Behandeling megouretera

Behandeling met megaureter omvat altijd een operatieve ingreep (met uitzondering van vesiculaire afhankelijke varianten van de ziekte). Wanneer megaureter - gevolg van ureterocele, occluderen distale ureterale stenen of andere obstakels voor de urinestroom dienen operatie megaureter worden gericht op de verwijdering, en eventueel in combinatie met correctie en ureter antireflux kunststof mond.

Groepen operatieve megaureters, afhankelijk van de toegang tot de zone van de blaas-uretersfincter:

• intravezikalynыe;
• extravesical;
• gecombineerd.

Cohen's operatie (1975) vond de grootste populariteit bij de intravesicale methoden van herimplantatie van de ureter. Operatie Barry is de meest succesvolle variant van extravesicale ureterocysto-anastomose. Een van de methoden van uretero-cystoanastomose van de gecombineerde toegang, de meest actieve is de werking van de Politano-Lidbetter.

Modellering van de ureter

Een bredere dekking in dit artikel verdient zo'n kenmerk van ureterocysto-anastomose, als modellering. Het is vrij duidelijk dat met een uitgesproken uitbreiding van de VMP met een mega-speler het niet voldoende is om de evacuatie van urine te herstructureren. In deze omstandigheden is het noodzakelijk om de diameter van de vergrote ureter te verkleinen, dat wil zeggen om zijn "training" uit te voeren. Onder de manieren om de urineleider, de methoden van Kalitsinsky, Matisse, Hodson en Hendren, Lopatkin-Pugachev te 'trainen', is toepassing gevonden. Lopatkin-Lopatkina.

Na excisie van de ureter uit de blaas, wordt deze geleegd, wat leidt tot een gedeeltelijke reductie.

Scherpe en botte manier om een geleidelijke uitzetting van de vouwen en het oprukken van de ureter naar de nier uit te voeren. In de meeste gevallen is de megureter begraven met embryonale bindweefselmembranen ("spikes"), die dienen als een bevestigingsmechanisme van ureterale buigingen. De ontleding van deze "verklevingen" maakt het mogelijk om de ureter recht te trekken, die in de regel sterk langwerpig is. Dit "uitkleden" schendt de bloedtoevoer en -innnering niet, wat wordt bevestigd door gegevens uit vervolgonderzoek van geopereerde patiënten met normale samentrekkende activiteit van de ureter (de aanwezigheid van cystoïden op uitscheidingsurogrammen).

Het volgende stadium van modellering is transversale resectie van de ureter om de nodige lengte te verschaffen voor een juiste toepassing van ureterocysto-anastomose. Het gereseceerde weefsel van de urinewand wordt bedoeld voor histologisch onderzoek, wat essentieel is voor het bepalen van de timing van postoperatieve splitsing van de anastomose en de prognose van herstel van de contractiliteit.

Voer in het volgende stadium van de operatieve behandeling van de megaureter een longitudinale schuine resectie uit van het distale deel van de ureter. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt kan de lengte van longitudinale resectie variëren, maar in de regel komt deze overeen met het onderste derde deel. NA Lopatkin produceert een duplicaat ureter, en niet zijn resectie voor het minste trauma van de ureter en de grootste bewaring van zijn neuromusculaire elementen. Bij het uitvoeren van dally wordt het aanbevolen om knoopnaden te gebruiken, en ureterocysto-anastomose dient te worden toegepast volgens het principe van "inktpot-niet-morsen".

Hechten van de ureter langs de zijwand wordt uitgevoerd met behulp van een resorbeerbaar hechtdraadmateriaal op een continue wijze. Verlichting van de urineleider na het modelleren moet zorgen voor ongehinderde passage van urine in omstandigheden met verminderde evacuatiefunctie, en de diameter ervan moet overeenkomen met de grootte van de antireflux-tunnel van de blaaswand. Het verdere verloop van de operatieve behandeling van een megaureter verschilt niet van dat in de standaardprocedure van ureterocystoanastomose. Onmiddellijk voordat de anastomose wordt toegepast, wordt de ureter gespalkt door een intubatie-drainagebuis met de vereiste diameter (10-12 SN). Afhankelijk van de ernst van sclerotische veranderingen in de wand, die wordt bepaald door histologisch onderzoek, wordt ureterale bekleding gedurende 7 tot 14 dagen uitgevoerd.

In de regel toont histologisch onderzoek een scherpe afname in zenuw- en elastische vezels. Ernstige sclerose van de spierlaag met bijna volledige atrofie van spierstralen, fibrose onder de slijmlaag. Segmentaire ureteritis.

De effectiviteit van ureterocysto-anastomose met een mega -ureter, afhankelijk van de werkwijze, is 93-99%.

Met een zeer uitgesproken daling van de secretoire capaciteit van de nier (insufficiëntie van secretie met dynamische nefroscintigrafie van meer dan 95%) voert u een nefrotectectomie uit.

Een directe bedreiging voor het leven van de patiënt als gevolg van nierfalen of septische complicaties in megaureter uitvoeren "sparen" ureterokutaneostomiyu (harnas, T-vormig, terminal), waarmee u de patiënt ernstige aandoening te trekken. Later, na het elimineren van de belangrijkste reden voor de ontwikkeling van de megaureter, wordt de sluiting uitgevoerd door ureterocutaneostom.

Een alternatieve manier om urine af te leiden van VMP is percutane punctie nefrostomie, die als minder traumatisch wordt beschouwd dan ureterocutaneostomie. In de toekomst hoeft u geen re-operatieve behandeling van een megaureter uit te voeren om de ureterocutaneumostomie te sluiten.

Behandeling megouradera: minimaal invasieve methoden

Recentelijk introduceerde het meer en meer actief verschillende minimaal invasieve methoden van behandelmegaureters:

• endoscopische dissectie; 
• indringende; 
• ballondilatatie; 
• stenten van PMS in obstructieve megaureter;
• endoscopische introductie van volume-vormende stoffen in de ureterholte met een brekings megaureter.

Het gebrek aan gegevens over de langetermijngevolgen van minimaal invasieve megareaire behandelingsmethoden bepaalt echter de beperkte toepassing van deze methoden. De belangrijkste toepassing van minimaal invasieve methoden is bij verzwakte patiënten; in de aanwezigheid van ernstige gelijktijdige ziekte en met andere contra-indicaties voor de algemeen aanvaarde open methoden van operatieve behandeling van een megaureter.

Derhalve snelle behandeling megaureter neuromusculaire dysplasie ureter tot herstel plassen langs de ureter bekken Moh in de blaas, de lengte en diameter verminderen zonder de integriteit van de neuromusculaire inrichting en de eliminatie TMR vernietigen. Meer dan 200 correctiemethoden voor zijn dysplasie zijn voorgesteld. De keuze van de methode en methode van chirurgische interventie wordt bepaald door de aard en mate van klinische manifestatie van de ziekte, de aanwezigheid van complicaties, de algemene toestand van de patiënt.

Conservatieve behandeling megaureter is niet belovend. Het kan worden gebruikt in de pre-operatieve periode, omdat met de meest zorgvuldige selectie van antibacteriële middelen het mogelijk is om gedurende meerdere weken remissie van pyelonefritis te bereiken en zeer zelden gedurende enkele maanden.

Echter, is het raadzaam om een operatie megaureter tijdelijk te verlaten als de differentiële diagnose tussen neuromusculaire dysplasie van de urineleider, functionele obstructie, verstoring van de groei is uiterst moeilijk bij jonge kinderen met verklaringen van een normale nierfunctie (radio-isotoop onderzoeksmethoden).

Bij het vaststellen van het verlies van de nierfunctie wordt de operatieve behandeling van de megaureter getoond.

Palliatieve chirurgie (nefro-, pyelo-, uretero- en epicystostomie) is niet effectief. Radicale methoden voor de behandeling van neuromusculaire dysplasie van urineleiders worden getoond. De beste resultaten worden verkregen bij patiënten die in de 1e en 2e fase van de ziekte worden geopereerd. De meerderheid van de patiënten wordt doorverwezen naar de kliniek voor urologisch onderzoek en behandeling in het III of II stadium van de ziekte. In de derde fase zijn de indicaties voor chirurgie relatief, omdat het proces in de nier en de ureter op dit moment praktisch onomkeerbaar is. Dientengevolge kan de effectiviteit van de behandeling met een megalocera- tor worden verhoogd, voornamelijk door de diagnose van dit ontwikkelingsdefect te verbeteren, dat wil zeggen de ruimere invoering van uroradiologische onderzoeksmethoden voor de praktijk van somatische kinderziekenhuizen en poliklinieken.

Operatieve behandeling megaureter wordt getoond op elke leeftijd na diagnose en pre-operatieve voorbereiding op algemene vereisten. De wachttaktieken voor deze ziekte zijn niet gerechtvaardigd. Kunststofbewerkingen geven het beste resultaat, hoe eerder ze zijn geproduceerd.

Neurothorectomie wordt alleen gebruikt voor onomkeerbare destructieve veranderingen in de nier, een sterke afname van de functie en de aanwezigheid van een gezonde contralaterale nier.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) zijn van mening dat de belangrijkste taken van reconstructieve en plastische chirurgie met neuromusculaire dysplasie ureter - uitsnijding site, een obstakel vormt voor de normale diameter modellering kaliber neoimplantatsiya blaas en antireflux chirurgie.

Ervaring leert dat het met een eenvoudige herimplantatie van de ureter niet mogelijk is om een bevredigend functionerende opening te creëren, omdat met de resectie van het distale deel het gehele complexe antifluxe mechanisme wordt beschadigd. Operatieve behandelings megaureter moet gericht zijn op normalisatie van urodynamica en eliminatie van MTCT. Directe of indirecte ureterocystoneostomie zonder antirefluxcorrectie wordt bij de meeste patiënten gecompliceerd door TMR, wat het beroep van irreversibele destructieve processen in het nierparenchym bevordert. Een antirefluxoperatie kan succesvol zijn mits een lang submucosaal kanaal wordt aangemaakt. De diameter van de opnieuw geïmplanteerde ureter moet bijna normaal zijn. Daarom is het bij het reconstrueren van de ureter niet voldoende om een overlengte over de lengte te verwijderen.

Operaties met megureter

Werking door Bischoff

Mobiliseer de overeenkomstige helft van de blaas en het bekkengedeelte van de ureter. De urineleider wordt ontleed en houdt het bekkengedeelte van de afdeling intact. Het vergrote deel van het distale deel is weggesneden. De rest van de buis wordt gevormd en aan elkaar genaaid met het resterende deel van de intra-wandsectie van de ureter. In het geval van bilaterale anomalieën wordt de chirurgische behandeling van de megaureter aan beide zijden uitgevoerd.

J. Williams, na resectie van de megalocerera, implanteert de urineleider in de wand van de blaas in een schuine richting, waardoor een "manchet" van de wand ontstaat.

Werking door V. Gregor

Voer de onderste pararectale incisie uit. Peritoneale zak exfolieert en divert in tegenovergestelde richting. De urineleider wordt blootgesteld en extraperitonisch geïsoleerd van de opening in de blaas. Laat dan de achterwand van de blaas en ontleden aan het slijmvlies van het punt waar de ureter naar boven op een afstand van 3 cm. De wond stapel de ureter en blaaswand vastgehecht overheen geknoopt hechtingen. De wond is strak genaaid.

V. Politano, V. Lidbetter, de re-geïmplanteerde ureter wordt eerst 1-2 cm onder het slijmvlies van de blaas geleid en pas daarna naar de oppervlakte gebracht en gefixeerd.

Sommige auteurs sluiten vernauwing van de uretermaatopening uit en zijn einde wordt gehecht in de gevormde opening van de wand van de blaas.

Operatie NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Na de vorming van de urine volgens de methode van M. Bishov, wordt hij ondergedompeld onder het sereuze membraan van het dalende deel van de dikke darm, dat wil zeggen ze voeren ureteroenteropexy uit. Volgens de auteurs wordt de ureter goed "geïmplanteerd" in het omringende weefsel, en vormt tussen de darm en de ureter een vasculair netwerk dat extra bloedtoevoer verschaft. Het nadeel van deze behandelmegaaureter is de mogelijkheid om het alleen aan de linkerkant uit te voeren. Aan de rechterkant kan de onderdompeling alleen anti-peristaltisch zijn, wat de doorgang van urine schendt. Bovendien laat deze operatie het niet toe om de uitzetting van de onderste cystoïde ureter te elimineren. Een belangrijk nadeel van deze methode is de behoefte aan volledige mobilisatie van de lagere cytoïde, wat leidt tot volledige avascularisatie en denervatie.

Gezien deze tekortkomingen, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) hebben een nieuwe techniek ontwikkeld megaureter chirurgie, is de vorming van intramurale klep behoud vascularisatie en innervatie van de ureter is spierlaag en een vernauwing van het lumen om een verlengd gedeelte van de sleufvormige tot duplikatury.

Werking aan. Lopatkin-LN. Lopatkina

Een boogvormige incisie in de lies uitgevoerd. De bovenste hoek van de snede kan de randboog bereiken. Mobiliseer het vergrote deel van de ureter. Een speciaal kenmerk van deze fase is een uiterst zorgvuldige houding tegenover de vaten van de ureter. De meest getroffen gebied, verloren motiliteit (gewoonlijk lager tsistoid) wegsnijden geen grens mezhtsistoidnogo vernauwing en terugtrekkende 1 cm, dat wil zeggen de onderste tsistoidu. Vorm de duplicaat-ureter tijdens de overblijvende geëxpandeerde cystoïden (met volledige conservering van zijn vaten) op de band met een catmaret met een continue naad van chroom, beginnend bij een vernauwing van de wervelkolom. De naden moeten dicht bij elkaar liggen. Een kenmerk van ureterocysto-anastomose is de vorming van een antirefluxroller uit de flap van de onderste cysteoïde (voor zijn opening).

De opening lijkt op een slakachtige formatie. Aldus versmalt duplikatury ureter etoprosvet en het resulterende blind kanaal dient als anatomische klep ten tijde van urineren of intravesicale drukverhoging urinestroom snelt naar de ureter en beide zijn kanaal vullen. Blinde gracht, overlopend met urine, met zijn wanden in contact met de doorgang en bedekt de stroom van urine van de blaas naar het bekken.

Operatieve behandelings megaureter, voorgesteld door NA. Lopatkin en LN Lopatkina (1978) verschilt kwalitatief van de interventies gebaseerd op resectie van de ureter over de breedte. De auteurs bereiken vernauwing van het lumen van de ureter, niet door stroken van deze of die breedte eruit te knippen, maar door een duplicaat te maken. Deze techniek heeft verschillende voordelen. Resectie over een aanzienlijke lengte over een aanzienlijke lengte verstoort de bloedtoevoer naar de abnormale ureter. Bij het litteken van een lang wondoppervlak verandert de ureter in een stijve buis met ernstig verminderde contractiliteit. De vorming van de duplicatie verstoort de bloedtoevoer niet en vanwege de "verdubbeling" van de wand is de peristaltische activiteit van de ureter enigszins toegenomen. Bij neoimplantatie voorkomt de "dubbelwandige" wand, die een rol rond het kunstmatige gat vormt, terugvloeiing.

AV Lyulko (1981) voert deze operatie als volgt uit. Met een sleutelvormige incisie wordt de ureter extraperitonaal belicht en wordt deze door het vergrote deel gemobiliseerd. Daarna, 2 cm terugtrekkend van de wand van de blaas, wordt de onderste cystoïde weggesneden en het distale uiteinde ervan door de opening wordt invaginaal in de blaas. Tijdens de overblijvende geëxpandeerde cysteoïden van het centrale segment van de ureter met behoud van zijn mesenterium en vaten vormen een duplicatie door het opleggen van een continue catguthechting op de band. Daarna wordt het centrale uiteinde met een speciaal gemaakte klem in de blaas gedragen via het geïnvoceerde distale uiteinde. Beide uiteinden zijn genaaid met knoestige catguthechtingen. Als het distale uiteinde van de geïnvagineerde ureter erg smal is en een uiteinde niet mogelijk is, wordt het over de lengte ontleed en bovendien met afzonderlijke catguthechtingen bevestigd aan de duplicatie.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) voerde experimentele studies uit. Waaruit bleek dat de gevormde "papilla" niet atrofieert, maar vlakker wordt en bedekt raakt met het epitheel van de blaas. Zelfs met het creëren van een hoge intravesicale druk, voorkomt de gevormde anastomose in de meeste gevallen het begin van MTCT.

Het is buitengewoon moeilijk om een behandelplan op te stellen voor patiënten met bilaterale neuromusculaire dysplasie van de ureter in stadium III van de ziekte met symptomen van CRF. Bij dergelijke patiënten kan de chirurgische behandeling in twee fasen worden uitgevoerd. Aanvankelijk nefrostomie opleggen. En vervolgens een radicale operatie uitvoeren op de distale afdelingen. In de afgelopen jaren zijn dergelijke tactieken opgegeven. Ten eerste, intensieve detoxicatiebehandeling, antibacteriële behandeling, een regime van gedwongen frequent urineren.

Na enige verbetering van de aandoening wordt een afname van de activiteit van de symptomen van pyelonefritis gevolgd door een radicale operatie gevolgd door een langere drainage van de geopereerde ureter en blaas. Bij deze patiënten is éénstapsoperatie van twee kanten werkzaam, omdat in de postoperatieve periode het risico van exacerbatie van pyelonefritis of de ontwikkeling van etterende vormen in de nier die door de niet-geëxploiteerde urineleider wordt afgetapt, zeer hoog is. In die gevallen waarbij de conditie van de patiënt niet toelaat dat beide zijden tegelijkertijd een corrigerende handeling uitvoeren, wordt aan de tweede zijde een nefrostomie toegepast.

Chirurgie voor neuromusculaire dysplasie van urineleiders moet worden beschouwd als één fase in complexe therapie. Voor en na de operatie dienen patiënten anti-inflammatoire geneesmiddelen voorgeschreven te krijgen die strikt onder controle staan van antibioticogrammen. Voor kinderen van jongere leeftijd (tot 3 jaar) en ouder met klinische manifestaties van chronisch nierfalen in de onmiddellijke postoperatieve periode, naast intensieve antibacteriële behandeling, is infuustherapie gedurende 5-7 dagen geïndiceerd. Controle en correctie van elektrolytsamenstelling van bloedplasma, normalisatie van zuur-base-toestand zijn noodzakelijk. Bloedtransfusie fractionele doses afhankelijk van de leeftijd van het kind met een interval van 2-3 dagen, vitaminetherapie. Met het oog op een snellere sanering van het ziekenhuis, is het noodzakelijk om de drainagebuizen die in de urineleiders en de blaas zijn geplaatst, te wassen, een oplossing van dimethylsulfoxide of andere antiseptica.

Na ontslag uit het ziekenhuis, moeten patiënten onder medische observatie uroloog en pediatrische patiënten - onder toezicht van een kinderarts. Elke 10-14 dagen continu gedurende 10-12 maanden antibacteriële behandeling moet worden uitgevoerd met een verandering van drugs, bij voorkeur op basis van analyse van de bacteriologische gegevens en urine antibiogram uitgevoerd. Doelmatig is de orale toediening van antibacteriële middelen combineren met lokale toediening door iontoforese (Iontoforese antiseptica, kaliumjodide, neostigmine, strychnine, induktotermnya, elektrisch). Doel postoperatieve hyaluronidase, pyrimidine basen, aloe en andere biogene stimulerende helpt om de bloedtoevoer naar het bediende ureter, scleroserende vermindering en versterking van herstelprocessen in de wand van de urinewegen en de omringende weefsels te verbeteren.

Verder management

Klinische follow-up van patiënten die een chirurgische behandeling van een megaureter hebben ondergaan, moet worden uitgevoerd door een uroloog en een nefroloog en pediatrische patiënten voor pediatrische patiënten. De goede passability van PMS en de afwezigheid van exacerbaties van pyelonephritis gedurende 5 jaar laten het kind in aanmerking worden genomen.

Vooruitzicht

De postoperatieve prognose voor een megaureter hangt grotendeels af van het behoud van de nierfunctie.