stimuleert de productie van cytokinen, groeifactoren (TGF-beta, van bloedplaatjes afgeleide groeifactor en andere biologisch actieve stoffen), processen van interstitiële fibrose en glomerulosclerose activeert.

De afhankelijkheid van de mate van ontwikkeling van nierfalen op de waarde van arteriële druk bij nefrologische patiënten werd bevestigd door multicenter-gecontroleerde onderzoeken, voornamelijk door de MDRD-studie. In deze studie was de afname van glomerulaire filtratie bij patiënten met verschillende nierziekten en proteïnurie van meer dan 1 g / dag ongeveer 9 ml / min per jaar met een gemiddelde arteriële druk van 107 mm Hg. (ongeveer 140/90 mm Hg), terwijl bij andere aandoeningen gelijk zijn, bij patiënten met gemiddelde arteriële druk van niet meer dan 90 mm Hg. (ongeveer 120/80 mm Hg), was de filtratiedaling ongeveer 3 ml / min per jaar. Dit betekent dat terminaal nierfalen, dat behandeling met extracorporale methoden van bloedzuivering vereist, in het eerste geval na ongeveer 7-10 jaar zou ontwikkelen, en in het tweede geval - in 20-30 jaar. Gepresenteerde gegevens, vervolgens bevestigd door andere studies, toonden aan dat het bloeddrukniveau, significant lager dan 140/90 mm Hg, optimaal is voor het overleven van patiënten met nieraandoeningen. Deze benadering werd gebruikt als basis voor het concept van "doelwitdruk" voor patiënten met een nieraandoening.

De huidige aanbevelingen van internationale groepen van deskundigen zijn dat om de progressie van chronische nierziekten te voorkomen, het noodzakelijk is om de bloeddruk onder 130/80 mm Hg te houden. Bij patiënten met chronisch nierfalen en / of proteïnurie van meer dan 1 g / dag mag de optimale bloeddruk niet hoger zijn dan 125/75 mm Hg. Het bereiken van dergelijke waarden is een nogal moeilijke taak vanwege een groot aantal objectieve en subjectieve factoren. Tegelijkertijd wordt afgeraden de systolische bloeddruk <110 mmHg te verlagen.

[23], [24], [25], [26], [27]