Atonie van de baarmoeder

De toenemende zwakte van de baarmoederspieren, die in de meeste gevallen de oorzaak is van de langdurige bloedingen die een vrouw na de bevalling meemaakt, heeft een eigen medische term: baarmoederatonie.

Bij een normale spierspanning trekt de baarmoeder direct na afloop van de verloskundige zorg de spiraalvormige haarvaten van het placentabed samen, wat helpt om hevig bloedverlies uit de bloedsomloop te voorkomen, dat vrij strak door het baarmoederweefsel dringt. Spiercontractie van de baarmoeder is ook bedoeld om dit probleem te verlichten. Het is vooral dit proces dat hevig bloedverlies uit de spiraalvormige slagaders van het placentabed helpt voorkomen. Bloedstolling heeft in deze situatie een indirect effect. Als de contractiekracht van de baarmoederspieren verminderd is, wordt de diagnose uterusatonie gesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van baarmoederatonie

Uterus-atonie is in essentie het verlies van het vermogen van de baarmoederspieren om samen te trekken, waardoor dit vrouwelijke orgaan verlamd raakt. Artsen maken onderscheid tussen volledige en gedeeltelijke afwezigheid van baarmoedertonus. Het is belangrijk om te weten dat de betreffende aandoening onder bepaalde omstandigheden kan leiden tot de dood van de vrouw tijdens de bevalling.

Medische hulpverleners hebben patiënten geïdentificeerd die risico lopen op het ontwikkelen van uterusatonie, hoewel er ook gevallen bekend zijn van ernstige uterusbloedingen bij vrouwen die geen risico liepen.

Welke categorieën vrouwen worden beschouwd als problematische moeders wat betreft het risico op postpartumbloedingen en de waarschijnlijke oorzaken van baarmoederatonie?

• Vrouwen die vaker bevallen zijn, als gevolg van de toegenomen uitrekking van het spierweefsel.
• Polyhydramnion bij een zwangere vrouw.
• Als bij een echo blijkt dat de foetus groot is.
• Kunstmatige initiatie van de bevalling of een overdosis oxytocine. Overmatige toediening van uterotonica, middelen die bedoeld zijn om een kunstmatige abortus op te wekken of de bevalling te intensiveren tijdens een natuurlijke bevalling.
• Hemorragische shock.
• Een langdurig bevallingsproces of juist een snelle afloop van de bevalling.
• De oorzaak van baarmoederatonie kan het gebruik van algehele anesthesie tijdens een keizersnede zijn. Dit geldt met name voor medicijnen die een ontspannend effect hebben op de baarmoederspieren.
• Aangeboren afwijkingen van de hematopoëse, bijvoorbeeld trombocytopenische purpura (bloedingsverschijnselen in de vorm van onderhuidse bloedingen en bloedingen).
• Als een vrouw zwakke weeën ervaart.
• Gestosis of late toxicose bij een vrouw tijdens de zwangerschap.
• Toediening van magnesiumsulfaat verhoogt het risico op het ontstaan en verergeren van bloedingen aanzienlijk.
• Een individueel kenmerk van het lichaam van een vrouw dat zich manifesteert in een neiging tot atonie.
• Ophoping van een aanzienlijke hoeveelheid bloedstolsels in de baarmoederholte na de passage van de placenta.
• Placenta previa is een aandoening die gekenmerkt wordt door een abnormale hechting van de placenta aan de wanden van het onderste deel van de baarmoeder.
• Gecompliceerde bevalling.
• Voortijdig verlaten van de placenta uit de baarmoederholte.
• Letsel aan de baarmoederwand tijdens de bevalling.
• De vrouw heeft littekens van de operatie.
• Een genetisch bepaalde afwijking van het neuromusculaire systeem van de baarmoeder, die zich uit in onvolgroeidheid in de ontwikkeling, lage niveaus van foetoplacentale complexhormonen en verminderde ovariële functie.
• Een ontstekingsproces dat leidt tot pathologische veranderingen in het myometrium.
• Goedaardige of kwaadaardige tumor.
• Voortijdige loslating van een normaal gelegen placenta.
• Verstoring van het homeostase-evenwicht.
• Verminderde vaattonus.
• Verstoring van het evenwicht in het endocriene systeem.
• Embolie is een blokkade van het vaatlumen door een embolie. Dat wil zeggen een deeltje dat via de bloedstroom binnenkomt, in dit geval kan het vruchtwater zijn.
• Pijnschok.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van baarmoederatonie

Baarmoederbloedingen zijn een integraal onderdeel van het geboorteproces. Artsen hebben vastgesteld dat de nieuwe moeder in de vier uur na de geboorte gemiddeld tot wel een halve liter van deze levensgevende vloeistof verliest (een behoorlijke hoeveelheid bloedverlies). En dit is binnen de norm! Direct na de geboorte van de baby wordt een warmtekussen met ijs op de weeënde vrouw gelegd. Dit cryocompres helpt een gezonde vrouw om de bloedvaten snel te laten samentrekken, waardoor verdere bloedingen worden gestopt en de baarmoedercontracties sneller plaatsvinden.

De komende dagen blijft de baarmoeder samentrekken totdat het orgaan de grootte heeft bereikt die overeenkomt met de parameters van vóór de conceptie. Indien dit niet gebeurt, zijn dit de belangrijkste symptomen van baarmoederatonie. Ernstig bloedverlies kan, indien geen noodmaatregelen worden genomen om deze pathologie te stoppen, leiden tot ernstige bloedarmoede of zelfs de dood.

Een gezonde vrouw voelt de samentrekkingen van de baarmoeder fysiek. Deze zijn vooral duidelijk voelbaar in de eerste dagen na de bevalling. Direct tijdens het voeden voelt een vrouw een lichte zwaarte in de onderbuik en is het heel normaal om bloedstolsels uit de baarmoeder te zien komen.

De situatie is ingewikkelder wanneer uterusatonie leidt tot verborgen inwendige bloedingen. Dit is vooral gevaarlijk als dit proces lange tijd onopgemerkt blijft. Een dergelijk klinisch beeld is een voorbode van daaropvolgende ernstige, reeds uitwendige bloedingen. Hoe absurd het ook mag klinken, artsen stellen dat een aanzienlijk hoger sterftepercentage niet optreedt bij het stoppen van hevige bloedingen, maar bij ineffectieve pogingen om zwakke bloedingen te stoppen.

De belangrijkste symptomen van baarmoederatonie die de gynaecoloog die de baby ter wereld brengt en de postpartumperiode van de vrouw begeleidt, moeten waarschuwen, zijn:

• Bloedingen uit de baarmoeder zijn onregelmatig en van wisselende intensiteit.
• De vloeistof komt niet in homogene toestand vrij, maar in dichtere stolsels.
• Bij palpatie is de baarmoeder zacht.
• De grootteparameters van de baarmoeder nemen toe als gevolg van het feit dat er bloed in zich ophoopt.
• De parameters van de baarmoeder zijn nauwelijks verminderd.
• De mate van spontane prikkelbaarheid van de baarmoeder neemt af.
• De gevoeligheid voor verschillende stimuli (mechanisch, farmacologisch, thermisch of chemisch) is verminderd.
• In het zenuwstelsel van de baarmoeder wordt een toestand waargenomen die zich op de grens tussen leven en dood van de cel bevindt (de remmende fase van parabiose).
• Visueel kan men de bleekheid van de patiënt waarnemen.
• Er wordt een toename van de hartslag waargenomen.

De fysieke en psychische toestand van een vrouw hangt grotendeels af van de intensiteit van de bloeding, de hemodynamische stabiliteit, de kwalificaties en ervaring van de arts en, nog belangrijker, de tijdigheid van de medische zorg.

Diagnose van baarmoederatonie

Het belangrijkste symptoom van deze ziekte is bloedverlies van wisselende intensiteit, dat tijdens of na de bevalling begint. Het is echter niet de moeite waard om de diagnose uitsluitend op deze factor te baseren, aangezien de bloedstroom vanuit het geboortekanaal niet alleen kan wijzen op bloedverlies als symptoom van de ziekte, maar ook op een natuurlijk proces dat deel uitmaakt van de obstetrische norm. Tijdens de bevalling kan er zich bloed ophopen in de baarmoederholte (dit is te wijten aan individuele structurele kenmerken van dit vrouwelijke orgaan of aan de dystrofie ervan door andere factoren). De vloeistofvolumes kunnen oplopen tot een liter.

Om dergelijke bloedingen uit te sluiten, palpeert de gynaecoloog de buik om de werkelijke grootte van de baarmoeder te bepalen, aangezien de vloeistof de wanden bovendien uitrekt.

Omdat de hoeveelheid circulerend bloed tijdens de zwangerschap toeneemt, wordt de diagnose baarmoederatonie vaak pas gesteld in de postpartumperiode, na ernstig bloedverlies. Om zijn vermoedens te bevestigen, palpeert de gynaecoloog de buik van de barende vrouw; bij atonie is deze zacht. De arts moet ook de hoeveelheid bloedverlies, ten minste "op het oog", schatten. Dit gebeurt gedurende een periode van ten minste een uur na de verloskundige assistentie. Als de zorgverlener baarmoederatonie vermoedt, wordt de periode waarin de arts de postpartumsymptomen van de barende vrouw nader onderzoekt, verlengd.

Bij onderzoek van het geboortekanaal met een gynaecologisch speculum kan de arts weefselrupturen waarnemen die de vagina, de baarmoederhals en het perineum aantasten. De reactie van het baarmoederweefsel op farmacologische reactiviteit en spontane prikkelbaarheid wordt gecontroleerd. Bij uterusatonie worden deze verschijnselen gladgestreken en minder opvallend. De gynaecoloog controleert ook de hemocoagulatiefunctie - een complex systeem van interactie tussen bloedeiwitten, fibrines en bloedplaatjes, dat het lichaam van de vrouw betrouwbaar beschermt tegen ernstig bloedverlies met een hoog volume en lichte verwondingen. Verstoring van dit precaire evenwicht kan leiden tot een daling van de bloedplaatjes-, protrombine- en fibrinogeenspiegels in het bloed van de barende vrouw. In dit geval wordt een toename van de fibrinolytische activiteit waargenomen met een afname van de protrombinetijd. Bij onderzoek van het bloed van een vrouw met uterusatonie kan de gynaecoloog de differentiatie van fibrinogeen en fibrine-afbraakproducten waarnemen. Tegen de achtergrond van deze veranderingen wordt de snelle ontwikkeling van het DIC-syndroom (gedissemineerde intravasculaire coagulatie) waargenomen, gekenmerkt door een schending van de bloedstollingsindex als gevolg van de massale afgifte van tromboplastische stoffen uit de weefselcellen.

Bij een te late diagnose van uterusatonie en het uitblijven van een tijdige adequate behandeling, neemt het bloedverlies aanzienlijk toe en kan dit leiden tot onomkeerbare veranderingen in het lichaam van de barende vrouw. Bij verdere progressie van deze pathologie overlijdt de vrouw aan een hemorragische shock of hevig bloedverlies.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van baarmoederatonie

De tactieken van zowel therapie als preventie van uterusatonie zijn vrijwel gelijk. Radicale maatregelen zijn moeilijk te classificeren als preventieve methoden tijdens de verloskunde.

De belangrijkste maatregelen die worden genomen om bloedingen te stoppen, kunnen worden onderverdeeld in drie typen, afhankelijk van hun functionele focus:

• Om de ontwikkeling van een ziekte te voorkomen of een reeds ontwikkelde ziekte snel te stoppen, begint het voorkomen of behandelen van uterusatonie met het binnendringen van oxytocine. Een voldoende concentratie hiervan versnelt de contractiele activiteit van de baarmoeder en voorkomt zo de ontwikkeling van atonie.

Oxytocine behoort tot de farmacologische groep geneesmiddelen - hormonen van de hypofyseachterkwab. Dit geneesmiddel wordt voornamelijk voorgeschreven voor intramusculaire toediening. Indien na deze toedieningsvorm het therapeutische effect niet of zwak is, kan de behandelend arts, zoals aangegeven op het voorschrift, de toedieningsvorm wijzigen naar intraveneuze toediening van oxytocine in het lichaam van de barende vrouw. In dit geval moet het geneesmiddel zeer langzaam worden toegediend, druppelsgewijs (met een snelheid van 125-165 ml/uur). De dosering van de oplossing is 1 tot 3 IE; bij een keizersnede wordt oxytocine voornamelijk rechtstreeks in de baarmoeder geïnjecteerd in een hoeveelheid van 5 IE. Bij een zeer complexe pathologie kan de dosering worden verhoogd tot 5-10 IE. Dit geneesmiddel wordt niet in geconcentreerde vorm gebruikt, omdat een dergelijke hoeveelheid van de werkzame stof kan leiden tot arteriële hypertensie; daarom wordt alleen de oplossing gebruikt voor therapeutische therapie.

Het medicijn is strikt gecontra-indiceerd voor gebruik bij een diagnose via echografie, die meestal vlak voor de verwachte geboorte wordt uitgevoerd, van een discrepantie tussen de grootteparameters van het bekken van de moeder en de grootte van de baby, evenals een "onjuiste" positie van de foetus (dwars- of schuinliggend). Oxytocine mag niet worden gebruikt bij een reëel risico op baarmoederruptuur.

Analogen van oxytocine zijn medicijnen zoals clostilbegyt, triderm, hydrocortison, nasonex, utrogestan, noretin, methylergobrevine, methylergometrine climodiene, ginepriston en andere.

Het uterotone medicijn methergin wordt door een verpleegkundige in een spier of ader toegediend, maar zeer langzaam, omdat snelle intraveneuze toediening van het medicijn de ontwikkeling van arteriële hypertensie kan veroorzaken. Dit medicijn is een zeer krachtig medicijn, waarvan het therapeutische effect al na enkele minuten merkbaar is. De dosering van het medicijn hangt af van vele factoren, waaronder de duur van de verloskundige zorg.

Als de tweede fase van de bevalling is begonnen (wanneer de schouder van de pasgeborene in het perineum van de moeder verschijnt), wordt methergine intraveneus toegediend in een hoeveelheid van 0,1 - 0,2 mg, maar niet later dan het moment waarop de baby volledig is geëxciteerd. Bij een keizersnede onder algehele anesthesie wordt het medicijn in een hoeveelheid van 0,2 mg toegediend.

Indien er een klinische noodzaak voor herbehandeling bestaat, kan het medicijn twee uur na de eerste injectie opnieuw worden toegediend.

Bij een keizersnede wordt methergin direct na de bevalling intraveneus toegediend in een hoeveelheid van 0,05–0,1 mg of intramusculair – 0,2 mg.

Dit medicijn wordt alleen voorgeschreven en ingenomen als de vrouw in een ziekenhuis verblijft en onder voortdurend toezicht staat van de behandelend arts.

Het is onaanvaardbaar om dit medicijn toe te dienen aan een vrouw die net zwanger is, in de eerste fase van de bevalling (vóórdat het hoofdje van de baby zichtbaar is), en ook in geval van nefropathie, sepsis, arteriële hypertensie (een aandoening die gepaard gaat met pathologische vernauwing van de perifere bloedvaten), vlak vóór de start van de borstvoeding aan de pasgeborene. Voorschrijven met grote voorzichtigheid is geboden bij nier- en leverfunctiestoornissen en bij mitralisklepstenose.

• Manipulatieve technieken worden ook gebruikt om baarmoedercontracties te activeren en bloedingen te verminderen. Ter ondersteuning van deze maatregelen wordt een baarmoedermassage uitgevoerd, waarna de buik van de vrouw strak wordt verbonden met een verband of ligatuur. Massage wordt vaak gebruikt als voorbereiding op andere therapeutische maatregelen. Strak verband wordt in de moderne geneeskunde zelden gebruikt.
• Bij het vermoeden of de diagnose van baarmoederatonie zal de arts chirurgische methoden gebruiken om dit probleem te verlichten.

Er wordt een laparotomie (laparotomia mediana) of laparotomie uitgevoerd. Deze procedure wordt voorgeschreven als de bloeding niet met de twee voorgaande methoden kan worden gestelpt. Na het openen van het buikvlies bindt de gynaecoloog de baarmoederslagaders af; in bijzonder ernstige gevallen kan de chirurg besluiten de baarmoeder te verwijderen.

Bij ernstige bloedingen moet het medisch personeel erop voorbereid zijn om een katheter in een grote ader in te brengen en volumetrische diffusie uit te voeren met vooraf bereid donorbloed (zelfs tijdens de controle van de zwangere vrouw op de prenatale kliniek wordt de bloedgroep van de vrouw strikt bepaald en worden er vlak voor de bevalling compatibiliteitstesten uitgevoerd).

De keuze van de tactiek voor de behandeling van baarmoederatonie is strikt individueel en hangt af van veel verschillende indicatoren. Na analyse hiervan kan alleen een gekwalificeerde specialist de juiste beslissing nemen, rekening houdend met de plannen van de moeder voor toekomstige kinderen.

Preventie van baarmoederatonie

Preventieve maatregelen om deze pathologie te voorkomen zijn vergelijkbaar met de therapeutische behandeling van deze ziekte, maar er zijn nog steeds verschillen. Preventie van baarmoederatonie omvat verschillende punten:

• De kwalificaties van de gynaecoloog die de bevalling begeleidt, moeten voldoende zijn om verloskundige zorg op een voldoende hoog niveau te kunnen bieden: druk niet op de buik tijdens het palperen van de baarmoeder. Trek niet aan de navelstreng tijdens de verloskundige zorg om baarmoederatonie te voorkomen.
• Als een vrouw vanwege haar gezondheidstoestand tot een risicogroep voor deze ziekte behoort, krijgt ze op een bepaald moment tijdens de bevalling oxytocine toegediend. Dit zorgt ervoor dat de baarmoeder sneller samentrekt en bloedingen in de bloedvaten worden gestopt.
• Zelfs vóór de bevalling, tijdens de draagtijd, stelt een gekwalificeerde hematoloog een lijst op met opeenvolgende handelingen voor het toedienen van glucocorticoïden (steroïde hormonen die door de bijnierschors worden geproduceerd) en donorplasma, dat in werking treedt als de barende vrouw hevig begint te bloeden.

Om te voorkomen dat u een behandeling voor baarmoeder-atonie moet gebruiken, vooral een radicale behandeling, is het beter om het vrouwelijk lichaam van tevoren voor te bereiden op de bevalling en tijdens de bevalling preventieve maatregelen te nemen.

Prognose van uterusatonie

Zolang de mensheid bestaat, hebben vrouwen moeten bevallen. Slechts honderd jaar geleden was het sterftecijfer onder vrouwen tijdens de bevalling vrij hoog, en pas de moderne geneeskunde heeft geleerd om te gaan met de vele aandoeningen die zich bij een zwangere vrouw manifesteren tijdens haar zwangerschap of direct tijdens de bevalling zelf. Baarmoederatonie is een van de ziekten waar geen enkele vrouw immuun voor is. Daarom kunnen alleen de hoge professionaliteit van het medisch team dat de bevalling begeleidt en de houding van de barende vrouw zelf ten opzichte van de geboorte van haar kind de prognose van baarmoederatonie gunstig maken.

Anders zou de situatie voor de vrouw ernstig of zelfs fataal kunnen aflopen als de vrouw zich niet heeft aangemeld bij de prenatale kliniek en niet de nodige onderzoeken heeft ondergaan (onder andere het vaststellen van haar medische geschiedenis, haar bloedgroep en de compatibiliteit van de tests) of als de gynaecoloog die de baby ter wereld bracht niet voldoende ervaring heeft.

Een vrouw - een moeder die in dit voor haar spannende moment het leven schenkt aan een nieuw mens, kan haar leven verliezen. De reden voor een dergelijke uitkomst kan baarmoederatonie zijn, die zich manifesteert door een combinatie van bepaalde factoren in de postpartumperiode. Wat kan aanstaande moeders in het licht van dit artikel worden geadviseerd? Ten eerste hangt de uitkomst van de bevalling af van de gezondheid, levensstijl en houding ten opzichte van de zwangerschap van de aanstaande jonge moeder zelf. Als ze aanvankelijk gezond is en gedurende de hele zwangerschap alle aanbevelingen van de arts heeft opgevolgd, is het raadzaam om vooraf te bepalen in welke kliniek ze haar baby wil laten bevallen. Bij de keuze van deze gespecialiseerde medische instelling is het de moeite waard om te informeren naar het kwalificatieniveau van het medisch personeel bij vrouwen in baring die dit traject al op deze kraamafdeling hebben doorlopen. Als een vrouw gezondheidsproblemen heeft, is het des te meer de moeite waard om te zorgen voor een goede kliniek en een arts die haar baby kan helpen bij de geboorte. Zo wordt het risico op de diagnose baarmoederatonie aanzienlijk verminderd. En zelfs als er bloedingen optreden, zal een ervaren team van artsen er alles aan doen om dit probleem zo snel mogelijk op te lossen, zonder dat dit ten koste gaat van de gezondheid van de baby en zijn moeder!