Behandeling van dementie en cognitieve stoornissen

Behandeling van dementie en andere cognitieve stoornissen

Een optimale behandeling van patiënten met cognitieve stoornissen omvat de volgende maatregelen:

• vroege detectie van cognitieve stoornissen;
• vaststelling van de aard en de ernst van de aandoeningen, het stellen van een nosologische diagnose;
• dynamische observatie van de patiënt;
• vroege start van de behandeling met (indien mogelijk) pathogenetische therapie;
• duur en continuïteit van de therapie;
• behandeling van gelijktijdig optredende neurologische, psychische en somatische aandoeningen;
• medische, sociale en professionele revalidatie van patiënten;
• psychologische ondersteuning en (indien nodig) gedragscorrectie voor de directe familieleden van de patiënt.

De keuze van de therapeutische tactiek hangt af van de oorzaak (nosologische diagnose) en de ernst van de cognitieve stoornis. In het stadium van lichte en matige dementie geassocieerd met de ziekte van Alzheimer, vasculaire en gemengde (vasculair-degeneratieve) dementie, dementie met Lewy-body-dementie en de ziekte van Parkinson met dementie, hebben acetylcholinerge en glutamaterge geneesmiddelen zich goed bewezen.

Momenteel worden er vier geneesmiddelen uit de groep acetylcholinesteraseremmers gebruikt bij de behandeling van dementie: donepezil, rivastigmine, galantamine en ipidacrine. Deze geneesmiddelen helpen de ernst van de cognitieve stoornissen te verminderen, het gedrag te normaliseren en de aanpassing aan het dagelijks leven te verbeteren, wat uiteindelijk leidt tot een verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten en hun directe omgeving.

Een andere benadering van pathogenetische therapie bij dementie is het gebruik van memantine, een reversibele, niet-competitieve blokker van N-methyl-O-aspartaatreceptoren voor glutamaat. Het wordt gebruikt bij dezelfde aandoeningen als acetylcholinesteraseremmers. Bij ernstige dementie is memantine het middel van eerste keus, aangezien de effectiviteit van acetylcholinerge geneesmiddelen in dit stadium nog onvoldoende is onderzocht. Contra-indicaties voor het gebruik van memantine zijn epilepsie en nierfalen. Bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam.

Indien monotherapie niet voldoende effectief is, is gecombineerd gebruik van een acetylcholinesteraseremmer en memantine acceptabel en raadzaam.

Neuroleptica worden gebruikt om gedrags- en psychotische stoornissen te beheersen bij patiënten met dementie wanneer pathogene therapie niet effectief is. De voorkeur gaat uit naar middelen die geen extrapiramidale bijwerkingen hebben (atypische neuroleptica), zoals quetiapine en olanzapine. De kans op complicaties bij neurolepticatherapie is vooral groot bij patiënten met bewegingsstoornissen (bijv.

Indicaties, contra-indicaties en bijwerkingen van acetylcholinerge therapie (donepezil, rivastigmine, galantamine, ipidacrine) Ziekte van Alzheimer met extrapiramidale verschijnselen, dementie met Lewy-lichaampjes, ziekte van Parkinson met dementie).

Indicaties	Absolute contra-indicaties	Relatieve contra-indicaties	Bijwerkingen
De ziekte van Alzheimer Vasculaire dementie Gemengde dementie Dementie met Lewy-lichaampjes Dementie bij de ziekte van Parkinson	Leverziekten	Sick sinus syndroom Bradycardie {<55/min) Ernstige bronchiale astma Verergering van een maagzweer of een zweer aan de twaalfvingerige darm Ongecontroleerde epilepsie Nierfalen	Duizeligheid Misselijkheid Braaksel Diarree Anorexia Gewichtsverlies

In het stadium van niet-dementie (lichte en matige) cognitieve stoornissen hebben geneesmiddelen met neuroprotectieve werking de voorkeur, omdat ze de ontwikkeling van dementie mogelijk kunnen voorkomen of vertragen. In de praktijk is het echter zeer moeilijk om het preventieve effect van een bepaald geneesmiddel te beoordelen. Daarom is er geen eenduidige aanpak voor de behandeling van patiënten met lichte of matige cognitieve stoornissen. In de dagelijkse klinische praktijk worden geneesmiddelen met vasoactieve en metabole werking (fosfodiësteraseremmers, calciumantagonisten, pyrrolidonderivaten, peptiderge en aminozuurpreparaten, ginkgo biloba-bladextract) veel gebruikt. Tegen de achtergrond van het gebruik van vasculaire en metabole geneesmiddelen wordt een afname van de ernst van cognitieve en emotionele stoornissen en een verbetering van het welzijn van patiënten waargenomen. De vraag naar de duur van het gebruik van deze geneesmiddelen blijft open. De empirisch aanvaarde intermitterende (kuur)behandeling van niet-dementie cognitieve stoornissen heeft onvoldoende rechtvaardiging.

Net als bij dementie is het bij milde en matige cognitieve stoornissen veelbelovend om neurotransmittersystemen te beïnvloeden om synaptische transmissieprocessen te optimaliseren, die een sleutelrol spelen bij de vorming van cognitieve functies. Regressie van cognitieve stoornissen bij patiënten zonder dementie wordt opgemerkt tegen de achtergrond van het gebruik van piribedil (een agonist van D2 _/ D3 receptoren voor dopamine en een antagonist van presynaptische alfa-adrenerge receptoren, die de dopaminerge en noradrenerge transmissie stimuleert). Tegelijkertijd zou het gebruik van acetylcholinerge geneesmiddelen beperkt moeten blijven tot de beginfase van dementie, maar is dit niet gerechtvaardigd bij patiënten met milde en matige cognitieve stoornissen.