Behandeling van de ziekte van Icenko-Cushing

Behandeling van de ziekte van Itsenko-Cushing. Pathogenetische en symptomatische methoden worden gebruikt om de ziekte te behandelen. Pathogene methoden zijn gericht op het normaliseren van de hypofyse-bijnierrelatie, symptomatische methoden zijn gericht op het compenseren van stofwisselingsstoornissen.

Normalisatie van de ACTH- en cortisolproductie wordt bereikt door middel van hypofysebestraling, chirurgische adenomectomie of blokkers van het hypothalamus-hypofysesysteem. Bij sommige patiënten worden één of beide bijnieren verwijderd en krijgen ze remmers van de hormoonbiosynthese in de bijnierschors voorgeschreven. De keuze van de methode hangt af van de mate van expressie en de ernst van de klinische manifestaties van de ziekte.

Wereldwijd wordt bij de behandeling van de ziekte van Itsenko-Cushing de voorkeur gegeven aan transsfenoïdale adenomectomie met behulp van microchirurgische technieken. Deze methode wordt beschouwd als een van de belangrijkste methoden voor pathogenetische therapie van deze ernstige ziekte, geeft een snel positief klinisch resultaat en leidt tot volledige remissie van de ziekte bij 90% van de patiënten met herstel van de hypothalamus-hypofyse-bijnierfunctie.

Bij een milde tot matige ernst van de ziekte wordt bestraling van de interhypofyseregio toegepast: uitwendige radiotherapie: gammatherapie (dosis 40-50 Gy) en protonentherapie (dosis 80-100 Gy per kuur).

Het gebruik van zware protonendeeltjes voor bestraling van de hypofyse maakt het mogelijk de dosis te verhogen, de stralingsbelasting op omliggende weefsels aanzienlijk te verminderen en één sessie te doen in plaats van 20-30 tijdens gammatherapie. Het voordeel van protontherapie is een snellere aanvang van ziekteremissie en een hoog percentage herstel (90%). Bestraling van de interstitiële hypofyseregio leidt tot het verdwijnen van de meeste klinische manifestaties van de ziekte of tot het verdwijnen van enkele symptomen. Deze veranderingen treden 6-12 maanden na afloop van de behandeling op.

Chirurgische verwijdering van beide bijnieren in ernstige gevallen van de ziekte wordt in twee fasen uitgevoerd. Na verwijdering van één bijnier en genezing van de operatiewond, volgt de tweede fase: verwijdering van de tweede bijnier met autotransplantatie van delen van de bijnierschors in het onderhuidse weefsel. Autotransplantatie van de cortex wordt uitgevoerd om de dosis hormoonvervangingstherapie, die levenslang wordt toegepast bij patiënten na bilaterale totale adrenalectomie, te verlagen. Ongeveer een derde van de patiënten ontwikkelt op verschillende tijdstippen na verwijdering van de bijnieren het syndroom van Nelson, dat wordt gekenmerkt door de groei van een hypofysetumor, ernstige hyperpigmentatie van de huid en een labiele vorm van bijnierinsufficiëntie. Door de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden is het aantal patiënten dat een bijnierverwijdering onderging de afgelopen jaren sterk afgenomen.

Bij matige ernst van de ziekte wordt in de meeste gevallen een gecombineerde behandeling toegepast: chirurgische verwijdering van één bijnier en bestraling van de tussenwervel-hypofyseregio.

De medicamenteuze behandeling omvat therapie gericht op het verminderen van de functie van de hypofyse en de bijnieren onder invloed van geneesmiddelen die de ACTH-afgifte onderdrukken en stoffen die de biosynthese van corticosteroïden in de bijnierschors blokkeren. De eerste groep omvat reserpine, difenine, cyproheptadine en bromocriptine (Parlodel), de tweede groep omvat elipten en chloditan.

Reserpine in een dosis van 1 mg/dag wordt in de daaropvolgende periode gedurende 3-6 maanden voorgeschreven om de bloeddruk te normaliseren en de activiteit van de hypofyse te verminderen. Remissie van de ziekte met een dergelijke combinatietherapie treedt eerder op. Naast radiotherapie wordt ook cyproheptadine in een dosis van 80-100 mg of parlodel - 5 mg/dag gedurende 6-12 maanden gebruikt. Hypothalamus-hypofyseblokkers worden niet aanbevolen voor gebruik als monotherapie of vóór hypofysebestraling, aangezien deze geneesmiddelen niet altijd een blijvende klinische verbetering van de ziekte veroorzaken en de stralingsgevoeligheid van hypofyseadenomen verminderen.

Geneesmiddelen die de biosynthese van hormonen in de bijnieren remmen, Elipten en Chloditan, worden gebruikt als aanvulling op andere behandelingen. Bij onvolledige remissie na radiotherapie of in combinatie met een unilaterale adrenalectomie, wordt Chloditan voorgeschreven in een dosis van 3-5 g/dag totdat de bijnierschorsfunctie is genormaliseerd. Vervolgens wordt een onderhoudsdosis (1-2 g) gedurende langere tijd (6-12 maanden) aangehouden. Elipten en Chloditan worden ook gebruikt voor tijdelijke normalisatie van de bijnierschorsfunctie ter voorbereiding van ernstig zieke patiënten op de verwijdering van één of beide bijnieren. Elipten wordt voorgeschreven in een dosis van 1-1,5 g/dag.

Bij de ziekte van Itsenko-Cushing is symptomatische therapie ook noodzakelijk, gericht op compensatie en correctie van het eiwit-, elektrolyten- en koolhydraatmetabolisme, de bloeddruk en cardiovasculaire insufficiëntie. Het is noodzakelijk om osteoporose, purulente complicaties, pyelonefritis en psychische stoornissen te behandelen. Anabole steroïden worden veel gebruikt, meestal wordt retabolil gebruikt in een dosis van 0,5 g intramusculair eenmaal per 10-15 dagen, afhankelijk van de ernst van de dystrofische aandoeningen. Voor de behandeling van hypokaliëmische alkalose is het raadzaam om kalium- en veroshpironpreparaten te combineren. Bij steroïde diabetes worden biguaniden gebruikt, soms in combinatie met sulfonamiden. Insuline wordt voorgeschreven vóór een operatie. Cardiovasculaire insufficiëntie vereist parenterale therapie met hartglycosiden of digitalispreparaten. Het gebruik van diuretica moet worden beperkt. Bij septische manifestaties worden breedspectrumantibiotica voorgeschreven, rekening houdend met de gevoeligheid.

Symptomatische behandeling van osteoporose is een zeer belangrijk probleem, aangezien botveranderingen zich langzaam en niet bij alle patiënten voordoen, vooral niet tijdens de adolescentie en na 50 jaar. De behandeling van steroïde osteoporose moet vanuit drie invalshoeken worden benaderd: het versnellen van de absorptieprocessen van calciumzouten uit de darm, het bevorderen van hun fixatie door de botmatrix en het herstellen van de eiwitcomponent van botweefsel. Een verhoogde calciumabsorptie wordt bereikt door het voorschrijven van derivaten van vitamine D3 _, met name oxydevita, of het geneesmiddel alfa-D3 Teva.

Om steroïde osteoporose te behandelen, worden medicijnen gebruikt die de botafbraak verminderen en de botvorming stimuleren.

De eerste groep omvat calcitoninepreparaten en bisfosfonaten.

Calcitoninen hebben, naast de remming van botafbraak, ook een uitgesproken pijnstillend effect. Het meest gebruikte medicijn is momenteel Miacalcic, dat in twee toedieningsvormen wordt gebruikt: in ampullen voor intramusculaire en subcutane injecties van 100 eenheden en in flesjes in de vorm van een neusspray van 200 eenheden. Behandelingen met calcitoninen duren 2-3 maanden met dezelfde tussenpozen, waarna het medicijn opnieuw wordt voorgeschreven. Tijdens pauzes in de calcitoninebehandeling worden bisfosfonaten gebruikt, meestal Kydofon of alendronaat (Fosamax). Calciumpreparaten (500-1000 mg per dag) worden noodzakelijkerwijs aan beide behandelingen toegevoegd.

Medicijnen die de botaanmaak stimuleren zijn onder andere verbindingen die fluoridezouten bevatten (ossine, tridine) en anabole steroïden.

Een van de schadelijke werkingsmechanismen van een teveel aan glucocorticoïden op botweefsel is de onderdrukking van de osteoblastfunctie en de vermindering van botvorming. Het gebruik van fluoriden, evenals anabole steroïden bij steroïde osteoporose, is gebaseerd op hun vermogen om botvorming te bevorderen.

Bij immunodeficiëntie die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van de ziekte van Itsenko-Cushing, wordt behandeling met thymaline of T-activine aanbevolen. Deze stoffen beïnvloeden het immuunsysteem en versnellen de differentiatie en rijping van T-lymfocyten. Als biostimulant verbetert thymaline de herstelprocessen, activeert het de hematopoëse en verhoogt het de productie van alfa-interferon door gesegmenteerde leukocyten en y-interferon door T-lymfocyten. De behandeling wordt tweemaal per jaar uitgevoerd in kuren van 20 dagen.

De prognose hangt af van de duur, de ernst van de ziekte en de leeftijd van de patiënt. Bij een korte ziekteduur, een milde vorm en een leeftijd tot 30 jaar is de prognose gunstig. Na succesvolle behandeling is herstel zichtbaar.

In matige gevallen, met een lang beloop na normalisatie van de functie van de bijnierschors, blijven vaak onomkeerbare aandoeningen van het cardiovasculaire stelsel, hypertensie, nierfunctiestoornissen, diabetes mellitus en osteoporose over.

Als gevolg van bilaterale adrenalectomie ontstaat chronische bijnierschorsinsufficiëntie. Daarom zijn constante substitutietherapie en dynamische monitoring noodzakelijk om te voorkomen dat het syndroom van Nelson ontstaat.

Bij volledige regressie van de ziektesymptomen blijft het vermogen om te werken behouden. Patiënten wordt geadviseerd nachtdiensten en zwaar lichamelijk werk te vermijden. Na een adrenalectomie is het vermogen om te werken vaak verloren.

Preventie van de ziekte van Itsenko-Cushing

Preventie van de hypofysevariant van de ziekte van Itsenko-Cushing is problematisch, omdat de oorzaak ervan nog niet volledig is onderzocht. Preventie van functioneel hypercorticisme bij obesitas en alcoholisme bestaat uit preventie van de onderliggende ziekte.