Echografische tekenen van leverpathologie

Leververgroting/hepatomegalie: met homogene echotextuur

Als de lever vergroot is, maar een normale homogene echostructuur heeft, kan dit de volgende oorzaken hebben:

1. Hartfalen. De leveraders zijn verwijd. De diameter van de vena cava inferior verandert niet met de fase van de ademhalingscyclus. Let op pleuravocht boven het middenrif.
2. Acute hepatitis. Er zijn geen specifieke echografische tekenen van acute hepatitis, maar de lever kan vergroot en pijnlijk zijn. Echografie kan nuttig zijn om andere leveraandoeningen uit te sluiten en, indien de patiënt geelzucht heeft, om onderscheid te maken tussen obstructieve en niet-obstructieve vormen. Echografie kan in de regel geen verdere informatie geven bij verdenking op hepatitis.
3. Tropische hepatomegalie. De enige significante bevinding is een vergrote lever, meestal in combinatie met een vergrote milt.
4. Schistosomiasis. De lever kan normaal of vergroot zijn, echografisch gezien, met verdikking van de poortader en de belangrijkste vertakkingen, waarvan de wanden en het weefsel eromheen echogener worden, met name rond de poortader. De miltader kan ook vergroot zijn, en bij portale hypertensie zal splenomegalie optreden. Collateralen ontwikkelen zich in de milthilus en langs de mediale rand van de lever. Deze verschijnen als kronkelige, echoloze vasculaire structuren die onderscheiden moeten worden van de met vocht gevulde darm. (Observatie over een langere periode zal darmperistaltiek aan het licht brengen.) Periportale fibrose ontwikkelt zich bij Schistosoma mansoni en S. japonicum.

Vergrote lever: met heterogene echotextuur

1. Zonder focale laesies. Bij een toename van de echogeniciteit van het leverparenchym met depletie van het vaatpatroon van de perifere takken van de poortader kan levercirrose, chronische hepatitis of vette hepatosis optreden. Een leverbiopsie kan nodig zijn om een nauwkeurige diagnose te stellen. In sommige gevallen zijn de diepe delen van de lever vrijwel niet zichtbaar, waardoor de leveraders niet kunnen worden geïdentificeerd. Bij een normaal echografisch beeld van de lever kan de aanwezigheid van cirrose niet worden uitgesloten.
2. Met meerdere focale laesies. Meerdere focale laesies van verschillende grootte, vorm en echostructuur, die heterogeniteit van de gehele lever veroorzaken, worden waargenomen in:
   • Macronodulaire cirrose. De lever is vergroot met echogene laesies van verschillende grootte, maar met een normaal stroma. Het vaatpatroon is veranderd. Er is een hoog risico op maligniteit, maar dit kan alleen worden vastgesteld door middel van een biopsie.
   • Meerdere abcessen. Abcessen hebben meestal onduidelijke randen, een verdikking van de achterwand en een interne echotextuur.
   • Meerdere metastasen. Kan een verhoogde echogeniciteit hebben, kan hypo-echoïsch zijn met duidelijke contouren of onduidelijke contouren, en kan gelijktijdig metastasen van verschillende echostructuren bevatten. Metastasen zijn meestal talrijker en gevarieerder dan abcessen; multinodulair hepatocarcinoom kan ook metastaseren.
   • Lymfoom. Het kan worden vermoed bij aanwezigheid van meerdere hypo-echoïsche haarden in de lever, meestal met onduidelijke contouren en zonder distale akoestische versterking. Echografie kan lymfoom niet van metastasen onderscheiden.
   • Hematomen. Ze hebben meestal vage randen en distale akoestische versterking, maar wanneer bloedstolsels georganiseerd zijn, kunnen hematomen hyperechogeen worden. Het is belangrijk om de aanwezigheid van trauma of anticoagulantia in de voorgeschiedenis te verduidelijken.

Het is niet eenvoudig om op basis van alleen echogegevens onderscheid te maken tussen leverabcessen, metastasen, lymfomen en hematomen.

Kleine lever / verschrompelde lever

Micronodulaire cirrose van de lever wordt gekenmerkt door diffuus verhoogde echogeniciteit en vervorming door littekenvorming in de vena portae en de lever. Dit gaat vaak gepaard met portale hypertensie, splenomegalie, ascites en verwijding en spatadertransformatie van de vena milt. De vena portae kan intrahepatisch een normale of verkleinde diameter hebben, maar kan extrahepatisch vergroot zijn. Indien er interne echostructuren in het lumen aanwezig zijn, kan trombose optreden, die zich uitbreidt naar de vena milt en de vena mesenterica. Bij sommige patiënten met dit type cirrose lijkt de lever in de vroege stadia van de ziekte normaal.

Cysteuze formaties in een normale of vergrote lever

1. Solitaire levercyste met duidelijke contouren. Een echoloze formatie met duidelijke contouren, afgerond van vorm, met akoestische versterking, meestal kleiner dan 3 cm in diameter, meestal asymptomatisch. Vaak blijkt het een congenitale, solitaire, enkelvoudige levercyste te zijn. De aanwezigheid van een kleine, parasitaire cyste, die niet echografisch kan worden onderscheiden, kan echter niet worden uitgesloten.
2. Solitaire cyste met een "ondermijnde", onregelmatige omtrek.
3. Meerdere cysteuze laesies. Meerdere ronde laesies met variërende diameter, bijna echoloos, met duidelijke contouren en dorsale akoestische versterking kunnen voorkomen bij congenitale polycysteuze ziekte. Cysten in de nieren, pancreas en milt moeten worden onderzocht; congenitale polycysteuze ziekte is zeer moeilijk te onderscheiden van parasitaire cysten.
4. Gecompliceerde cyste. Bloedingen en ettervorming in de cyste kunnen leiden tot het ontstaan van een interne echostructuur en een abces en een necrotisch veranderde tumor simuleren.
5. Echinococcus cyste. Parasitaire ziekte kan een breed scala aan echografische veranderingen veroorzaken.

Voordat u een solitaire cyste met een fijne naald aspireert, dient u de gehele buikholte te onderzoeken en een röntgenfoto van de borstkas te maken. Parasitaire cysten zijn meestal meervoudig en kunnen gevaarlijk zijn bij aspiratie.

[ 1 ], [ 2 ]

Differentiële diagnose van leverletsels

Het is moeilijk om hepatocellulair carcinoom te onderscheiden van meerdere levermetastasen of abcessen. De primaire kanker ontwikkelt zich meestal als één grote massa, maar er kunnen ook meerdere massa's van verschillende grootte aanwezig zijn, en de echostructuren hebben meestal een hypo-echoïsche rand. Het centrum van de massa kan necrotisch zijn en er bijna cystisch uitzien, met holtes met vocht en een dikke, onregelmatige wand. Soms is het erg moeilijk om dergelijke tumoren te onderscheiden van abcessen.

[ 3 ], [ 4 ]

Enkele vaste formatie in de lever

Verschillende ziekten kunnen leiden tot het verschijnen van enkele solide formaties in de lever. Differentiële diagnose is soms erg moeilijk en in sommige gevallen is een biopsie vereist. Een enkele, goed gedefinieerde hyperechoïsche formatie onder het leverkapsel kan een hemangioom zijn: 75% van de hemangiomen vertoont dorsale versterking zonder akoestische schaduw, maar bij grotere afmetingen kunnen ze hun hyperechogeniciteit verliezen, in welk geval ze moeilijk te onderscheiden zijn van primaire maligne levertumoren. Soms zijn er meerdere hemangiomen, maar deze geven meestal geen klinische symptomen.

Het kan extreem moeilijk zijn om een hemangioom te onderscheiden van een solitaire metastase, abces of parasitaire cyste. De afwezigheid van klinische symptomen wijst grotendeels op de aanwezigheid van een hemangioom. Computertomografie, angiografie, MRI of radio-isotopenscan met gelabelde rode bloedcellen kan nodig zijn om de diagnose te bevestigen. De afwezigheid van andere cysten stelt ons in staat een parasitaire aandoening uit te sluiten. Bij een inwendige bloeding kan de echo een abces simuleren.

Een enkele laesie met een homogene echotextuur en een hypo-echoïsche rand in de periferie is hoogstwaarschijnlijk een hepatoom. Een hepatoom kan echter ook centrale necrose vertonen of zich presenteren als een diffuse heterogeniteit. Het kan ook meervoudig zijn en de poortader en leverader infiltreren.

Leverabcessen

Het onderscheid tussen een bacterieel abces, een amoebenabces en een geïnfecteerde cyste is moeilijk te maken. Elk abces kan zich presenteren als meerdere of solitaire laesies en verschijnt meestal als een hypo-echoïsche structuur met een versteviging van de achterwand, een onregelmatige rand en intern sediment. Er kan gas in de holte aanwezig zijn. Een bacteriële infectie kan zich voordoen op een koud amoebenabces of kan voorkomen in de holte van een genezen amoebenabces. Een necrotische tumor of hematoom kan ook een abces simuleren.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amoebenabces

In de vroege stadia van ontwikkeling kunnen amoebische abcessen echogeen zijn met een onduidelijke omtrek, of zelfs isoechoïsch, niet zichtbaar. Vervolgens zien ze eruit als formaties met oneffen wanden en akoestische versterking. Sediment wordt vaak binnenin vastgesteld. Naarmate de infectie vordert, krijgt het abces duidelijkere contouren: het sediment wordt echogener. Soortgelijke veranderingen treden op bij een succesvolle behandeling, maar de abcesholte kan enkele jaren aanhouden en een cyste simuleren. Het litteken na genezing van een amoebisch abces blijft permanent aanwezig en kan verkalken.

Amoebenabcessen in de lever

• Meestal enkel, maar er kunnen er meerdere zijn en de groottes kunnen variëren.
• Meestal aangetroffen in de rechterleverkwab.
• Meestal bevinden ze zich onder het middenrif, maar ze kunnen ook elders voorkomen.
• Ze reageren duidelijk op het voorschrijven van metronidazol of een andere adequate therapie.
• Kan isoechoïsch zijn en bij het eerste onderzoek niet zichtbaar. Als klinisch een abces wordt vermoed, herhaal dan de echo na 24 en 48 uur.
• Kan niet duidelijk onderscheiden worden van pyogene abcessen

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatisch en subhepatisch abces

Een bijna volledig echoloze, duidelijk gedefinieerde, driehoekige formatie tussen de lever en de rechter diafragmakoepel kan een rechtszijdig subfrenische abces zijn. Subfrenische abcessen kunnen van verschillende grootte zijn en zijn vaak bilateraal, dus de linker subfrenische ruimte moet ook worden onderzocht. Bij de vorming van een chronisch abces worden de contouren van het abces onduidelijk: septa en intern sediment kunnen zichtbaar zijn.

Bij het uitvoeren van een echo-onderzoek op koorts met onbekende oorzaak of koorts na een operatie, is het noodzakelijk om zowel de rechter als de linker subdiafragmatische ruimte te onderzoeken.

De achterste pleurale sinussen dienen ook onderzocht te worden om de aanwezigheid van een begeleidende pleurale effusie (die ook veroorzaakt kan worden door een purulent of amoebisch leverabces) uit te sluiten. Een thoraxfoto kan nuttig zijn. Indien een subfrenie abces wordt vastgesteld, dient de lever onderzocht te worden om een begeleidend amoebisch of subfrenie abces uit te sluiten.

Soms kan een subdiafragmatisch abces de subhepatische ruimte bereiken, meestal tussen de lever en de nier, waar het wordt gevisualiseerd als dezelfde anechoïsche of gemengde echogeniciteitsstructuur met intern sediment.

Leverhematomen

Echografie is goed in het detecteren van intrahepatische hematomen, waarvan de echogeniciteit kan variëren van hyper- tot hypo-echogene hematomen. Een relevante anamnese en klinische symptomen kunnen echter nodig zijn om hematomen van abcessen te onderscheiden.

Subcapsulaire hematomen kunnen worden weergegeven door echoloze of gemengde echogeniciteit (door de aanwezigheid van bloedstolsels) zones tussen de leverkapsel en het onderliggende leverparenchym. De levercontour verandert meestal niet.

Extracapsulaire hematomen worden gekenmerkt door anechoïsche of gemengde echogeniciteit (door de aanwezigheid van bloedstolsels) zones dicht bij de lever, maar buiten het leverkapsel. Het echografische beeld kan lijken op een extrahepatisch abces.

Elke patiënt met levertrauma kan meerdere intraparenchymale hematomen, subcapsulaire hematomen of extrahepatische hematomen hebben. Andere organen, met name de milt en de nieren, dienen ook te worden onderzocht.

Bilomas

Vloeistof in of rond de lever kan gal zijn als gevolg van trauma aan de galwegen. Het is onmogelijk om biloom van hematoom te onderscheiden met behulp van echografie.