Artroscopie

Arthroscopie is momenteel de meest effectieve methode voor het diagnosticeren van schade aan intra-articulaire structuren. Arthroscopie wordt gebruikt om gewrichtsschade te diagnosticeren in gevallen waar niet-invasieve onderzoeksmethoden niet effectief zijn.

Het belang van een arthroscopie wordt bepaald door een aantal factoren:

• diagnostische nauwkeurigheid van de methode;
• de mogelijkheid om arthrotomie te vervangen door gesloten chirurgie:
• verbetering van de arthroscopische apparatuur, verscheidenheid aan instrumenten, de mogelijkheid om operaties uit te voeren aan verschillende gewrichten;
• de mogelijkheid om de ingreep poliklinisch uit te voeren;
• korte revalidatieperiode.

De voordelen van de artroscopiemethode zijn onder meer minimale schade aan gewrichtsweefsels, diagnostische nauwkeurigheid, de mogelijkheid om alle gewrichtsstructuren volledig te visualiseren en een verbeterde planning van verdere therapeutische en chirurgische behandelmethoden. Daarnaast zijn de onbetwiste voordelen van de methode een beperkt aantal postoperatieve complicaties en een korte revalidatieperiode.

Tijdens de diagnostische artroscopie is het mogelijk om pathologische veranderingen in het gewricht op externe media vast te leggen, wat een dynamische bewaking van het onderwerp mogelijk maakt.

Als tijdens de diagnostische artroscopie intra-articulaire veranderingen worden vastgesteld die direct tijdens de operatie kunnen worden gecorrigeerd, krijgt de diagnostische artroscopie een therapeutisch karakter.

Bij degeneratieve gewrichtsaandoeningen wordt artroscopie meestal uitgevoerd op intra-articulaire structuren en gewrichtskraakbeen. Bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen is het synoviaal membraan meestal het doelwit.

Over het algemeen kunnen operaties voor degeneratieve gewrichtsziekten worden onderverdeeld in drie groepen;

• arthroscopische lavage en gewrichtsreiniging;
• operaties gericht op het stimuleren van het herstel van het integumentaire kraakbeen;
• kraakbeentransplantatie-operaties.

Het therapeutische effect van arthroscopische sanering en lavage is gebaseerd op het verwijderen van beschadigde structuren tijdens de operatie, het verwijderen van vrije intra-articulaire lichaampjes, kraakbeenweefseldeeltjes en ontstekingsagentia met een waterstroom.

De tweede groep operaties is gebaseerd op de activering van herstelprocessen tijdens de nitratie van het subchondrale bot, waardoor mesenchymcellen uit het beenmerg het gebied van het kraakbeendefect kunnen binnendringen en vervangen door fibreus kraakbeen, dat voornamelijk bestaat uit collageen type 1. Operaties in deze groep omvatten abrasieve chondroplastiek, subchondrale tunneling en het creëren van microfracturen in het subchondrale bot.

De laatste jaren zijn methoden voor het herstellen van echt hyaline kraakbeen steeds gebruikelijker geworden. Deze methoden zijn gebaseerd op het transplanteren van autogeen of allogeen kraakbeenweefsel in het beschadigde gebied.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Waarom wordt een arthroscopie uitgevoerd?

Het belangrijkste doel is het verwijderen van pathologisch weefsel uit het gewricht en het verbeteren van de mechanische functie van het ontstoken gewricht. Hoewel volledige genezing onmogelijk is, herstelt synovectomie de normale functie van het gewricht door het verwijderen van pathologisch ontstekingsweefsel en het elimineren van synovitis.

Indicaties voor artroscopie

Arthroscopische synovectomie is geïndiceerd voor chronische synovitis die gedurende 6 maanden of langer resistent is tegen medicamenteuze behandeling. Een aantal studies heeft aangetoond dat door het elimineren van een uitgebreide ontstekingshaard de progressie van gewrichtserosie en kraakbeenafbraak wordt vertraagd. Omdat synovectomie mogelijk veranderingen in het gewricht kan voorkomen, suggereren sommige auteurs dat synovectomie eerder moet worden uitgevoerd bij jonge patiënten met radiologische veranderingen.

Contra-indicaties voor artroscopie

Huidbeschadiging in het gebied van de artroscopische toegang, huidinfectie. Infectieuze artritis wordt niet beschouwd als een contra-indicatie voor artroscopie. Integendeel, een gewrichtsinfectie is momenteel een indicatie voor artroscopische hygiëne. Relatieve contra-indicaties voor artroscopie zijn onder andere de laatste stadia van deformerende artrose, wanneer de operatie technisch moeilijk kan zijn. Daarnaast is aangetoond dat bij patiënten met ernstige gewrichtsschade (stadium IV-destructie) synovectomie een onacceptabel hoog percentage mislukte resultaten oplevert.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hoe bereid je je voor op een arthroscopie?

Hoewel een arthroscopie minimaal invasief is, is het toch een operatie. Daarom wordt in de preoperatieve periode de algemene somatische conditie van de patiënt onderzocht en worden de risico's van de operatie en anesthesie ingeschat.

Hoe wordt een arthroscopie uitgevoerd?

Arthroscopie wordt uitgevoerd onder lokale, regionale of algehele anesthesie. De keuze van de anesthesiemethode hangt af van de somatische en psychologische toestand van de patiënt en de omvang van de chirurgische ingreep. Tijdens operaties aan de gewrichten van de onderste ledematen wordt vaak spinale anesthesie gebruikt, wat zorgt voor een goede spierontspanning en ongemak bij het gebruik van een tourniquet voorkomt; dit effect kan niet worden bereikt met lokale anesthesie.

Arthroscopie wordt uitgevoerd met behulp van een pneumatische tourniquet terwijl de patiënt op de grond ligt. Het geopereerde been kan in een speciale fixator worden geplaatst en in een hoek van 90° worden gebogen. Diagnostische artroscopie wordt meestal uitgevoerd vanuit standaard anterolaterale en anterolaterale benaderingen die zich 1 cm boven de gewrichtsspleet en 1 cm lateraal van de mediale rand van het patellaband bevinden. Bij therapeutische artroscopie kunnen, afhankelijk van de locatie van de pathologische veranderingen, aanvullende artroscopische portalen worden gebruikt, zoals posteromediaal, posterolateraal, superomediaal, superolateraal en andere.

Arthroscopische synovectomie maakt het mogelijk om een aantal problemen op te lossen waarmee chirurgen bij open synovectomie worden geconfronteerd, zoals de radicaliteit van de resectie en postoperatieve complicaties. Door gebruik te maken van extra portalen en optica met verschillende kijkhoeken, is het mogelijk om in elk deel van het gewricht te werken onder directe visuele controle. Net als bij de open methode wordt het verwijderen van synovium vergemakkelijkt door de binnenste synoviale laag te scheiden van de onderliggende laag. Dit kan worden gedaan met een gemotoriseerde boor.

Isometrische oefeningen en actieve bewegingen in het geopereerde gewricht zijn direct na de artroscopie toegestaan. Omdat artroscopische benaderingen de normale spierfunctie niet verstoren, keert het been snel terug naar zijn oorspronkelijke staat. Volledige activiteit is toegestaan na wondgenezing, mits er geen pijn, zwelling en herstel van de volledige bewegingsuitslag en kracht van het been optreedt. In sommige gevallen wordt fysiotherapie voorgeschreven. De meeste auteurs merken op dat het weigeren van krukken en het herstel van de preoperatieve bewegingsuitslag bereikt worden op de 7e tot 10e dag na de artroscopische synovectomie van het kniegewricht.

Bedrijfseigenschappen

De effectiviteit van artroscopische synovectomie is tot nu toe in vele studies aangetoond. Een studie met 84 patiënten met reumatoïde artritis toonde aan dat artroscopische synovectomie aan het einde van het vijfde observatiejaar resulteerde in een significante pijnvermindering, verbeterde gewrichtsfunctie en geen tekenen van lokale ontsteking. Een andere studie vond 90% goede resultaten na drie jaar observatie, maar aan het einde van het vijfde jaar was het percentage positieve uitkomsten gedaald tot 75%. Ondanks de variabiliteit van de klinische gegevens rapporteren de meeste studies over het algemeen klinische remissie twee jaar na de operatie. Gezien het lage trauma en het lage percentage complicaties kan artroscopische synovectomie worden beschouwd als de methode van keuze voor de behandeling van aanhoudende recidiverende synovitis van het kniegewricht die niet vatbaar is voor conservatieve behandeling.

Alternatieve methoden

Arthrotomie, open synovectomie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wat zijn de complicaties van een arthroscopie?

Postoperatieve complicaties van open synovectomie zijn een van de belangrijkste factoren die het gebruik ervan in de vroege stadia van de ziekte beperken. Bij artroscopie is het chirurgische trauma aanzienlijk minder, waardoor de intensiteit van het pijnsyndroom afneemt en de duur van medicamenteuze behandeling, revalidatie en ziekenhuisopname wordt verkort. Door de afname van de intensiteit van het postoperatieve pijnsyndroom wordt het risico op het ontwikkelen van contracturen en de noodzaak tot fysiotherapie en oefentherapie verminderd.

Maar volgens verschillende studies uitgevoerd in verschillende landen, varieert de incidentie van complicaties na artroscopie van 1 tot 2%. Zo was in één studie het risico op complicaties minder dan 1%, en in een studie die de resultaten van 8791 operaties beoordeelde, was de incidentie van complicaties 1,85%. De meest voorkomende complicatie is hemartrose, de tweede meest voorkomende complicatie is infectie. Een multicenter prospectieve studie toonde aan dat de incidentie van infectieuze complicaties 0,2% bereikte (één op de 500 operaties). Trombo-embolie en anesthesieproblemen zijn ook relatief veel voorkomende complicaties. Hun incidentie is gemiddeld 0,1% (één op de 1000 operaties). Andere complicaties zijn onder andere schade aan bloedvaten en zenuwen, tromboflebitis, stijfheid en verlies van bewegingsbereik in het gewricht, en schade door compressie door een tourniquet. De patiënt moet vóór de operatie worden geïnformeerd over mogelijke complicaties.

Het is belangrijk om te beseffen dat alleen met de juiste aanpak een arthroscopie een veilige en effectieve operatie kan zijn.