Behandeling en preventie van meconiumaspiratiesyndroom

Intrapartum amnio-infusie bij aanwezigheid van meconium in de vloeistof

Deze procedure is het meest geïndiceerd bij aanwezigheid van sterk met meconium gekleurd vruchtwater. De resultaten van vier gerandomiseerde studies uit de afgelopen jaren werden verwerkt door middel van een meta-analyse van Hofmeyr. Als resultaat werd een afname vastgesteld in de frequentie van keizersneden voor foetale indicaties (foetale nood), een significante afname van het aantal pasgeborenen bij wie het meconium zich in de luchtwegen bevond, niet onder de stembanden, en een significante afname van het meconiumaspiratiesyndroom. Noch in de amnio-infusiegroep, noch in de controlegroep werden perinatale sterfgevallen vastgesteld.

Complicaties van amnioinfusie zijn onder meer de ontwikkeling van uterushypertonie en mogelijk neonatale ademhalingsinsufficiëntie.

Zoals bekend kan ademnood direct na de geboorte ontstaan. De symptomen manifesteren zich echter meestal na 12-24 uur in de vorm van cyanose, tachypneu, piepende ademhaling, verwijding of intrekking van de intercostale ruimtes, of overrekking van de borstkas. Auscultatie toont een ruwe piepende ademhaling, lichte crepitatie en verlengde uitademing. Radiografisch zijn gebieden met grote, onregelmatig gevormde donkere verkleuringen, afgewisseld met gebieden met verhoogde transparantie, zichtbaar. Vaak lijken de longen emfysemateus, is het middenrif afgeplat, zijn de longbases zeer transparant en is de anteroposterieure grootte van de borstkas toegenomen. In de helft van de gevallen worden vocht en lucht in de pleura en interlobaire ruimtes gedetecteerd. Pneumothorax ontwikkelt zich meestal binnen de eerste 24 uur, vaak spontaan bij pasgeborenen die geen kunstmatige beademing hebben gehad. Het radiografische symptoom van een "sneeuwstorm" en cardiomegalie zijn kenmerkend voor overvloedige aspiratie. Opgemerkt dient te worden dat er geen radiologische symptomen zijn die pathognomonisch zijn voor meconiumaspiratie, en het is soms moeilijk om het te onderscheiden van pneumonie en longbloeding. Het radiologisch beeld normaliseert meestal na twee weken, maar een toegenomen pneumatisering van de longen en de vorming van een pneumatocele kunnen gedurende enkele maanden worden waargenomen.

Metabole acidose in de eerste uren na de geboorte wijst erop dat de pasgeborene al aan asfyxie lijdt. Aanvankelijk is de minutenventilatie normaal of zelfs licht verhoogd, maar in ernstigere gevallen vereist de ontwikkeling van hypercapnie kunstmatige beademing. De ernst van hypoxemie hangt grotendeels af van de mate van longschade en aanhoudende pulmonale hypertensie. Hoewel milde gevallen enkele uren of dagen met zuurstoftherapie kunnen worden behandeld, kunnen ernstige gevallen ademhalingsmoeilijkheden ontwikkelen of langdurige (dagen, weken) kunstmatige beademing vereisen. Ademhalingscomplicaties zoals luchtverlies, secundaire infectie en bronchopulmonale dysplasie verlengen het herstel. Gecombineerde complicaties, waaronder hypoxisch-ischemische encefalopathie, nierfalen, coagulopathie en necrotiserende enterocolitis, worden veroorzaakt door perinatale asfyxie, niet door meconiumaspiratie.

Behandeling van meconiumaspiratiesyndroom in de verloskamer

• het wegzuigen van de inhoud van de orofarynx onmiddellijk na de geboorte van het hoofdje, totdat de baby zijn eerste ademhaling heeft;
• extra verwarming voor het kind;
• verwijdering van meconium uit de mond, keel, neusholtes en maag na de geboorte van het kind;
• tracheale intubatie gevolgd door reiniging van de tracheobronchiaalboom;
• Handmatige beademing met een Ambu-ballon via een masker of een intubatiebuis.

Vervolgens wordt de methode voor zuurstoftherapie bepaald: via een masker, een zuurstoftent voor lichte aspiratie; kunstmatige beademing voor massale aspiratie na verwijdering van meconium uit de luchtpijp door infusie van 1-2 ml steriele isotone natriumchloride-oplossing in de luchtpijp. Desinfectie in de eerste twee levensuren wordt elke 30 minuten herhaald met behulp van houdingsdrainage en rugmassage.

Preventie van meconiumaspiratie

Om de mogelijkheden voor het voorkomen van het neonatale aspiratiesyndroom te verbeteren, is een nieuwe methode van intra-amniotische perfusie van vruchtwater tijdens de bevalling met microfiltratie ontwikkeld en bestudeerd.

Benadrukt moet worden dat in de moderne literatuur veel aandacht wordt besteed aan het bepalen van de meconiumconcentratie in vruchtwater, dat wordt onderverdeeld in recent gepasseerd meconium ("vers"), waarvan een toename in de concentratie een snelle toediening vereist, en "oud". Zo hebben wetenschappers een methode ontwikkeld voor spectrofotometrische bepaling van de meconiumconcentratie in water, gebaseerd op het principe van bilirubinebepaling bij hemolytische aandoeningen van de foetus en pasgeborene. Meconium wordt bepaald in het spectrum van 410 nm (405-415 nm) en de hoeveelheid kan fluctueren in betrouwbaarheidsintervallen van 370 tot 525 nm. Weitzner et al. ontwikkelden ook een objectieve methode voor het bepalen van het meconiumgehalte in water, aangezien de hoeveelheid meconium meestal subjectief, visueel wordt bepaald en wordt onderverdeeld in twee typen: geringe bijmenging en aanzienlijke bijmenging van meconium in water. De auteurs hebben een eenvoudige, snelle en goedkope methode ontwikkeld voor het bepalen van meconium in water ("Meconium crit") en de concentratie ervan in water. De methode was als volgt: 15 g vers neonatale meconium (niet ouder dan 3 uur) werd afgenomen, in helder vruchtwater geplaatst en gedurende 15 minuten geobserveerd. Vervolgens werd 15 g meconium verdund in 100 ml vruchtwater en vervolgens verdund in een concentratie van 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g en 1,5 g per 100 ml vruchtwater. Vervolgens werd 1 ml van elk monster aanvullend verdund met schoon water 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml en 9 ml. 10 ml van het meconium- en watermengsel werd in een standaardbuis geplaatst voor het bepalen van de hematocriet, gecentrifugeerd en vervolgens werd de hoeveelheid meconium bepaald naarmate de hematocriet werd bepaald. Deze methoden zijn belangrijk, aangezien de ontwikkeling van aspiratiesyndroom (ongeveer 2%) kan leiden tot neonatale sterfte bij meer dan 40% van de pasgeborenen. In de aanwezigheid van zogenaamd "dik" meconium neemt de incidentie van complicaties bij pasgeborenen toe. Daarom voeren een aantal auteurs amnio-infusie uit in de aanwezigheid van "dik" meconium. In tegenstelling tot de methode van Molcho et al., die een zeer sterke verdunning van meconium vereist onder de klinisch significante concentratie (1 g / 100 ml was de maximale concentratie), gebruikt de methode van Weitzner et al. gewoonlijk die meconiumconcentraties die in de klinische praktijk worden waargenomen en is alleen de aanwezigheid van een centrifuge in de verloskamer vereist. Kernspinresonantie (NMR) wordt ook gebruikt om meconium in vruchtwater te bepalen. In twee onafhankelijke studies stelden artsen de aanwezigheid van "dik" meconium in vruchtwater vast met behulp van echografie. Ohi, Kobayashi, Sugimura en Tegao ontwikkelden een nieuwe methode voor het bepalen van meconium in vruchtwater met behulp van monoklonale antilichamen, met de bepaling van een component van meconium - een glycoproteïne van het mucinetype. Horiuchi et al. isoleerde en identificeerde ook zinkcoproporfyrine als de belangrijkste fluorescerende component van meconium.

Het werk van Davey, Becker en Davis beschrijft nieuwe gegevens over het meconiumaspiratiesyndroom: fysiologische en inflammatoire veranderingen in een model van pasgeboren biggen. Het is aangetoond dat het meconiumaspiratiesyndroom een acute afname van de gasuitwisseling en dynamische plasticiteit van de longen veroorzaakt, die na 48 uur terugkeren naar het oorspronkelijke niveau. De endogene surfactantfunctie wordt ook significant geremd door meconium. Alle tekenen van longschade waren significant meer uitgesproken in de groep dieren met meconium in het water. Volgens Kariniemi en Harrela hangt dit laatste meer samen met placenta-insufficiëntie dan met insufficiëntie van de navelstrengbloedstroom. Op basis van deze gegevens zou amnio-infusie zo vroeg mogelijk tijdens de bevalling moeten worden uitgevoerd, omdat het tegelijkertijd de conditie van de foetus verbetert en foetale nood voorkomt.

Benadrukt moet worden dat het meconiumaspiratiesyndroom volgens Parsons constant blijft binnen 6,8-7%. Andere auteurs bepalen een frequentie van ongeveer 2%, ondanks actieve afzuiging van meconium uit de bovenste luchtwegen. Tegelijkertijd bleef de frequentie van het aspiratiesyndroom laag in het werk van Carson et al., waar geen slijm werd afgezogen. Daarom is Goodlin van mening dat een effectievere methode voor de behandeling van het meconiumaspiratiesyndroom is om apneu bij de foetus te induceren met medicijnen, met name bij foetussen met verhoogde motorische activiteit in aanwezigheid van meconium in het water. De juistheid hiervan wordt bevestigd door het vroege werk van Goodlin, waarin werd vastgesteld dat het aspiratiesyndroom niet voorkomt bij pasgeborenen van wie de moeders sedativa en narcotica hebben gekregen. Deze kwestie vereist echter verder onderzoek, omdat de frequentie van het meconiumaspiratiesyndroom tot op de dag van vandaag hoog blijft - tot wel 7%.

Artsen hebben de volgende methode ontwikkeld voor intra-amnionvochtperfusie met microfiltratie. De amnionholte wordt gekatheteriseerd met een dubbellumenkatheter, waarna perfusie met het eigen vruchtwater van de baby wordt gestart via een extern systeem met microfilters met een gatdiameter van 4 μm, met een snelheid van 10-50 ml/min tot de baby geboren is. Een afsluitende manchet wordt naar het zich presenterende deel van de foetus gebracht, wat langdurige perfusie mogelijk maakt zonder significant verlies van vruchtwater.

In 29 gevallen van significante meconiumvermenging in het vruchtwater tijdens de eerste fase van de bevalling, vond de volledige zuivering ervan plaats 60-80 minuten na de start van de perfusie, bij afwezigheid van herhaalde meconiuminfiltratie. Herhaalde meconiuminfiltratie werd vastgesteld bij 14 vrouwen tijdens de bevalling (49%). In deze gevallen vond ook volledige zuivering van het perfusiesysteem plaats binnen 60-80 minuten. Parallel aan de microfiltratie van het water, aangezien de aanwezigheid van meconium kan dienen als een teken van mogelijk begin van foetale asfyxie, werd periodieke monitoring van de toestand van de foetus uitgevoerd met behulp van de Zaling-test. Inderdaad werden tekenen van foetale hypoxie vastgesteld bij 24 vrouwen tijdens de bevalling op basis van pH, pO2 _en pCO2 _van het foetale bloed. In deze gevallen werd een van de methoden voor de behandeling van foetale hypoxie gebruikt met antihypoxanten, antioxidanten en andere middelen. De perfusie werd voortgezet in gevallen waarin de antihypoxische therapie voldoende effectief was. Bij 22 vrouwen in barensnood (76%), met een bevredigende conditie van de foetus tijdens de bevalling, werd de intra-amniotische perfusiemethode gebruikt vanaf het moment dat meconium werd gedetecteerd tot aan de geboorte van het kind, waarbij de gemiddelde perfusieduur 167 minuten bedroeg.

De conditie van de pasgeborenen volgens de Apgar-schaal kwam overeen met 8-10 punten in 18 gevallen (82%) en 6-7 punten in 4 observaties (18%). Er waren geen gevallen van perinatale sterfte. Bij het uitgebreide onderzoek in de daaropvolgende 10 dagen werden bij de kinderen geen respiratoir distresssyndroom of externe ademhalingsstoornissen vastgesteld.

Gezien de hoge incidentie van ademhalingsstoornissen bij pasgeborenen met de aanwezigheid van meconium in het vruchtwater, kan de methode van intra-amniotische perfusie van vruchtwater met microfiltratie een effectieve preventieve methode zijn bij het detecteren van een mengsel van meconium in de vliezen in de eerste periode van de bevalling en bij voldoende therapie voor hypoxische aandoeningen van de foetus, die vaak in deze gevallen voorkomen.