Behandeling van aspiratiesyndroom bij pasgeborenen

Men gelooft dat meconiumaspiratie bijna altijd kan worden voorkomen door passende monitoring uit te voeren in de prenatale periode, de bevalling te versnellen en de luchtpijp van de pasgeborene onmiddellijk vrij te maken. Artsen bestudeerden de klinische en pathologische kenmerken van het meconiumaspiratiesyndroom op basis van de analyse van 14 geboorten met de aanwezigheid van meconium in de vruchtwateren, waarbij het meconiumaspiratiesyndroom de oorzaak was van neonatale sterfte. In de bestudeerde groep waren alle moeders primipara. Intranataal stierven 6 (42,8%) foetussen; in al deze gevallen werd de bevalling voltooid door het toepassen van een abdominale obstetrische tang en een vacuümextractor. De overige pasgeborenen hadden een Apgar-score van 5 punten of lager bij de geboorte. Direct na de geboorte werden bij alle kinderen de bovenste luchtwegen uitgezogen, werd kunstmatige beademing toegepast, werden oplossingen van soda, glucose en ethylisol geïnjecteerd in de navelstrengader en werd een sessie hyperbare oxygenatie voorgeschreven.

Ondanks de genomen reanimatiemaatregelen overleden 7 (50%) kinderen op de eerste dag na de geboorte aan massale meconiumaspiratie, de rest op de 2e tot en met de 4e dag aan ernstige aspiratiepneumonie. De diagnose meconiumaspiratie werd bevestigd bij autopsie. Het karakteristieke pathologische beeld was een vulling van het lumen van de bronchiën met een grote hoeveelheid slijm, elementen van vruchtwater en meconium. De alveoli waren in alle gevallen verwijd, een grote hoeveelheid vruchtwater en meconiumdeeltjes werden in hun lumen aangetroffen. In drie gevallen was er sprake van een ruptuur van de alveolaire wand en werden uitgebreide bloedingen onder het borstvlies gevonden.

Wanneer het meconium dik en klonterig is, moet worden geprobeerd het uit de neus en orofarynx te verwijderen voordat de borstkas uit het geboortekanaal komt. Direct na de geboorte, als het meconium dik is of de Apgar-score lager is dan 6, moet endotracheale intubatie worden uitgevoerd om de tracheale inhoud te aspireren voordat kunstmatige beademing wordt gestart. Als deze maatregelen niet direct na de geboorte worden genomen, neemt de incidentie van aspiratiesyndroom en mortaliteit toe. Deze procedure is zelfs geïndiceerd in gevallen waarin meconium afwezig is in de orofarynx (zoals aangetoond, had 17% van de pasgeborenen met meconium in de trachea geen meconium in de orofarynx). Uitzuigen van de trachea tijdens herhaalde intubatie of via een katheter moet worden herhaald totdat de trachea volledig vrij is. Een aanvullende procedure in de verloskamer - het verwijderen van ingeslikt meconium uit de maag - voorkomt herhaalde aspiratie.

De pasgeborene moet op een intensivecareafdeling worden geplaatst. Continue bewaking van de pols en ademhalingsfrequentie is belangrijk. Er wordt radiografisch onderzoek uitgevoerd om de diagnose te bevestigen en een pneumothorax uit te sluiten; dit wordt herhaald als het klinische beeld verergert. Bij elke pasgeborene die een mengsel van 30% lucht en zuurstof nodig heeft om de roze huidskleur te behouden, moet een arteriële katheter worden ingebracht om de bloedgassen continu te bewaken. Breedspectrumantibiotica worden aanbevolen omdat bacteriële sepsis de oorzaak kan zijn van foetale hypoxie en de passage van meconium in het vocht. In sommige gevallen kan pneumonie niet worden onderscheiden van meconiumaspiratiesyndroom, en zelfs als het meconium steriel is, bevordert de aanwezigheid ervan de bacteriële groei. Er zijn geen aanwijzingen voor een gunstig effect van steroïden bij dit syndroom. Fysiotherapie en posturale drainage kunnen worden gebruikt om resterend meconium uit de longen te verwijderen.

Ongeveer 50% van de pasgeborenen met meconiumaspiratie ontwikkelt respiratoire insufficiëntie. Mechanische beademing is geïndiceerd wanneer Ra lager is dan 80 mmHg bij 100% zuurstof, Ra hoger is dan 60 mmHg, of wanneer er apnoe optreedt. Aanbevolen parameters voor mechanische beademing zijn: ademhalingsfrequentie 30-60 cycli per minuut; inspiratoire druk 25-30 cm H₂O; positieve eind-expiratoire druk (PEEP) 0-2 cm H₂O; inspiratoire/expiratoire verhouding 1:2 tot 1:4.

Bij een hoog risico op hypoxische pulmonale vasoconstrictie en een lage kans op retinopathie bij de volwassen pasgeborene, dient de Pa op de bovengrens van 80-100 mmHg te worden gehouden. Om de Pa te verlagen, verdient het de voorkeur de ademhalingsfrequentie te verhogen in plaats van het ademvolume te verhogen door een hoge piekdruk te creëren.

Een hoge PEEP verhoogt het risico op een verminderde veneuze terugstroom naar het hart en daarmee op hartminuutvolume, verminderde longcompliantie (wat kan leiden tot hypercapnie) en luchtinsluiting (wat leidt tot alveolaire ruptuur). Als de Pa echter onder de 60 mmHg blijft ondanks kunstmatige beademing met zuivere zuurstof, kan worden geprobeerd de zuurstofvoorziening in het bloed te verbeteren door de PEEP te verhogen tot 6 cm H2O. Deze manoeuvre moet onder nauwlettend toezicht worden uitgevoerd vanwege mogelijke complicaties. De PEEP moet worden verlaagd als er systemische hypotensie, hypercapnie of pulmonale luchtlekkage optreedt. De zuurstofvoorziening wordt verbeterd door kunstmatige beademing te combineren met spierontspanning. Deze methode wordt met name aanbevolen als er interstitieel longemfyseem wordt vastgesteld op de thoraxfoto, het kind niet synchroon loopt met de machine en een verhoging van de PEEP nodig is. Verslechtering tijdens een dergelijke behandeling is mogelijk door het ontstaan van een pneumothorax of een blokkade van de endotracheale tube met meconium. De meest waarschijnlijke oorzaak van aanhoudende of toenemende hypoxemie is aanhoudende pulmonale hypertensie.

Concluderend kan worden opgemerkt dat, volgens de literatuur en onze gegevens, het sterftecijfer als gevolg van het meconiumaspiratiesyndroom 24-28% bedraagt; in gevallen waarin kunstmatige beademing noodzakelijk was, bedroeg het sterftecijfer 36-53%.

Als echter direct na de geboorte, vóór de eerste ademhaling, de neuskeelholte werd vrijgemaakt of de inhoud van de luchtpijp werd weggezogen, werd er geen enkele fatale afloop geregistreerd.

De uiteindelijke prognose hangt niet zozeer af van de ontwikkelde longziekte als wel van perinatale asfyxie. Er zijn geen specifieke chronische longdisfuncties beschreven.