Behandeling van ademhalingsfalen

De behandeling van patiënten met acuut respiratoir falen vindt plaats op de intensive care-afdeling of de reanimatieafdeling en omvat:

1. Het wegnemen van de oorzaak van acuut ademhalingsfalen (behandeling van de onderliggende ziekte).
2. Zorgen voor openheid van de luchtwegen.
3. Het handhaven van het vereiste niveau van longventilatie.
4. Correctie van hypoxemie en weefselhypoxie.
5. Correctie van het zuur-base-evenwicht.
6. Het handhaven van de hemodynamiek.
7. Preventie van complicaties van acuut ademhalingsfalen.

De keuze voor specifieke methoden om deze problemen op te lossen hangt van veel factoren af: de aard en de ernst van de onderliggende longziekte, het type ademhalingsfalen dat zich heeft ontwikkeld, de initiële functionele staat van de longen en de luchtwegen, de samenstelling van de bloedgassen, het zuur-base-evenwicht, de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van gelijktijdige hart- en vaatziekten, enzovoort.

Zorgen voor openheid van de luchtwegen

Het waarborgen van een vrije doorgankelijkheid van de luchtwegen is de belangrijkste taak bij de behandeling van patiënten met acuut respiratoir falen, ongeacht de oorsprong ervan. Veel ziekten die parenchymateuze respiratoire insufficiëntie veroorzaken (chronische obstructieve bronchitis, bronchiale astma, bronchiolitis, cystische fibrose, centrale longkanker, bronchopneumonie, longtuberculose, enz.) worden bijvoorbeeld gekenmerkt door een uitgesproken obstructie van de luchtwegen veroorzaakt door oedeem, infiltratie van slijmvliezen, de aanwezigheid van een lage secretie in de bronchiën (sputum), spasmen van de gladde spieren van de bronchiën en andere oorzaken. Bij patiënten met ventilatoir respiratoir falen ontwikkelt zich secundair een bronchiale obstructie. Tegen de achtergrond van een significante afname van het ademhalingsvolume en de daaruit voortvloeiende verzwakking van de bronchiale drainage. Aldus gaat respiratoir falen van welke aard dan ook (parenchymaal of ventilatoir), op de een of andere manier, gepaard met verstoringen van de bronchiale doorgankelijkheid, zonder eliminatie waarvan een effectieve behandeling van respiratoir falen praktisch onmogelijk is.

Methoden voor het op natuurlijke wijze verwijderen van slijm

Sanering van de tracheobronchiale boom begint met de eenvoudigste methoden - het creëren en behouden van een optimale vochtigheid en temperatuur van de ingeademde lucht (gebruikelijke (doorstroom, omkeerbare) luchtbevochtigers worden gebruikt om de lucht te bevochtigen en te verwarmen. Diepe ademhaling van de patiënt, het opwekken van een hoestreflex, percussie- of vibratiemassage van de borstkas helpen ook om sputum te verwijderen, als de toestand van de patiënt deze therapeutische maatregelen toelaat. Pusturale drainage maakt in sommige gevallen natuurlijke drainage van de bronchiën en verwijdering van sputum mogelijk en kan worden gebruikt bij de behandeling van sommige patiënten met longontsteking, bronchiëctasieën, chronische obstructieve bronchitis gecompliceerd door acute respiratoire insufficiëntie. Bij ernstige patiënten met respiratoire insufficiëntie, bij bewusteloze patiënten of patiënten wiens actieve bewegingen beperkt zijn door constante hemodynamische monitoring of die infusietherapie ontvangen, is het gebruik van deze methode om de luchtwegen vrij te maken echter onmogelijk. Hetzelfde geldt voor de techniek van percussie- of vibratiemassage van de borstkas, die goede resultaten heeft gegeven bij sommige patiënten met tekenen van bronchiale obstructie.

Bronchusverwijders en slijmoplossers

Om de luchtwegen weer open te krijgen, worden bronchusverwijders (slijmoplossende middelen) gebruikt. Als de patiënt tekenen vertoont van een actieve bacteriële ontsteking in de bronchiën, is het raadzaam antibiotica te gebruiken.

Toediening van bronchusverwijders en expectorantia, evenals isotone vloeistoffen, via inhalatie in de luchtwegen verdient de voorkeur. Dit bevordert niet alleen een effectievere werking van deze geneesmiddelen op het slijmvlies van de luchtpijp, bronchiën en de inhoud van de tracheobronchiale slijmvliezen, maar gaat ook gepaard met de nodige bevochtiging van het slijmvlies. Houd er echter rekening mee dat conventionele jetinhalatoren vrij grote aerosoldeeltjes produceren die alleen de orofarynx, de luchtpijp of de grote bronchiën bereiken. Ultrasone vernevelaars daarentegen produceren aerosoldeeltjes van ongeveer 1-5 nm groot, die niet alleen in het lumen van de grote, maar ook in de kleine bronchiën doordringen en een uitgesprokener positief effect op het slijmvlies hebben.

Anticholinergica, euphyllin of bèta2-adrenerge agonisten worden gebruikt als geneesmiddelen met een bronchusverwijdend effect bij patiënten met acuut respiratoir falen.

Bij ernstige bronchiale obstructie is het raadzaam om inhalatie van bèta2-adrenerge agonisten te combineren met orale of parenterale toediening van andere bronchusverwijders. Euphyllin wordt aanvankelijk toegediend in een verzadigende dosis van 6 mg/kg in een klein volume 0,9% natriumchloride-oplossing (langzaam, gedurende 10-20 minuten), waarna de intraveneuze toediening wordt voortgezet met een onderhoudsdosis van 0,5 mg/kg/u. Bij patiënten ouder dan 70 jaar wordt de onderhoudsdosis euphyllin verlaagd tot 0,3 mg/kg/u en bij patiënten met gelijktijdige leveraandoening of chronisch hartfalen tot 0,1-0,2 mg/kg/u. Van de expectorantia wordt ambroxol het vaakst gebruikt in een dagelijkse dosis van 10-30 mg/kg (parenteraal). Indien nodig wordt ook hydrocortison voorgeschreven in een dosering van 2,5 mg/kg parenteraal om de 6 uur of prednisolon oraal in een dagelijkse dosering van 0,5-0,6 mg/kg.

Verbetering van de reologische eigenschappen van sputum kan ook worden bereikt door toepassing van infusietherapie, bijvoorbeeld met een isotone natriumchloride-oplossing, die een matige hemodilutie en een afname van de sputumviscositeit bevordert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Methoden voor gedwongen vrijmaking van de luchtwegen

Tracheobronchiale katheter. Indien bovengenoemde methoden voor het reinigen van de luchtwegen (pusturale drainage, borstmassage, gebruik van inhalatoren, enz.) onvoldoende effectief zijn, er sprake is van ernstige bronchiale obstructie en toenemende ademhalingsinsufficiëntie, wordt geforceerde reiniging van de tracheobronchiale boom toegepast. Hiervoor wordt een kunststof katheter met een diameter van 0,5-0,6 cm in de luchtpijp ingebracht, die via de neusholte of mond en vervolgens via de stembanden in de luchtpijp wordt gebracht, en indien nodig in de holte van de hoofdbronchiën. Door de katheter (sonde) aan een elektrisch zuigapparaat te bevestigen, kan sputum binnen het bereik van de sonde worden verwijderd. Bovendien veroorzaakt de sonde, omdat deze een sterke mechanische irritatie veroorzaakt, meestal een sterke hoestprikkel bij de patiënt en de afscheiding van een aanzienlijke hoeveelheid sputum, wat bijdraagt aan het herstel van de doorgankelijkheid van de luchtwegen.

Er moet echter rekening mee gehouden worden dat deze methode bij sommige patiënten niet alleen een hoestreflex, maar ook een kokhalsreflex en in sommige gevallen laryngospasme veroorzaakt.

Microtracheostomie is een percutane katheterisatie van de luchtpijp en de bronchiën die wordt toegepast in gevallen waarbij een langdurige continue of periodieke afzuiging van de tracheobronchiale inhoud is gepland en er geen indicaties of technische mogelijkheden zijn voor endotracheale intubatie, fiberoptische bronchoscopie of kunstmatige beademing van de longen.

Nadat de huid van de patiënt is behandeld en lokale anesthesie is toegediend, wordt met een beschermd scalpel een punctie in de tracheawand gemaakt ter hoogte van het ringkraakbeen en de eerste trachea-ring. Een flexibele geleidenaald wordt in de opening ingebracht, waardoor een tracheostomacanule van zacht polyvinylchloride met een binnendiameter van 4 mm in de trachea wordt gebracht. Het inbrengen van een katheter in de trachea of bronchus veroorzaakt meestal een sterke hoest waarbij sputum wordt opgezogen, dat via een slangetje wordt opgezogen.

Bovendien wordt de plaats van de sonde in de luchtpijp of een van de hoofdbronchiën benut om vloeistoffen of medicinale stoffen in de luchtpijp en de bronchiën te brengen die een mucolytische, slijmoplossende werking hebben en zo de reologische eigenschappen van het sputum verbeteren.

Hiervoor wordt 50-150 ml isotone natriumchloride-oplossing of 5% natriumbicarbonaatoplossing samen met antimicrobiële oplossingen (penicilline, furacilline, dioxidium, enz.) via een katheter in de tracheobronchiaalboom geïnjecteerd. Snelle toediening van deze oplossingen tijdens diepe inhalatie wekt ook hoest op, wat aspiratie van sputum mogelijk maakt en de doorgankelijkheid van de luchtwegen verbetert. Indien nodig wordt een kleine hoeveelheid mucolytische oplossing (bijvoorbeeld 5-10 mg trypsine) via een intratracheale katheter (sonde) geïnjecteerd, waardoor het sputum vloeibaarder wordt en gemakkelijker kan worden afgescheiden. Het effect houdt 2-3 uur aan, waarna de procedure kan worden herhaald.

In sommige gevallen wordt een katheter in een van de hoofdbronchiën ingebracht om bronchiale inhoud te aspireren en medicatie rechtstreeks in de aangedane long toe te dienen, bijvoorbeeld als de patiënt atelectase of abcessen heeft. Over het algemeen is de techniek van percutane katheterisatie van de luchtpijp en bronchiën met aspiratie van tracheobronchiale inhoud zeer effectief en eenvoudig uit te voeren, hoewel complicaties tijdens de procedure mogelijk zijn: foutieve insertie van de katheter in de slokdarm, paratracheaal weefsel, ontwikkeling van pneumothorax, mediastinaal emfyseem en bloeding. Bovendien wordt bij langdurig gebruik van deze techniek het tracheale slijmvlies na 1-2 dagen minder gevoelig voor mechanische irritatie door de katheter en vloeibare oplossingen, en verzwakt de hoestreflex. Fiberoptische bronchoscopie is de meest effectieve methode om sputum te verwijderen en het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën te ontsmetten, hoewel dit niet het enige doel van deze procedure is. In dit geval wordt het mogelijk om niet alleen het slijmvlies van de luchtpijp en de hoofdbronchus te desinfecteren, maar ook dat van andere delen van de luchtwegen, tot aan de segmentale bronchiën. De fibrobronchoscopietechniek is minder traumatisch dan microtracheostomie en biedt bovendien brede diagnostische mogelijkheden.

Kunstmatige beademing van de longen (AVL). Indien een endotracheale katheter of een fiberoptische bronchoscoop de luchtwegen onvoldoende open maakt en het ademhalingsfalen blijft toenemen, wordt ontsmetting van de tracheobronchiale boom toegepast met behulp van endotracheale intubatie en ALV, tenzij er eerder indicaties voor deze behandelmethoden zijn ontstaan door toenemende hypoxemie en hypercapnie.

Niet-invasieve ventilatie

Kunstmatige beademing van de longen (AVL) wordt gebruikt bij patiënten met acuut respiratoir falen om voldoende ventilatie (verwijdering van CO2 uit het lichaam ₎ en adequate zuurstofvoorziening (bloedverzadiging met O2 ₎ te garanderen. De meest voorkomende indicatie voor ALV is het onvermogen van de patiënt om deze twee processen onafhankelijk van elkaar in stand te houden.

Binnen de vele vormen van kunstmatige beademing wordt onderscheid gemaakt tussen invasieve kunstmatige beademing (via een endotracheale tube of tracheostoma) en niet-invasieve kunstmatige beademing (via een gezichtsmasker). De term "niet-invasieve beademing" wordt dan ook gebruikt om kunstmatige beademing van de longen aan te duiden zonder invasieve (endotracheale) penetratie in de luchtwegen. Het gebruik van niet-invasieve beademing bij patiënten met acuut respiratoir falen voorkomt veel bijwerkingen van tracheale intubatie, tracheostoma en invasieve kunstmatige beademing zelf. Voor de patiënt is deze behandelmethode comfortabeler, omdat hij tijdens de ingreep kan eten, drinken, praten, ophoesten, enz.

Voor niet-invasieve beademing van de longen worden 3 soorten maskers gebruikt:

• neusmaskers die alleen de neus bedekken;
• mond- en neusmaskers die zowel de neus als de mond bedekken;
• Mondstukken: standaard plastic buisjes die door een mondstuk op hun plaats worden gehouden.

Deze laatste methode wordt meestal gebruikt bij de behandeling van patiënten met chronisch acuut respiratoir falen, wanneer langdurig gebruik van niet-invasieve mechanische beademing vereist is. Bij acuut acuut respiratoir falen worden vaker mond-neusmaskers gebruikt.

Er bestaan verschillende vormen van niet-invasieve beademing van de longen. De meest gebruikte vorm is die waarbij tijdens verschillende fasen van de ademhalingscyclus positieve druk in de luchtwegen wordt gecreëerd (NPPV - niet-invasieve positieve-drukbeademing).

Positieve inspiratoire drukbeademing zorgt voor een verhoogde druk in de luchtwegen tijdens het inademen. Dit verhoogt de drukgradiënt tussen de convectie- en alveolaire (diffusie-, gasuitwisselings-) zones, waardoor de inademing en de zuurstofvoorziening van het bloed worden bevorderd. Deze modus kan worden gebruikt voor zowel volledig gecontroleerde als ondersteunde beademing.

Beademing met positieve eind-expiratoire druk (PEEP). Deze methode creëert een kleine positieve druk in de luchtwegen aan het einde van de uitademing (meestal niet meer dan 5-10 cm H₂O). Dit voorkomt het inzakken van de alveoli, vermindert het risico op vroegtijdige expiratoire bronchiale afsluiting, leidt tot het rechttrekken van atelectase en een toename van de FRC. Door de toename van het aantal en de omvang van de functionerende alveoli verbetert de ventilatie-perfusieverhouding en neemt de alveolaire shunt af, wat leidt tot een verbetering van de oxygenatie en een afname van hypoxemie.

De mechanische beademingsmodus PEEP wordt gewoonlijk gebruikt voor de behandeling van patiënten met parenchymateuze acute respiratoire insufficiëntie, tekenen van bronchiale obstructie, lage FOE, een neiging van patiënten om vroegtijdige expiratoire bronchiale collaps te ontwikkelen en ventilatie-perfusiestoornissen (COPD, bronchiale astma, pneumonie, atelectase, acute respiratory distress syndrome, cardiogeen longoedeem, enz.).

Houd er rekening mee dat bij mechanische beademing in de PEEP-modus de gemiddelde intrathoracale druk stijgt en de veneuze bloedstroom naar de rechterharthelften verstoord kan raken. Dit gaat gepaard met hypovolemie en een afname van het hartminuutvolume en de arteriële druk.

Continue positieve luchtwegdruk (CPAP)-beademing wordt gekenmerkt door het feit dat een positieve druk (hoger dan de atmosferische druk) gedurende de gehele ademhalingscyclus wordt gehandhaafd. In de meeste gevallen wordt de druk tijdens de inademing gehandhaafd op 8-11 cm H₂O en aan het einde van de uitademing (PEEP) op 3-5 cm H₂O. De ademhalingsfrequentie wordt meestal ingesteld op 12-16 per minuut tot 18-20 per minuut (bij patiënten met verzwakte ademhalingsspieren).

Indien goed verdragen, is het mogelijk de inademingsdruk te verhogen tot 15-20 cm H₂O en de PEEP tot 8-10 cm H₂O. Zuurstof wordt rechtstreeks naar het masker of de inademingsslang geleid. De zuurstofconcentratie wordt aangepast zodat de zuurstofsaturatie (SaO₂ ₎ boven de 90% ligt.

In de klinische praktijk worden ook andere aanpassingen van de beschreven methoden van niet-invasieve positieve drukbeademing gebruikt.

De meest voorkomende indicaties voor NPPV zijn bekende klinische en pathofysiologische tekenen van respiratoire insufficiëntie. Een belangrijke voorwaarde voor NPPV is de geschiktheid en het vermogen van de patiënt om met de arts samen te werken tijdens de NPPV-procedure, evenals het vermogen om sputum adequaat te verwijderen. Bovendien is het niet geschikt om de NPPV-techniek te gebruiken bij patiënten met een instabiele hemodynamiek, een myocardinfarct of instabiele angina pectoris, hartfalen, ongecontroleerde aritmieën, ademhalingsstilstand, enz.

Indicaties voor NPPV bij acuut respiratoir falen (volgens S. Mehla, NS Hill, 2004 in wijziging)

Pathologische tekenen van ademhalingsfalen	Hypoxemie zonder hypercapnie Acute (of acute op de achtergrond van chronische) hypercapnie Respiratoire acidose
Klinische tekenen van ademhalingsfalen	Kortademigheid Paradoxale beweging van de buikwand Deelname van hulpspieren aan de ademhaling
Vereisten voor de patiënt	Ademhalingsbeschermingsvermogen Samenwerking met een arts Minimale tracheobronchiale secretie Hemodynamische stabiliteit
Geschikte categorieën patiënten	COPD Bronchiale astma Cystische fibrose Longoedeem Longontsteking Weigering om te intuberen

Bij het uitvoeren van NPPV is het noodzakelijk om de bloeddruk, hartslag, ECG, zuurstofsaturatie en de belangrijkste hemodynamische parameters te controleren. Wanneer de toestand van de patiënt stabiliseert, kan NPPV gedurende korte perioden worden onderbroken en vervolgens volledig worden gestopt indien, bij spontane ademhaling, de ademhalingsfrequentie niet hoger is dan 20-22 ademhalingen per minuut, de zuurstofsaturatie hoger blijft dan 90% en er een stabilisatie van de bloedgassamenstelling wordt waargenomen.

Niet-invasieve positieve drukbeademing (NPPV), die indirecte "toegang" tot de luchtwegen biedt (via een masker), is een eenvoudigere en comfortabelere methode van ademhalingsondersteuning voor de patiënt en voorkomt een aantal bijwerkingen en complicaties van endotracheale intubatie of tracheostoma. Tegelijkertijd vereist het gebruik van NPPV de aanwezigheid van intacte luchtwegen en adequate medewerking van de patiënt en de arts (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invasieve ventilatie

Traditionele invasieve mechanische beademing (MV) met behulp van een endotracheale tube of tracheostomie wordt over het algemeen toegepast bij ernstig acuut ademhalingsfalen. In veel gevallen kan hiermee een snelle progressie van de ziekte en zelfs de dood van de patiënt worden voorkomen.

De klinische criteria voor het overplaatsen van patiënten naar kunstmatige beademing zijn acute ademhalingsinsufficiëntie, gepaard gaande met ernstige dyspneu (meer dan 30-35 per minuut), agitatie, coma of slaap met verminderd bewustzijn, ernstige toenemende cyanose of aardse huidskleur, toegenomen zweten, tachycardie of bradycardie, actieve deelname van de hulpspieren aan de ademhaling en het optreden van paradoxale bewegingen van de buikwand.

Op basis van de gegevens van de bepaling van de gassamenstelling van het bloed en andere functionele onderzoeksmethoden is het gebruik van kunstmatige beademing geïndiceerd wanneer, in vergelijking met de vereiste waarden, de vitale capaciteit met meer dan de helft afneemt, de zuurstofsaturatie van het arteriële bloed minder dan 80% bedraagt, de PaO2 lager _is dan 55 mm Hg, _{de PaCO2} hoger is dan 53 mm Hg en de pH lager is dan 7,3.

Een belangrijk en soms doorslaggevend criterium voor het overplaatsen van een patiënt naar mechanische beademing is de mate waarin de functionele staat van de longen verslechtert en er sprake is van verstoringen in de gassamenstelling van het bloed.

Absolute indicaties voor kunstmatige beademing zijn (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• ademhalingsstilstand;
• ernstige bewustzijnsstoornissen (stupor, coma);
• onstabiele hemodynamiek (systolische bloeddruk < 70 mmHg, hartslag < 50 bpm of > 160 bpm);
• Vermoeidheid van de ademhalingsspieren. Relatieve indicaties voor kunstmatige beademing zijn:
• ademhalingsfrequentie > 35 per minuut;
• arteriële bloed pH < 7,3;
• PaCO2 > ₂ <55 mmHg, ondanks zuurstoftherapie.

Overdracht van de patiënt naar invasieve mechanische beademing is over het algemeen geïndiceerd bij ernstige en progressieve ventilatoire (hypercapnische), parenchymateuze (hypoxemische) en gemengde vormen van acute respiratoire insufficiëntie. Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat deze methode van ademhalingsondersteuning, om voor de hand liggende redenen, het meest effectief is bij patiënten met de ventilatoire vorm van acute respiratoire insufficiëntie, aangezien mechanische beademing primair de gasuitwisseling in de convectiezone beïnvloedt. Zoals bekend wordt de parenchymateuze vorm van respiratoire insufficiëntie in de meeste gevallen niet veroorzaakt door een afname van het ventilatievolume, maar door een verstoring van de ventilatie-perfusieverhoudingen en andere veranderingen die optreden in de alveolaire (diffusie) zone. Daarom is het gebruik van mechanische beademing in deze gevallen minder effectief en kan het hypoxemie in de regel niet volledig elimineren. De toename van PaO2 _bij patiënten met parenchymateuze respiratoire insufficiëntie, die desondanks optreedt onder invloed van kunstmatige beademing, wordt voornamelijk veroorzaakt door een afname van het energieverbruik van de ademhaling en enige toename van de zuurstofconcentratiegradiënt tussen de convectie- en alveolaire (diffusie)zones, geassocieerd met een toename van het zuurstofgehalte in het geïnhaleerde mengsel en het gebruik van de kunstmatige beademingsmodus met positieve druk tijdens inademing. Bovendien draagt het gebruik van de PEEP-modus, die het optreden van microatelectase, alveolaire collaps en het fenomeen van vroegtijdige expiratoire bronchiale sluiting voorkomt, bij aan een toename van FRC, enige verbetering van de ventilatie-perfusierelaties en een afname van alveolaire shunting van bloed. Hierdoor is het in sommige gevallen mogelijk om een merkbare afname van de klinische en laboratoriumtekenen van acute respiratoire insufficiëntie te bereiken.

Invasieve kunstmatige beademing is het meest effectief bij patiënten met de ventilatoire vorm van acute respiratoire insufficiëntie. Bij de parenchymateuze vorm van respiratoire insufficiëntie, met name bij ernstige verstoringen van de ventilatie-perfusierelatie, kunnen de genoemde beademingsmethoden, hoewel ze een positief effect hebben op de PaO₂ _, in sommige gevallen de arteriële hypoxemie niet radicaal elimineren en zijn ze ineffectief.

Er moet echter rekening mee worden gehouden dat in de klinische praktijk vaker gevallen van gemengde respiratoire insufficiëntie worden aangetroffen, die worden gekenmerkt door stoornissen in zowel de alveolaire (diffusie) als de convectiezone, wat altijd hoop biedt op een positief effect van het gebruik van kunstmatige beademing bij deze patiënten.

De belangrijkste parameters van kunstmatige ventilatie zijn (OA Dolina, 2002):

• minuutventilatievolume (MOV);
• ademvolume (TV);
• ademhalingsfrequentie (RR);
• druk tijdens het inademen en uitademen;
• verhouding van inademing- en uitademingstijd;
• gasinjectiesnelheid.

Alle genoemde parameters zijn nauw met elkaar verbonden. De keuze voor elk van deze parameters hangt af van vele factoren, met name de vorm van het respiratoir falen, de aard van de onderliggende ziekte die het acute respiratoire falen heeft veroorzaakt, de functionele toestand van de longen, de leeftijd van de patiënten, enz.

Meestal wordt kunstmatige beademing uitgevoerd in een modus van matige hyperventilatie, wat leidt tot enige respiratoire alkalose en daarmee gepaard gaande verstoringen in de centrale regulatie van de ademhaling, hemodynamiek, elektrolytensamenstelling en weefselgasuitwisseling. De hyperventilatiemodus is een geforceerde maatregel die verband houdt met de niet-fysiologische relatie tussen ventilatie en de bloedstroom in de longen tijdens kunstmatige in- en uitademing (G. Diette, R. Brower, 2004).

In de klinische praktijk wordt een groot aantal vormen van mechanische beademing gebruikt, die gedetailleerd worden beschreven in speciale richtlijnen voor anesthesiologie en reanimatie. De meest voorkomende zijn continue verplichte beademing (CMV), assist-control beademing (ACV), intermitterende verplichte beademing (IMV), gesynchroniseerde intermitterende verplichte beademing (SIMV), drukondersteunde beademing (PSV), drukgecontroleerde beademing (PCV) en andere.

Traditionele gecontroleerde beademing (CMV) is een volledig gecontroleerde geforceerde beademing. Deze vorm van kunstmatige beademing wordt gebruikt bij patiënten die volledig niet meer zelfstandig kunnen ademen (patiënten met stoornissen in de centrale regulatie van de ademhaling, verlammingen of ernstige vermoeidheid van de ademhalingsspieren, evenals patiënten met ademhalingsdepressie veroorzaakt door het gebruik van spierverslappers en narcotica tijdens operaties, enz.). In deze gevallen blaast de beademingsmachine automatisch de benodigde hoeveelheid lucht met een bepaalde frequentie in de longen.

Geassisteerde gecontroleerde beademing (ACV) wordt gebruikt bij patiënten met acuut respiratoir falen die zelfstandig kunnen ademen, hoewel niet volledig effectief. In deze modus worden een minimale ademhalingsfrequentie, teugvolume en inspiratoire stroomsnelheid ingesteld. Als de patiënt zelfstandig een adequate poging doet om in te ademen, "reageert" het beademingsapparaat hier onmiddellijk op door een vooraf bepaalde hoeveelheid lucht in te blazen en zo een deel van de ademhalingsarbeid "over te nemen". Als de frequentie van spontane (onafhankelijke) inademingen groter is dan de voorgeschreven minimale ademhalingsfrequentie, worden alle ademhalingscycli ondersteund. Als er echter binnen een bepaald tijdsinterval (t) geen poging tot onafhankelijke inademing wordt gedaan, voert het beademingsapparaat automatisch een "gecontroleerde" inblazing van lucht uit. Geassisteerde gecontroleerde beademing, waarbij het beademingsapparaat het grootste deel of al het ademhalingswerk overneemt, wordt vaak gebruikt bij patiënten met neuromusculaire zwakte of met ernstige vermoeidheid van de ademhalingsspieren.

De intermitterende geforceerde ventilatie (IMV)-modus is in wezen gebaseerd op dezelfde principes als geassisteerde, gecontroleerde ventilatie. Het verschil is dat de beademingsmachine niet reageert op elke poging van de patiënt om zelfstandig adem te halen, maar alleen als de spontane ademhaling van de patiënt niet een bepaalde frequentie en volume aan beademing oplevert. Het apparaat wordt periodiek ingeschakeld om één geforceerde ademhalingscyclus uit te voeren. Bij gebrek aan succesvolle ademhalingspogingen voert de beademingsmachine in de geforceerde modus een "gecontroleerde ademhaling" uit.

Een variant van deze methode van kunstmatige beademing is gesynchroniseerde en intermitterende verplichte beademing (SIMV), waarbij de beademingsmachine periodieke ademhalingscycli handhaaft, gesynchroniseerd met de eventuele inspanningen van de patiënt. Dit voorkomt het automatisch inblazen van lucht in de longen ter hoogte van of tijdens de spontane inademing van de patiënt en vermindert het risico op barotrauma. Gesynchroniseerde intermitterende verplichte beademing wordt gebruikt bij patiënten met tachypneu die aanzienlijke beademingsondersteuning nodig hebben. Bovendien vergemakkelijkt een geleidelijke toename van de intervallen tussen geforceerde cycli het afbouwen van mechanische beademing tijdens langdurige mechanische beademing (OA Dolina, 2002). Drukondersteunde beademingsmodus bij inademing (PSV). In deze modus wordt elke spontane ademhaling van de patiënt ondersteund door een beademingsmachine, die reageert op de ademhalingsinspanningen van de patiënt en de druk in de endotracheale tube snel verhoogt tot het door de arts geselecteerde niveau. Deze druk wordt gedurende de gehele inademing gehandhaafd, waarna de druk in de tube daalt tot 0 of tot de PEEP die nodig is voor adequate inademing van de patiënt. Bij deze beademingsmodus worden de ademhalingsfrequentie, de snelheid en de duur van de inademing die door de beademingsmachine wordt ondersteund, volledig door de patiënt bepaald. Deze beademingsmodus, die het meest comfortabel is voor de patiënt, wordt vaak gebruikt om te ontwennen van mechanische beademing, waarbij de drukondersteuning geleidelijk wordt verlaagd.

Hierbij moet worden aangetekend dat de bovengenoemde en vele andere vormen van kunstmatige beademing vaak gebruikmaken van PEEP – positieve eind-expiratoire druk. De voordelen van deze beademingstechniek zijn hierboven beschreven. De PEEP-modus wordt voornamelijk gebruikt bij patiënten met een alveolaire shunt, vroegtijdige expiratoire afsluiting van de luchtwegen, ingeklapte alveoli, atelectase, enz.

De hoogfrequente beademingsmodus (HFMV) heeft een aantal voordelen ten opzichte van de beschreven methoden van volumetrische beademing en heeft de afgelopen jaren steeds meer aanhangers gekregen. Deze modus combineert een klein teugvolume en een hoge beademingsfrequentie. Bij de zogenaamde jet-HFMV vindt de verandering in de in- en uitademingsfase plaats met een frequentie van 50-200 per minuut, en bij oscillerende HFMV bereikt deze 1-3 duizend per minuut. Het teugvolume en daarmee de inspiratoire-expiratoire drukdalingen in de longen worden sterk verminderd. De intrapulmonale druk blijft vrijwel constant gedurende de gehele ademhalingscyclus, wat het risico op barotrauma en hemodynamische stoornissen aanzienlijk vermindert. Bovendien hebben speciale studies aangetoond dat het gebruik van HFMV, zelfs bij patiënten met parenchymateuze acute respiratoire insufficiëntie, het mogelijk maakt om de PaO2 met 20-130 mm Hg meer te verhogen _dan bij traditionele volumetrische beademing. Dit bewijst dat het effect van HF ALV zich niet alleen uitstrekt tot de convectiezone, maar ook tot de alveolaire (diffusie)zone, waar de zuurstofvoorziening aanzienlijk verbetert. Bovendien gaat deze vorm van kunstmatige beademing kennelijk gepaard met een verbeterde drainage van de kleinste bronchiën en bronchioli.

Bij het uitvoeren van kunstmatige beademing moet men rekening houden met mogelijke complicaties en ongewenste effecten van kunstmatige beademing, waaronder:

• spontane pneumothorax als gevolg van een te grote stijging van de intrapulmonale druk, bijvoorbeeld bij gebruik van de PEEP-modus bij patiënten met bulleus longemfyseem of met primaire schade aan het longweefsel;
• verminderde veneuze terugstroming van het bloed naar de rechterkant van het hart, hypovolemie, verminderd hartminuutvolume en verlaagde arteriële druk als gevolg van verhoogde intrathoracale druk;
• verergering van ventilatie-perfusiestoornissen als gevolg van compressie van de longcapillairen en vermindering van de longbloedstroom;
• het optreden van respiratoire alkalose en daarmee samenhangende stoornissen van de centrale regulatie van de ademhaling, de hemodynamiek, de elektrolytensamenstelling en de gasuitwisseling in de weefsels als gevolg van langdurige en onvoldoende gecontroleerde hyperventilatie;
• infectieuze complicaties (bijvoorbeeld nosocomiale pneumonie, enz.);
• aspiratie;
• complicaties van intubatie in de vorm van slokdarmrupturen, ontwikkeling van mediastinumemfyseem, subcutaan emfyseem, enz.

Om deze complicaties te voorkomen, is het noodzakelijk om de beademingsmethoden en de belangrijkste parameters ervan zorgvuldig te selecteren en rekening te houden met alle indicaties en contra-indicaties voor deze behandelmethode.

Zuurstoftherapie

Het belangrijkste onderdeel van de complexe behandeling van patiënten met respiratoir falen, ongeacht de oorzaak, is zuurstoftherapie. De toepassing hiervan gaat in veel gevallen gepaard met significant positieve resultaten. Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat de effectiviteit van deze behandelmethode voor respiratoir falen afhangt van het mechanisme van hypoxie en vele andere factoren (OA Dolina, 2002). Bovendien kan zuurstoftherapie gepaard gaan met ongewenste bijwerkingen.

Indicaties voor toediening van zuurstoftherapie zijn klinische en laboratoriumverschijnselen van ademhalingsfalen: kortademigheid, cyanose, tachycardie of bradycardie, verminderde tolerantie voor fysieke activiteit, toenemende zwakte, arteriële hypotensie of hypertensie, verminderd bewustzijn, evenals hypoxemie, verminderde zuurstofsaturatie, metabole acidose, enz.

Er bestaan verschillende methoden voor zuurstoftherapie: inhalatiezuurstoftherapie, hyperbare, intraveneuze, extracorporale zuurstoftoediening, het gebruik van kunstmatige zuurstofdragers en antihypoxische middelen. Inhalatiezuurstoftherapie wordt het meest gebruikt in de klinische praktijk. Zuurstof wordt geïnhaleerd via neuscanules, een gezichtsmasker, een endotracheale tube, tracheostomacanules, enz. Het voordeel van het gebruik van neuscanules was minimaal ongemak voor de patiënt, het vermogen om te spreken, hoesten, drinken en eten. De nadelen van de methode zijn onder meer het onvermogen om de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht (FiO2) tot meer dan 40% te verhogen. Een gezichtsmasker biedt een hogere zuurstofconcentratie en zorgt voor een betere bevochtiging van het ingeademde mengsel, maar veroorzaakt aanzienlijk ongemak. Tijdens tracheale intubatie kan de zuurstofconcentratie hoog zijn.

Bij het kiezen van de optimale zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht moet men zich houden aan het principe van het minimale gehalte, dat nog steeds ten minste de toegestane ondergrens van PaO₂ (ongeveer 60-65 mm Hg) en SaO₂ (90%) kan bereiken _. Het _gebruik van overmatige zuurstofconcentraties gedurende vele uren of dagen kan een negatief effect hebben op het lichaam. Zo leidt het gebruik van hoge zuurstofconcentraties bij zuurstoftherapie bij patiënten met respiratoire insufficiëntie niet alleen tot normalisatie, maar ook tot een verhoging van het zuurstofgehalte in het bloed (PaO₂), wat de klinische manifestaties van respiratoire insufficiëntie tijdens inademing kan verzachten, ondanks aanhoudende hypercapie. Na het stoppen van de zuurstofinhalatie kunnen echter negatieve effecten optreden, met name de onderdrukking van de centrale hypoxische mechanismen van ademhalingsstimulatie. Als gevolg hiervan verergert de hypoventilatie van de longen, stijgt het CO₂-gehalte _in het bloed verder, ontwikkelt zich respiratoire acidose en nemen de klinische symptomen van acute respiratoire insufficiëntie toe.

Dit wordt ook mogelijk gemaakt door andere negatieve effecten van hyperoxie:

• retentie van koolstofdioxide in weefsels als gevolg van het feit dat met een toename van de concentratie van oxyhemoglobine in het bloed het gehalte aan gereduceerd hemoglobine, waarvan bekend is dat het een van de belangrijkste "dragers" van koolstofdioxide is, aanzienlijk wordt verminderd;
• verslechtering van de ventilatie-perfusieverhoudingen in de longen als gevolg van de onderdrukking van het mechanisme van hypoxische pulmonale vasoconstrictie, aangezien onder invloed van hoge zuurstofconcentraties de perfusie van slecht geventileerde longweefselgebieden toeneemt; bovendien dragen de ontwikkeling van absorptiemicroatelectasen bij aan een toename van de alveolaire shunting van bloed;
• beschadiging van het longparenchym door superoxideradicalen (vernietiging van oppervlakteactieve stof, beschadiging van het trilhaarepitheel, verstoring van de drainagefunctie van de luchtwegen en ontwikkeling van absorptiemicroatelectase tegen deze achtergrond)
• denitrogenatie van het bloed (uitspoelen van stikstof), wat leidt tot zwelling en overmatige slijmvliezen;
• hyperoxische schade aan het centrale zenuwstelsel en andere.

Bij het voorschrijven van zuurstofinhalaties is het raadzaam de volgende aanbevelingen in acht te nemen (AP Zipber, 1996):

• De meest rationele manier om zuurstoftherapie op lange termijn toe te passen is een minimale zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht, waarbij de toegestane ondergrens van de zuurstofparameters wordt gewaarborgd en niet normaal en vooral niet te hoog.
• Als bij het inademen van lucht _{de PaO2} < 65 mm Hg, de PaO2 ₍ in veneus bloed) < 35 mm Hg is en er geen hypercapnie is (PaCO2 _< 40 mm Hg), kunnen hoge zuurstofconcentraties worden gebruikt zonder angst voor ademhalingsdepressie.
• Indien bij het inademen van lucht _{de PaO2} < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg en PaCO2 _> 45 mmHg (hypercapnie) bedraagt, mag de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht niet hoger zijn dan 40%, of moet zuurstoftherapie met hogere concentraties worden gecombineerd met mechanische beademing.

Voordat de patiënt wordt overgeplaatst naar kunstmatige beademing, is het raadzaam om een niet-invasieve beademingsmodus te proberen. Deze modus zorgt doorgaans voor een verlaging van de zuurstofconcentratie in het geïnhaleerde mengsel. Een vergroting van het longvolume, waardoor zuurstoftherapie effectiever wordt en atelectase door hyperoxie wordt voorkomen, kan worden bereikt met de PEEP-modus.

Het handhaven van de hemodynamiek

De belangrijkste voorwaarde voor een effectieve behandeling van patiënten met acuut respiratoir falen is het handhaven van een adequate hemodynamiek. Hiertoe wordt op intensivecareafdelingen of reanimatieafdelingen bij ernstig zieke patiënten verplicht de bloeddruk, hartslag, centrale veneuze druk, hartminuutvolume en hartminuutvolume bewaakt. Bij patiënten met acuut respiratoir falen bestaan de meest voorkomende veranderingen in de hemodynamiek uit het optreden van hypovolemie. Dit wordt in de hand gewerkt door een hoge intrathoracale druk bij patiënten met obstructieve en restrictieve longziekten, waardoor de bloedtoevoer naar de rechterhelft wordt beperkt en het circulerende bloedvolume afneemt. De keuze voor een inadequate beademingsmethode kan ook bijdragen aan een verhoogde druk in de luchtwegen en de borstkas.

Laten we ons herinneren dat het hypovolemische type bloedcirculatie dat zich bij dergelijke patiënten ontwikkelt, wordt gekenmerkt door een scherpe daling van de CVP (< 5 mm Hg), PAOP en diastolische druk in de longslagader (< 9 mm Hg) en CI (< 1,8-2,0 l/min × m2 ⁾, evenals de systolische bloeddruk (< 90 mm Hg) en de polsdruk (< 30 mm Hg).

De meest karakteristieke hemodynamische tekenen van hypovolemie zijn:

• Lage CVP-waarden (< 5 mmHg) en daardoor bij onderzoek ingestorte perifere aderen.
• Een daling van de PAP of diastolische druk in de longslagader en de afwezigheid van natte rhonchi en andere tekenen van bloedstuwing in de longen.
• Vermindering van de SI-, systolische en polsarteriële druk.

De behandeling van patiënten met hypovolemie moet primair gericht zijn op het verhogen van de veneuze terugstroom naar het hart, het bereiken van een optimaal PAOP-niveau (15-18 mm Hg) en het herstellen van de pompfunctie van het linkerventrikel, voornamelijk door het verhogen van de voorbelasting en het activeren van het Starling-mechanisme.

Patiënten met hypovolemie krijgen hiervoor infusen voorgeschreven met 0,9% natriumchloride-oplossing of laagmoleculaire dextranen, zoals rheopolyglucine of dextran 40. Deze laatste vervangen niet alleen effectief het intravasculaire bloedvolume, maar verbeteren ook de reologische eigenschappen van het bloed en de microcirculatie. De behandeling wordt uitgevoerd onder controle van CVP, PAOP, SI en BP. De vloeistoftoediening wordt stopgezet wanneer de systolische bloeddruk stijgt tot 100 mm Hg en hoger en/of wanneer PAOP (of diastolische druk in de longslagader) stijgt tot 18-20 mm Hg, kortademigheid en vochtige reutels in de longen optreden en CVP toeneemt.

Correctie van het zuur-base-evenwicht

Aanzienlijke verstoringen van de bloedgassamenstelling bij patiënten met respiratoire insufficiëntie gaan vaak gepaard met uitgesproken verstoringen van de zuur-basebalans, wat doorgaans een negatief effect heeft op de stofwisselingsprocessen in de longen en andere inwendige organen, de regulatie van de ademhaling en het cardiovasculaire systeem, en de effectiviteit van de behandeling van patiënten. Onvoldoende geselecteerde parameters van zuurstoftherapie en beademing bij patiënten met acute of chronische respiratoire insufficiëntie kunnen ook leiden tot aanzienlijke verstoringen van de pH-waarde van het bloed.

Respiratoire acidose (pH < 7,35; BE normaal of > 2,5 mmol/l; SW normaal of > 25 mmol/l) bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie ontwikkelt zich als gevolg van ernstige hypoventilatie van de longen, die optreedt bij patiënten met pneumothorax, pleurale effusie, thoraxtrauma, pulmonale atelectase, pneumonie, longoedeem en bronchiale status. Respiratoire acidose kan worden veroorzaakt door depressie van de centrale mechanismen van de ademhalingsregulatie (depressie van het ademhalingscentrum), evenals door langdurige zuurstoftherapie met een beademingsmengsel met een hoog zuurstofgehalte. In al deze gevallen gaat respiratoire acidose gepaard met een stijging van de PaCO2 _in het bloed > 45 mm Hg (hypercapnie).

De beste manier om respiratoire acidose bij patiënten met acuut respiratoir falen te corrigeren, zijn maatregelen gericht op verbetering van de longventilatie (niet-invasieve of invasieve kunstmatige beademing) en, uiteraard, behandeling van de onderliggende ziekte. Indien nodig wordt stimulatie van het ademhalingscentrum toegepast (naloxon, nalorfy).

Respiratoire alkalose (pH > 7,45; BE normaal of < -2,5 mmol/l; SB normaal of < 21 mmol/l) ontwikkelt zich soms bij patiënten met acuut respiratoir falen tijdens mechanische beademing indien de belangrijkste parameters van deze procedure niet goed gekozen zijn, wat leidt tot hyperventilatie van de longen. Respiratoire alkalose gaat gepaard met een daling van de PaCO2 < 35 mm Hg (hypocapnie) en een matig basedeficiëntie.

Correctie van respiratoire alkalose bestaat in de eerste plaats uit het optimaliseren van de parameters van de mechanische beademing en het verminderen van de ademhalingsfrequentie en het ademvolume.

Metabole acidose (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l en SW < 21 mmol/l) ontwikkelt zich bij patiënten met ernstige respiratoire insufficiëntie en uitgesproken weefselhypoxie, die gepaard gaat met de accumulatie van een grote hoeveelheid ondergeoxideerde metabole producten en organische zuren in de weefsels. Als gevolg van compensatoire hyperventilatie van de longen (indien mogelijk) daalt de PaCO2 tot _< 35 mm Hg en ontstaat hypocapnie.

Om metabole acidose te elimineren, is het allereerst noodzakelijk om de hemodynamiek, microcirculatie en water-elektrolytenbalans correct te corrigeren. Het gebruik van bicarbonaatbuffers (4,2% en 8,4% natriumbicarbonaat, 3,6% trisamine-oplossing - THAM, 1% lactosoloplossing) wordt alleen aanbevolen bij kritische pH-waarden, omdat een snelle normalisatie ervan kan leiden tot een verstoring van compensatieprocessen, verstoringen in de osmolariteit, elektrolytenbalans en weefselrespiratie. We mogen niet vergeten dat metabole acidose in de meeste gevallen in de beginfase een compenserende reactie van het lichaam is op een pathologisch proces, gericht op het handhaven van een optimale zuurstofvoorziening van de weefsels.

Correctie van metabole acidose door middel van intraveneuze toediening van bufferoplossingen moet worden gestart in gevallen waarbij de pH-waarde binnen het bereik van 7,15-7,20 ligt.

Om de dosis van intraveneus toegediende bufferoplossingen te berekenen, wordt het gebruik van de volgende formules voorgesteld:

1. 4,2% NaHCO3-oplossing ₍ ml) = 0,5 x (BE × lichaamsgewicht);
2. 8,4% NaHCO3-oplossing ₍ ml) = 0,3 x (BE × lichaamsgewicht);
3. 3,6% TNAM (ml) = BE x lichaamsgewicht.

In dit geval wordt VE gemeten in mmol/l en het lichaamsgewicht in kg.

Intraveneuze infusies van bufferoplossingen vereisen zorgvuldige monitoring van de dynamiek van de elektrolytensamenstelling van het bloed en de pH. Zo is bij toediening van een natriumbicarbonaatoplossing een significante stijging van het natriumgehalte in het bloedplasma mogelijk, wat respectievelijk een hyperosmolaire toestand en een verhoogd risico op longoedeem, hersenoedeem, arteriële hypertensie, enz. kan veroorzaken. Bij een overdosis natriumbicarbonaat bestaat het risico op metabole alkalose, wat gepaard gaat met toenemende weefselhypoxie en depressie van het ademhalingscentrum als gevolg van een verschuiving van de hemoglobine-oxygenatiecurve naar links en een toename van de affiniteit van hemoglobine voor zuurstof.

Langdurige zuurstoftherapie en mechanische beademing thuis bij patiënten met chronisch ademhalingsfalen

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Langdurige zuurstoftherapie thuis

Het is bekend dat langdurige hypoxie van diverse organen en weefsels bij patiënten met chronisch respiratoir falen leidt tot de ontwikkeling van een aantal ernstige morfologische en functionele stoornissen: pulmonale arteriële hypertensie, chronische pulmonale hartziekte, hemodynamische en neuropsychiatrische stoornissen, stoornissen in de zuur-basebalans en het elektrolytenmetabolisme, en in ernstige gevallen tot multiorgaanfalen. Chronische hypoxie gaat vanzelfsprekend gepaard met een afname van de kwaliteit van leven en de overleving van patiënten.

Om hypoxische schade aan organen en weefsels bij patiënten met ernstig chronisch respiratoir falen te voorkomen, wordt de laatste jaren steeds vaker langdurige zuurstoftherapie thuis toegepast. Het concept van langdurige zuurstoftherapie werd voor het eerst in 1922 voorgesteld door D. Barach, maar raakte pas in de jaren 70 en 80 wereldwijd wijdverspreid.

Langdurige zuurstoftherapie is momenteel de enige acceptabele thuisbehandelingsmethode die de mortaliteit bij patiënten met chronisch respiratoir falen kan verminderen, bijvoorbeeld door de levensduur van COPD-patiënten met 6-7 jaar te verlengen. Tegelijkertijd verbetert de levensverwachting aanzienlijk als de duur van de zuurstoftherapie meer dan 15 uur per dag bedraagt (MRC-studie - British Medical Research Council, 1985).

Op de lange termijn, gedurende vele maanden en jaren, verhoogt zuurstoftherapie het zuurstofgehalte in het arteriële bloed, wat leidt tot een hogere zuurstoftoevoer naar het hart, de hersenen en andere vitale organen. Bovendien gaat langdurige zuurstoftherapie gepaard met een afname van kortademigheid, een toename van de inspanningstolerantie, een verlaging van de hematocriet, een verbetering van de functie en het metabolisme van de ademhalingsspieren, een verbetering van de neuropsychologische toestand van patiënten en een afname van de frequentie van ziekenhuisopnames (RL Meredith, J.K. Stoller, 2004).

Indicaties voor het toedienen van langdurige zuurstoftherapie aan patiënten met chronisch respiratoir falen zijn (WJ O'Donohue, 1995):

• _rust-PaO2 -waarden lager dan 55 mmHg of SaO2 _lager dan 88%;
• waarden van _PaO2 in rust van 56 tot 59 mmHg of SaO2 _{van minder} dan 89% bij aanwezigheid van klinische en/of elektrocardiografische tekenen van chronische pulmonale hartziekte (gecompenseerd of gedecompenseerd) of secundaire erythrocytose (hematocriet 56% of meer).

Het doel van zuurstoftherapie bij patiënten met chronisch respiratoir falen is het corrigeren van hypoxemie en het bereiken van PaO2-waarden _hoger dan 60 mm Hg en arteriële bloedsaturatie (SaO2 _{) hoger dan 90%. Het handhaven vanPaO2} binnen 60-65 mm Hg wordt als optimaal beschouwd. Vanwege de sinusvormige vorm van de oxyhemoglobine-dissociatiecurve leidt een toename van _PaO2 groter dan 60 mm Hg slechts tot een lichte toename van SaO2 _en arterieel bloedzuurstofgehalte, maar kan leiden tot koolstofdioxideretentie. Daarom is langdurige zuurstoftherapie niet geïndiceerd voor patiënten met chronisch respiratoir falen en PaO2-waarden _> 60 mm Hg.

Bij het voorschrijven van langdurige zuurstoftherapie wordt in de meeste gevallen gekozen voor een lage zuurstofstroom – 1-2 liter per minuut, hoewel bij de meest ernstige patiënten de stroom 1,5-2 keer zo hoog kan zijn. Meestal wordt aanbevolen om zuurstoftherapie 15 uur of langer per dag te gebruiken, inclusief tijdens de nachtrust. De onvermijdelijke pauzes tussen zuurstoftherapiesessies mogen niet langer dan 2 uur duren.

Als zuurstofbron voor langdurige zuurstoftherapie thuis zijn speciale zuurstofconcentratoren het meest geschikt. Deze maken het mogelijk om zuurstof uit de lucht te scheiden en te concentreren. Het ontwerp van deze autonome apparaten zorgt voor een voldoende hoog zuurstofgehalte in het ingeademde gasmengsel (van 40% tot 90%) met een snelheid van 1-4 l/min. Neusbrillen, eenvoudige maskers of venturimaskers worden het meest gebruikt als systemen voor zuurstoftoediening aan de luchtwegen.

Net als bij patiënten met acuut respiratoir falen hangt de keuze van de zuurstofconcentratie in het geïnhaleerde gasmengsel tijdens langdurige zuurstoftherapie af van de vorm van respiratoir falen, de bloedgassamenstelling en het zuur-base-evenwicht. Zo kan bij patiënten met ernstige ventilatiestoornissen en arteriële hypoxemie gecombineerd met hypercapnie en/of perifeer oedeem veroorzaakt door gedecompenseerde pulmonale hartziekte, zuurstoftherapie met zelfs een 30-40% zuurstof-luchtmengsel gepaard gaan met hypoventilatie, een nog grotere stijging van PaCO2 _, respiratoire acidose en zelfs de ontwikkeling van coma, wat gepaard gaat met de onderdrukking van de normale reactie van het ademhalingscentrum op hypercapnie. Daarom wordt in deze gevallen aanbevolen om een 24-28% zuurstof-luchtmengsel te gebruiken en de zuur-base-balans en de bloedgassamenstelling tijdens de behandeling nauwlettend te controleren.

Langdurige mechanische ventilatie thuis

Een effectievere methode voor de behandeling van patiënten met ernstige ventilatiestoornissen en dag- en nachthypercapnie is chronische ademhalingsondersteuning met behulp van draagbare beademingsapparatuur. Langdurige thuisbeademing is een methode voor langdurige ademhalingsondersteuning voor patiënten met stabiel chronisch respiratoir falen die geen intensieve zorg nodig hebben. Deze behandelmethode, vooral in combinatie met rationele zuurstoftherapie, kan de levensverwachting van patiënten met chronisch respiratoir falen aanzienlijk verhogen, hun kwaliteit van leven verbeteren en de functie van het ademhalingsstelsel verbeteren. Als gevolg van het systematische gebruik van deze behandelmethode is er een afname van hypercapnie, hypoxemie, een afname van de werking van de ademhalingsspieren, herstel van de gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor CO ₂, enz. De vijfjaarsoverleving van patiënten die langdurig thuisbeademing ontvangen, is 43%.

Langdurige mechanische beademing is primair geïndiceerd voor niet-rokende patiënten die, in stabiele toestand (buiten een exacerbatie), uitgesproken ventilatiestoornissen hebben: FEV1 minder dan 1,5 l en FVC minder dan 2 l en ernstige arteriële hypoxemie (PaO2 _< 55 mm Hg) met of zonder hypercapnie. Een van de criteria voor de selectie van patiënten voor low-flow zuurstoftherapie is oedeem als manifestatie van pulmonale hypertensie en circulatoir falen.

Belangrijkste indicaties voor langdurige beademing in huis.

Klinisch

• Ernstige kortademigheid in rust
• Zwakte, aanzienlijke afname van de inspanningstolerantie
• Slaapstoornissen veroorzaakt door hypoxemie
• Persoonlijkheidsveranderingen geassocieerd met chronische hypoxemie
• Tekenen van pulmonale hypertensie en longhartziekte die niet vatbaar zijn voor conservatieve therapie

Functioneel

• FEV1 < 1,5 L of/en FVC < 2 L of/en
• PaO2 < 55 mmHg of SaO2 < 88% _of
• PaO2 binnen 55-59 mm Hg in combinatie met tekenen van gecompenseerde of gedecompenseerde pulmonale hartziekte, oedeem of hematocriet groter dan 55% en/ _of
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Art. of
• PaCO2 binnen het bereik van ₅₀ tot 54 mmHg in combinatie met nachtelijke desaturatie (SaO2 _< 88% of
• PaCO2 binnen het bereik van ₅₀ tot 54 mm Hg in combinatie met frequente episodes van ziekenhuisopname van de patiënt vanwege hypercapnische ademhalingsinsufficiëntie (meer dan 2 episodes binnen 12 maanden)

Chronische beademing moet 's nachts en vervolgens enkele uren overdag worden geboden. Thuisbeademingsparameters worden in een ziekenhuisomgeving meestal vooraf geselecteerd op basis van de principes.

Helaas worden de beschreven effectieve methoden voor langdurige ademhalingsondersteuning bij patiënten met chronisch ademhalingsfalen in Oekraïne nog niet op grote schaal toegepast.