Behandeling van arterioveneuze malformaties

Enerzijds is het vrij eenvoudig om de vraag te beantwoorden welke methode gebruikt moet worden om een arterioveneuze malformatie te behandelen, aangezien alleen een chirurgische methode de patiënt in staat stelt om van de AVM zelf en de complicaties die deze veroorzaakt af te komen. Anderzijds is het vaak erg moeilijk om het risico van een chirurgische ingreep en het risico op het ontwikkelen van deze complicaties in te schatten. Daarom is het telkens noodzakelijk om rekening te houden met vele factoren, waarvan de totale beoordeling de arts kan doen besluiten tot een actieve chirurgische behandeling of deze te weigeren.

Keuze van tactieken voor de behandeling van arterioveneuze malformaties

Allereerst is de variant van de klinische manifestatie van AVM belangrijk. Als de patiënt ten minste één spontane intracraniële bloeding heeft gehad, kan conservatieve behandeling slechts in een bepaald stadium worden toegepast, maar chirurgische behandeling is onvermijdelijk. De vraag kan alleen liggen bij de keuze van de operatiemethode, die we hieronder zullen bespreken. Andere varianten van de klinische manifestatie van AVM vormen een minder groot gevaar voor het leven van de patiënt, maar men mag niet vergeten dat bij bijna de helft van deze patiënten een AVM-ruptuur binnen 8-10 jaar kan optreden. Maar zelfs zonder rekening te houden met de dreiging van een ruptuur, kunnen de ernst van de klinische manifestaties en de mate van invaliditeit van de patiënt zodanig zijn dat een operatie absoluut geïndiceerd is. Migraineachtige hoofdpijn van matige intensiteit, die zelden (1-2 keer per maand) de patiënt hindert, kan dus geen indicatie zijn voor een chirurgische behandeling als de operatie zelf gepaard gaat met een risico voor het leven van de patiënt en een hoge kans op het ontwikkelen van een neurologisch defect. Tegelijkertijd zijn er AVM's (meestal extra-introcraniaal of geassocieerd met de dura mater), die aanhoudende, bijna constante hoofdpijn veroorzaken die niet verlicht kan worden met eenvoudige pijnstillers. De pijn kan zo intens zijn dat de patiënt zelfs eenvoudige taken niet kan uitvoeren en zelfs arbeidsongeschikt raakt. Sommige patiënten grijpen naar medicijnen, terwijl anderen een zelfmoordpoging doen. In dergelijke situaties is het risico van zelfs een complexe operatie gerechtvaardigd en stemmen patiënten er vrijwillig mee in.

Epileptische aanvallen veroorzaakt door AVM's kunnen variëren in ernst en frequentie: lichte aanvallen zoals absences of schemerbewustzijn, gelokaliseerde Jackson-achtige aanvallen en volwaardige aanvallen. Ze kunnen eens in de paar jaar en meerdere keren per dag terugkeren. In dit geval moet rekening worden gehouden met de sociale status, het beroep en de leeftijd van de patiënt. Als lichte, zeldzame equivalenten het beroep van de patiënt niet significant beïnvloeden en zijn vrijheid en kwaliteit van leven niet beperken, moet een complexe en gevaarlijke operatie worden vermeden. Maar als het risico van een operatie niet hoog is, moet deze worden uitgevoerd, omdat het gevaar van een AVM-ruptuur blijft bestaan en de aanvallen zelf, zelfs de zeldzame, geleidelijk leiden tot een verandering in de persoonlijkheid van de patiënt, evenals tot langdurig gebruik van anti-epileptica. Een operatie met een hoog risico kan alleen worden uitgevoerd bij patiënten die lijden aan frequente, volwaardige epileptische aanvallen die hen zelfs verhinderen om zelfstandig hun appartement te verlaten en hen praktisch invalide maken.

Ernstig en gevaarlijk zijn pseudotumor- en beroerteachtige varianten van het klinische beloop van AVM, omdat ze zelfs zonder bloeding tot invaliditeit van de patiënt leiden. Een operatie kan daarom alleen gecontra-indiceerd zijn als er een risico is voor het leven van de patiënt of als er een kans is op het ontwikkelen van een ernstiger neurologisch defect dan reeds aanwezig is. Iets minder gevaarlijk zijn voorbijgaande cerebrovasculaire accidenten, met name geïsoleerde, maar men mag niet vergeten dat bij deze variant van het beloop ook een ischemische beroerte kan ontstaan. Gezien de ernst van verschillende varianten van het klinische beloop van AVM en het risico op mogelijke complicaties bij een poging tot radicale eliminatie, hebben we een eenvoudige methode ontwikkeld om de indicaties voor een operatie te bepalen.

We hebben vier niveaus van ernst van het klinische verloop en vier niveaus van chirurgisch risico geïdentificeerd, afhankelijk van de grootte en locatie van de AVM.

Ernst van het klinische verloop.

1. graad - asymptomatisch verloop;
2. graad - geïsoleerde epileptische aanvallen, geïsoleerde PIMC, zeldzame migraine-aanvallen;
3. graad - beroerte-achtig verloop, pseudotumorverloop, frequente (meer dan eens per maand) epileptische aanvallen, herhaalde PIMC, frequente aanhoudende migraine-aanvallen;
4. graad - apoplectisch type van verloop, gekenmerkt door één of meer spontane intracraniële bloedingen.

De mate van chirurgisch risico bij radicale verwijdering van AVM.

1. graad - AVM's van kleine en middelgrote omvang, corticaal-subcorticaal, gelegen in functioneel 'stille' gebieden van de hersenen.
2. graad - kleine en middelgrote AVM's gelegen in functioneel belangrijke gebieden van de hersenen, en grote AVM's in 'stille' gebieden van de hersenen.
3. graad - kleine en middelgrote AVM's gelegen in het corpus callosum, in de laterale ventrikels, in de hippocampus en grote AVM's in functioneel belangrijke gebieden van de hersenen.
4. graad - AVM van elke grootte gelegen in de basale ganglia, AVM van functioneel belangrijke delen van de hersenen.

Om de indicaties voor open chirurgie te bepalen, moet een eenvoudige wiskundige berekening worden uitgevoerd: trek de chirurgische risicograad af van de indicator voor de ernst van het klinische beloop. Als dit een positief resultaat oplevert, is de operatie geïndiceerd; als het resultaat negatief is, moet de operatie worden vermeden.

Voorbeeld: Patiënt K. heeft een AVM die zich manifesteert als volwaardige epileptische aanvallen 1-2 keer per maand (ernstgraad III). Volgens angiografie heeft de AVM een diameter tot 8 cm en bevindt deze zich in de mediobasale regio's van de linker temporaalkwab (chirurgisch risico graad IV): 3-4 = -1 (chirurgie is niet geïndiceerd).

Bij een nulresultaat moeten subjectieve factoren in aanmerking worden genomen: de bereidheid van de patiënt en zijn familieleden om een operatie te ondergaan, en de ervaring en kwalificaties van de chirurg. Er mag niet worden vergeten dat 45% van de misvormingen, ongeacht hun klinische manifestatie, kan scheuren. Daarom moet chirurgische behandeling ook bij een nulresultaat worden overwogen. Misvormingen waarvan de open verwijdering gepaard gaat met een risico van graad IV, kunnen het beste endovasculair worden geopereerd, maar alleen als het klinische beloop van de AVM en de mate van chirurgisch risico de keuze van een adequate behandelingsmethode toelaten. Anders wordt de methode in de acute fase van de AVM bepaald. In dit geval worden de ernst van de toestand van de patiënt, het volume en de lokalisatie van het intracraniële hematoom, de aanwezigheid van bloed in de hersenventrikels, de ernst van het dislocatiesyndroom en de grootte en lokalisatie van de AVM zelf in aanmerking genomen. De belangrijkste kwestie die moet worden aangepakt, is de keuze van de optimale timing en reikwijdte van de chirurgische ingreep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Keuze van behandelingstactieken in de acute periode van ruptuur van arterioveneuze malformatie

De behandelingstactiek in de acute fase van een ruptuur van een arterioveneuze malformatie wordt bepaald door vele factoren: de grootte en locatie van de AVM, het volume en de locatie van de intracerebrale bloeding, de tijd sinds de ruptuur, de ernst van de toestand van de patiënt, leeftijd en somatische status, de ervaring van de chirurg met dergelijke operaties, de uitrusting van de operatiekamer, en vele andere. In de overgrote meerderheid van de gevallen leiden AVM-rupturen tot de vorming van intracerebrale hematomen, die beperkt kunnen zijn of kunnen doorbreken in het ventrikelsysteem of de subdurale ruimte. Veel minder vaak gaat een AVM-ruptuur gepaard met een subarachnoïdale bloeding zonder hematoomvorming. In dit geval dient de behandelingstactiek in de acute fase uitsluitend conservatief te zijn. Chirurgische verwijdering van de arterioveneuze malformatie kan pas na 3-4 weken worden uitgevoerd, wanneer de toestand van de patiënt bevredigend is en de tekenen van hersenoedeem volgens de ACT zijn verdwenen. Bij de vorming van een intracerebrale hematoom moet rekening worden gehouden met het volume, de lokalisatie, de ernst van het dislocatiesyndroom en het perifocaal cerebraal oedeem. De ernst van de toestand van de patiënt moet worden beoordeeld en, indien deze ernstig is, de oorzaak ervan worden vastgesteld: of het volume van het hematoom en de dislocatie van de hersenen de ernst van de aandoening bepalen of dat deze wordt veroorzaakt door de lokalisatie van de bloeding in functioneel belangrijke centra, en mogelijk andere redenen. In het eerste geval rijst de vraag naar chirurgische ingreep, maar het is noodzakelijk om het tijdstip van implementatie en de omvang van de operatie te bepalen. Spoedchirurgische behandeling wordt uitgevoerd als de ernst van de aandoening progressief toeneemt en wordt veroorzaakt door een hematoom met een volume van meer dan 80 cm3 en een contralaterale verplaatsing van de middellijnstructuren van de hersenen met meer dan 8 mm, en de vervorming van de omhullende cisterne pontine de eerste tekenen van een temporotentoriële hernia aangeeft. De omvang van de operatie hangt af van de toestand van de patiënt, de grootte en lokalisatie van de misvorming zelf. De ernstige toestand van de patiënt met ernstige bewustzijnsstoornissen tot en met stupor en coma, de gevorderde leeftijd en de ernstige bijkomende pathologie maken het onmogelijk om de operatie volledig uit te voeren. Het is ook onmogelijk als een middelgrote of grote arterioveneuze malformatie is geruptureerd en de verwijdering ervan een operatie van meerdere uren, langdurige anesthesie vereist en de mogelijkheid van een bloedtransfusie niet kan worden uitgesloten. In dergelijke gevallen dient de noodzakelijke operatie voor vitale indicaties in een kleiner volume te worden uitgevoerd: alleen het hematoom wordt verwijderd en de bloeding uit de misvormende vaten wordt gestelpt. Indien nodig en er onzekerheid bestaat over een betrouwbare hemostase, wordt een instroom-uitstroomsysteem geïnstalleerd. De misvorming zelf wordt niet verwijderd. De gehele operatie mag niet langer dan een uur duren. Als de bron van het hematoom een ruptuur van een kleine AVM was,Het kan gelijktijdig met het hematoom worden verwijderd, omdat dit de operatie niet noemenswaardig compliceert of verlengt.

Een spoedoperatie voor een AVM-ruptuur wordt daarom alleen uitgevoerd bij grote hematomen die ernstige compressie en dislocatie van de hersenen veroorzaken, wat het leven van de patiënt bedreigt. In dit geval wordt slechts een kleine arterioveneuze malformatie samen met het hematoom verwijderd, en de verwijdering van middelgrote en grote AVM's moet 2-3 weken worden uitgesteld totdat de patiënt is hersteld van een ernstige aandoening.

In andere gevallen, wanneer de ernst van de aandoening niet wordt bepaald door het volume van het hematoom, maar door de lokalisatie van de bloeding in vitale hersenstructuren (hersenventrikel, corpus callosum, basale ganglia, pons, hersenstelen of medulla oblongata), is een spoedoperatie niet geïndiceerd. Alleen in geval van hydrocefalie wordt bilaterale ventriculaire drainage uitgevoerd. Een spoedoperatie is eveneens niet geïndiceerd als het volume van het hematoom minder dan 80 cm3 bedraagt en de toestand van de patiënt, hoewel ernstig, stabiel is en er geen direct levensgevaar is. In dergelijke gevallen kan de AVM samen met het hematoom met enige vertraging worden verwijderd. Hoe groter de AVM is en hoe technisch moeilijker de verwijdering ervan is, hoe later de operatie moet worden uitgevoerd. Meestal schommelen deze perioden tussen de tweede en vierde week na de ruptuur. Bij een AVM-ruptuur in de acute fase worden daarom vaker conservatieve maatregelen of spoedoperaties voor vitale indicaties met een kleiner volume ingezet. Radicale extirpatie van de AVM dient, indien mogelijk, in de latere fase (na 2-4 weken) te worden uitgevoerd.

Intensieve zorg in de acute periode van ruptuur van een arterioveneuze malformatie

Patiënten met een ernstgraad van de aandoening van graad I en II volgens Hunt en Hess hebben geen intensive care nodig. Ze krijgen pijnstillers, sedativa, calciumantagonisten, reologische geneesmiddelen en nootropica voorgeschreven. Een ernstigere categorie patiënten - graad III, IV en V - heeft intensieve zorg nodig. Deze behandeling, naast algemene maatregelen (zorgen voor adequate ademhaling en het handhaven van een stabiel centraal hemogram), dient reologische therapie, anti-oedeemtherapie, neuroprotectieve, corrigerende en herstellende therapie te omvatten.

Reologische therapie omvat de toediening van plasmavervangende oplossingen (0,9% NaCl-oplossing, Ringer-oplossing, plasma, polariserend mengsel), rheopolyglucine, enz. Isotone glucose-oplossingen kunnen in kleine hoeveelheden worden gebruikt (200-400 ml per dag). Het gebruik van hypertone glucose-oplossingen gaat gepaard met een toename van metabole acidose en wordt daarom niet aanbevolen. Het totale dagelijkse intraveneuze infuusvolume moet 30-40 ml/kg lichaamsgewicht zijn. Het belangrijkste criterium voor de berekening van dit volume is hematocriet. Dit moet binnen 32-36 liggen. Bij spontane intracraniële bloedingen treedt doorgaans verdikking van het bloed op, een toename van de viscositeit en stollingsgraad, wat leidt tot problemen met de hemocirculatie in de kleinste bloedvaten - precapillairen en capillairen, microvasculaire coagulatie en capillaire stase. Reologische therapie is gericht op het voorkomen of minimaliseren van deze verschijnselen. Naast hemodilutie worden bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia (Trental, Sermion, Heparine, Fraxiparine) gebruikt. Oedeemtherapie omvat maatregelen die gericht zijn op het zoveel mogelijk elimineren van eventuele negatieve effecten op de hersenen. Dit is allereerst hypoxie. Dit kan worden veroorzaakt door zowel externe ademhalingsstoornissen als hemocirculatoire stoornissen. Intracraniële hypertensie compliceert ook de bloedstroom door de hersenvaten. Het draagt bij aan de ontwikkeling van oedeem en intoxicatie door de afbraak van bloedcellen en de absorptie van afbraakproducten in het bloed, acidose (voornamelijk melkzuur en pyrodruivenzuur), een verhoging van de concentratie proteolytische enzymen en vasoactieve stoffen. Daarom elimineert hemodilutie zelf enkele van de genoemde negatieve factoren (bloedverdikking, verhoogde viscositeit, sludgesyndroom, capillaire stase, intoxicatie). Om acidose te elimineren, wordt 4-5% frisdrank voorgeschreven, waarvan de hoeveelheid wordt berekend op basis van de zuur-basebalans. Corticosteroïdhormonen (prednisolon, dexamethason, dexazon, enz.) beschermen neuronen goed tegen oedeem. Ze worden 3-4 keer per dag intramusculair toegediend. Prednisolon wordt daarom voorgeschreven in een dosering van 120-150 mg per dag. In dit geval kan de bloeddruk licht stijgen, wat goed wordt gecorrigeerd door de toediening van calciumantagonisten.

Bij hypoxische omstandigheden beschermen antihypoxanten hersencellen effectief tegen oedeem. Dit zijn geneesmiddelen die de snelheid van biochemische reacties vertragen, waardoor de zuurstofbehoefte van de cellen afneemt. Deze omvatten natriumoxybutyraat of GOMC, seduxen, sibazon, natriumthiopental en hexenal. De dagelijkse dosis thiopental en hexenal kan oplopen tot 2 g. Natriumoxybutyraat wordt toegediend in een dosis van 60-80 ml per dag. Deze geneesmiddelen zijn met name geïndiceerd voor patiënten met psychomotorische agitatie en bij de ontwikkeling van het diencefalisch syndroom. Bij prevalentie van het mesencefalobulbaire syndroom (lage bloeddruk, spierhypotonie, normo- of hypothermie, bulbaire respiratoire insufficiëntie) zijn antihypoxanten niet geïndiceerd.

Omdat bij alle patiënten met een intracraniële bloeding de activiteit van het kallikreïne-kininesysteem en proteolytische enzymen sterk toeneemt, is het raadzaam om proteaseremmers voor te schrijven. Contrycal, trasylol en gordox worden toegediend in de vorm van Ringer-fysiologische oplossing via een infuus, in doseringen van 30-50 duizend eenheden per dag, gedurende 5 dagen. Tegen die tijd neemt de activering van het kallikreïne-kininesysteem af.

Calciumantagonisten zijn belangrijk bij de behandeling van spontane intracerebrale bloedingen. Door calciumkanalen in celmembranen te blokkeren, beschermen ze de cel tegen overmatige penetratie van calciumionen, die altijd cellen met hypoxie binnendringen en tot hun dood leiden. Calciumantagonisten voorkomen ook, door in te werken op de myocyten van de hersenslagaders, de progressie van angiospasme, wat zeer belangrijk is bij patiënten met gescheurde misvormingen en de daaruit voortvloeiende compressie van de hersenen. Verschillende vertegenwoordigers van deze groep geneesmiddelen worden gebruikt - isoptine, fenoptine, veropamil, nifedipine, corinfar, enz. De meest actieve hiervan in relatie tot hersenpathologie is nimotop van Bayer (Duitsland). In tegenstelling tot andere vergelijkbare geneesmiddelen heeft nimotop het vermogen om de bloed-hersenbarrière te penetreren. In de acute fase wordt nimotop intraveneus toegediend via een continu infuus gedurende 5-7 dagen. Hiervoor wordt nimotop gebruikt in flacons van 50 ml met 4 mg van de werkzame stof. Het is beter om hiervoor een dispenser te gebruiken. De toedieningssnelheid wordt geregeld door de polsslag (nimotop vertraagt de hartslag) en de bloeddruk. Bij snelle toediening van het geneesmiddel kan hypotensie ontstaan. De bloeddruk moet op het niveau van matige hypertensie (140-160 mm Hg) worden gehouden. Gemiddeld wordt één injectieflacon nimotop verdund in 400 ml zoutoplossing; deze hoeveelheid is voldoende voor 12-24 uur. Na 5-7 dagen, als de toestand van de patiënt verbetert, worden hem nimotoltabletten voorgeschreven, 1-2 tabletten viermaal daags.

Met betrekking tot nootropica en cerebrolysine en glycine is een afwachtende houding geboden. In de acute fase van ruptuur, wanneer zenuwcellen lijden aan hypoxie en oedeem, is het stimuleren van hun activiteit niet wenselijk. Deze medicijnen spelen een belangrijke rol bij het herstel van de hersenfunctie na een operatie.

Het is belangrijk om antioxidanten voor te schrijven: vitamine A, E en seleniumpreparaten. Daarnaast wordt correctieve therapie toegepast, gericht op het normaliseren van alle homeostase-indicatoren. In gevallen waarin de bloeding niet als levensbedreigend wordt beschouwd, leidt een dergelijke therapie tot een verbetering van de toestand van patiënten met ernstgraad III-IV binnen 7-10 dagen, waarna de timing van radicale chirurgie kan worden bepaald.