Autoimmuun hepatitis - Diagnose

Laboratoriumdiagnostiek van auto-immuun hepatitis

1. Volledig bloedbeeld: normocytaire, normochrome anemie, milde leukopenie, trombocytopenie, verhoogde bezinkingssnelheid. Door ernstige auto-immuun hemolyse is een hoge mate van anemie mogelijk.
2. Algemeen urineonderzoek: proteïnurie en microhematurie kunnen optreden (met ontwikkeling van glomerulonefritis); bij ontwikkeling van geelzucht verschijnt bilirubine in de urine.
3. Bloedchemie: toont tekenen van zeer actieve ziekte; hyperbilirubinemie met verhoogde geconjugeerde en ongeconjugeerde fracties van bilirubine; verhoogde bloedspiegels van specifieke leverenzymen (fructose-1-fosfaat aldolase, arginase); verlaagd albuminegehalte en significante toename van y-globulinen; verhoogde thymol- en verlaagde sublimaattesten. Naast hyperbilirubinemie in de orde van 2-10 mg% (35-170 mmol/l) wordt een zeer hoge concentratie y-globuline in het serum opgemerkt, die meer dan 2 keer hoger is dan de bovengrens van normaal. Elektroforese onthult polyklonale, soms monoklonale, gammopathie. Serumtransaminase-activiteit is zeer hoog en overschrijdt de norm gewoonlijk met meer dan 10 keer. Serumalbuminegehalte blijft binnen normale grenzen tot de late stadia van leverfalen. Transaminase-activiteit en y-globulinegehalte nemen spontaan af in het beloop van de ziekte.
4. Immunologisch bloedonderzoek: verminderde hoeveelheid en functionele capaciteit van T-lymfocytensuppressoren; aanwezigheid van circulerende immuuncomplexen en vaak lupuscellen, antinucleaire factor; verhoogd immunoglobulinegehalte. Er kan een positieve Coombs-reactie optreden, die antistoffen tegen erytrocyten aantoont. De meest voorkomende HLA-typen zijn B8, DR3 en DR4.
5. Serologische markers van auto-immuun hepatitis.

Tegenwoordig is vastgesteld dat auto-immuun hepatitis een heterogene ziekte is wat betreft de serologische manifestaties.

Morfologisch onderzoek van de lever bij auto-immuun hepatitis

Auto-immuun hepatitis wordt gekenmerkt door sterke infiltratie van de portale en periportale zones door lymfocyten, plasmacellen, macrofagen, evenals trap- en brugvormige necrose in de leverlobben.

Diagnostische criteria voor auto-immuun hepatitis

1. Chronische actieve hepatitis met uitgesproken lymfocytaire en plasmacelinfiltratie van de portale en periportale zones, getrapte en brugnecrose van de leverlobuli (morfologisch onderzoek van biopten).
2. Continu progressief verloop van de ziekte met hoge hepatitisactiviteit.
3. Afwezigheid van markers van hepatitis B, C, D-virussen.
4. Detectie in het bloed van auto-antilichamen tegen glad spierweefsel en antinucleaire antilichamen bij auto-immuun hepatitis type 1; antilichamen tegen lever-niermicrosomen bij auto-immuun hepatitis type 2; antilichamen tegen oplosbaar leverantigeen bij auto-immuun hepatitis type 3, alsook lupuscellen.
5. Ernstige systemische extrahepatische verschijnselen van de ziekte.
6. Effectiviteit van glucocorticosteroïdtherapie.
7. Het treft vooral meisjes, jonge vrouwen en vrouwen onder de 30 jaar. Minder vaak oudere vrouwen na de menopauze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Classificatie van auto-immuun chronische hepatitis op basis van het spectrum van circulerende auto-antilichamen

Sommige vormen van auto-immuun hepatitis hebben geen duidelijk aanwijsbare oorzaak, terwijl andere verband houden met bekende stoffen zoals thieenzuur (een diureticum) of met ziekten zoals hepatitis C en D. Over het algemeen heeft auto-immuun hepatitis met onbekende oorzaak een dramatischer klinisch beeld, met hogere serumtransaminaseactiviteit en γ-globulinewaarden, leverhistologie die wijst op een hogere activiteit dan bij gevallen met bekende oorzaak, en een betere respons op corticosteroïdtherapie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Auto-immuun chronische hepatitis type I

Auto-immuun chronische hepatitis type I (voorheen lupoïd genoemd) wordt geassocieerd met hoge titers circulerende antilichamen tegen DNA en glad spierweefsel (actine).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Auto-immuun chronische hepatitis type II

Chronische auto-immuunhepatitis type II is geassocieerd met LKM I-autoantilichamen. Het wordt onderverdeeld in subtypes IIa en IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Auto-immuun chronische hepatitis type IIa

LKM I-antilichamen worden in hoge titers aangetroffen. Dit type wordt geassocieerd met ernstige chronische hepatitis. Andere auto-antilichamen zijn meestal afwezig. De ziekte treft voornamelijk meisjes en kan gepaard gaan met diabetes type 1, vitiligo en thyreoïditis. Bij kinderen kan de ziekte fulminant verlopen. Een goede respons is bereikt met corticosteroïdbehandeling.

Het belangrijkste antigeen is een cytochroom dat behoort tot de subgroep P450-2D6.

Bij chronische auto-immuun hepatitis type IIa kunnen weliswaar antistoffen tegen oplosbaar leverantigeen worden gevonden, maar dit is geen reden om een speciale groep patiënten met auto-immuun hepatitis te identificeren.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Auto-immuun chronische hepatitis type IIb

LKM I-antilichamen worden ook aangetroffen bij sommige patiënten met een chronische HCV-infectie. Dit kan te wijten zijn aan gemeenschappelijke antigenen (moleculaire mimicry). Een meer gedetailleerde analyse van microsomale eiwitten toonde echter aan dat LKM I-autoantilichamen bij hepatitis C-patiënten gericht waren tegen antigene regio's van P450-11D6-eiwitten die verschillen van die bij auto-immuunhepatitis bij LKM-positieve patiënten.

Thienylzuur. Een andere variant van LKM(II), gedetecteerd door middel van immunofluorescentie, wordt aangetroffen bij patiënten met hepatitis veroorzaakt door het diureticum thienylzuur, dat momenteel verboden is voor klinisch gebruik, en dat spontaan verdwijnt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Chronische hepatitis D

Sommige patiënten met een chronische HDV-infectie hebben circulerende LKM HI-autoantilichamen. Het microsomale doelwit is uridinedifosfaatglutamyltransferase, dat een belangrijke rol speelt bij de eliminatie van toxische stoffen. De rol van deze autoantilichamen in de ziekteprogressie is onduidelijk.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primaire biliaire cirrose en immuuncholangiopathie

Deze cholestatische syndromen hebben hun eigen markers, die bij primaire biliaire cirrose worden vertegenwoordigd door antilichamen tegen mitochondriën in het serum en bij immuuncholangiopathie door antilichamen tegen DNA en actine.

Chronische auto-immuun hepatitis (type I)

In 1950 beschreef Waldenström chronische hepatitis die vooral bij jonge mensen, met name vrouwen, voorkwam. Sindsdien heeft het syndroom verschillende namen gekregen, die echter niet succesvol bleken. Om zich niet te baseren op één van de factoren (etiologie, geslacht, leeftijd, morfologische veranderingen), die ook niet gekenmerkt worden door een constant karakter, werd de voorkeur gegeven aan de term "chronische auto-immuunhepatitis". Deze term wordt steeds minder vaak gebruikt, mogelijk door een betere detectie van andere oorzaken van chronische hepatitis, zoals medicatie, hepatitis B of C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentiële diagnose van auto-immuun hepatitis

Soms is een leverbiopsie nodig om vast te stellen of er sprake is van cirrose.

Om chronische hepatitis B te onderscheiden, worden hepatitis B-markers bepaald.

Onbehandelde patiënten met chronische hepatitis en antistoffen tegen HCV kunnen circulerende weefselauto-antilichamen hebben. Sommige tests van de eerste generatie geven vals-positieve resultaten vanwege hoge serumglobulinewaarden, maar soms geven zelfs tests van de tweede generatie een positieve uitslag. Patiënten met een chronische HCV-infectie kunnen circulerende LKM II-antilichamen hebben.

Onderscheid met de ziekte van Wilson is essentieel. Een familieanamnese van leverziekte is essentieel. Hemolyse en ascites komen vaak voor bij het begin van de ziekte van Wilson. Spleetlamponderzoek van het hoornvlies op de Kayser-Fleischer-ring is wenselijk. Dit dient te worden gedaan bij alle patiënten jonger dan 30 jaar met chronische hepatitis. Verlaagde serumkoper- en ceruloplasminewaarden en verhoogde koperwaarden in de urine ondersteunen de diagnose. Koper in de lever is verhoogd.

Het is noodzakelijk om de medicinale aard van de ziekte uit te sluiten (gebruik van nitrofurantoïne, methyldopa of isoniazide).

Chronische hepatitis kan gepaard gaan met aspecifieke colitis ulcerosa. Deze combinatie moet worden onderscheiden van scleroserende cholangitis, waarbij er doorgaans sprake is van een verhoogde alkalische fosfataseactiviteit en geen serumantistoffen tegen glad spierweefsel. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie is van diagnostische waarde.

Alcoholische leverziekte. De anamnese, aanwezigheid van stigmata van chronisch alcoholisme en een grote, pijnlijke lever zijn belangrijk voor de diagnose. Histologisch onderzoek toont leververvetting (zelden geassocieerd met chronische hepatitis), alcoholische hyaline (Mallory-lichaampjes), focale infiltratie van polymorfonucleaire leukocyten en maximale schade aan zone 3.

Hemochromatose moet worden uitgesloten door bepaling van het serumijzer.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]