Aspiratie van meconium en vruchtwater

Meconiumaspiratiesyndroom (MAS) is een ademhalingsmoeilijkheid bij de pasgeborene die wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van meconium in de tracheobronchiale luchtwegen. Foetale aspiratie van meconiumhoudend vruchtwater kan antepartum of intrapartum plaatsvinden en kan leiden tot luchtwegobstructie, verminderde alveolaire gasuitwisseling, chemische pneumonitis en disfunctie van surfactanten. Deze pulmonale effecten resulteren in een ernstige mismatch tussen ventilatie en perfusie. Om de zaken nog ingewikkelder te maken, hebben veel baby's met meconiumaspiratie primaire of secundaire persisterende pulmonale hypertensie als gevolg van chronische intra-uteriene stress en pulmonale vaatverdikking. Hoewel meconium steriel is, kan de aanwezigheid ervan in de luchtwegen de baby vatbaar maken voor longinfectie. Meconiumaspiratie is in wezen een klinische diagnose en moet altijd worden vermoed bij een baby met ademhalingsmoeilijkheden en meconiumhoudend vruchtwater bij de geboorte.

De passage van meconium in hoofdligging trekt al lang de aandacht van gynaecologen. De rol van meconium als teken van foetale nood is echter tot op heden niet definitief vastgesteld; de oorzaken en het mechanisme van de passage, evenals de betekenis van het tijdstip van meconiumpassage voor de uitkomst van de bevalling, zijn nog niet volledig opgehelderd.

De frequentie van meconiumpassage schommelt tussen 4,5 en 20% en is gemiddeld goed voor 10% van de geboorten met een hoofdligging van de foetus, zelfs bij optimale begeleiding van de zwangere vrouw. De discrepantie in de frequentie van meconiumdetectie wordt verklaard door de verschillende onderzochte contingenten zwangere vrouwen en vrouwen in baring. Een aantal auteurs geeft aan dat de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater noch op hypoxie wijst ten tijde van het onderzoek, noch de periode van de ontwikkeling ervan bepaalt, en daarom niet kan dienen als een absoluut criterium voor de beoordeling van de toestand van de foetus tijdens de bevalling.

Andere onderzoekers associëren dit feit met een reflexmatige reactie van de darm van de foetus op bepaalde irritaties die al lang voor het onderzoek konden worden opgemerkt.

[ 1 ]

Meconiumaspiratie komt vaker voor bij prematuren. De incidentie ervan varieert met de zwangerschapsduur. Eén onderzoek rapporteerde meconiumaspiratie bij respectievelijk 5,1%, 16,5% en 27,1% van de premature, voldragen en postterme zuigelingen. [ 2 ]

Er wordt aangenomen dat de passage van meconium duidt op een bedreigende toestand van de foetus.

De meeste onderzoekers geven aan dat de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater de incidentie van foetale hypoxie, perinatale mortaliteit en morbiditeit bij pasgeborenen verhoogt. In gevallen waarin het vruchtwater bij het begin van de bevalling transparant is, is de perinatale mortaliteit laag, terwijl bij met meconium gekleurd vruchtwater de mortaliteit oploopt tot 6%. Bij aanwezigheid van meconium in het vruchtwater is een ernstige complicatie van de neonatale periode het meconiumaspiratiesyndroom, wat leidt tot een hoge mortaliteit bij pasgeborenen. Echter, slechts 50% van de pasgeborenen bij wie het vruchtwater bij de geboorte met meconium gekleurd was, had primaire feces in de luchtpijp; in deze laatste groep ontwikkelden zich, indien maatregelen werden genomen, in % van de gevallen ademhalingsstoornissen (ademnood). De gemiddelde incidentie van symptomatisch meconiumaspiratiesyndroom is dus 1-2%. Aspiratiesyndroom wordt waargenomen bij te vroeg geboren baby's, baby's die op tijd geboren zijn maar in een staat van hypoxie verkeren, en bij kinderen met intra-uteriene groeivertraging. Het meconiumaspiratiesyndroom komt zelden voor bij een normale ontwikkeling van de foetus, indien de geboorte plaatsvindt vóór de 34ste week van de zwangerschap.

Er werd vastgesteld dat de intra-uteriene foetus met aanwezigheid van meconium in het vruchtwater een lagere zuurstofspanning in de navelstrengader heeft dan de foetus met helder water.

Sommige auteurs associeerden de passage van meconium met willekeurige defecatie van een normale foetus met een overbelaste darm, soms met de werking van verschillende geneesmiddelen. In veel gevallen wijst de verkleuring van het vruchtwater met meconium echter op een bedreigende toestand van de foetus, zoals blijkt uit monitoringgegevens en biochemische veranderingen in het bloed.

Daarom beschouwen de meeste auteurs de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater momenteel als een teken van beginnende foetale hypoxie.

Hoe ontstaat meconiumaspiratie?

Foetale hypoxie kan mesenteriale vaatspasmen, darmperistaltiek, ontspanning van de anale sluitspier en meconiumpassage veroorzaken. Compressie van de navelstreng stimuleert een vagale respons die leidt tot meconiumpassage, zelfs bij een normale foetale conditie. Convulsieve ademhalingsbewegingen, zowel intra-uterien (als gevolg van foetale hypoxie) als direct na de geboorte, dragen bij aan de aspiratie van meconium in de luchtpijp. De verplaatsing van meconium naar de luchtwegen van klein kaliber vindt snel plaats, binnen 1 uur na de geboorte.

Het gevolg van meconiumaspiratie is een vroege mechanische obstructie van de luchtwegen met geleidelijke ontwikkeling van chemische pneumonitis na 48 uur. Volledige obstructie van de kleine luchtwegen leidt tot subsegmentale atelectase. Deze worden begrensd door zones met verhoogde beluchting, die ontstaan door het klepeffect ("kogelklep") tijdens gedeeltelijke obstructie en de vorming van "luchtvallen". Hierdoor nemen de ventilatie-perfusieverhouding en de longcompliantie af, neemt hun diffusiecapaciteit af, nemen intrapulmonale shunts en luchtwegweerstand toe. Tegen de achtergrond van een verhoogde ademhaling en ongelijkmatige ventilatie kunnen alveoli scheuren, wat leidt tot luchtlekkage uit de longen.

Vasospasmen en verminderde microcirculatie in de longen zijn bepalend voor langdurige pulmonale hypertensie en de ontwikkeling van extrapulmonale shunts.

Amnioscopie kan meconium in het vruchtwater detecteren vóór of tijdens de bevalling. Het detecteren van de kleur van het vruchtwater en het bepalen van de optische dichtheid ervan kan een waardevolle methode zijn voor het diagnosticeren van foetale nood. Er zijn incidentele meldingen van de mogelijkheid om meconium in het vruchtwater te detecteren met behulp van echografie.

Meconium is een groenzwarte, viskeuze substantie die de dikke darm van de foetus vult. De chemische samenstelling, morfologische en ultrastructurele gegevens ervan zijn goed bestudeerd.

Het is vastgesteld dat meconiumdeeltjes met een grootte van 5-30 µm een type glucoproteïne bevattende sialomucopolysaccharide zijn; bij spectrofotometrische bepaling heeft meconium de hoogste adsorptie bij 400-450 µm. Studies hebben aangetoond dat een verhoging van de serotoninespiegel in water met meer dan een factor 2 duidelijk leidt tot een verhoogde darmperistaltiek. Predisponerende factoren zijn:

• hypertensie;
• suikerziekte;
• isoimmunisatie;
• late toxicose van de zwangerschap;
• Rhesus-conflict;
• leeftijd van de moeder;
• aantal geboorten en abortussen;
• geschiedenis van doodgeboorte;
• botsingen met de navelstreng.

Bij een navelstrengverstrengeling wordt bij 74% van de vrouwen meconiumafscheiding tijdens de bevalling waargenomen. Het is vastgesteld dat de bevalling sneller eindigt na een ruptuur van de foetale blaas en de afscheiding van groen vruchtwater, wat mogelijk verband houdt met het hoge oxytocinegehalte in meconium. Bij een zwakke bevalling wordt bij één op de vijf vrouwen meconiumafscheiding waargenomen. De invloed van foetale factoren op de afscheiding van meconium in het vruchtwater is nog niet voldoende onderzocht. Deze omvatten:

• hyaline membranen;
• longontsteking;
• chorioamnionitis;
• erythroblastose.

De passage van meconium wordt vaker waargenomen wanneer de foetus meer dan 3500 g weegt, en bij kinderen die minder dan 2000 g wegen, komt meconium uiterst zelden voor, wat te wijten kan zijn aan de onbeduidende ophoping van meconium in de darmen van de foetus tijdens de vroeggeboorte of aan de verminderde gevoeligheid van premature baby's voor een hypoxische toestand.

Tijdens de bevalling kan de foetus vruchtwater aspireren, zowel puur vruchtwater als vruchtwater dat micro-organismen (zelfs pus) en bloed bevat. Dit kan leiden tot voorbijgaande tachypneu of aanhoudende pulmonale hypertensie. Als het vruchtwater purulent is, worden antibiotica toegediend om longontsteking te voorkomen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

De tactieken voor zwangerschap en bevalling in aanwezigheid van meconium in het vruchtwater zijn nog niet definitief vastgesteld. Er zijn geïsoleerde rapporten over het belang van het tijdstip van meconiumafscheiding en de mate van verkleuring ervan voor de uitkomst van de bevalling voor de foetus en de pasgeborene.

Opgemerkt wordt dat de kleur van het vruchtwater na de meconiumafscheiding eerst in de baarmoederbodem verschijnt bij een hoofdligging van de foetus. Daarna wordt de volledige hoeveelheid vruchtwater, inclusief de voorste laag, gekleurd. De kleur van de nagels en de huid van de foetus met meconiumpigmenten, evenals de schilfers kaasachtig vet, is direct afhankelijk van het tijdstip van de meconiumafscheiding: de kleur van de nagels van de foetus treedt op na 4-6 uur en die van de schilfers vet na 12-15 uur.

Er wordt ook gesuggereerd dat meconium in het tweede trimester van de zwangerschap kan verschijnen en daar kan blijven tot het begin van de dringende weeën, waarbij het wordt geïnterpreteerd als een teken van een schending van de vitale functies van de foetus. Er zijn ook aanwijzingen dat de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater een teken is van foetale sterfte in het tweede trimester van de zwangerschap.

Tijdens de bevalling wordt bij 78,8% van de zwangere vrouwen vroeg meconium in het vruchtwater aangetroffen, en later bij 21,2%. Vroegtijdige, geringe meconiuminfiltratie in het vruchtwater, waargenomen bij 50% van de zwangere vrouwen met meconiumhoudend vruchtwater, ging niet gepaard met een verhoogde morbiditeit of mortaliteit van foetussen en pasgeborenen. Massale meconiuminfiltratie ging gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij pasgeborenen met een gecompliceerde zwangerschap.

Er bestaan tegenstrijdige meningen over de diagnostische betekenis van de aard van het meconium in het vruchtwater. Sommige auteurs zijn van mening dat een uniforme meconiumkleuring van het vruchtwater wijst op langdurige foetale nood, terwijl zwevende klonten en vlokken wijzen op een kortdurende foetale reactie. Een verhoogd meconiumgehalte is een ongunstig prognostisch teken.

Sommige auteurs karakteriseren lichtgroen meconium als "oud, vloeibaar, zwak" en gevaarlijker voor de foetus, en donkergroen als "vers, recent, dik" en minder gevaarlijk, aangezien het verband met perinatale sterfte niet is vastgesteld. Fenton en Steer (1962) daarentegen gaven aan dat bij een foetale hartslag van 110 slagen per minuut en de aanwezigheid van dik meconium de perinatale sterfte 21,4% bedroeg, bij zwak gekleurd water 3,5% en bij helder water 1,2%. Er werd ook vastgesteld dat bij de aanwezigheid van dik meconium in het water en een opening van de baarmoederhals met 2-4 cm, de pH van het foetale bloed daalt.

Bovendien is er een verband vastgesteld tussen de aard van meconium, de pH van het foetale bloed en de conditie van pasgeborenen volgens de Apgar-schaal. Zo bleek uit onderzoeksgegevens dat bij dikke meconiumkleuring van de vliezen aan het begin van de bevalling de pH van het foetale bloed bij 64% lager was dan 7,25 en de Apgar-score bij 100% 6 punten of lager. Tegelijkertijd kan de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater zonder andere symptomen (acidose, vertraagde hartslag van de foetus) niet worden beschouwd als bewijs van verslechtering van de conditie van de foetus en is er in dit opzicht geen reden om een bevalling te forceren. Tegelijkertijd, wanneer er afwijkingen in de hartslag van de foetus optreden, neemt het risico voor de foetus toe in de aanwezigheid van meconium in de vliezen ten opzichte van helder water.

Om het risico op complicaties voor de foetus en de pasgeborene als gevolg van asfyxie te verminderen, wordt bij aanwezigheid van meconium in het vruchtwater een operatieve bevalling aanbevolen bij een pH van 7,20 en lager. Indien er afwijkingen in de hartslag van de foetus worden vastgesteld volgens cardiotocografie, is een bevalling geïndiceerd bij preacidose (pH 7,24-7,20).

In dit verband adviseren de meeste onderzoekers om tijdens de bevalling, wanneer het water meconium bevat, de toestand van de foetus te monitoren. Door een uitgebreide beoordeling van de toestand van de foetus tijdens de bevalling uit te voeren, kan de perinatale sterfte bij aanwezigheid van meconium in het water worden teruggebracht tot 0,46%.

De frequentie van chirurgische ingrepen bij aanwezigheid van meconium in het water bedraagt 25,2%, terwijl dit bij helder water 10,9% is.

Het is belangrijk om te weten dat er tijdens een keizersnede meconium in de buikholte terecht kan komen. Dit kan leiden tot een granulomateuze reactie op een vreemd voorwerp, wat kan leiden tot verklevingen en buikpijn.

Een van de ernstige complicaties van de neonatale periode met de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater is het meconiumaspiratiesyndroom, waarvan de incidentie varieert van 1 tot 3%. Het wordt vaker aangetroffen bij foetussen met vroege en overvloedige meconium dan bij foetussen met een gemakkelijke en late passage. Bij dikke meconiumkleuring van het vruchtwater in de eerste periode van de bevalling, komt aspiratie ervan voor bij 6,7%. Er wordt opgemerkt dat bij de passage van meconium in het vruchtwater 10-30% van de pasgeborenen ademhalingsstoornissen van verschillende gradaties ontwikkelt. Het meconiumaspiratiesyndroom wordt vaker waargenomen bij voldragen en post-term zuigelingen met acute hypoxie. Hypoxische stress leidt tot een toename van de foetale ademhalingsbewegingen en het met meconium gekleurde vruchtwater wordt geaspireerd. Meconiumdeeltjes dringen diep door in de alveoli en veroorzaken chemische en morfologische veranderingen in het longweefsel. In sommige gevallen kan meconiumaspiratie in een meer chronische vorm voorkomen, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van acute intra-uteriene pneumonie.

Meconiumaspiratie is een belangrijke oorzaak van neonatale sterfte, met percentages die weliswaar lager liggen dan die van hyalinemembraanziekte, maar die nog steeds een hoog percentage vertegenwoordigen: 19-34%. Het meconiumaspiratiesyndroom is dan ook een belangrijk klinisch probleem voor neonatologen op de intensive care.

Om de ontwikkeling van respiratoire pathologie bij pasgeborenen te voorkomen, wijzen de meeste auteurs op de noodzaak om aspiratie tijdens de bevalling tot een minimum te beperken. Geaspireerd meconium moet gedurende 2-3 uur met een katheter worden weggezogen. De noodzaak van zorgvuldige begeleiding van de bevalling en onmiddellijke afzuiging van meconium uit de bovenste luchtwegen is een belangrijke preventieve maatregel om neonatale sterfte te voorkomen.

De beschikbare literatuurgegevens geven dus aan dat de diagnostische en prognostische waarde van meconium in vruchtwater nog niet definitief is vastgesteld. De meeste auteurs beschouwen de aanwezigheid van meconium in vruchtwater echter als een teken van foetale nood.

Door middel van moderne diagnostische methoden (cardiotocografie, amnioscopie, bepaling van het zuur-base-evenwicht van het foetale bloed, pH-meting van het vruchtwater) bij barende vrouwen, waarbij meconium in het vruchtwater aanwezig is, kunnen we de toestand van de foetus tijdens de bevalling ophelderen en verdere weeëntechnieken bepalen.

Aan het einde van de fysiologische zwangerschap, bij afwezigheid van afwijkingen in de conditie van de foetus, is het karakteristieke amnioscopische beeld een matige hoeveelheid transparant (minder vaak "melkachtig") water met een matig hoog gehalte aan gemakkelijk beweegbare vlokken kaasachtig vet. De detectie van meconium in het water wordt beschouwd als een teken van foetale nood. Meconiumpigmenten kleuren het water groen. Deze kleuring houdt lang aan en kan na enkele uren en dagen worden gedetecteerd. De berekeningen van E. Zaling toonden aan dat bij een levende foetus minstens 4-6 dagen nodig zijn om meconium uit de vruchtzak te verwijderen. Het is daarom onmogelijk om meconium niet op te merken bij controle om de twee dagen. Er is vastgesteld dat asfyxie bij pasgeborenen 1,5-2,4 keer vaker wordt waargenomen bij aanwezigheid van meconium in het water dan in helder water.

Om de diagnostiek van de toestand van de foetus tijdens de bevalling te verbeteren bij aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, werd een uitgebreide beoordeling van de toestand van de foetus uitgevoerd, inclusief cardiotocografie, amnioscopie, bepaling van de zuur-basebalans van het bloed van de foetus en de moeder, en controle van de pH-waarde van het vruchtwater. Een klinische analyse van het verloop van de bevalling werd uitgevoerd bij 700 vrouwen in baring, waaronder 300 met aanwezigheid van meconium in het vruchtwater; bij 400 vrouwen in baring (controlegroep) - 150 vrouwen in baring met tijdig vruchtwaterverlies en 250 vrouwen in baring met vroegtijdig vruchtwaterverlies. Klinisch en fysiologisch onderzoek werd uitgevoerd bij 236 vrouwen in baring.

De verkregen informatiereeks van 148 kenmerken werd statistisch verwerkt op een ES-1060-computer met behulp van een Amerikaans pakket toegepaste statistische programma's.

Uit de uitgevoerde studies bleek dat het aantal abortussen en miskramen in de anamnese 2-2,5 keer hoger was in de groep met meconium in het water. Bij vrouwen die opnieuw bevielen, had 50% van de vrouwen een gecompliceerde eerdere bevalling (chirurgische ingrepen, overlijden van de foetus tijdens de bevalling), wat niet werd waargenomen in de controlegroep van vrouwen in baring. Bijna één op de twee vrouwen in baring in de hoofdgroep had een gecompliceerde zwangerschap. Benadrukt moet worden dat alleen vrouwen in baring in de hoofdgroep last hadden van nefropathie. Oedeem en bloedarmoede tijdens de zwangerschap kwamen twee keer zo vaak voor bij vrouwen in baring met meconium in het water.

Ook oudere vrouwen die voor het eerst een kind baren, waren in de hoofdgroep in de meerderheid, wat de mening van de bovengenoemde auteurs over het belang van de leeftijd van de moeder bij de passage van meconium bevestigt.

Uiteraard veranderen bij ernstige bijkomende ziekten van de moeder en complicaties van de zwangerschap allereerst de voedings- en gasuitwisselingsomstandigheden van de foetus, veroorzaakt door de verstoring van de uteroplacentaire bloedcirculatie, wat kan leiden tot de passage van meconium in het vruchtwater.

Er werd een zekere afhankelijkheid onthuld tussen het klinische verloop van de zwangerschap en de bevalling en de toestand van de foetus en de pasgeborene. Zo werd een hoge afhankelijkheid onthuld tussen nefropathie zowel tijdens de zwangerschap als tijdens de bevalling, zwakte tijdens de bevalling, afwijkingen bij de inplanting van het hoofd, verstrengeling van de navelstreng rond de nek van de foetus en lage Apgar-scores van pasgeborenen. Eén op de drie moeders tijdens de bevalling die leed aan nefropathie (35,3%) en zwakte tijdens de bevalling (36,1%) had pasgeborenen met een Apgar-score van 6 punten of lager. Studies hebben aangetoond dat bij nefropathie de foetus alleen hypoxie ervaart tijdens de passage van meconium; asfyxie van pasgeborenen neemt met 2,5 keer toe in vergelijking met de controle. Opgemerkt moet worden dat de passage van meconium niet zozeer afhangt van de mate van toxicose als wel van de duur ervan.

Bij vrouwen in barensnood waarbij meconium in het vruchtwater aanwezig was, werd een langere bevallingsduur waargenomen (13,6 ± 0,47 uur) vergeleken met de controlegroep (11,26 ± 0,61 uur).

Bij één op de twee pasgeborenen die met asfyxie werden geboren, zat de navelstreng om de nek van de foetus gewikkeld (50%) en bij één op de vijf (19,4%) was de aanhechting van het hoofd afwijkend.

Complicaties bij de bevalling waren verantwoordelijk voor het hoge percentage operatieve bevallingen (14,33%), waarbij de keizersnede 7,66% uitmaakte en het gebruik van een verlostang en vacuümextractie van de foetus 6,67%.

Ondanks dat de literatuur melding maakt van een lage correlatie (22,3%) tussen chirurgische ingrepen en meconiumkleuring van vruchtwater, is er een sterke afhankelijkheid tussen de bevallingsmethode en lage Apgar-scores aangetoond. Zo werd asfyxie bij pasgeborenen waargenomen tijdens het gebruik van een abdominale obstetrische tang bij 83,3%, tijdens vacuümextractie van de foetus bij 40% en tijdens een keizersnede bij 34,7%.

Versnelling van de geboorte van de foetus door het activeren van de weeën (kinine, oxytocine), evenals het gebruik van een verlostang en een vacuümpomp, verergert de pathologische toestand van de foetus, die op de rand van compensatiefalen staat. Bij aanwezigheid van meconium in de vruchtwaters en metabole acidose bij de foetus kan zelfs een fysiologisch voortschrijdende weeënbeweging zo belastend zijn dat deze op elk moment kan leiden tot compensatiefalen bij de foetus.

Asfyxie bij pasgeborenen, waargenomen bij 12% van de pasgeborenen met de aanwezigheid van meconium in het water, was de oorzaak van een ernstige complicatie in de neonatale periode: meconiumaspiratiesyndroom (16,65%). Hypoxische stress leidt tot een toename van de foetale ademhaling en aspiratie van vruchtwater. Meconiumaspiratiesyndroom is een belangrijke oorzaak van neonatale sterfte. Volgens onze waarnemingen leidde meconiumaspiratiesyndroom bij asfyxie bij pasgeborenen tot een fatale afloop bij 5,5%, wat overeenkomt met de literatuurgegevens die wijzen op een toename van de perinatale sterfte bij deze pathologie tot 7,5%.

De gegevens tonen dus overtuigend aan dat de aanwezigheid van meconium in het water moet worden beschouwd als een teken van foetale nood. De klinische en fysiologische studie toonde aan dat de zuur-basebalans van het foetale bloed, bij aanwezigheid van meconium in het water, significant verschilt van die van de controlegroep. Een significante daling van de pH van het bloed (7,26 ± 0,004) en het basetekort (-6,75 ± 0,46) al aan het begin van de bevalling, in aanwezigheid van meconium in het water, wijst op de belasting van de compensatiemechanismen van de foetus. Onze observaties duiden op uitputting van de reservecapaciteit van de foetus bij aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, waardoor preacidose in het bloed (pH 7,24-7,21) kon worden gedetecteerd aan het begin van de bevalling bij 45,7% en aan het einde van de ontsluitingsperiode - twee keer zo vaak (80%), wat overeenkomt met de gegevens van Starks (1980), in wiens studies significante acidose in het bloed werd opgemerkt bij foetussen die meconium hadden gepasseerd.

Bij de groep pasgeborenen met een Apgar-score van 6 punten of lager, weerspiegelen de indices van de zuur-basebalans (ABS) van het bloed van de foetus pathologische acidose: aan het begin van de bevalling is de pH 7,25 ± 0,07; BE is 7,22 ± 0,88; aan het einde van de ontsluitingsperiode is de pH 7,21 ± 0,006; BE is 11,26 ± 1,52; een stijging van de pCO2 _, met name in de tweede periode van de bevalling (54,70 ± 1,60), duidt op de aanwezigheid van respiratoire acidose.

De resultaten van de studies toonden een verband aan tussen de zuur-basebalans van het foetale bloed en lage Apgar-scores van pasgeborenen in aanwezigheid van meconium in het vruchtwater. De zuur-basebalans van het bloed van de moeder verschilt in deze gevallen niet van de eenduidige waarden in de controlegroep en valt binnen de fysiologische grenzen. Delta pH biedt geen aanvullende diagnostische informatie, aangezien deze index vrijwel uitsluitend verandert door de foetale component. Deze gegevens zijn in tegenspraak met de rapporten van sommige auteurs die wijzen op een verandering in de zuur-basebalans van het bloed van de moeder in verband met intra-uteriene foetale hypoxie.

Er werd een duidelijke correlatie gevonden tussen de pH van foetaal bloed en de pH van vruchtwater. Lagere pH-waarden van meconiumhoudend vruchtwater (7,18 ± 0,08) aan het begin van de bevalling en 6,86 ± 0,04 aan het einde van de ontsluitingsperiode vallen binnen de "prepathologische zone" – een risicozone voor de foetus – en weerspiegelen de uitputting van de compenserende reserves van de intra-uteriene foetus.

Bij foetale hypoxie daalt de pH van het water tot 6,92, bij milde asfyxie is dit 6,93 en bij ernstige asfyxie 6,66. Bij foetale hypoxie wordt de pH-daling van het water en het foetale bloed veroorzaakt door de afgifte van een grote hoeveelheid zure stofwisselingsproducten uit het foetale lichaam in het vruchtwater. Een daling van de pH van het vruchtwater (6,67 ± 0,11 aan het begin van de bevalling en 6,48 ± 0,14 aan het einde van de tweede periode van de bevalling) bij de groep pasgeborenen met lage scores op de Apgar-schaal duidt op ernstige acidose, vooral in de tweede periode, wanneer de reactie van het vruchtwater aanzienlijk verschuift naar de zure kant, en hoe ernstiger deze is, hoe ernstiger de toestand van de foetus. De buffercapaciteit van het vruchtwater is de helft van de buffercapaciteit van het foetale bloed, waardoor de uitputting ervan sneller verloopt en, in geval van foetale hypoxie, acidose veel sterker tot uiting komt. Een afname van de buffercapaciteit van het vruchtwater manifesteert zich in foetale hypoxie en de aanwezigheid van meconium manifesteert zich in de vorm van een toename van de intra-uurlijkse schommelingen in de pH van het vruchtwater tot 0,04 ± 0,001 versus 0,02 ± 0,0007 in de controlegroep in aanwezigheid van licht vruchtwater. Bovendien kan een toename van de intra-uurlijkse schommelingen in de pH van het vruchtwater eerder optreden dan een afname van de absolute waarde van hun pH, wat het mogelijk maakt om de eerste tekenen van foetale nood tijdens de bevalling tijdig te detecteren.

Cardiotocografie in aanwezigheid van meconium in het vruchtwater leidt tot een afname van de amplitude van de oscillaties (6,22 ± 0,27) en de myocardreflex (10,52 ± 0,88), wat wijst op een afname van de reservecapaciteit van de foetus en overeenkomt met de resultaten van Krebs et al. (1980).

Bij aanwezigheid van meconium in het water werden pathologische vertragingen vier keer vaker geregistreerd (35,4 ± 4,69) dan in helder water (8,33 ± 3,56), wat wijst op een verstoring van de vitale functies van de foetus. In onze observaties werden echter zowel vals-positieve als vals-negatieve resultaten waargenomen. Zo werden bij normale zuur-base-balans in het bloed van de foetus in 24% van de gevallen pathologische vertragingen geregistreerd, terwijl bij aanwezigheid van acidose in het bloed in 60% van de gevallen normale cardiotocografische indicatoren werden geregistreerd.

Het voorkomen van meconium bij normale CTG-waarden en een normale pH in het bloed van de foetus kan een tijdelijk gecompenseerd stadium zijn van de verstoring van de vitale functies. Wanneer er echter verstoringen van de hartslag van de foetus optreden bij de aanwezigheid van meconium in het water, is het risico hierop groter dan bij helder water.

Om de diagnostische relevantie te bepalen van verschillende methoden voor het beoordelen van de toestand van de foetus in aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, hebben we voor het eerst een correlatieanalyse uitgevoerd. Hiermee konden we een verband leggen tussen verschillende symptomen. Correlatiematrices werden samengesteld voor elke groep afzonderlijk en voor elke fase van de geboorte.

Bij aanwezigheid van meconium in het vruchtwater correleerde de pH van het foetale bloed sterk met de pH van het vruchtwater en de intra-uurlijkse fluctuaties, en met late deceleraties; de pH van het met meconium gekleurde vruchtwater correleerde met de myocardreflex, de oscillatieamplitude en de deceleraties. De gemiddelde frequentie correleerde met de deceleraties.

Er werd een hoge correlatie met de Apgar-score gevonden voor de pH van het foetale bloed, de pH van het vruchtwater, intra-uurlijkse schommelingen in de pH van het vruchtwater, late deceleraties en de pCO2 _van het foetale bloed. Er werd geen correlatie gevonden tussen de pH van het foetale bloed en die van de moeder.

Dankzij het uitgevoerde onderzoek konden we een methode ontwikkelen voor een uitgebreide beoordeling van de toestand van de foetus tijdens de bevalling in aanwezigheid van meconium in het vruchtwater:

• Tijdens de bevalling ondergaan alle barende vrouwen een cardiotocografie om de gemiddelde hartslag van de foetus, de oscillatieamplitude, de myocardreflexwaarde en pathologische deceleraties te bepalen. Ongeacht de CTG-waarden wordt er een amnioscopie uitgevoerd;
• Als er meconium in het vruchtwater wordt aangetroffen, wordt de vruchtzak geopend en wordt het zuur-base-evenwicht van het bloed van de foetus onderzocht met behulp van de Zaling-methode;
• indien de zuur-basebalans van het bloed van de foetus wijst op intra-uteriene nood, wordt een spoedbevalling uitgevoerd;
• Als de pH-waarde van het vruchtwater constant gunstig is, wordt de toestand van de foetus verder gecontroleerd tot het einde van de bevalling. Als de acidose in het vruchtwater toeneemt, wordt de Zaling-test herhaald.

De belangrijkste complicaties van de zwangerschap bij aanwezigheid van meconium in het water zijn late toxicose (28,9%) en bloedarmoede bij zwangere vrouwen (12%), die bij hen twee keer zo vaak voorkomen als in de controlegroep.

Bij vrouwen die bevallen terwijl er meconium in het vruchtwater zit, zijn de belangrijkste complicaties van de geboorte: afwijkingen tijdens de bevalling (31,3%), nefropathie (19,3%), verstrengeling van de navelstreng rond de nek van de foetus (21%) en afwijkingen bij de hoofdinplanting (4,6%). Deze werden twee keer zo vaak waargenomen als in de controlegroep.

Bij aanwezigheid van meconium in het water wordt een hoge frequentie van chirurgische ingrepen opgemerkt (14,33%), waarbij keizersnede 7% uitmaakt, toepassing van een obstetrische tang 2% (abdominaal), abdominale vacuümextractor 1,67%.

Bij aanwezigheid van meconium in het water treedt neonatale asfyxie zes keer vaker op dan in de vergelijkingsgroep. Een ernstige complicatie van de neonatale periode - meconiumaspiratiesyndroom - is de doodsoorzaak bij 5,5% van de pasgeborenen.

Met behulp van multivariabele discriminantenanalyse kon bij 84% van de vrouwen in baring waarbij meconium in de vruchtwaters aanwezig was, een operatieve bevalling worden voorspeld in het belang van de foetus. Bij 76% van de vrouwen was dit afhankelijk van de toestand van de pasgeborene.

De hoge frequentie van complicaties tijdens de zwangerschap, bevalling, chirurgische ingrepen en de uitgebreide monitoring van de toestand van de foetus maken het mogelijk om vrouwen tijdens de bevalling waarbij meconium in het vruchtwater aanwezig is, in te delen in een risicogroep. Deze groep vereist intensieve monitoring tijdens de bevalling.