Behandeling van oculaire herpes

Onder de therapeutische factoren voor herpetische oogziekten moeten specifieke virusstatische geneesmiddelen worden benadrukt. Deze omvatten 5-jodium-2-deoxyuridine (IDU, of kerecid), gebruikt in een 0,1% oplossing in de vorm van oogdruppels. Het geneesmiddel is een metaboliet en heeft een hoge antivirale activiteit. Het werkingsmechanisme is het beïnvloeden van het desoxyribonucleïnezuur in de cel, wat de vorming van een viraal infectieus agens voorkomt. Een oplossing van 5-jodium-2-deoxyuridine in polyvinylalcohol wordt hernlex genoemd. Beide geneesmiddelen (kerecid, herplex) worden met succes voorgeschreven in de vorm van druppels voor herpetische keratitis, maar vooral in gevallen van oppervlakkige lokalisatie van het proces. Aanvankelijk werd 5-jodium-2-deoxyuridine langdurig en zonder belemmering voorgeschreven, maar later werd geconcludeerd dat het niet geschikt is om het langer dan 10 dagen te gebruiken. Het geneesmiddel kan een toxisch effect hebben op het epitheel van het hoornvlies en het bindvlies, waardoor folliculaire allergische conjunctivitis en punctata keratitis kunnen ontstaan.

Oxoline is een goed virusstatisch middel, met name voor diepe keratitis (disciforme type), dat optreedt zonder schade aan het hoornvliesepitheel. In oplossing bleek oxoline instabiel, daarom wordt het voornamelijk gebruikt in de vorm van 0,25% zalf. De toxiciteit van oxoline is laag, maar bij het voorschrijven ervan aan patiënten moet men waarschuwen voor de irriterende werking van het geneesmiddel (het heeft een dionine-achtige irriterende werking, die een branderig gevoel, conjunctivale hyperemie en zelfs chemose veroorzaakt). Deze schijnbaar ongewenste eigenschap van het geneesmiddel bevat echter een positieve factor. Tegen de achtergrond van de behandeling met oxoline wordt, vanwege de irriterende effecten, de resorptie van ontstekingsinfiltraten in het hoornvlies versneld.

Antivirale middelen zijn van groot belang bij de behandeling van herpetische keratitis: Tebrofen, Florenal in de vorm van 0,25-0,5% zalf. In sommige gevallen veroorzaakt het gebruik van Florenal zalf een licht branderig gevoel in het oog, waarvoor de patiënt ook gewaarschuwd moet worden.

Interferonen en interferonogenen luidden een nieuw tijdperk in voor de therapeutische werking op herpesvirusprocessen. Leukocyteninterferon wordt volgens hetzelfde schema gebruikt als bij virale conjunctivitis. Bij diepe vormen van keratitis kan interferon worden gebruikt in de vorm van subconjunctivale injecties van 0,3-0,5 ml. Een kuur bestaat doorgaans uit 15-20 injecties. De effectiviteit van de behandeling van virale keratitis neemt toe met een combinatie van interferon en kerecid.

Van de interferonogenen heeft pyrogenal zich bijzonder goed bewezen en wordt het in de praktijk veel gebruikt. Het wordt voorgeschreven in druppels, intramusculair en onder de conjunctiva van de oogbol. Deze laatste toedieningsmethoden verdienen de voorkeur bij diepe keratitis en iridocyclitis. Het geneesmiddel heeft een fibrinolytisch effect en vertraagt het littekenproces. Pyrogenal wordt om de dag intramusculair toegediend met een dosering van 25 MPD, waarna de dosis wordt verhoogd met 25-50 MPD (de maximale eenmalige dosis voor een volwassene is 1000 MPD). In de daaropvolgende dagen wordt het voorgeschreven in een dosis die een stijging van de lichaamstemperatuur veroorzaakt tot 37,5-38 °C. De behandeling wordt voortgezet totdat de stijging van de lichaamstemperatuur stopt, waarna de dosis geleidelijk wordt verhoogd met 25-50 MPD. De behandelingskuur bestaat uit 10-30 intramusculaire injecties met pyrogenal. De intervallen tussen de kuren bedragen 2-3 maanden. Pyrogenal wordt subconjunctivaal toegediend met een dosering van 25-30-50 MPD, meerdere keren per dag. Een combinatie van subconjunctivale injecties van pyrogenal met gammaglobuline in een dosering van 0,2 ml per dag of om de dag dient positief te worden beoordeeld. Per kuur worden maximaal 20 injecties van beide geneesmiddelen voorgeschreven.

De categorie nieuwe biosynthetische interferonogenen omvat poly-A:U, poly-G:C in een dosis van 50-100 mcg onder het bindvlies (0,3-0,5 ml van het geneesmiddel). De behandeling bestaat uit 5 tot 20 injecties met interferonogeen.

Antivirale behandeling geeft de beste resultaten in combinatie met desensibiliserende medicijnen. Deze omvatten difenhydramine, calciumpreparaten, waaronder lokaal in de vorm van druppels. De meest effectieve antiallergische middelen zijn uiteraard corticosteroïden (0,5% hydrocortisonsuspensie, 0,5% cortisonemulsie, 0,1% prednisolonoplossing, 0,1% dexamethasonoplossing). Het gebruik ervan bij virale infecties van het hoornvlies moet echter met de grootste voorzichtigheid worden behandeld. Door de ontstekingsreactie te verminderen, remmen deze medicijnen de vorming van antilichamen en de productie van endogeen interferon, waardoor de epithelisatie en littekenvorming van het door het herpes simplexvirus aangetaste hoornvlies wordt vertraagd. Bij een experimentele behandeling van herpetische keratitis met prednisolon is bewezen dat het virus langer in het weefsel aanwezig blijft dan zonder behandeling.

In de medische praktijk zijn gevallen van descemetocele en hoornvliesperforatie gemeld bij toediening van corticosteroïden onder het bindvlies, tegen de achtergrond van intensieve cortisontherapie. Corticosteroïden dienen alleen in druppels te worden voorgeschreven bij keratitis die optreedt zonder intensieve desintegratie van het hoornvliesweefsel, bij voorkeur tegen de achtergrond van behandeling met gammaglobuline in druppels of onder het bindvlies, omdat dit de antivirale immuniteit verhoogt. Bij ididocyclitis kunnen corticosteroïden ook onder het bindvlies worden toegediend, waarbij de intraoculaire druk moet worden gecontroleerd. Bij patiënten die langdurig steroïden gebruiken, kunnen pneumokokken zich voegen bij het herpesvirus, wat blijkt uit het verschijnen van een gele tint in het hoornvliesinfiltraat. In dit geval is het raadzaam om een 20% oplossing van natriumsulfacyl, 1% tetracycline of 1% erytromycinezalf voor te schrijven. Een gunstiger verloop van de herpesinfectie wordt ongetwijfeld bevorderd door toediening van vitamine A en B, aloë-extract en novocaïneblokkade.

Autohemotherapie, in de vorm van bloedinstillatie of subconjunctivale toediening om de antilichaamtiter in het zieke oog te verhogen, is beschikbaar voor alle oogartsen. Deze therapie kan 2-3 weken na het begin van de ziekte worden toegepast, wanneer de titer van antivirale antilichamen in het lichaam van de patiënt stijgt.

De behandeling van hetzelfde profiel is het gebruik van gammaglobuline. Gammaglobuline kan worden voorgeschreven als intramusculaire injecties van 0,5-3 ml driemaal met een pauze van 4-5 dagen, als subconjunctivale injecties van 0,2-0,5 ml om de dag en als druppels. De druppelmethode verdient uiteraard de voorkeur bij oppervlakkige keratitis, en de toediening van gammaglobuline onder het bindvlies of intramusculair is geschikter voor diepe lokalisatie van het infectieuze proces in het hoornvlies, de iris en het corpus ciliare.

Bij de behandeling van herpetische oogziekten is het nuttig om medicinale elektroforese te gebruiken via een bad, gesloten oogleden of endonasaal om geneesmiddelen actiever in te brengen en het neurotrofe effect van gelijkstroom te benutten. Adrenaline, aloë, atropine, vitamine B1, heparine, hydrocortison, lidase, novocaïne en calciumchloride kunnen via elektroforese worden ingebracht. De keuze van geneesmiddelen voor hun elektroforetische inbrenging moet strikt worden gerechtvaardigd. Aloë-extract moet met name worden voorgeschreven tijdens regressie van het herpetische proces om hoornvliesvertroebelingen op te lossen. Aloë, vitamine B en novocaïne zijn geïndiceerd om de trofie van het zieke weefsel te verbeteren en de epithelisatie van het hoornvlies te versnellen. Heparine wordt ingebracht om de omgekeerde ontwikkeling van het herpetische proces te activeren, omdat het, volgens experimentele gegevens, de groei van het virus in weefselkweek remt. Hydrocortison bevordert, net als lidase, de resorptie van infiltraten, zorgt voor minder littekenvorming in het weefsel en vermindert de neovascularisatie.

Patiënten met herpes in het oog krijgen diadynamische stroom, microgolf-, ultrageluidtherapie en fonoforese van geneesmiddelen voorgeschreven, met name interferon en dexamethason. Magnetotherapie wordt toegepast. OV Rzhechitskaya en LS Lutsker (1979) stellen voor om een sinusvormig wisselend magnetisch veld (AMF) continu te gebruiken. Het aantal sessies varieert van 5 tot 20. Het is bewezen dat een wisselend magnetisch veld de permeabiliteit van het hoornvlies verhoogt, waardoor verschillende geneesmiddelen actiever in het oog kunnen worden ingebracht. Deze methode wordt magneto-elektroforese genoemd. Bij ernstige herpetische keratitis kan magneto-elektroforese met name worden gebruikt om 5-jodium, -2-deoxyuridine in te brengen.

De mogelijkheden van cryotherapie bij keratitis moeten specifiek worden besproken. Deze behandeling wordt uitgevoerd onder instillatie-anesthesie met een 1% dicaïne-oplossing, om de dag. Er worden maximaal 10 procedures voorgeschreven voor een behandelkuur. De blootstelling van het weefsel aan bevriezing duurt 7 seconden. De cryotip wordt verwijderd tijdens de ontdooiperiode. Sommige oogartsen zijn geïnteresseerd in een trepanoneurotomie. Deze methode voorkomt de vorming van aanhoudende en grove vertroebelingen van het hoornvlies. Bij perforatie van het hoornvlies, aanhoudende ulcera en frequent terugkerende keratitis is keratoplastiek geïndiceerd. Helaas draagt deze maatregel niet bij aan het voorkomen van recidieven van keratitis. Recidieven komen vaker voor in het gebied van de randring van het transplantaat. De successen van de afgelopen jaren op het gebied van hoornvliestransplantatie op basis van microchirurgische technieken, de ontwikkeling van naadloze methoden voor het fixeren van het transplantaat met behulp van biolijm (gammaglobuline) of een zachte hydrogelcontactlens, hebben van keratoplastiekchirurgie de belangrijkste methode gemaakt in de complexe behandeling van herpesletsels van het hoornvlies, die optreden bij weefselbederf.

Soms is er in de praktijk behoefte aan een chirurgische ingreep aan de oogbol die in het verleden een herpesinfectie heeft opgelopen. In dit geval, na een uitbraak van de ontsteking, zouden er 3-4 maanden moeten verstrijken. Vóór de ingreep is het raadzaam om interferon te gebruiken in combinatie met een interferonogeen (een kuur van pyrogene injecties). De laatste jaren wordt laserargoncoagulatie gebruikt voor herpetische hoornvlieszweren, waarbij een temperatuur tot 70 °C wordt bereikt in de zone waar de straling wordt blootgesteld. Lasercoagulatie bevordert een zachtere littekenvorming en heeft een virusstatisch effect. Experimentele studies hebben aangetoond dat het qua therapeutische effectiviteit superieur is aan intraveneuze infusietherapie en cryotherapie, waardoor de behandeltijd van de patiënt met 2-3 keer wordt verkort. Lasercoagulatie is ook gerechtvaardigd bij medicijnresistente vormen van oftalmische herpes.

Opgemerkt dient te worden dat zelfs na succesvolle behandeling van ernstige herpetische keratitis, gedurende vele jaren een afname van de gevoeligheid van het hoornvlies (met name in het intacte oog) wordt waargenomen, evenals zwakte van de epitheliale bekleding van het aangetaste hoornvlies, en soms afstoting ervan. De behandeling van dergelijke aandoeningen, postherpetische epitheliopathieën genoemd, is momenteel slecht ontwikkeld. Vitaminen van groep A en B, cryo-inflatie, elektroforese van novocaïne, lysozym in druppels, het gebruik van dexamethasondruppels in microdoses (0,001%) en lasercoagulatie zijn geïndiceerd. Antivirale middelen zijn in deze gevallen niet geschikt om voor te schrijven.

Een complexe behandeling van patiënten met oogherpes geeft in 95% van de gevallen een positief resultaat. Elke oogarts weet echter dat het stoppen van het herpesproces geen volledige genezing betekent met de garantie dat mogelijke recidieven van oogherpes uitblijven.

Preventie van recidieven van de ziekte, preventieve kwesties nemen een belangrijke plaats in bij de problematiek van herpetische oogziekte. Ondanks klinisch herstel, dicteert de aanwezigheid van een latente herpesinfectie in het lichaam de noodzaak om schadelijke effecten van de externe omgeving uit te sluiten. Het is noodzakelijk om onderkoeling te voorkomen. Verkoudheid, oogletsel, fysieke en mentale overbelasting zijn extreem gevaarlijk - allemaal factoren die bijdragen aan een afname van de weerstand van het lichaam, een afname van de antivirale immuniteit. Bij frequente, soms jaarlijkse, recidieven van herpes in het oog, voornamelijk keratitis en iritis, is het gebruik van een antiherpetisch polyvaccin geïndiceerd. De behandeling mag niet worden gestart in de acute fase van het proces. Nadat alle klinische tekenen van ontsteking zijn verdwenen, is het noodzakelijk om 1 maand te wachten en pas dan met de vaccinatiekuur te beginnen. Dit komt doordat zelfs wanneer de vaccinatie wordt uitgevoerd in een verkoudheidsfase, d.w.z. in een periode tussen terugvallen, het proces mogelijk verergert. In dat geval moet de vaccinatie worden onderbroken en moet een desensibiliserende en antivirale behandeling worden voorgeschreven.

De anti-recidieftherapie bestaat uit intradermale injectie (aan de binnenkant van de onderarm) van 0,1-0,2 ml polyvaccin, waarbij een papel met een "citroenschil" wordt gevormd. Er worden 5 injecties gegeven met een interval van 2 dagen. De eerste vaccinatiekuur moet in het ziekenhuis worden uitgevoerd en de volgende, na 3-6 maanden (gedurende het eerste jaar), kan poliklinisch worden uitgevoerd. Daarna worden de kuren slechts eenmaal per 6 maanden poliklinisch uitgevoerd. Het gebruik van herpespolyvaccin sluit lokale preventie van oftalmische herpes niet uit. Een preventieve maatregel voor een mogelijk recidief van keratitis is de toediening van interferonogenen (pyrogeen in een dosering van 1000 MPD, d.w.z. 1 ml per 10 ml gedestilleerd water, of Poludan in een dosering van 200 mcg per 5 ml gedestilleerd water). Een belangrijke rol in de strijd tegen de verschillende klinische manifestaties van oogpathologie veroorzaakt door het herpes simplexvirus is weggelegd voor de apotheekdienst (alle patiënten die lijden aan frequente terugvallen dienen onder apotheekobservatie te staan).

Het is niet minder belangrijk om een andere herpesinfectie van het oog en de aanhangsels ervan te kennen, namelijk gordelroos (herpes zoster). Deze ziekte behoort tot de categorie cutane infecties en gaat gepaard met een uitgesproken neuralgisch pijnsyndroom, wat wordt verklaard door de tropisme van het virus op het zenuwweefsel en de huid. In de afgelopen jaren is vastgesteld dat er twee soorten neurodermotroop filterbaar virus zijn, die het klinische beeld van gordelroos en het klinische beeld van een kinderziekte bepalen: waterpokken. De gevallen van infectie van kinderen met waterpokken door patiënten met gordelroos zijn duidelijk geworden. De incubatietijd van gordelroos duurt twee weken, de ziekte komt vaker voor in de herfst of lente en laat een sterke immuniteit achter, vrijwel zonder recidieven. De factoren die gordelroos veroorzaken, zijn onder andere infectieziekten, trauma, intoxicatie, blootstelling aan chemicaliën, voedsel en medicijnen, met name met een allergische aanleg daarvoor. De ziekte wordt voorafgegaan door lethargie, apathie, hoofdpijn en een verhoogde lichaamstemperatuur. Hierna treedt in een bepaald gebied, afhankelijk van welk intervertebrale ganglion en de zenuwstam die daaruit voortvloeit zijn aangetast (meestal de III of VII zenuwen), hyperemie van de huid op, een zwelling met de vorming van papels en blaasjes. De blaasjes gaan meestal niet open. Ze kunnen gevuld zijn met pus of bloed. Later verschijnen er korstjes in plaats van de blaasjes, die tegen het einde van de derde week afvallen. Op de plaatsen waar de papels en blaasjes zich bevinden, blijven deuken (pokdaligen) achter, vergelijkbaar met die welke soms voorkomen bij kinderen die waterpokken hebben gehad. De huid op de plaatsen waar de lichenelementen zich bevinden, is overmatig gepigmenteerd of juist gedepigmenteerd. Het proces gaat gepaard met hevige neuralgische pijn, gecombineerd met uitgesproken hypo-esthesie of analgesie van de spleet in het getroffen gebied. Herpes wordt gekenmerkt door de locatie van de huiduitslag slechts aan één kant van het lichaam zonder zich naar de andere kant te verplaatsen.

Hetzelfde geldt voor de aantasting van de oogzenuw, die voorkomt in 10% van de gevallen van herpes zoster op andere locaties. Het proces ontwikkelt zich in de vertakkingszone van de oogzenuw (huid van het bovenste ooglid, voorhoofd, slaap en hoofdhuid tot aan de middellijn). In 50% van de gevallen, d.w.z. bijna één op de twee patiënten met oftalmische lokalisatie van herpes zoster, wordt het oog ziek. Herpetische conjunctivitis, keratitis en iridocyclitis kunnen optreden. Dit komt doordat bepaalde takken van de nasociliaire zenuw (namelijk de lange ciliaire zenuwen), gevormd als gevolg van vertakkingen van de oogzenuw, de functie van sensorische en trofische innervatie vervullen.Hoornvlies, iris en corpus ciliare, die via de sclera de oogzenuw binnendringen tot in de perichoroidale ruimte. Wanneer deze vertakkingen betrokken zijn bij het ontstekingsproces, ontstaat het klinische beeld van herpetische keratitis, soms iridocyclitis, met kenmerken die kenmerkend zijn voor keratitis en iridocyclitis bij een infectie met het herpes simplexvirus.

Om de verspreiding van gordelroos naar het oogweefsel te voorspellen, is het noodzakelijk om de conditie van de huid in de binnenste ooghoek en onder de binnenste commissuur van de oogleden nauwlettend te volgen. De gevoelige innervatie van deze huidgebieden wordt namelijk verzorgd door de nervus subblockus, die, net als de lange ciliaire zenuwen, vanuit de nasociliaire stam vertrekt. Het optreden van hyperemie van de huid, infiltratie in de aangegeven gebieden en uitslag met herpesachtige elementen wijzen hier op betrokkenheid van de nervus subblockus, waarna de lange ciliaire zenuwen meestal worden aangetast, met pathologische veranderingen op de oogbol tot gevolg.

Tijdige maatregelen in de vorm van verhoogde antivirale en desensibiliserende therapie, lokale toediening van exogeen interferon en interferonogenen kunnen de ontwikkeling van een virale infectie in het oog voorkomen. Bij orbitale lokalisatie van gordelroos dient de oogarts de afspraak voor algemene behandeling af te stemmen op een neuroloog en dermatoloog. Voor pijnverlichting wordt gewoonlijk een 50% oplossing van analgine intramusculair voorgeschreven, 1-2 ml. Het gebruik van breedspectrumantibiotica, vitamine B1, 1 ml van een 6% oplossing intramusculair om de dag, afgewisseld met vitamine B12, 200 mcg, is geïndiceerd. De door herpes aangetaste huidgebieden worden gesmeerd met briljantgroene Castellani-vloeistof, soms een 2% tannine-oplossing, een 1% zilvernitraatoplossing. Irrigatie van de herpeszone met een interferonoplossing is nuttig.

De behandeling van keratitis en iridocyclitis komt overeen met de behandeling die wordt voorgeschreven voor oogletsel door het herpes simplexvirus. Bij de behandeling van een patiënt met gordelroos is het belangrijk om kinderen van hem te isoleren, aangezien, zoals hierboven vermeld, het gordelroosvirus en het waterpokkenvirus in veel opzichten vrijwel identiek zijn.