Axillaire lymfadenitis

Purulente ontsteking van de lymfeklieren, direct gelokaliseerd in het axillaire gebied en veroorzaakt axillaire lymfadenitis. Een kenmerkend kenmerk van de ziekte is dat axillaire lymfadenitis een typische complicatie is van allerlei purulente ontstekingsziekten en zich niet alleen ontwikkelt als een pathologie.

In zeldzame gevallen, wanneer de lymfeklier is geïnfecteerd, bijvoorbeeld als gevolg van letsel of trauma, kan de ziekte als primair worden beschouwd. Letterlijk van oude Griekse axillaire lymfadenitis heeft zo'n waarde: lymfe - vocht, aden - ijzer, itis - ontstekingsproces. Dus axillaire lymfadenitis is de ontstoken lymfeklieren in de oksel. Mogelijke lokalisatie van ontstoken lymfeklieren in het liesgebied.

Volgens de structuur van de ziekte is axillaire lymfadenitis verdeeld in twee ondersoorten: catarraal of sereus en etterig. De ontwikkeling van niet-specifieke lymfadenitis is mogelijk in de loop van verschillende ontstekingsprocessen. Het verloop van ontstekingsprocessen wordt bepaald door de karakteristieke veranderingen in de lymfeklieren, namelijk de toename in grootte, pijnlijke gewaarwordingen bij aanraking, milde beweeglijkheid, plastische consistentie, geïsoleerde toestand van de lymfeklieren.

In de regel gaat sereuze ontsteking van de lymfeklieren gepaard met hun toename, hun gevoeligheid en pijn neemt toe, ondanks het feit dat de algemene toestand van de aangetaste uiterlijke kenmerken praktisch niet verandert. Huidintegument verandert niet en is niet gelast aan de gewrichten. In het geval dat de ziekte lang aanhoudt, is er een mogelijkheid om de ontstoken lymfeklieren van de patiënt te vinden, in de vorm van "pakketten".

Purulente vorm van axillaire lymphadenitis gekenmerkt door een uitgesproken pijn in de oksel, verandert de kleur van haar huid, er roodheid en zwelling, maar ook mogelijk hyperthermie. Lymfeklieren hebben een vervaging van contouren en adhesies aan het omliggende weefsel, evenals aan elkaar. De algemene toestand van de patiënt verslechtert aanzienlijk, tegen een achtergrond van algemene malaise is er tachycardie, koorts, ernstige hoofdpijn, koude rillingen, vermoeidheid. Late behandeling, in de meeste gevallen betrekking op de ontwikkeling van geavanceerde vormen van de ziekte, de mogelijke complicaties, zoals tromboflebitis, abces, phlegmonous adenitis, in meer ernstige gevallen, gegeneraliseerde infecties - sepsis.

[1], [2], [3],

Oorzaken van axillaire lymfadenitis

Meestal zijn de oorzaken van axillaire lymfadenitis de infectie van lymfeklieren met allerlei infectieuze micro-organismen. Deze omvatten intestinale en pseudomonas aeruginosa, stafylokokken, streptokokken, allerlei soorten pneumokokken en diplococci. De toename van lymfeklieren vindt plaats afhankelijk van de grootte van het ontstekingsproces en de grootte van de plaats van de dislocatie van het infectieuze micro-organisme.

Er zijn drie manieren om lymfeklieren te infecteren: lymfatisch, hematogeen, contact. Alle drie de werkwijzen omvatten de infectie van lymfeknopen door de infiltratie van infectieuze micro-organismen. Ongeacht de wijze van infectie blijft de symptomatologie van axillaire lymfadenitis onveranderd, het enige verschil is de tijd die nodig is voor infectie.

De belangrijkste pathogenen triggers te noemen axillaire lymfadenitis streptokokken en stafylokokken, doordringen in de lymfeknopen van lymfe stroom direct van de bron van acute of chronische purulente ontstekingen of door direct contact via de beschadigde huid, en schade als gevolg van trauma. Met ingang van inflammatoire laesies, deskundigen gewezen op de oksel lymphadenitis en etterende etterige oksel lymfadenitis. Afhankelijk van de duur van het ontstekingsproces kan axillaire lymfadenitis acuut of chronisch zijn in de mate van stroming. In sommige gevallen zijn laesies mogelijk met purulente ontstekingsprocessen van een of meerdere aangrenzende lymfeknopen. Dergelijke uitgebreide purulent-inflammatoire foci van ettering van zachte weefsels worden omgezet in adenophlegmons.

De grondoorzaken van axillaire lymfadenitis, zoals hierboven al beschreven, zijn allerlei infectieuze foci in het menselijk lichaam. Dit kan onder meer geïnfecteerde open wonden, schaafwonden en ontsteking van de huid, verschillende cellulitis, zoals trofische zweren, erysipelas, allerlei osteomyelitis, furunculosis. Heel vaak, ontsteking van de lymfeklieren is het gevolg van ontsteking van de lymfevaten, of woorden van deskundigen - Lymfangitis. Het grotere aantal malen oksel lymphadenitis provoceren: Proteus, verschillende soorten E. Coli, Staphylo-, enterovirus, Streptococcus of, als gevolg van hun metabolische, toxische ontledingsprodukten van primair weefsel ontsteking foci. De vorm en aard van etterende processen bepalen de kenmerken van het klinische beeld van axillaire lymfadenitis. Afhankelijk van het type bacterie, is de axillaire lymfadenitis verdeeld in specifiek en niet-specifiek. Specifieke ziekten die worden veroorzaakt door virussen, bacteriën, schimmels en tumoren, zowel goedaardige en kwaadaardige karakter van de bijzondere vorm oksel lymfadenitis. Door ziekten veroorzaken oksel lymphadenitis zijn onder andere: tuberculose, de ziekte van Pfeiffer, brucellose, sarcoïdose, actinomycose, AIDS.

Kenmerkend infectie van lymfeklieren vindt plaats door binnendringen van schadelijke micro-organismen door de lymfevaten, samen met de stroom van lymfe uit het geïnfecteerde deel van het lichaam of primaire infectiebron. Deze methode voor het verspreiden van infecties wordt lymfogeen genoemd. De primaire focus van besmet is misschien wel schade aan de huid in de oksel gebied, bijvoorbeeld snijwonden tijdens het scheren oksels onnauwkeurig, diverse wonden of schaafwonden van strakke kleding. Ook kan de primaire geïnfecteerde focus purulente necrotische ontsteking van de haarfollikel en zelfs een furunkel zijn. Bovendien is deze werkwijze geïnfecteerde lymfeklieren, er hematogene besmettingsweg - uitgaande van de verspreiding van infectie met een bloedstroom van infectieuze foci van inwendige organen, ontstekingsdarmziekte, eierstokken en de lever.

Hematogene manier van infectie van lymfeklieren komt vrij vaak voor, evenals lymfogene manier van infectie. Minder gebruikelijk is de contactmethode voor infectie van de lymfeknoop, die direct contact of contact van het geïnfecteerde oppervlak en de weefsels van de lymfeknopen met zich meebrengt.

Contactmethode is mogelijk, bijvoorbeeld bij het plaatsen van kleding. Een grote kans op penetratie van infectieuze micro-organismen is met alle mogelijke letsels van de lymfeklieren, wanneer infectie optreedt door direct contact van microben en verwondingen. In dit geval zijn de oorzaken van axillaire lymfadenitis vrij duidelijk en wordt de ziekte als primair geclassificeerd. Ongeacht de manier waarop infectieuze micro-organismen de lymfeknopen binnendrongen, is de vergiftiging van deze micro-organismen door de producten van hun vitale activiteit een gevolg van deze penetratie. Dit verklaart het voorkomen van ontsteking, etterig smelten van weefsel. Dan zijn er sereuze ontstekingen met de verdere ontwikkeling van etterende formaties. Laten we het samenvatten.

Opgemerkt moet worden dat de oorzaken van axillaire lymfadenitis kunnen worden geassocieerd met een aantal ziekten. Bijvoorbeeld, tuberculose, maligne laesies van het hoofd en de nek, brucellose, melanoma, rubella, lymphoma, non-specifieke infectieuze lesies, kattenkrabziekte. De aanwezigheid van vrouwen in siliconenklieren van siliconenimplantaat specialisten sluit ook niet uit van de oorzaak van axillaire lymfadenitis. In elk van deze gevallen, wanneer de grootte van de lymfeknoop groter dan 1 cm in diameter, pijn in de axillaire regio signaleren dat er een mogelijke oorzaak oksel lymfadenitis bestuderen.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Lymfadenitis in de oksel

Lymfadenitis in de oksel optreedt als gevolg van verspreiding van besmettelijke micro-organismen via lymfe of bloedvaten, is er ook de kans op contact van infectie doorsnijdingen, wonden en andere huidaandoeningen integriteit oksel. Lymfesysteem gewoonlijk op secundair besmettingsgraad bij topische purulent infectieproces, algemene toxiciteit en mogelijke ziekte die voorkomt op de achtergrond van regionale weefselschade. Absoluut veilig te stellen dat de lymfeklier geeft de algehele structuur van de organen en weefsels, zowel extern als intern. En als het pathologische proces in het lichaam begint, zal de eerste reactie veranderingen in het lymfestelsel zijn. Lymphadenitis in de oksel, in de meeste gevallen, het bewijs van het begin van dergelijke processen en dus vereist onmiddellijke behandeling.

Lymfadenitis van het okselgebied

Lymfadenitis van het axillaire gebied wordt gekenmerkt door ontstekingsprocessen van supraclaviculaire en subclaviale lymfeknopen. Zo wordt in de axillaire regio lymfe geconcentreerd uit een aantal gelokaliseerde organen van de nek, thorax en schoudergordel. Het verloop van eenvoudige vormen van lymfadenitis van het axillaire gebied is gelokaliseerd in de ontstoken capsule en de beperkte focus van het ontstekingsproces. Een complexere vorm van de lymfadenitis van het okselgebied gaat gepaard met de ontwikkeling van vernietiging van het ontstekingsproces en verspreiding naar de zich zij aan zij bevindende weefsels. De kans op het ontwikkelen van dichte infiltraten - adenophlegmons, met verzachtende foci is ook geweldig. Een onbelangrijke behandeling of ineffectieve vormen van behandeling leiden tot het ontstaan van een breed scala aan ontstekingsprocessen met mediastinale weefselbeschadiging, de ontwikkeling van tromboflebitis en septicopyemie. De vorming van lymfatische fistels is niet uitgesloten als gevolg van etterende doorbraken. Vaak vordert acute lymfadenitis van het axillaire gebied en wordt etterig. In dergelijke gevallen, ontsteking van de lymfeklieren met roodheid van de huid rond. De lymfeklieren worden niet mobiel en voegen zich geleidelijk samen tussen zichzelf en de nabijgelegen weefsels.

Symptomen van axillaire lymfadenitis

Patiënten met de diagnose lymfadenitis hebben in de regel vergelijkbare symptomen van axillaire lymfadenitis, namelijk ernstige tekenen van pijn in het okselgebied. De gewaarwordingen zijn zo pijnlijk dat het noodzakelijk wordt om de ledematen in een gedwongen comfortabele houding te houden. Pijnlijke gewaarwordingen gaan gepaard met een toename van de lichaamstemperatuur, het verschijnen van zwelling. Met lymfadenitis op het huidoppervlak is er vaak sprake van hyperemie en een lokale temperatuurstijging. Het latere stadium van de ziekte wordt gekenmerkt door rillingen, fluctuaties en leukocytose. Op dit moment heeft de staat van de primaire infectieuze focus geen speciale betekenis meer.

Acute niet-specifieke vorm volgens uiterlijke tekens heeft dergelijke symptomen van axillaire lymfadenitis - kenmerkende plotselinge pijnlijke gewaarwordingen op het gebied van vergrote lymfeklieren, vergezeld door algemene zwakte, malaise, hoofdpijn, koorts. Niet-nasale lymfadenitis beïnvloedt gewoonlijk de algemene toestand van de patiënt niet en verloopt extern zonder significante symptomen.

Symptomen axillaire lymfadenitis zonder vorming van purulente of niet-purulente lymfadenitis gekenmerkt door externe kenmerken - lymfadenopathie, de dichte aanraking, pijn bij palpatie beweegbaar toestand wordt de huid over de knooppunten niet extern veranderd. Purulente vorm van axillaire lymphadenitis gekenmerkt door intense pijnlijke sensaties voortdurende, pulserende karakter. Lymfeknopen werden gefuseerd met de omringende weefsels en elkaar, worden bijna dicht en beweegbaar raken. In geval van phlegmonous adenitis, vaak de huid boven het vuur van ontsteking heeft merkbaar roodheid. Als gevolg hiervan is er roodheid zwelling, dik in de consistentie met vage grenzen en ontsteking.

Secundaire symptomen van axillaire lymfadenitis bij etterende formaties hebben een kenmerkende toename van de lichaamstemperatuur tot 39 ° C, gepaard gaand met ernstige rillingen, hartkloppingen, een uitgesproken algemene zwakte. Putrid phlegmon, wanneer je de ontstoken focus voelt, creëert een geluid dat lijkt op het "knarsen van sneeuw". Bij gebrek aan tijdige medische behandeling is de waarschijnlijkheid dat de etterende axillaire lymfadenitis zich verspreidt naar grotere gebieden zeer hoog en kan deze vervolgens sepsis veroorzaken.

Axillaire lymfadenitis bij kinderen

Een onontwikkelde huid van een kind in het okselgebied is gevoelig voor allerlei soorten wrijving en irritatie, die mogelijk een bron van infectie vormen, evenals etterende ontstekingshaarden van individuele organen. Axillaire lymfadenitis bij kinderen komt voornamelijk voor als een complicatie als gevolg van infectieziekten bij kinderen, zoals mazelen, roodvonk, tonsillitis, difterie. Meestal wordt axillaire lymfadenitis waargenomen bij oudere kinderen. Zoals de pediatrische praktijk aantoont, initieert de infectie van de lymfeklieren stafylokokken, maar het is ook mogelijk om te infecteren door pyogene micro-organismen.

De ontwikkeling van axillaire lymfadenitis bij kinderen komt snel en actief voor, waardoor transformatie naar een acute of chronische vorm van de ziekte niet veel tijd kost.

Symptomen van axillaire lymfadenitis bij kinderen hebben kenmerkende kenmerken, bijvoorbeeld hoofdpijn, verlies of verlies van eetlust, slechte slaap, hevige pijn in de oksel. De beginfase van de ontwikkeling van axillaire lymfadenitis bij kinderen komt tot uiting in een tumor van de lymfeklieren. Bij palpatie van lymfonodussen voelt het kind pijn. Om aan te raken, worden de lymfeklieren stevig. In een paar dagen verspreidden de ontstekingsprocessen zich naar de weefsels die zich in de buurt van de lymfeklieren bevinden, en de knoop zelf is bijna onmogelijk te onderzoeken. De lymfeknoop en de omliggende weefsels worden dichter en nemen in omvang toe. Het is heel belangrijk om het moment niet te missen en de tijdige behandeling van axillaire lymfadenitis te beginnen, die de verspreiding van ontstekingsprocessen en complicaties zal voorkomen.

Wanneer de acute vorm van de ziekte zich ontwikkelt, is er een aanzienlijke toename in temperatuur, een algemene malaise, die wordt veroorzaakt door de blootstelling van het organisme van het kind aan microbiële toxines. Met de ontwikkeling van purulente lymfadenitis, wordt het okselgebied van de ontstekingsprocessen meestal rood. Lymfeklieren worden dicht in consistentie, met palpatie treden pijnlijke gewaarwordingen op.

Diagnose van axillaire lymfadenitis bij kinderen is niet bijzonder moeilijk voor een specialist, twijfels kunnen zich voordoen bij het bepalen van de etiologie van de ziekte.

[10], [11], [12], [13]

Rechtszijdige axillaire lymfadenitis

Rechtzijdige axillaire lymfadenitis heeft een aantal karakteristieke kenmerken in de primaire symptomatologie en diagnose. Het belangrijkste, karakteristieke kenmerk ligt in de onmiddellijke nabijheid van het hart. En in de regel vereist dit moment de uiterste aandacht van de specialisten in het deel van de juistheid van de diagnose en de keuze van de behandelingsmethode van de ziekte. De mogelijkheid van de overgang van rechtzijdige axillaire lymfadenitis in een purulente infectieuze vorm gaat gepaard met tijdelijke remissies en exacerbaties, de ziekte heeft een persistente loop. Deze vorm van de ziekte manifesteert zich in de eerste stadia van een speciale trekkar in het rechter okselgebied, vergezeld door algemene zwakte, snelle vermoeidheid, trage toestand. De eerste paar dagen van de ziekte zijn de lymfeklieren voldoende beweeglijk, er zijn geen pijnlijke gewaarwordingen, er worden geen verklevingen aan de weefsels gedetecteerd. En pas na drie of vier dagen begint de snelle ontwikkeling van weefselinfiltratie, er is een piek van de lymfeklieren. Qua uiterlijk zijn de lymfeklieren als een tros druiven, vul de hele rechtzijdige axilla.

Afhankelijk van de mate van ontwikkeling van de inflammatoire focus, wordt conservatieve of chirurgische behandeling gebruikt. Als de patiënt in een stadium van het tot expressie gebrachte ontstekingsproces met stoornissen van de algemene toestand heeft aangepakt, dan is het opportuun om een therapeutisch complex aan te wijzen dat het ontstekingsproces onderdrukt. Zo'n complex bestaat in de regel uit lokale behandeling, fysiotherapie, antibioticatherapie.

Een tijdige en kwalitatieve behandeling leidt tot een positieve dynamiek, de lymfeklieren nemen dezelfde grootte aan, het algehele welzijn van de patiënt is aanzienlijk verbeterd. Heel vaak, na de toepassing van het therapeutische complex, begint het herstelproces niet of gaat het erg langzaam, dan is het logisch om een operatie uit te voeren om de focus van infectieuze ontsteking en de aangrenzende weefsels van de rechterzijdige oksel te verwijderen. Complicaties met dergelijke chirurgische ingrepen gebeurt praktisch niet, maar uitzonderingen zijn mogelijk. Postoperatief herstel van de patiënt met rechtzijdige axillaire lymfadenitis vindt plaats zonder onderscheidende kenmerken en snel genoeg.

Diagnose van axillaire lymfadenitis

De diagnose van axillaire lymfadenitis voor een specialist is niet bijzonder moeilijk. Om de juiste diagnose te stellen, is het noodzakelijk om rekening te houden met alle klinische indicaties en anamnese. Het is iets moeilijker om een diagnose te stellen voor gecompliceerde vormen van axillaire lymfadenitis. Voor alle varianten is het noodzakelijk om de lokalisatie van primaire purulente haarden van ontsteking te bepalen. In de regel wordt de diagnose van axillaire lymfadenitis uitgevoerd met behulp van een punctiebiopsie van de lymfeklieren, indien nodig wordt de lymfeknoop uitgesneden door histologische analyse. Een dergelijke procedure is noodzakelijk voor de bepaling van chronische vormen van axillaire lymfadenitis en de diagnose van ziekten zoals leukemie, metastatische schade aan lymfeklieren en lymfogranulomatose. Diagnose van axillaire lymfadenitis zorgt voor een heel complex van klinische laboratoriumonderzoeken - computertomografie van lymfeklieren, lymfoscintigrafie, radiopaque lymfografie.

Indien nodig is het mogelijk om specialisten uit andere medische profielen aan te trekken, bijvoorbeeld venerologen, specialisten in infectieziekten. Voorlopige diagnose van axillaire lymfadenitis verschaft een extern onderzoek van het lichaam van de patiënt, met gedetailleerde palpatie van de plaatsen van de lymfeknopen. In het geval van detectie van primaire tekenen van de ziekte, wordt echografie toegewezen. Met het doel om de primaire symptomen van een intoxicatie van het organisme te elimineren, is er een overvloedige drank.

[14]

Behandeling van axillaire lymfadenitis

De behandeling van axillaire lymfadenitis hangt allereerst af van de ontwikkelingsfase van het ontstekingsproces en de toestand van de lymfeklieren. In de vroege stadia van axillaire lymfadenitis is de behandeling conservatief en gericht op het elimineren van de primaire infectieuze inflammatoire focus. Open hiervoor eventueel geopende abcessen, phlegmon, drainabces, open etterende boetes. Antibioticatherapie is ook verplicht, maar de gevoeligheid van de microbiële flora van de primaire inflammatoire focus moet worden overwogen.

Indien nodig, wordt de behandeling van axillaire lymfadenitis uitgevoerd door een operatieve methode. Het openen van abcessen, verwijdering van etterende massa's, drainage van wonden wordt meestal toegepast bij acute etterende vormen van okselklierontsteking. In die gevallen waarin axillaire lymfadenitis secundair is, moet de behandeling beginnen met de lokalisatie van de belangrijkste bron van de infectieuze focus. Behandeling van axillaire lymfadenitis van een specifieke vorm wordt bepaald door de toestand van de lymfeklieren en de mate van hun nederlaag.

In actieve ontstekingsprocessen worden eerstelijnsgeneesmiddelen gebruikt, bijvoorbeeld tubazid, ethambutol, streptomycine, protionamide, ethionamide. Direct op de ontstoken lymfeklier plakken streptomycine-verbanden, behandeld met tybonic of tubazidovoy zalven, zoals de praktijk van de lokale lymfeknoop zwabberen streptomycine. Als purulent-inflammatoire processen een uitgesproken karakter hebben, is het raadzaam antibiotica voor te schrijven voor een breed scala aan toepassingen. In sommige gevallen kan behandeling van axillaire lymfadenitis tot zes maanden duren. De behandelingsmethoden van axillaire lymfadenitis bij kinderen verschillen praktisch niet van de behandelingsmethoden van volwassenen. Purulente ontsteking van lymfeklieren is veel minder bij kinderen en vergrote lymfeklieren zijn een symptoom van vele infectieziekten. Hierdoor wordt het verloop van de behandeling uitgevoerd in het geval van pijnlijke sensaties van lymfeknopen of de karakteristieke tekenen van infectieziekten manifesteerden zich niet vóór de ontstekingsprocessen van de lymfeknopen. Minder vaak diagnosticeren deskundigen chronische axillaire lymfadenitis bij kinderen, in de regel is er geen behoefte aan een speciale behandelingskuur. Maar dit geeft een gelegenheid om de belangrijkste infectieuze focus te vinden. In dergelijke gevallen is het raadzaam om gepaste maatregelen te nemen om het immuunsysteem van het kind te versterken.

Preventie van axillaire lymfadenitis

Preventie van axillaire lymfadenitis is redelijk eenvoudig en voor iedereen toegankelijk. Allereerst moet u op alle mogelijke manieren maximale bescherming tegen mogelijke infecties hebben. Alle ontstekingsprocessen in het lichaam moeten tijdig en effectief worden gelokaliseerd. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan alle soorten wonden, verwondingen, krassen van het okselgebied. Het is noodzakelijk om de kans op dergelijke letsels te minimaliseren en wanneer ze verschijnen, is een tijdige en hoogwaardige behandeling met antiseptische middelen noodzakelijk om de verspreiding van de infectie te voorkomen. Elke besmettelijke ziekte moet medisch worden behandeld, onder toezicht van een specialist, indien nodig, moet u een algemene antibioticatherapie ondergaan. Vergeet niet dat een vroegtijdige behandeling of een gebrek aan behandeling van axillaire lymfadenitis de ontwikkeling van ontstekingsprocessen en de vorming van purulente foci oproept, waarvan de behandeling vervolgens een lange tijd in beslag neemt. Preventie van axillaire lymfadenitis omvat de versterking van het menselijk immuunsysteem in het algemeen, een uitgebalanceerd dieet dat rijk is aan vitamines, en voldoet aan persoonlijke hygiëne.

Voorspelling van axillaire lymfadenitis

De prognose van axillaire lymfadenitis in de meeste gevallen met de aanvankelijke vorm van de ziekte en een tijdig gestarte effectieve behandeling is gunstig, hoewel in sommige gevallen langetermijnbehandeling mogelijk is. De destructieve vorm van axillaire lymfadenitis houdt de dood van de weefsels van de lymfeklieren in met de verdere restauratie van hun littekenweefsel. De lokalisatie van lymfadenitis op de ledematen provoceert de lymfedrainage en ontwikkelt lymfostase en trekt vervolgens het uiterlijk van olifantenziekte aan. De voorspelling van axillaire lymfadenitis van acute specifieke en niet-specifieke vormen is in veel gevallen gunstig. Het resultaat van een effectieve behandeling is littekenvorming van lymfeklieren, herstel van hun functies. De duur van de behandeling hangt rechtstreeks af van de mate van ontwikkeling van de infectieuze focus en de tijdige diagnose van de ziekte in elk specifiek geval en kan maximaal één jaar of langer duren.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]