Auto-immuun hemolytische anemieën met onvolledige hitte-agglutinines

Auto-immune hemolytische anemie met onvolledige warmte agglutininen - de meest voorkomende vorm bij volwassenen en kinderen, hoewel de laatste, volgens sommige rapporten, paroxysmale koude hemoglobinurie optreedt minst vaak, maar zelden gediagnosticeerd. Bij kinderen, auto-immune hemolytische anemie met onvolledige warmte agglutininen is vaak idiopathische in de natuur, immunodeficiëntiesyndromen en SLE - de meest voorkomende oorzaken van de secundaire auto-immune hemolytische anemie. Bij volwassenen gaat deze vorm van auto-immune hemolytische anemie vaak gepaard met andere auto-immuunsyndromen, CLL en lymfomen.

Antilichamen in auto-immune hemolytische anemie met onvolledige thermische agglutininen worden geclassificeerd als IgG, ze kunnen geen complement binden. Dienovereenkomstig worden rode bloedcellen verwijderd uit de bloedstroom door hun binding en erythrofogocytose, voornamelijk in de milt. Door specificiteit zijn antilichamen vaak gericht tegen de determinanten die zijn geassocieerd met het Rh-antigeencomplex.

Het klinische beeld van autoimmune hemolytische anemie met onvolledige thermische agglutinine uit anemische syndroom (bleekheid, zwakte, hartkloppingen) en hyperbilirubinemie (geelzucht, donkere urine, soms - syndroom verdikking bile: pijn in de rechter hypochondrium, een sterke toename van de lever en galblaas, hyperinflate dikke lagen gal ). Minst buikpijn en onderrug, een kenmerk van intravasculaire hemolyse.

De laboratoriumkenmerken van auto-immune hemolytische bloedarmoede omvatten:

• reductie van hemoglobine en hematocriet;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• toename van het gehalte aan reticulocyten.

Wanneer de opening van hemolyse en de amplificatie typische episodes hyperskeocytosis vaak 20-25h10 tot ⁹ / l met een verschuiving naar links. Wanneer het openen van autoimmune hemolytische anemie soms opgenomen reticulocytopenie door de snelle klaring van de antilichamen en reticulocyten vertraging hyperplasia en hyperproliferatie erytroïde beenmergcellen als reactie op hemolyse. Het aantal bloedplaatjes is meestal normaal of licht verhoogd. Vermindering van bloedplaatjes concentraties onder 100x10 ⁹ / l leidt tot de noodzaak Fischer-syndroom van Evans, waarbij autoimmune hemolytische anemie in combinatie met ITP sluiten. Fisher-Evans-syndroom is veel resistenter tegen therapie dan "eenvoudige" auto-immuun hemolytische anemie. Wanneer het openen van autoimmune hemolytische anemie, bilirubinegehalte verhoogd zowel als gevolg van de directe en indirecte vanwege fracties daarvan, hierna vanwege eiwitexpressie MDR domineert indirecte bilirubine verhogen. Een langdurige toename van de concentratie van direct bilirubine is kenmerkend voor massieve hemolyse en de ontwikkeling van het syndroom van galcondensatie. Bij jonge kinderen vanwege de relatieve prevalentie van plotselinge massale functionele leverweefsel via massa circulerende rode bloedcellen bilirubine kan zelfs worden verhoogd wanneer tot expressie hemolyse.

Behandeling

Agressiviteit van aanpak voor de behandeling van auto-immune hemolytische anemie met onvolledige thermische agglutinines afhankelijk van de klinische tolerantie en het percentage voorkomen van anemie hemoglobineconcentratie. Verdraagbaarheid anemie grotendeels afhankelijk van de ernst van reticulocytose dan indicatoren van het gehalte aan Hb en Ht, omdat reticulocyten zeer doelmatig zuurstof toedienen perifere weefsels door hoge niveaus van 2,3-difosfoglyceraat. Bij de tot expressie gebrachte reticulocytose (> 10%) brengen kinderen zelfs zeer lage niveaus van een hemoglobine - 35-45 g / l goed over. Als auto-immune hemolytische anemie ontwikkeld na een besmettelijke ziekte, hemoglobine niveau niet lager dan 55-60 g / l, hoge reticulocytose, bloedarmoede goede klinische tolerantie, en het tempo van de daling van de hemoglobine tot 10 g / l per week, dat een afwachtend beleid kan worden gerechtvaardigd. In dergelijke gevallen is spontane regressie van hemolyse binnen 2-6 maanden niet ongewoon. In andere gevallen is medicamenteuze behandeling noodzakelijk.

Geneesmiddel

Intraveneuze toediening van immunoglobulinen bij de dosis van 3-5 g / kg (d.w.z. Twee tot drie keer hoger dan die ITP!) Voldoende effectief toepasbaar en bij jonge kinderen met milde stromende infectie of "postvaccinale", autoimmune hemolytische anemie met onvolledige thermische agglutinine. In andere gevallen is de basis van de behandeling glucocorticosteroïden. De aanvangsdosis prednisolon is 2 mg / kg. Deze dosis wordt gebruikt om de niveaus van Hb, en bilirubine reticulocytose normaliseren, maar op zijn minst een maand. Het effect van de eerste behandeling met prednisolon is nooit onmiddellijk: de concentratie Hb begint na 7-10 dagen te stijgen. Op hetzelfde moment, met terugkerende hemolyse wanneer hyperplasie van het beenmerg erythroïde zeer uitgesproken stijging van het Hb-gehalte kan heel snel aan de slag. De normalisatie van reticulocytose is altijd laat in relatie tot de normalisatie van de concentratie van Hb. Wanneer het Hb gehalte normale waarde bereikt, maar blijft reticulocytose uitgesproken en Coombs test positief, dan spreekt men van een gecompenseerde hemolyse. Een volledige respons is de normalisatie van hemoglobine- en reticulocyteniveaus. Volledige hematologische remissie wordt beschouwd als normalisatie van het niveau van Hb en reticulocyten met een negatieve Coombs-test. Na normalisatie van hemoglobine inhoud van reticulocyten en aanhoudende gedurende ten minste 2 weken, kan men beginnen met de dosis van prednisolon te verminderen. Auto-immune hemolytische anemie met onvolledige aangeduid als steroïde-afhankelijke syndromen warmte agglutininen, hebben de neiging om herhalen te beginnen met een bepaalde dosis van het geneesmiddel. Voor prednisolon is de minimale drempeldosis meestal 10-20 mg per dag. Bijgevolg kan tot 25-30 mg per dag dosis snel genoeg worden verlaagd: 5-10 mg per week onder de controle van de mate van reticulocytose en concentratie van rode bloedcellen. Daarna wordt de dosis verlaagd met 1,25-2,50 mg per week, afhankelijk van het gewicht van het lichaam van het kind. Coombs test is vaak blijft positief, ondanks de aanhoudende volledige hematologische respons, wordt niet beschouwd als een obstakel voor de verlaging van de dosis en de volledige afschaffing van prednisolon, maar patiënten met aanhoudende positieve Coombs-test vatbaar voor herhaling van hemolyse.

Indien binnen 2-2,5 maanden behandeling met prednison bij 2 mg / kg niet een volledige normalisering van de hemoglobinewaarden en reticulocytentelling bereikt, of als de ziekte in remissie is afhankelijk onaanvaardbaar hoge doses van prednison, is het noodzakelijk om een alternatieve behandeling te overwegen. Een zeer effectieve medicamenteuze aanpak van de behandeling van patiënten met refractaire of steroïde afhankelijkheid is de behandeling met cyclofosfamide. Intraveneuze toediening van 400 mg / m ² cyclofosfamide met geschikte dosis eenmaal per maand gedurende 2-3 weken leidt vaak verrassend snelle vermindering van hemolyse en normalisatie van hemoglobinegehalte. De gebruikelijke loop van de behandeling bestaat uit 3, maximaal 4 injecties en veroorzaakt geen vroege complicaties in de vorm van neutropenie en hemorragische cystitis. Tegelijkertijd maakt het risico van late carcinogene effecten van cyclofosfamide de beslissing over het gebruik moeilijk, vooral voor kinderen. Naast andere immunosuppressiva bij auto-immune hemolytische anemie, wordt azathioprine het meest gebruikt.

Plasmaferese en immunoadsorptie op een kolom van proteïne A van staphylococcen kan een uitgesproken effect is tijdelijk, maar ze moeten gepaard gaan met agressieve immunosuppressieve therapie, omdat deze werkwijzen zijn beladen met het syndroom van ricochet.

Een splenectomie, eerder stevig gevestigd in de tweede lijn van therapie voor auto-immune hemolytische bloedarmoede bij kinderen, wordt tegenwoordig minder vaak gebruikt om de bovengenoemde redenen. Niettemin is verwijdering van de milt vaak de enige methode die in staat is om ernstige hemolyse te 'beteugelen'. De kwestie van het verwijderen van de milt wordt voor elke patiënt afzonderlijk bepaald. Houd bij het kiezen van een oplossing rekening met:

• leeftijd van de patiënt;
• ernst van hemolyse;
• beschikbaarheid, kosten en bijwerkingen van medicamenteuze behandeling die nodig zijn om een gedeeltelijke of volledige respons te behouden.

Paroxysmale koude hemoglobinurie (UGS) veroorzaakt IgG-antilichamen die bij lage temperatuur aan erytrocyten binden en complement bij lichaamstemperatuur activeren. Eerder werd UGS het vaakst geassocieerd met late stadia van congenitale syfilis - een vorm die nu bijna niet bestaat. Tegenwoordig is de meest voorkomende de sporadische, voorbijgaande vorm van UGS. Bij kinderen wordt UGS meestal gemedieerd door antilichamen van anti-bèta-specificiteit. Antistoffen in UGS reageren met erytrocyten na afkoeling en veroorzaken acute intravasculaire hemolyse met acute hemoglobinurie en nierbeschadiging tot acuut nierfalen (ARF). Het ziektebeeld wordt gedomineerd door buikpijn, koorts, bleekheid met de afvoer van urine in de kleur van "kersensiroop" (volgens moeders) en "roze portwijn" (volgens de vaders). In de urine, staande in de lucht, worden zwarte vlokken gevormd. Heel vaak ontwikkelt trombocytopenie van consumptie, daarom is het in het begin soms moeilijk om UGS te differentiëren met hemolytisch-uremisch syndroom. UGS is een zelfbeperkt syndroom dat gedurende enkele weken / maanden zichzelf oplost. Omdat IgM auto-antilichamen worden uitgescheiden door B-lymfocyten, die niet worden gecontroleerd door T-lymfocyten, zijn bij de behandeling van UGS UGC's niet effectief. Gewoonlijk is het voor de behandeling van UGS voldoende om het kind niet te laten afkoelen en geen competente infusietherapie uit te voeren tijdens de hemolytische crisis. De getransfundeerde erythrocytische massa moet worden verwarmd tot 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]