Axillaire lymfadenitis

Een purulente ontsteking van de lymfeklieren, direct gelokaliseerd in de okselstreek, veroorzaakt axillaire lymfadenitis. Kenmerkend voor de ziekte is dat axillaire lymfadenitis een typische complicatie is van allerlei purulent-inflammatoire aandoeningen en zich niet als een op zichzelf staande pathologie ontwikkelt.

In zeldzame gevallen, wanneer een lymfeklier geïnfecteerd is, bijvoorbeeld door een verwonding of trauma, kan de ziekte als primair worden beschouwd. Letterlijk afkomstig uit het Oudgrieks, heeft axillaire lymfadenitis de volgende betekenis: lymfe - vloeistof, aden - klier, itis - ontstekingsproces. Axillaire lymfadenitis is dus een aandoening waarbij de lymfeklieren in de oksel ontstoken zijn. Lokalisatie van ontstoken lymfeklieren in de lies is mogelijk.

Afhankelijk van de structuur van de ziekte wordt axillaire lymfadenitis onderverdeeld in twee subtypen: catarraal of sereus en purulent. De ontwikkeling van aspecifieke lymfadenitis is mogelijk tijdens verschillende ontstekingsprocessen. Het verloop van ontstekingsprocessen wordt veroorzaakt door karakteristieke veranderingen in de lymfeklieren, namelijk een toename in grootte, pijnlijke sensaties bij aanraking, gemakkelijke beweeglijkheid, plastische consistentie en een geïsoleerde toestand van de lymfeklieren.

Een ernstige ontsteking van de lymfeklieren gaat doorgaans gepaard met vergroting, gevoeligheid en pijn, ondanks het feit dat de algemene toestand van de patiënt er niet anders uitziet. De huid verandert niet en is niet vergroeid met de verdichte lymfeklieren. Wanneer de ziekte langdurig aanhoudt, is het mogelijk om ontstoken lymfekliergebieden bij de patiënt te detecteren in de vorm van "pakketjes".

De purulente vorm van axillaire lymfadenitis wordt gekenmerkt door hevige pijn in de oksel, veranderingen in de huidskleur, roodheid en zwelling, en hyperthermie is ook mogelijk. De lymfeklieren vertonen vage contouren en verklevingen met het omliggende weefsel, evenals met elkaar. De algemene toestand van de patiënt verslechtert aanzienlijk, tegen de achtergrond van algemene malaise, met tachycardie, koorts, hevige hoofdpijn, koude rillingen en snelle vermoeidheid. Ontijdige behandeling leidt in de meeste gevallen tot de ontwikkeling van een vergevorderde vorm van de ziekte, met mogelijke complicaties zoals tromboflebitis, abces, adenophlegmone, en in ernstigere gevallen tot een gegeneraliseerde infectie - sepsis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van axillaire lymfadenitis

De oorzaken van axillaire lymfadenitis zijn meestal infecties van de lymfeklieren met allerlei infectieuze micro-organismen. Deze omvatten darm- en pseudomonas aeruginosa-bacteriën, stafylokokken, streptokokken, allerlei soorten pneumokokken en diplokokken. De vergroting van de lymfeklieren is afhankelijk van de omvang van het ontstekingsproces en de locatie van het infectieuze micro-organisme.

Er zijn drie manieren waarop lymfeklieren geïnfecteerd kunnen raken: lymfatisch, hematologisch en contact. Bij alle drie de manieren raken de lymfeklieren geïnfecteerd door penetratie van infectieuze micro-organismen. Ongeacht de infectiemethode blijven de symptomen van axillaire lymfadenitis onveranderd; het enige verschil is de tijd die nodig is voor infectie.

De belangrijkste pathogenen die axillaire lymfadenitis veroorzaken, zijn streptokokken en stafylokokken. Deze dringen de lymfeklieren binnen via de lymfestroom, rechtstreeks vanaf de plaats van acute of chronische purulente ontsteking, of via direct contact met beschadigde huid door wonden en verwondingen. Afhankelijk van de toestand van de ontstekingshaarden onderscheiden specialisten niet-purulente en purulente axillaire lymfadenitis. Afhankelijk van de duur van het ontstekingsproces kan axillaire lymfadenitis acuut of chronisch zijn. In sommige gevallen kunnen purulent-inflammatoire processen één of meerdere aangrenzende lymfeklieren aantasten. Zulke uitgebreide purulent-inflammatoire haarden van ettering van weke delen transformeren tot adenophlegmon.

De primaire oorzaken van axillaire lymfadenitis, zoals hierboven beschreven, zijn allerlei infectieuze haarden in het menselijk lichaam. Deze omvatten geïnfecteerde open wonden, ontstekingen en schaafwonden van de huid, diverse flegmonen, zoals trofische ulcera, erysipelas, allerlei soorten osteomyelitis en furunculose. Heel vaak is ontsteking van de lymfeklier een gevolg van ontsteking van de lymfevaten of, in de woorden van specialisten, lymfangitis. In de meeste gevallen wordt axillaire lymfadenitis veroorzaakt door: proteus, diverse soorten E. coli, stafylokokken, entero- en streptokokken of, als gevolg van hun vitale activiteit, toxische producten van weefselafbraak van primaire ontstekingshaarden. De vorm en aard van purulente processen bepalen de kenmerken van het klinische beeld van axillaire lymfadenitis. Afhankelijk van het type veroorzakende bacterie wordt axillaire lymfadenitis onderverdeeld in specifieke en niet-specifieke vormen. Specifieke ziekten die worden veroorzaakt door virussen, bacteriën, schimmels en tumoren, zowel goedaardig als kwaadaardig, vormen specifieke axillaire lymfadenitis. Ziekten die axillaire lymfadenitis veroorzaken zijn onder andere: tuberculose, mononucleosis infectiosa, brucellose, sarcoïdose, actinomycose en aids.

Infectie van de lymfeklier vindt in de regel plaats door het binnendringen van schadelijke micro-organismen via de lymfevaten, samen met de lymfestroom vanuit het geïnfecteerde lichaamsdeel of de primaire infectiehaard. Deze methode van infectieverspreiding wordt door specialisten lymfogeen genoemd. De primaire infectiehaard kan elke beschadiging van de huid in de oksel zijn, bijvoorbeeld snijwonden door onzorgvuldig scheren van de oksels, allerlei wonden of schaafwonden door strakke kleding. Ook kan de primaire infectiehaard een purulent-necrotische ontsteking van de haarfollikel en zelfs een furunkel zijn. Naast deze methode van infectie van de lymfeklieren bestaat er een hematogene infectiemethode - waarbij de infectie zich verspreidt via de bloedstroom vanuit infectiehaarden van inwendige organen, met ontstekingsziekten van de darmen, eierstokken en lever.

De hematogene weg van infectie van de lymfeklieren komt veel voor, evenals de lymfatische weg. Minder vaak komt de contactweg van de lymfeklieren voor, waarbij er sprake is van direct contact of contact tussen het geïnfecteerde oppervlak en de weefsels van de lymfeklieren.

Contact is bijvoorbeeld mogelijk bij het passen van kleding. Er is een grote kans op penetratie van infectieuze micro-organismen bij allerlei soorten lymfeklierwonden, wanneer infectie plaatsvindt door direct contact tussen microben en wonden. In dit geval zijn de oorzaken van axillaire lymfadenitis vrij duidelijk en wordt de ziekte geclassificeerd als primair. Ongeacht de methode waarmee infectieuze micro-organismen de lymfeklieren zijn binnengedrongen, is vergiftiging door de afvalstoffen van deze micro-organismen een gevolg van deze penetratie. Dit verklaart het ontstaan van ontsteking, het smelten van purulent weefsel. Vervolgens treedt er een sereuze ontsteking op met verdere ontwikkeling van purulente formaties. Laten we het samenvatten.

Opgemerkt moet worden dat de oorzaken van axillaire lymfadenitis verband kunnen houden met een aantal ziekten. Bijvoorbeeld tuberculose, kwaadaardige afwijkingen in nek en hoofd, brucellose, melanoom, rodehond, lymfoom, niet-specifieke infectieuze afwijkingen en kattenkrabziekte. De aanwezigheid van siliconenimplantaten in de borstklieren bij vrouwen wordt door specialisten ook niet uitgesloten als oorzaak van axillaire lymfadenitis. In elk van de bovengenoemde gevallen, wanneer de diameter van de lymfeklier groter is dan 1 cm, wijst pijn in de okselstreek op de noodzaak om de mogelijke oorzaak van axillaire lymfadenitis te onderzoeken.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lymfadenitis in de oksel

Lymfadenitis van de okselplooi van de lymfeklieren treedt op als gevolg van de verspreiding van infectieuze micro-organismen via lymfevaten of bloedvaten. Er is ook een mogelijkheid van contactpenetratie van infectie via snijwonden, wonden en andere schendingen van de integriteit van de huid in de okselstreek. De aantasting van het lymfestelsel vindt in de regel plaats op het secundaire niveau van infectie met een lokaal purulent-infectieus proces, algemene ziekte en mogelijke intoxicatie, die optreedt tegen de achtergrond van regionale weefselschade. Het is absoluut zeker dat de lymfeklieren de algemene toestand van de structuur van organen en weefsels van het lichaam weerspiegelen, zowel extern als intern. En als een pathologisch proces in het lichaam begint, zal de eerste reactie veranderingen in het lymfestelsel zijn. Lymfadenitis van de okselplooi van de lymfeklieren duidt in de meeste gevallen op het begin van dergelijke processen en vereist daarom onmiddellijke behandeling.

Lymfadenitis van de okselstreek

Axillaire lymfadenitis wordt gekenmerkt door ontstekingsprocessen van de supraclaviculaire en subclaviale lymfeklieren. In dit geval concentreert lymfe uit nabijgelegen organen van de nek, borst en schoudergordel zich in de okselstreek. Het beloop van eenvoudige vormen van axillaire lymfadenitis is gelokaliseerd in het ontstoken kapsel zelf en een beperkte focus van het ontstekingsproces. Een complexere vorm van axillaire lymfadenitis gaat gepaard met de ontwikkeling van vernietiging van het ontstekingsproces en verspreiding naar nabijgelegen weefsels. Er is ook een grote kans op de ontwikkeling van dichte infiltraten - adenophlegmon - met haarden van verweking. Ontijdige behandeling of ineffectieve behandelmethoden leiden tot het begin van uitgebreide verspreiding van ontstekingsprocessen met schade aan het mediastinumweefsel, de ontwikkeling van tromboflebitis en septicopyemie. De vorming van lymfatische fistels als gevolg van purulente doorbraken is niet uitgesloten. Vaak progresseert acute axillaire lymfadenitis en wordt purulent. In dergelijke gevallen treedt ontsteking van de lymfeklieren op met roodheid van de omliggende huid. De lymfeklieren raken inactief en vergroeien geleidelijk met elkaar en het aangrenzende weefsel.

Symptomen van axillaire lymfadenitis

Patiënten met de diagnose lymfadenitis hebben doorgaans vergelijkbare symptomen als axillaire lymfadenitis, namelijk hevige, trekkende pijn in de okselstreek. De pijn is zo pijnlijk dat het noodzakelijk is de ledematen in een geforceerde, comfortabele positie te houden. De pijn gaat gepaard met een verhoging van de lichaamstemperatuur en het ontstaan van oedeem. Bij lymfadenitis aan het huidoppervlak worden vaak hyperemie en lokale temperatuurstijging waargenomen. In een later stadium van de ziekte zijn koude rillingen, fluctuaties en leukocytose kenmerkend. In dit stadium is de toestand van de primaire infectiehaard niet langer van bijzonder belang.

De acute, aspecifieke vorm vertoont de volgende symptomen van axillaire lymfadenitis: kenmerkende plotselinge pijn in het gebied van vergrote lymfeklieren, gepaard gaande met algemene zwakte, malaise, hoofdpijn en een verhoogde lichaamstemperatuur. Niet-purulente lymfadenitis heeft doorgaans geen invloed op de algemene toestand van de patiënt en verloopt uitwendig zonder uitgesproken symptomen.

Symptomen van axillaire lymfadenitis zonder purulente formaties of niet-purulente lymfadenitis worden gekenmerkt door de volgende uiterlijke tekenen: vergrote lymfeklieren, dicht aanvoelend, pijnlijk bij palpatie, mobiel, de huid boven de klieren verandert niet van buitenaf. De purulente vorm van axillaire lymfadenitis wordt gekenmerkt door intense pijnlijke sensaties, constant en pulserend van aard. De lymfeklieren vergroeien met de omliggende weefsels en met elkaar, worden praktisch onbeweeglijk en dicht aanvoelend. Bij adenophlegmon vertoont de huid boven de ontstekingsplaats vaak een opvallende roodheid. Als gevolg van deze roodheid ontstaat een tumor, dicht in de consistentie met vage grenzen en ontstekingsplaatsen.

Secundaire symptomen van axillaire lymfadenitis met purulente formaties zijn een karakteristieke stijging van de lichaamstemperatuur tot 39 °C, gepaard gaande met hevige koude rillingen, een snelle hartslag en uitgesproken algemene zwakte. Rottend flegmoon produceert bij palpatie van het ontstoken gebied een geluid dat lijkt op het kraken van sneeuw. Zonder tijdige medicamenteuze behandeling is de kans zeer groot dat purulente axillaire lymfadenitis zich uitbreidt naar grotere gebieden en vervolgens sepsis kan veroorzaken.

Axillaire lymfadenitis bij kinderen

De kwetsbare huid van een kind in de okselstreek is onderhevig aan allerlei wrijving en irritatie, wat samen met purulente ontstekingshaarden van individuele organen een bron van infectie kan zijn. Axillaire lymfadenitis bij kinderen komt vooral voor als complicatie van infectieziekten bij kinderen, zoals mazelen, roodvonk, amandelontsteking en difterie. Axillaire lymfadenitis wordt meestal gezien bij oudere kinderen. Zoals de kindergeneeskunde laat zien, wordt infectie van de lymfeklieren geïnitieerd door stafylokokken, maar infectie door pyogene micro-organismen is ook mogelijk.

Axillaire lymfadenitis ontwikkelt zich bij kinderen vrij snel en heftig, waardoor het niet lang duurt voordat de ziekte overgaat in een acute of chronische vorm.

Symptomen van axillaire lymfadenitis bij kinderen hebben karakteristieke kenmerken, zoals hoofdpijn, verminderde of verlies van eetlust, slecht slapen en hevige pijn in de okselstreek. De beginfase van axillaire lymfadenitis bij kinderen manifesteert zich door zwelling van de lymfeklieren. Bij palpatie van de lymfeklieren voelt het kind pijn. De lymfeklieren worden hard. Na enkele dagen verspreiden de ontstekingsprocessen zich naar de weefsels in de buurt van de lymfeklieren, terwijl de lymfeklier zelf bijna niet meer te palperen is. De lymfeklier en het omliggende weefsel worden dichter en nemen in omvang toe. Het is erg belangrijk om dit moment niet te missen en tijdig te beginnen met de behandeling van axillaire lymfadenitis, om verspreiding van ontstekingsprocessen en complicaties te voorkomen.

Bij de ontwikkeling van de acute vorm van de ziekte worden een aanzienlijke temperatuurstijging en algehele malaise waargenomen, veroorzaakt door de inwerking van microbiële toxines op het lichaam van het kind. Bij de ontwikkeling van purulente lymfadenitis wordt het okselgebied met ontstekingsprocessen meestal rood. De lymfeklieren worden dikker en er treedt een pijnlijk gevoel op bij palpatie.

Het diagnosticeren van axillaire lymfadenitis bij kinderen is voor een specialist niet bijzonder moeilijk, maar er kunnen twijfels rijzen bij het bepalen van de oorzaak van de ziekte.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rechtszijdige axillaire lymfadenitis

Rechtszijdige axillaire lymfadenitis heeft een aantal karakteristieke kenmerken wat betreft de primaire symptomen en diagnostiek. Het belangrijkste, karakteristieke kenmerk is de directe nabijheid van het hart. In de regel vereist dit moment de grootste aandacht van specialisten wat betreft de juiste diagnose en keuze van de behandelmethode voor de ziekte. De mogelijkheid van de overgang van rechtszijdige axillaire lymfadenitis naar een purulente infectieuze vorm gaat gepaard met tijdelijke remissies en exacerbaties, de ziekte heeft een aanhoudend beloop. Deze vorm van de ziekte manifesteert zich in de beginfase met een specifieke, trekkende pijn in de rechter okselstreek, vergezeld van algemene zwakte, snelle vermoeidheid en een lethargie. De eerste dagen van de ziekte zijn de lymfeklieren vrij mobiel, is er geen pijn, worden er geen verklevingen met weefsels gedetecteerd. Pas na drie tot vier dagen begint de snelle ontwikkeling van weefselinfiltratie, waarbij verklevingen van de lymfeklieren optreden. Qua uiterlijk lijken de lymfeklieren op een tros druiven en ze vullen de gehele rechteroksel.

Afhankelijk van de mate van ontwikkeling van de ontstekingshaard wordt conservatieve of chirurgische behandeling toegepast. Als de patiënt hulp zoekt in het stadium van een uitgesproken ontstekingsproces met algemene gezondheidsproblemen, is het raadzaam een therapeutisch complex voor te schrijven dat het ontstekingsproces onderdrukt. Zo'n complex bestaat doorgaans uit lokale behandeling, fysiotherapie en antibiotica.

Tijdige en hoogwaardige behandeling leidt tot een positieve dynamiek, de lymfeklieren keren terug naar hun oorspronkelijke grootte en het algemene welzijn van de patiënt verbetert aanzienlijk. Vaak komt het herstelproces na gebruik van het therapeutische complex niet op gang of verloopt het zeer langzaam. In dat geval is een operatie zinvol om de bron van de infectieuze ontsteking en de aangrenzende weefsels van de rechter okselholte te verwijderen. Dergelijke chirurgische ingrepen doen zich vrijwel niet voor, maar er zijn uitzonderingen mogelijk. Het postoperatieve herstel van een patiënt met rechtszijdige axillaire lymfadenitis verloopt zonder karakteristieke kenmerken en is vrij snel.

Diagnose van axillaire lymfadenitis

De diagnose van axillaire lymfadenitis is niet bijzonder moeilijk voor een specialist. Om de juiste diagnose te stellen, is het noodzakelijk om rekening te houden met alle klinische indicaties en anamnese. Het is iets moeilijker om een diagnose te stellen bij gecompliceerde vormen van axillaire lymfadenitis. Bij alle varianten is het noodzakelijk om de lokalisatie van de primaire purulente ontstekingshaarden te bepalen. In de regel wordt de diagnose van axillaire lymfadenitis gesteld met behulp van een punctiebiopsie van de lymfeklieren; indien nodig wordt de lymfeklier verwijderd voor histologisch onderzoek. Een dergelijke procedure is noodzakelijk om chronische vormen van axillaire lymfadenitis vast te stellen en ziekten zoals leukemie, metastatische lymfeklierlaesies en lymfogranulomatose te diagnosticeren. De diagnose van axillaire lymfadenitis omvat een hele reeks klinische laboratoriumonderzoeken - computertomografie van de lymfeklieren, lymfoscintigrafie en röntgencontrastlymfografie.

Indien nodig kunnen specialisten uit andere medische disciplines worden ingeschakeld, zoals venerologen en infectieziektenspecialisten. De voorlopige diagnostiek van axillaire lymfadenitis bestaat uit een uitwendig onderzoek van het lichaam van de patiënt, met gedetailleerde palpatie van de ligging van de lymfeklieren. Indien primaire tekenen van de ziekte worden vastgesteld, wordt een echografie voorgeschreven. Om de primaire symptomen van intoxicatie van het lichaam te elimineren, wordt het drinken van voldoende vocht aanbevolen.

[ 14 ]

Behandeling van axillaire lymfadenitis

De behandeling van axillaire lymfadenitis hangt primair af van de ontwikkelingsfase van het ontstekingsproces en de conditie van de lymfeklieren. In de vroege stadia van axillaire lymfadenitis is de behandeling conservatief en gericht op het elimineren van de primaire infectieuze ontstekingshaard. Hiervoor worden, indien nodig, abcessen en flegmonen geopend, abcessen gedraineerd en purulente lekkages geopend. Antibioticatherapie is eveneens vereist, maar hierbij moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid van de microbiële flora van de primaire ontstekingshaard.

Indien nodig wordt axillaire lymfadenitis operatief behandeld. Het openen van abcessen, het verwijderen van purulente massa's en het draineren van wonden wordt meestal toegepast bij acute purulente vormen van axillaire lymfadenitis. In gevallen waarbij axillaire lymfadenitis secundair is, dient de behandeling te beginnen met het lokaliseren van de hoofdbron van de infectieuze focus. De behandeling van een specifieke vorm van axillaire lymfadenitis wordt bepaald door de conditie van de lymfeklieren en de mate van beschadiging.

Bij actieve ontstekingsprocessen worden eerstelijnsmedicijnen gebruikt, zoals tubazide, ethambutol, streptomycine, protionamide en ethionamide. Streptomycineverbanden worden direct op de ontstoken lymfeklier aangebracht, behandeld met tibon- of tubazidezalven, en lokale injecties met streptomycine worden ook toegepast. Bij uitgesproken purulente ontstekingsprocessen is het raadzaam om breedspectrumantibiotica voor te schrijven. In sommige gevallen kan de behandeling van axillaire lymfadenitis tot zes maanden duren. De behandelingsmethoden voor axillaire lymfadenitis bij kinderen verschillen praktisch niet van de behandelingsmethoden bij volwassenen. Purulente ontsteking van de lymfeklieren komt veel minder vaak voor bij kinderen en vergrote lymfeklieren zijn een symptoom van veel infectieziekten. Daarom wordt de behandeling alleen toegepast als er pijnlijke gevoelens in de lymfeklieren zijn of als er vóór de ontstekingsprocessen van de lymfeklieren karakteristieke tekenen van infectieziekten zijn opgetreden. Minder vaak diagnosticeren specialisten chronische axillaire lymfadenitis bij kinderen; In de regel is een speciale behandeling niet nodig. Dit geeft echter wel aanleiding om de belangrijkste infectiehaard te detecteren. In dergelijke gevallen is het raadzaam om passende maatregelen te nemen om het immuunsysteem van het kind te versterken.

Preventie van axillaire lymfadenitis

Preventie van axillaire lymfadenitis is vrij eenvoudig en voor iedereen toegankelijk. Allereerst is maximale bescherming tegen mogelijke infecties op welke manier dan ook noodzakelijk. Ontstekingsprocessen in het lichaam moeten snel en effectief worden gelokaliseerd. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan alle soorten wonden, verwondingen en krassen in de okselstreek. Het is noodzakelijk om de kans op dergelijke verwondingen te minimaliseren en, wanneer ze optreden, is tijdige en hoogwaardige behandeling met antiseptica noodzakelijk om verspreiding van de infectie te voorkomen. Elke infectieziekte moet medicamenteus worden behandeld, onder toezicht van een specialist, indien nodig moet een algemene antibacteriële therapie worden ondergaan. Vergeet niet dat een te late of onvolledige behandeling van axillaire lymfadenitis de ontwikkeling van ontstekingsprocessen en de vorming van purulente haarden veroorzaakt, waarvan de behandeling vervolgens lang duurt. Preventie van axillaire lymfadenitis omvat het versterken van het menselijke immuunsysteem als geheel, een uitgebalanceerd dieet rijk aan vitaminen en het naleven van de regels voor persoonlijke hygiëne.

Prognose van axillaire lymfadenitis

De prognose van axillaire lymfadenitis is in de meeste gevallen gunstig bij de initiële vorm van de ziekte en tijdige start van een effectieve behandeling, hoewel in sommige gevallen langdurige therapie mogelijk is. De destructieve vorm van axillaire lymfadenitis brengt het afsterven van lymfeklierweefsel met zich mee, dat vervolgens wordt hersteld door littekenweefsel. Lokalisatie van lymfadenitis op de extremiteiten veroorzaakt lymfedrainage en ontwikkelt lymfostase, wat vervolgens leidt tot de ontwikkeling van elefantiasis. De prognose van acute axillaire lymfadenitis, zowel specifieke als niet-specifieke vormen, is in veel gevallen gunstig. Het resultaat van een effectieve behandeling is littekenvorming in de lymfeklieren en herstel van hun functies. De duur van de behandeling is direct afhankelijk van de mate van ontwikkeling van de infectieuze focus en de tijdige diagnose van de ziekte in elk specifiek geval en kan oplopen tot een jaar of langer.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]