Artritis van het schoudergewricht

Schouderartritis is een inflammatoire aandoening die het gewricht in het schoudergebied beïnvloedt. Artritis kan in verschillende vormen en typen komen, maar in de meeste gevallen betekent dit dat het gewrichtsgewricht ontstoken raakt, waardoor pijn, beperkte beweging en ongemak veroorzaakt.

Enkele veel voorkomende symptomen van schouderartritis kunnen zijn:

1. Pijn: patiënten kunnen pijn ervaren in het schoudergebied, dat acuut of chronisch van aard kan zijn. De pijn kan toenemen met de beweging van de arm of schouder.
2. Beperking van beweging: artritis kan leiden tot beperking bij het optillen van de arm of het uitvoeren van draaiende bewegingen in het schoudergewricht.
3. Zwelling: ontsteking kan zwelling in het schoudergebied veroorzaken.
4. Warmte en roodheid: sommige vormen van artritis kunnen gepaard gaan met koorts en roodheid in het gebied van het aangetaste gewricht.

Schouderartritis kan verschillende oorzaken hebben, waaronder reumatoïde artritis, artrose, posttraumatische artritis en andere vormen van artritis. Het kan worden veroorzaakt door ontsteking van de gewrichtsweefsels, auto-immuunreacties of degeneratieve veranderingen in het gewricht.

Om schouderartritis nauwkeurig te diagnosticeren en te behandelen, is het belangrijk om een arts te zien. De arts zal een lichamelijk onderzoek uitvoeren en een röntgenfoto of MRI kan nodig zijn om de toestand van het gewricht te evalueren. Behandeling voor artritis kan fysiotherapie, pijnbeheer, medicijnen, injecties of chirurgie omvatten, afhankelijk van het type en de ernst van de artritis.

Oorzaken Schouder artritis

De volgende zijn enkele van de meest voorkomende oorzaken van schouderartritis:

1. Leeftijd: Naarmate we ouder worden, kan het kraakbeenweefsel dat de gewrichtsoppervlakken bedekt natuurlijke slijtage en afbraak ondergaan. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van artrose van het schoudergewricht, een van de meest voorkomende vormen van artritis.
2. Trauma: trauma of letsel aan de schouder, zoals een breuk, verstuiking of gespannen pees, kan de ontwikkeling van posttraumatische artritis veroorzaken.
3. Reumatoïde artritis: reumatoïde artritis is een chronische ontstekingsziekte die een verscheidenheid aan gewrichten kan beïnvloeden, waaronder de schouder. Het wordt veroorzaakt door een auto-immuunrespons en kan gewrichten in de loop van de tijd vernietigen.
4. Andere vormen van artritis: er zijn verschillende andere vormen van artritis, zoals psoriatica-artritis, jicht en ankyloserende spondylitis die ook het schoudergewricht kunnen beïnvloeden.
5. Infecties: Soms kan schouderartritis worden veroorzaakt door een infectie, zoals een bacteriële of virale ontsteking van het gewricht.
6. Hormonale en metabole aandoeningen: sommige hormonale en metabole stoornissen, zoals schildklier en diabetes, kunnen de gewrichten beïnvloeden en de ontwikkeling van artritis veroorzaken.
7. Genetische aanleg: genetische factoren kunnen ook een rol spelen bij de ontwikkeling van artritis, vooral als er een familiegeschiedenis van de ziekte is.

Symptomen Schouder artritis

Hier zijn de veel voorkomende symptomen en tekenen van schouderartritis:

1. Pijn: pijn is een van de belangrijkste symptomen van schouderartritis. Het kan scherp, saai, kloppend of brandend zijn, en het wordt meestal erger als je je schouder beweegt.
2. Beperking van beweging: patiënten met schouderartritis ervaren vaak een beperkt bewegingsbereik in de schouder. Dit kan zich manifesteren als moeite om de arm omhoog te brengen, de schouder te buigen of uit te strekken en te roteren.
3. Gezamenlijke stijfheid: stijfheid van de ochtendgewricht is een veel voorkomend symptoom. Patiënten kunnen moeite hebben om 's ochtends te bewegen of na lange tijd te rusten.
4. Ontsteking en zwelling: ontsteking van het schoudergewricht kan zwelling, roodheid en verwarming van de huid in het gewrichtsgebied veroorzaken.
5. Spierzwakte: vanwege pijn en beperkte beweging kunnen de schouderspieren zwak en minder sterk worden.
6. Crunchen en kraken in het gewricht: sommige patiënten kunnen kraken of kraken in het schoudergewricht wanneer ze bewegen.
7. Huidveranderingen: in zeldzame gevallen kan schouderartritis huidveranderingen veroorzaken, zoals uitslag of zweren.
8. Symptomen van systemische ontsteking: in het geval van reumatoïde artritis, systemische artritis of andere systemische vormen van artritis, kunnen symptomen koorts, vermoeidheid en gewichtsverlies zijn.

Stages

Schouderartritis, net als andere soorten artritis, kan verschillende graden van ernst hebben waarmee u kunt beoordelen hoe ernstig de veranderingen in het gewricht zijn. Het beoordelen van de ernst van schouderartritis kan uw arts helpen een geschikt behandelplan te bepalen. Een algemeen aanvaard systeem voor het beoordelen van de ernst van artritis is de ACR (American College of Rheumatology) classificatie, die vier graden gebruikt:

1. Grade I (minimaal): In deze mate van artritis is er weinig ontsteking van het gewricht, vaak zonder zichtbare misvorming of beperking van mobiliteit. De patiënt kan milde pijn en ongemak ervaren, maar hun impact op het dagelijks leven is beperkt.
2. Grade II (matig): In deze mate van artritis is de ontsteking ernstiger, het gewricht kan enigszins vervormd zijn en wordt de beperking van beweging meer merkbaar. De pijn is ernstiger en kan de prestaties van sommige routinetaken beïnvloeden.
3. Graad III (ernstig): het gewricht is aanzienlijk ontstoken en vervormd. Pijn wordt intens en de beperking van mobiliteit is belangrijker. Deze mate van artritis kan het vermogen om dagelijkse taken uit te voeren ernstig beperken.
4. Grade IV (extreem ernstig): In deze mate van artritis ondergaat het gewricht ernstige vernietiging en vervorming. Pijn is intens en constant en mobiliteit is bijna volledig verloren. Deze aandoening kan het leven van de patiënt aanzienlijk beperken en vereist ernstige interventie.

Het classificeren van de mate van artritis kan uw arts helpen de beste behandeling te bepalen, inclusief medicatie, fysiotherapie, levensstijlveranderingen of chirurgie.

Vormen

Schouderartritis kan in vele vormen en subtypen komen, waaronder acute en chronische, inflammatoire en niet-inflammatoire, en verschillende etiologieën. Hier is een korte beschrijving van de belangrijkste soorten schouderartritis:

1. Acuut: acute artritis kan zich plotseling ontwikkelen en leiden tot ontsteking van het schoudergewricht. Het kan worden veroorzaakt door infectie, letsel of andere factoren.
2. Chronisch: chronische artritis duurt lange tijd en kan worden veroorzaakt door verschillende ziekten zoals reumatoïde artritis of artrose.
3. Reumatoïde: reumatoïde artritis is een systemische auto-immuunziekte die meerdere gewrichten beïnvloedt, waaronder het schoudergewricht. Het leidt tot chronische ontsteking, pijn en gewrichtsvervorming.
4. Purulente: etterende artritis treedt op wanneer bacteriële ziektekiemen het gewricht infecteren. Deze aandoening vereist onmiddellijke medische aandacht.
5. Psoriatica: Psoriatic-artritis is artritis die ontstaat bij patiënten met psoriasis, een chronische huidziekte. Het kan het schoudergewricht en andere gewrichten beïnvloeden.
6. Reactief: reactieve artritis kan zich ontwikkelen na een infectie in een ander deel van het lichaam en het schoudergewricht beïnvloeden, waardoor ontstekingen worden veroorzaakt.
7. Posttraumatisch: dit type artritis ontwikkelt zich na trauma of letsel aan het schoudergewricht en kan zich manifesteren als chronische ontsteking en degeneratie van het gewricht.

Diagnostics Schouder artritis

Het diagnosticeren van schouderartritis omvat verschillende stappen die uw arts helpen de aanwezigheid en het type artritis te bepalen, evenals de ernst ervan. Hier zijn de belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van schouderartritis:

1. Medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek:

   • Uw arts begint met u te praten over uw symptomen, medische geschiedenis en factoren die uw risico op artritis kunnen vergroten.
   • Lichamelijk onderzoek omvat het beoordelen van schoudergewrichtsbeweging, op zoek naar tekenen van ontsteking (warmte, roodheid), het evalueren van pijnlijke punten en beperkingen in beweging.

2. Röntgenfoto's van het schoudergewricht:

   • Röntgenfoto's kunnen worden gebruikt om de structuur en toestand van het gewricht te evalueren, tekenen van artrose te detecteren (slijtage op het gewricht) en te bepalen of er botveranderingen zijn.

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI):

   • MRI kan meer gedetailleerde informatie geven over de toestand van gewrichtsweefsels, waaronder kraakbeen, pezen en zachte weefsels. Het kan helpen bij het identificeren van andere vormen van artritis en de mate van ontsteking beoordelen.

4. Bloedwerk:

   • Bloedtests kunnen helpen bij het identificeren van indicatoren van ontsteking, zoals C-reactief eiwit (CRP) en serum reumatoïde factor (RF) antilichaamspiegels, die kunnen worden geassocieerd met reumatoïde artritis.

5. Ultrasonografie (echografie):

   • Echografie kan worden gebruikt om de toestand van het gewricht te beoordelen, inclusief de aanwezigheid van ontsteking en gewrichtseffusie.

6. Gezamenlijke aspiratie (gezamenlijke lek):

   • Als de diagnose onduidelijk is, kan gezamenlijke aspiratie worden uitgevoerd om een monster van gewrichtsvloeistof te nemen en vervolgens te analyseren. Dit kan helpen het type artritis te bepalen en infectieuze oorzaken van pijn uit te sluiten.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van schouderartritis omvat het identificeren en onderscheiden van deze aandoening van andere mogelijke oorzaken van pijn of ontsteking in het schoudergewricht. Hier zijn enkele van de mogelijke voorwaarden en diagnostische methoden die kunnen worden gebruikt:

1. Osteoartritis (o Steoartritis): Osteoartritis van de schouder kan de symptomen van artritis nabootsen. Diagnose kan röntgenfoto's omvatten om de gewrichten te evalueren en tekenen van ontstekingskarakteristiek van artritis uit te sluiten.
2. Subacute/chronische synovitis: dit is ontsteking van de gewrichtstas (synoviaal membraan) of gewrichtsmantels. Synoviale vloeistoftests en beeldvormingsstudies (MRI of echografie) kunnen worden uitgevoerd om het gewrichts- en synoviale membraan te evalueren.
3. Traumatisch letsel: Tra uma aan de schouder kan symptomen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met artritis. Röntgenfoto's en klinisch onderzoek kunnen helpen bepalen of er een letsel of breuk is.
4. Reumatoïde artritis: dit is een chronische systemische ontstekingsziekte die de gewrichten, inclusief de schouder, kan beïnvloeden. Diagnose omvat bloedtesten zoals bepaling van reumatoïde factor en antilichamen tegen cyclisch gecitrullineerd peptide (anti-CCP), radiografie en MRI.
5. Andere soorten artritis: er zijn veel verschillende soorten artritis, zoals intra-articulaire artritis, artritis geassocieerd met andere systemische ziekten (bijv. Systemische lupus erythematosus, spondylitis ankylopos, enz.) En anderen. De diagnose kan variëren, afhankelijk van het type artritis.
6. Infectieuze artritis: als infectieuze artritis wordt vermoed, kunnen gewrichtsvloeistoftests worden uitgevoerd om naar bacteriën te zoeken.
7. Tendinitis: ontsteking van de pezen in het schoudergewricht kan de symptomen van artritis nabootsen. Echografie of MRI kan worden gebruikt om de toestand van de pezen te evalueren.

Osteoartritis en schouderartritis zijn twee verschillende medische aandoeningen die het schoudergewricht kunnen beïnvloeden. Ze hebben verschillende oorzaken, symptomen en behandelingsbenaderingen.

1. Osteoartritis van het schoudergewricht (ook bekend als artrose):

   • Oorzaak: Osteoartritis van het schoudergewricht is een degeneratieve aandoening die wordt gekenmerkt door slijtage van het gewrichtskraakbeen evenals veranderingen in het gewrichtsbot. Dit proces kan verband houden met leeftijd, verhoogde stress op het gewricht, letsel of andere factoren.
   • Symptomen: Symptomen van schouderartrose kunnen pijn zijn, kraken of knallen bij het verplaatsen van het gewricht, beperking bij het opheffen van de arm en verminderde schouderfunctie. Pijn wordt meestal erger met beweging en verbetert in rust.

2. Artritis van het schoudergewricht:

   • Oorzaak: artritis van het schoudergewricht is een inflammatoire toestand veroorzaakt door verschillende factoren zoals reumatoïde artritis, virale of bacteriële infecties, systemische immuunsysteemaandoeningen en andere. Artritis wordt gekenmerkt door ontsteking van de gewrichtsweefsels.
   • Symptomen: symptomen van artritis zijn pijn, ontsteking, zwelling en ochtendstijfheid van de schouder. Systemische symptomen zoals vermoeidheid en koorts kunnen ook optreden.

Behandeling voor artrose en artritis van de schouder kan variëren, afhankelijk van het type en de ernst van de aandoening. Gemeenschappelijke behandelingsbenaderingen zijn fysiotherapie, anti-pijnstillers, levensstijlaanpassingen, spierversterkingsoefeningen en, in sommige gevallen, chirurgie.

Behandeling Schouder artritis

Behandeling voor schouderartritis kan verschillende stappen met zich meebrengen en hangt af van de ernst van de aandoening, de oorzaak ervan en de algehele toestand van de patiënt. De volgende zijn veel voorkomende stappen en protocollen voor het behandelen van schouderartritis:

1. Diagnose: de eerste stap is om de aandoening nauwkeurig te diagnosticeren. De arts voert een onderzoek uit, verzamelt een medische geschiedenis en voert mogelijk tests uit zoals röntgenfoto's, MRI of echografie om het type artritis en de mate van schade aan het gewricht te bepalen.

2. Medicatiebehandeling:

   • Ontstekingsremmende medicijnen (NSAID's): NSAID's zoals ibuprofen kunnen helpen bij het verminderen van ontstekingen en pijn.
   • Pijnmedicatie: pijnmedicatie kan nodig zijn.
   • Injecties: Corticosteroïde of hyaluronzuurinjecties kunnen helpen bij het verminderen van ontstekingen en pijn.
   • Ziekte-modulerende medicijnen: in het geval van reumatoïde artritis kan uw arts ziektemodulerende medicijnen voorschrijven (biologische geneesmiddelen).
3. Fysiotherapie en revalidatie: fysiotherapie kan helpen schouderspieren te versterken, de gewrichtsmobiliteit te verbeteren en pijn te verminderen.
4. Levensstijlveranderingen: het is belangrijk om een actieve en gezonde levensstijl te leiden, aandacht te besteden aan lichamelijke activiteit en goede voeding.
5. Chirurgische behandeling: als de conservatieve behandeling niet verbetert, kan de arts een chirurgische optie overwegen, zoals artroscopie, artrodese, gewrichtsrevisie of schoudervervanging.
6. Ondersteunende therapie: het beheren van artritis kan regelmatige bezoeken aan uw arts en het naleven van aanbevelingen voor gezamenlijke zorg vereisen.

Medicijnen voor schouderartritis

Behandeling van schouderartritis omvat het gebruik van verschillende medicijnen om ontstekingen te verminderen, pijn, langzame ziekteprogressie te verlichten en de kwaliteit van leven te verbeteren. Behandelingstactieken zijn afhankelijk van het type artritis, de ernst ervan en individuele kenmerken van de patiënt. Hieronder staan de belangrijkste groepen medicijnen die kunnen worden gebruikt voor schouderartritis:

1. Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's):

   • Voorbeelden zijn ibuprofen, diclofenac, naproxen, meloxicam en anderen.
   • NSAID's helpen ontstekingen te verminderen en pijn te verlichten. Ze kunnen worden genomen als tabletten, crèmes, gels of injecties.

2. Glucocorticosteroïden (corticosteroïden):

   • Voorbeelden: methylprednisolon, prednisolon.
   • Glucocorticosteroïden kunnen direct in het gewricht worden geïnjecteerd om ontstekingen en pijn te verminderen. Dit wordt vaak gebruikt in gevallen van ernstige symptomen.

3. Baseline Antirheumatic Drugs (BRD's):

   • Voorbeelden: methotrexaat, hydroxychloroquine, sulfasalazine en anderen.
   • BPP's worden gebruikt om systemische vormen van reumatische ziekten zoals reumatoïde artritis te beheren. Ze kunnen de ziekteprogressie vertragen en ontstekingen verminderen.

4. Biologicals:

   • Voorbeelden: adalizumab, infliximab, etanercept en anderen.
   • Biologische geneesmiddelen worden gebruikt voor ernstige symptomen van artritis en reumatische ziekten. Ze blokkeren bepaalde inflammatoire eiwitten, waardoor ontstekingen worden verminderd en de vernietiging van gewrichten vertragen.

5. Analgetica en spierverslappers:

   • Voorbeelden: paracetamol, codeïne, trisycyclische antidepressiva, enz.
   • Deze medicijnen kunnen worden gebruikt om pijn te verminderen en spierspasmen te verlichten die gepaard kunnen gaan met artritis.

6. Extra fondsen:

   • Vitamines en mineralen zoals vitamine D en calcium kunnen worden aanbevolen om de gewrichtsgezondheid te ondersteunen.
   • Fysiotherapie, lichaamsbeweging, ontspanning en levensstijlveranderingen kunnen ook een belangrijk onderdeel van de behandeling zijn.

Zalven voor schouderartritis

Verschillende zalven en crèmes kunnen worden gebruikt voor schouderartritis om pijn te verlichten, ontstekingen te verminderen en gewrichtsmobiliteit te verbeteren. Uw arts kan een specifieke remedie aanbevelen op basis van uw diagnose en symptomen. Hieronder staan enkele van de mogelijke zalven en crèmes die kunnen worden gebruikt:

1. NSAID's (niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen):

   • Diclofenac (Voltaren, diclofenac)
   • Ibuprofen (ibuprofen, advil)
   • Naproxen (Naproxen, Aleve)

2. Glucocorticosteroïde zalven:

   • Hydrocortison (cortizone)
   • Prednisolone (prednisolone)
   • Deoxymethason (Topicort)

3. Salicylaat zalven:

   • Methylsalicylaat (Bengay, ijzig heet)
   • Menthol (Biofreeze, Flexall)

4. Kamfer- en mentholzalven:

   • Vikasol (Camphor-Phenol, Thera-Gesic)
   • Emersol (Salonpas)

5. Zalven met capsaïcine:

   • Capsaicin (capsaïcine, Zostrix).

6. Zalven met chondroïtine en glucosamine:

   • Chondroïtine en glucosamine kunnen worden gebruikt voor gewrichten, inclusief het schoudergewricht. Voorbeelden zijn arthriflex, flexajoint en anderen.

7. Gels met Arnica en kruideningrediënten:

   • Sommige natuurlijke gels kunnen Arnica, Boswellia, Angelica en andere kruideningrediënten bevatten die kunnen helpen pijn en ontstekingen te verlichten.

8. Anesthetische zalven:

   • Wenst met anesthetica kan tijdelijk pijn verlichten. Voorbeelden zijn zalven die lidocaïne (lidocaïne) en benzocaïne (benzocaïne) bevatten.

Oefeningen voor schouderartritis

Kan helpen bij het verbeteren van de gewrichtsmobiliteit, het versterken van spieren en het verlichten van pijn. Voordat u echter een reeks oefeningen begint, is het echter belangrijk om een arts of fysiotherapeut te raadplegen om ervoor te zorgen dat deze geschikt zijn voor uw aandoening en geen extra schade aanrichten. Hier zijn een paar oefeningen die nuttig kunnen zijn voor schouderartritis:

1. Passieve oefeningen om de mobiliteit te verbeteren:

   • Helpt tijdens het zitten of staan de gezonde hand bij het verhogen en laten zakken van de grote pijnlijke arm om de schoudermobiliteit te verbeteren. Verhoog geleidelijk het bewegingsbereik.
   • Zachte heen en weer cirkelvormige bewegingen van de pijnlijke arm kunnen de stijfheid van gewrichten helpen verlichten.

2. Rekoefeningen:

   • Strek constant je schouder uit door je arm recht te zetten en hem voorzichtig naar beneden te trekken. Houd deze positie een paar seconden continu vast en keer vervolgens terug naar de startpositie. Herhaal meerdere keren.
   • Schouder strekken door het lichaam: steek je grote arm voor je borst en trek hem voorzichtig met je andere arm. Houd het stuk 20-30 seconden vast en herhaal aan de andere kant.

3. Het versterken van de schouderspieren:

   • Lichte oefeningen met een elastische band kunnen helpen je schouderspieren te versterken. U kunt bijvoorbeeld de band vastbinden aan een deurklink en armverlenging en armflexie-oefeningen uitvoeren met lichtweerstand.
   • Oefeningen met halters of je eigen lichaamsgewicht kunnen ook helpen spieren te versterken. Til bijvoorbeeld een halter voor u op en laat deze zakken terwijl u de beweging regelt.

4. Actieve oefeningen om mobiliteit te behouden:

   • Het roteren van de arm op het schoudergewricht kan helpen de mobiliteit te behouden. Zorg ervoor dat de bewegingen zachtaardig en gecontroleerd zijn.

5. Oefeningen om de spieren van de rug en nek te versterken:

   • Het versterken van uw rug- en nekspieren kan helpen de juiste houding te behouden en de spanning op uw schouders te verminderen.

Folk remedies

Folk remedies kunnen worden gebruikt als een aanvulling op de reguliere medische behandeling om de symptomen van schouderartritis te verlichten. Het is echter belangrijk om te onthouden dat ze de professionele medische behandeling en overleg niet kunnen vervangen door een arts. Voordat u folk-remedies gebruikt, wordt u aanbevolen om uw arts te raadplegen om ervoor te zorgen dat ze veilig zijn en geen interactie hebben met andere medicijnen of behandelingen. Hier zijn enkele folk-remedies die kunnen helpen:

1. Mosterdomslag: Mosterdpoeders worden gemengd met water om een dikke massa te vormen die op de pijnlijke schouder kan worden aangebracht. De wrap wordt enkele minuten aangehouden (vermijden verbranden) en vervolgens afgewassen. Dit kan helpen de bloedsomloop te verbeteren en pijn te verlichten.
2. Bakpoeder kompressen: bakpoeder kan worden gebruikt om een kompres te maken. Los 2-3 theelepels bakpoeder op in 1 liter warm water en geniet van een gaaskamper met deze oplossing. Breng het een paar minuten op de schouder aan.
3. Lavendeloliemassage: een zachte schoudermassage met lavendelolie kan spieren ontspannen en de bloedsomloop verbeteren.
4. Warme kompressen: het aanbrengen van warme kompressen op het pijnlijke gebied kan helpen de bloedstroom te verbeteren en pijn te verlichten. Gebruik een verwarmingskussen met warm water of een verwarmingskussen met zout.
5. Kamferolie Toepassing: kamferolie kan in het schoudergebied worden gemasseerd om pijn te verlichten en ontstekingen te verminderen.
6. Golden Hammer (Turmeric): Curcuma, een kruid dat curcumine bevat, heeft ontstekingsremmende eigenschappen en kan helpen bij het verminderen van de symptomen van artritis. Het kan worden toegevoegd aan voedsel of in capsuleformulier worden genomen (na het raadplegen van uw arts).
7. Groene thee: groene thee is rijk aan antioxidanten die kunnen helpen bij het verminderen van ontstekingen en het verminderen van pijn.
8. Vitamine D en calcium: vitamine D en calcium spelen een belangrijke rol bij het handhaven van gezonde botten en gewrichten. Overweeg deze vitamines aan uw dieet toe te voegen als de niveaus laag zijn.

Literatuur

• Kotelnikov, G. P. Traumatologie / bewerkt door Kotelnikov G. P.., Mironov S. P. - Moskou: Geotar-Media, 2018.
• Pavel Evdokimenko: artritis. Het verwijderen van gewrichtspijn, wereld en onderwijs, 2017.
• Frank Green / Shoulder-behandeling: oefeningen en medicijnen, 2020