Schouderartroscopie

Het schoudercomplex is het meest beweeglijke gewricht in het menselijk lichaam. Het bestaat uit vijf gewrichten: twee fysiologische (of schijngewrichten) en drie anatomische.

Fysiologische gewrichten zijn de subhumerale en scapulothoracale gewrichten, anatomische gewrichten zijn de sternoclaviculaire, acromioclaviculaire en scapulohumerale gewrichten. Voor een normale werking van het schoudercomplex is een nauwkeurige, gecoördineerde en synchrone samenwerking tussen deze gewrichten noodzakelijk.

Wat veroorzaakt schouderinstabiliteit?

Er is veel informatie verzameld in de medische literatuur over de oorzaken en mechanismen van het ontstaan van posttraumatische, recidiverende schouderluxaties; veel auteurs zijn het echter oneens over hun beoordeling van hun rol en plaats in de complexe keten van acute traumatische schouderluxatie tot de recidiverende instabiliteit. Onder binnenlandse auteurs is het meest gefundeerde standpunt dat van Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): zij zijn van mening dat de belangrijkste factor in de pathogenese van deze ziekte een verstoring van de spierbalans is als gevolg van primaire traumatische luxatie, die niet reageert op conservatieve behandelmethoden. Daarnaast wordt een zekere betekenis toegekend aan veranderingen in para-articulaire weefsels, een uitgerekt kapsel met scapulohumerale ligamenten. Dit is de eerste formatie op het pad van de dislocerende humeruskop; Het optreden van een luxatie hangt af van de sterkte en het vermogen om de druk van het hoofd te weerstaan. Het kraakbeenlabrum (aan de rand van het glenoïduitsteeksel van het schouderblad) speelt een belangrijke rol in het stabilisatiesysteem van het schoudergewricht; volgens Bankart vervult het de rol van een zuignap die een "vacuümeffect" creëert tussen de humeruskop en het glenoïduitsteeksel van het schouderblad (dit effect vergemakkelijkt de rotatie van de humeruskop in het gehele bewegingsbereik van het gewricht aanzienlijk). Schade aan het glenoïduitsteeksel leidt tot horizontale instabiliteit van het schoudergewricht. Onder orthopedisch chirurgen in de thuissituatie is een mening gevormd over de secundaire rol van deze beschadiging in de pathogenese van een habituele schouderluxatie. DI Cherkes-Zade et al. (1992) was de eerste auteur die een zeer belangrijk feit opmerkte: de belangrijkste reden voor het ontstaan van een habituele schouderluxatie en postoperatieve recidieven is instabiliteit van het schoudergewricht, veroorzaakt door insufficiëntie van het capsulair-ligamentaire apparaat van het schoudergewricht. Instabiliteit van het schoudergewricht is doorgaans het gevolg van schade aan verschillende elementen van het capsulair-ligamentaire apparaat van het schoudergewricht, die elk een specifieke stabiliserende functie hebben. Het is duidelijk dat het bij dergelijke patiënten onmogelijk is om de verloren stabiliteit van het schoudergewricht te herstellen met methoden die geen rekening houden met de rol van elk beschadigd element.

Tegenwoordig is de theorie over schouderinstabiliteit, voorgesteld door JP Jon, Scott Lephart (1995), de meest moderne en wetenschappelijk bewezen theorie. Laten we er eens wat dieper op ingaan.

De capsulair-ligamenteuze structuren kunnen de stabiliteit dus aanzienlijk beïnvloeden door afferente feedback te geven: reflexmatige spiercontractie van de rotator cuff en biceps brachii als reactie op overmatige rotatie- en translationele bewegingen van de humeruskop. Schade aan deze structuren leidt tot een significante stoornis in het afferente feedbackmechanisme, zowel bij acuut traumatisch letsel als bij de geleidelijke ontwikkeling van recidiverende schouderinstabiliteit als gevolg van de gecombineerde schade aan de capsulair-ligamenteuze structuren. Chirurgisch herstel van de normale anatomie van instabiele gewrichten leidt tot herstel van de proprioceptieve gevoeligheid.

Mechanisme van letsel, incidentie van schouderinstabiliteit

Elke gezonde schouder kan ontwrichten als het trauma ernstig genoeg is. Bij sommige patiënten kan schouderinstabiliteit echter spontaan optreden, zonder significant trauma, als gevolg van een te groot kapsel of andere aangeboren afwijkingen.

Talrijke gegevens die de omstandigheden analyseren waaronder traumatische instabiliteit van het schoudergewricht optreedt, tonen aan dat verplaatsing van de humeruskop optreedt in een bepaalde positie van de bovenste extremiteit. Natuurlijk kan de schouder ontwricht raken door direct trauma gericht op het proximale deel van de humerus, maar een indirecte, indirecte kracht is de meest voorkomende oorzaak van anterieure traumatische subluxatie of dislocatie. Anterieure instabiliteit treedt op wanneer de schouder boven het horizontale niveau wordt geabduceerd, op het moment dat de krachten van abductie, extensie, externe rotatie en supinatie worden gecombineerd. Instabiliteit kan ook het gevolg zijn van zeer sterke spiercontractie of epileptische aanvallen.

De meest voorkomende oorzaak van acute traumatische instabiliteit van de schouder is een val met steun op de hand. Wanneer de handpalm de grond raakt, ontstaat er contact tussen het bovenste buitenste deel van de humeruskop en de anteroinferieure rand van het articulaire uitsteeksel van het schouderblad. Er ontstaat een soort hefboom met een draaipunt op het contactpunt van de bovengenoemde zones, distaal van dit punt bevindt zich de lange arm van de hefboom, en de korte arm is het meest proximale deel van de humeruskop. De verhouding van de lengtes van deze armen is 1:20, waardoor er aan het uiteinde van de korte hefboom een druk ontstaat op het omliggende weefsel, ter grootte van enkele honderden kilogrammen, en het botweefsel wordt vernietigd onder een kracht van 300 kg/cm2 ^. Dit is het meest typische mechanisme van schouderluxaties, hoewel verschillende afwijkingen mogelijk zijn. Een kenmerkend gevolg van een dergelijk letselmechanisme is aanzienlijke vernietiging van het omliggende weefsel. Bij een dergelijk hefboommechanisme neemt de ernst van het letsel toe naarmate de humeruskop zich verder van het centrum van het gewrichtsuitsteeksel van het schouderblad verwijdert. Lagere ontwrichtingen gaan daarom vaker gepaard met botbreuken en schade aan bloedvaten en zenuwen.

De hoogste frequentie van alle schoudergewrichtsinstabiliteit is anterieure instabiliteit: volgens verschillende auteurs bedraagt deze 75-98%.

Een posterieure traumatische schouderluxatie is de zeldzaamste vorm van instabiliteit van het schoudergewricht: het komt voor in 2% van de gevallen. Meestal is het een gevolg van ernstig direct trauma, een auto-ongeluk, een operatie of een elektrische schok. Bij dit type instabiliteit wordt de humeruskop subacromiaal achter het articulaire uitsteeksel van het schouderblad geschoven, wat zeer vaak leidt tot een impressiefractuur van het achterste deel. Bij dit type instabiliteit komen diagnostische fouten het meest voor. Volgens de documentatie van het Centraal Instituut voor Traumatologie en Orthopedie van NN Priorov waren alle fouten te wijten aan het feit dat er geen röntgenfoto in de axiale projectie was gemaakt.

Verticale instabiliteit van het schoudergewricht werd voor het eerst in 1859 beschreven door M. Meddeldorph als inferieure dislocatie. In zijn zuivere vorm is dit een zeer zeldzame instabiliteitsrichting. Het veroorzaakt ernstige schade aan het zachte weefsel, fracturen in de proximale humerus en de onderste rand van het articulaire uitsteeksel van het schouderblad.

Volgens M. Wirth werd een superior dislocatie in 1834 in de literatuur vermeld en hij rapporteerde ook 12 gevallen. Er zijn weinig vermeldingen van dit type traumatische dislocatie in de moderne literatuur; er zijn wel meldingen van geïsoleerde observaties. De gebruikelijke oorzaak van dergelijke schade is een extreme, naar voren en naar boven gerichte kracht die op de geabduceerde arm inwerkt. Bij deze verplaatsing ontstaan fracturen van het acromion, het acromioclaviculaire gewricht en het tuberositas majus. Er treedt extreme schade op aan het zachte weefsel van het kapsel, de rotator cuff en de omliggende spieren. Neurovasculaire complicaties komen meestal voor.

Traumatische acute en recidiverende instabiliteit van het schoudergewricht bij patiënten van 20 tot 30 jaar komt in 55-78% van de gevallen voor tijdens sportactiviteiten.

Traumatische instabiliteit van het schoudergewricht

De vroegste en meest gedetailleerde beschrijving van traumatische scapulohumerale instabiliteit dateert uit 460 v.Chr. en wordt toegeschreven aan Hippocrates. Hij was de eerste die de anatomie van het schoudergewricht, de verschillende soorten ontwrichtingen en de eerste chirurgische procedure die hij ontwikkelde om "de grote ruimte waarin de humeruskop ontwricht" te verkleinen, beschreef. Nauwkeurigere beschrijvingen van de traumatische pathologie van schouderontwrichtingen werden in de volgende eeuwen gepubliceerd, maar de vraag naar de "primaire laesie" blijft onderwerp van discussie.

Het traumatische defect dat ontstaat in het posterolaterale deel van de humeruskop als gevolg van contact met de voorste rand van het articulaire uitsteeksel van het schouderblad tijdens een dislocatie, is al geruime tijd bekend.

In 1940 publiceerden Hill en Sachs een zeer helder en specifiek overzicht met informatie over de pathologische anatomie van de humeruskop bij schouderluxaties. De kern van hun rapport luidt als volgt.

• Bij de meeste schouderluxaties treedt een impressiefractuur van de humeruskop op.
• Hoe langer de humeruskop ontwricht blijft, hoe groter het defect.
• Deze indrukfracturen zijn bij anteroinferieure luxaties doorgaans groter dan bij anterieure luxaties.
• Bij terugkerende anterieure schouderluxaties is het defect aan de humeruskop doorgaans groter en uitgebreider.

In het afgelopen decennium hebben veel auteurs dit letsel in 82-96% van de gevallen artroscopisch geïdentificeerd met behulp van grote klinische gegevens.

Bovendien hebben de mogelijkheden van artroscopische chirurgie ons in staat gesteld het morfologische inzicht in Bankart-letsel aanzienlijk te verdiepen. Dankzij het werk van R. Minolla, PL Gambrioli en Randelli (1995) is een classificatie van verschillende varianten van dit letsel ontstaan. Schade aan het capsulair-ligamenteuze complex van het schoudergewricht met recidiverende schouderluxatie wordt onderverdeeld in vijf typen.

• Klassieke Bankart-laesie - het labrum is losgeraakt van de voorste rand van het glenoïduitsteeksel van het schouderblad, samen met het kapsel en de glenohumerale ligamenten.
• Incomplete Bankart-laesie - het labrum en het kapsel van het schoudergewricht zijn niet volledig afgescheurd van het glenoïduitsteeksel van het schouderblad.
• Het kapsel scheurt los van de schouderbladhals, het kraakbeenlabrum scheurt en is geïsoleerd. In dit geval wordt het kapsel duidelijk overbodig, het ligamentum glenohumeralis inferior is overmatig uitgerekt en naar beneden verplaatst. Aan de voorste rand van het glenoidale proces van het schouderblad, ter hoogte van 2-4 uur, wordt een osteochondrale laesie vastgesteld, veroorzaakt door de traumatische impact van het posterolaterale deel van de humeruskop tijdens de eerste luxatie. Dit is een typisch, meest frequent letsel bij recidiverende anterieure schouderluxaties.
• Fractuur van de anteroinferieure benige rand van het gewrichtsuitsteeksel van het schouderblad, het onderste glenohumerale ligament is naar beneden verschoven, het kapsel is uitgerekt, het kraakbeenlabrum kan ontbreken op de 2-6 uur positie.
• Labrumdegeneratie met overmaat aan voorste capsula. In deze gevallen is de laesie moeilijk te herkennen vanwege littekendegeneratie van het labrum en het glenohumerale ligamentcomplex.

Voorbereiding

De preoperatieve voorbereiding is typisch voor een orthopedische patiënt en is niet specifiek. De operatie wordt uitgevoerd onder algehele endotracheale anesthesie. Na een vergelijkend onderzoek van beide schoudergewrichten onder anesthesie wordt de patiënt op de operatietafel gelegd, liggend op de gezonde zijde, wordt het geopereerde been in een hangende toestand gefixeerd met een abductie van 30° en een anterieure deviatie van 15°, in endorotatie, met tractie langs de as van het been met een belasting van 5 kg op een speciale spalk van het bedrijf "Artrex".

Arthroscopische stabilisatie van het schoudergewricht

Het belang van het glenohumerale ligament en labrumcomplex voor de stabiele werking van het schoudergewricht is bekend uit de werken van Perthes en Bankart. In een zeer hoog percentage van de gevallen (meer dan 90%) tijdens de chirurgische behandeling van een traumatische schouderluxatie hebben veel auteurs een ruptuur van deze ligamenten en labrum gevonden vanaf de anteroinferieure rand van de processus glenoidalis van de scapula. Het inferieure glenohumerale ligament fungeert als een primaire statische begrenzer en voorkomt anterieure verplaatsing van de humeruskop tijdens schouderabductie. Bovendien draagt het labrum als anatomische structuur bij aan de vorming van 25-50% van de totale concaviteit van de relatief vlakke scapulakom. Een intact labrum functioneert als de rand van een zuignap en creëert een vacuümeffect in de belaste schouder, wat de rotator cuff-spieren helpt de humeruskop te centreren in de fossa glenoidalis van de scapula tijdens actieve bewegingsuitslag. Na een traumatische schouderluxatie gaan de functies van de glenohumerale ligamenten en het labrum verloren, voornamelijk door het verlies van hun anatomische verbinding met het schouderblad.

De bloedtoevoer naar het kraakbeenlabrum wordt enerzijds verzorgd door het periost en anderzijds door het kapsel. Na een traumatische ruptuur van het kraakbeenlabrum kan het genezingsproces alleen op gang komen dankzij de omliggende weke delen. De genezing van fibroblasten loopt in deze gevallen gevaar. Om deze redenen dienen reconstructieve maatregelen bij schade aan deze anatomische structuren primair gericht te zijn op een zo vroeg mogelijke refixatie ervan aan de processus glenoidalis van het schouderblad.

De chirurgische techniek voor de artroscopische behandeling van schouderinstabiliteit was gebaseerd op de methode beschreven door Morgan en Bodenstab voor de reparatie van een Bankart-laesie. Voor de operatie werden artroscopische kits van Storz en Stryker gebruikt met chirurgische instrumenten van Arthrex.

Nadat het operatiegebied is behandeld en de herkenningspunten van het schoudergewricht op de huid zijn gemarkeerd, wordt het schoudergewricht met een spuit en een punctienaald vanuit de posterieure benadering geprikt in de richting van het mediale deel van de apex van de processus coracoideus van het schouderblad. De naald die het schoudergewricht binnendringt, wordt gevoeld als een kleine "opening", waarna synoviaal vocht uit de naald begint te stromen. Vervolgens wordt 50-60 ml fysiologische oplossing voor de gewrichtsholte in de gewrichtsholte geïnjecteerd. Hierna wordt een huidincisie van 0,5 cm lang gemaakt in de projectie van de posterieure benadering. Hierdoor wordt met behulp van een stompe trocar, in de richting van de punctienaald, een arthroscoop in het gewricht ingebracht, waarna de trocar wordt vervangen door een optische arthroscoop met een videocamera. Via de anterieure benadering, gelegen tussen de apex van de processus coracoideus en de humeruskop, wordt een kunststof canule langs de geleidedraad in het gewricht gebracht om vocht uit het gewricht af te voeren. Via deze canule worden de benodigde arthroscopische instrumenten in het gewricht gebracht, waarna een diagnostische artroscopie van het schoudergewricht wordt uitgevoerd met een standaard 30-graden artroscoop met een diameter van 4 mm.

De vloeistof wordt via de artroscoopbehuizing in het gewricht geïnjecteerd met behulp van een mechanische pomp (om een constante druk van de zoutoplossing in het gewricht te handhaven). De ervaring leert dat het gebruik van een mechanische pomp veilig is en de chirurg helpt om mogelijke weefselbloedingen constant te monitoren. Nadat een Bankart-laesie visueel is vastgesteld (scheuring van het anteroinferieure deel van het kraakbeenlabrum met de middelste en onderste glenohumerale ligamenten en het kapsel van het schoudergewricht vanuit het articulaire uitsteeksel van het schouderblad, soms met een botfragment), worden de mate van mobiliteit en de diepte van de scheiding van de weke delen van de schouderbladrand en de nek bepaald met behulp van een zoekhaak.

Wanneer de loslating van het kraakbeenlabrum gering is, moet deze met een speciaal handmatig raspatieapparaat vergroot worden.

Vervolgens wordt een elektrische roterende frees via een kunststof canule in het gewricht gebracht om het botoppervlak te behandelen (arthroshaver). Met behulp van de frees wordt de gehele voorste rand van het gewrichtsgewricht van het schouderblad behandeld, tot aan de bloedende botwond.

Deze fase is zeer belangrijk, omdat het de voorwaarden schept voor fibroblastische genezing tussen de Bankart-laesie en het glenoïd van de scapula. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan een zorgvuldige, gelijkmatige behandeling van het botoppervlak om beschadiging van het gewrichtskraakbeen en het bolvormige oppervlak van het glenoïd van de scapula te voorkomen. Bij puntbloedingen uit het bot wordt de diepte van de behandeling als voldoende beschouwd.

Het losgemaakte scapulohumerale complex (ligamentum glenohumeralis inferior + labrum) wordt met een speciale klemgeleider vastgepakt, naar de anatomische aanhechtingsplaats op het uitsteeksel van het schouderblad gebracht en in deze positie vastgehouden.

De volgende zeer belangrijke stap is het aanbrengen van transglenoidale hechtingen. Een pen met een oogje (30 cm lang, 2 mm in diameter) wordt door de geleideklem ingebracht, het kraakbeenlabrum wordt doorboord en het gehele complex wordt 5-10 mm zo hoog mogelijk (craniaal) verschoven. Dit is een zeer belangrijk moment van fysiologische spanning van het ligamentum glenohumerale inferior en de fixatie ervan in de anatomische aanhechtingsplaats aan de voorste rand van het processus glenoidalis van het schouderblad. In dit geval moet de pen 2-3 mm onder de rand van het processus glenoidalis passeren, door de schouderbladhals onder een hoek van 30° en 10-15° mediaal ten opzichte van het glenoidale vlak. De pen wordt ingebracht met behulp van een boor, waarbij het scherpe uiteinde van de pen door het achterste oppervlak van de schouderbladhals en de musculus infraspinatus onder de huid naar buiten komt. Een incisie van 1 cm wordt gemaakt met een scalpel, waarna het scherpe uiteinde van de pen erin wordt gestoken. Het uitgangspunt van de naald op het schouderbladoppervlak wordt vooraf bepaald met behulp van een stereoscopische boog, die vastzit aan de basis van de geleideklem. Dit helpt onbedoelde beschadiging van de nervus suprascapularis (N. suprascapularis) te voorkomen. Een monofilament hechtdraad "polydioxanone" nr. 1 wordt in het oog van de naald gebracht. Nadat de naald aan het scherpe uiteinde is verwijderd, wordt de hechtdraad door het wekedelencomplex en de schouderbladhals gevoerd. De tweede naald wordt op dezelfde manier 1 cm hoger (craniaal) dan de eerste ingebracht. Het vrije uiteinde van de eerste draad wordt in het oog van de naald geknoopt en de tweede draad wordt daaraan vastgemaakt. Bij het passeren van het schouderblad worden de draden via een incisie in de huid 1 cm hoger dan de eerste naar buiten gebracht. De uiteinden van de eerste draad worden onder de fascia van de subscapularis-spier samengebonden wanneer de tractie van de ledemaat wordt weggenomen en de arm in een positie van adductie en interne rotatie wordt gebracht.

In totaal worden 3-4 vergelijkbare hechtingen aangebracht, opeenvolgend van onder naar boven. De hechtingen fixeren het kraakbeenlabrum stevig op het glenoïduitsteeksel van het schouderblad in een anatomische positie. In dit geval moet het herstelde complex van de scapulohumerale ligamenten en het kraakbeenlabrum eruitzien als een uitgerekte structuur, en moet het labrum zich boven de voorste rand van het glenoïduitsteeksel van het schouderblad bevinden, gelijkmatig verdeeld over de gehele omtrek.

De huidwonden worden gehecht en er wordt een aseptisch verband aangelegd. Het been wordt in interne rotatie gefixeerd met een immobilisatiespalk.

Het basisprincipe van de arthroscopische Bankart-hechting bij primaire of recidiverende posttraumatische instabiliteit van het schoudergewricht is dus een anatomisch verantwoorde refixatie van het labrum glenoidalis met het lig. glenohumerale complex aan de voorste rand van de processus glenoidalis van de scapula. Na arthroscopische refixatie kan het labrum weer functioneren als aanhechtingsplaats voor deze ligamenten en als afdichtingsring tussen de processus glenoidalis van de scapula en de humeruskop, waardoor er een zuigende werking ontstaat door negatieve druk in deze ruimte over de gehele bewegingsuitslag van het schoudergewricht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]