Behandeling van persisterend galactorroe-amenorroe-syndroom

Medicamenteuze therapie neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van alle vormen van het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom van de hypothalamus-hypofyse. Bij adenomen wordt het aangevuld met of concurreert het met neurochirurgische interventie of radiotherapie. Tot de jaren zeventig werd SPGA als ongeneeslijk beschouwd. Dit idee veranderde echter na de introductie van de semisynthetische ergotalkaloïde parlodel (bromocriptine) in de medische praktijk. Deze stof heeft de eigenschappen van een hypothalamus-hypofyse-dopamineagonist (DA-mimeticum) en kan tevens de groei van prolactinomen bij sommige patiënten remmen door het genetisch apparaat van prolactotrofen te beïnvloeden.

De volgorde waarin de verschillende behandelmethoden worden toegepast en de keuze ervan in elk specifiek geval zijn nog steeds controversieel.

Bij de "idiopathische" vorm van het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom is behandeling met parlodel geïndiceerd om de vruchtbaarheid te herstellen, de menstruatiecyclus te normaliseren en seksuele, endocrien-metabole en emotioneel-persoonlijke stoornissen geassocieerd met hyperprolactinemie te elimineren. Indien het concept van een enkele genese van de ziekte met de overgang van "idiopathische" vormen naar microadenoom correct is, kan het gebruik van parlodel een preventieve waarde hebben.

Parlodel wordt volgens het schema gebruikt, beginnend met 1,25 mg (0,5 tablet) van het geneesmiddel 1-3 keer per dag tijdens de maaltijden, met een verdere verhoging tot 2,5 mg (1 tablet) 2-4 keer per dag. Bij refractaire patiënten zijn aanzienlijk hogere doses acceptabel. Een enkele dosis parlodel remt de prolactinesecretie gedurende gemiddeld 12 uur. Het geneesmiddel verlaagt de prolactinespiegel tot een normaal niveau, vermindert de lactorrhea en herstelt de menstruatiecyclus in twee fasen. De ovulatie vindt plaats in de 4e-8e week van de behandeling. In gevallen waar onvruchtbaarheid alleen wordt veroorzaakt door hyperprolactinemie, is herstel van de vruchtbaarheid in 75-90% van de gevallen mogelijk. Tijdens de behandeling verliezen de meeste patiënten gewicht en komen hoofdpijnen minder vaak voor; sommigen merken een afname van seksuele stoornissen, een verbetering van de emotionele achtergrond, een afname van acne, sialorrhea en normalisatie van de haargroei. Het geneesmiddel wordt relatief goed verdragen, mogelijke bijwerkingen zijn misselijkheid, constipatie, een verstopte neus en duizeligheid. Deze bijwerkingen nemen af of verdwijnen tijdens de behandeling, en soms is het nodig om de dosis tijdelijk te verlagen. Bij patiënten met adenomen veroorzaakt Parlodel voornamelijk een verstoring van de prolactinesecretie en een afname van de tumorcellen, minder vaak dystrofische en degeneratieve veranderingen in tumorcellen, tot aan necrose, en uiteindelijk celinvolutie en een afname van de grootte, en soms zelfs volledige verdwijning van de tumor. Het effect van de behandeling hangt af van de mate van tumordifferentiatie - hoe meer gedifferentieerd, hoe sterker. Refractair zijn voor het geneesmiddel (d.w.z. geen daling van de prolactinespiegels, zelfs niet bij een verhoging van de dosis tot 25 mg/dag, 10 tabletten per dag) is zeldzaam. Indien behandeling met Parlodel, dat de prolactinespiegels normaliseert, niet gepaard gaat met ovulatie, wordt een combinatie van dit geneesmiddel met gonadotrofinen of clomifeen gebruikt.

Ontwikkelingsafwijkingen bij kinderen van moeders die parlodel gebruikten, komen niet vaker voor dan gemiddeld in de bevolking. Het medicijn heeft geen abortief effect. Sommige onderzoekers merken op dat de "parlodel-baby"-groep overwegend jongens is en dat de mentale ontwikkeling relatief versneld is. Er is geen consensus over de duur van continu gebruik van parlodel bij vrouwen die geen zwangerschap wensen. De ernstigste complicatie die gepaard gaat met langdurig gebruik van het medicijn wordt beschouwd als de ontwikkeling van alveolaire fibrose, wat in werkelijkheid uiterst zeldzaam is. De beschikbare experimentele gegevens over de activering van proliferatieve processen in het endometrium van ratten bij langdurig gebruik van het medicijn, hoewel ze niet zonder meer kunnen worden overgedragen naar de klinische praktijk (de duur en dosering van parlodelgebruik in het experiment zijn onvergelijkbaar met klinische omstandigheden), dicteren nog steeds de noodzaak van voorzichtigheid en periodieke (gedurende 3-4 maanden, na 12-16 maanden behandeling) onderbrekingen in de parlodelinname met monitoring van de prolactinespiegels. Bij afwezigheid van endocriene-metabole stoornissen en seksuele disfuncties bij patiënten met aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom die geen zwangerschap wensen, is het waarschijnlijk mogelijk om ons te beperken tot observatie zonder behandeling met parlodel, omdat er een mogelijkheid bestaat van spontane remissies.

Microprolactinomen kunnen zowel met medicatie als met een milde chirurgische ingreep worden behandeld: transsfenoïdale microchirurgische resectie of cryodestructie. Sommige onderzoekers geven de voorkeur aan neurochirurgische interventie, terwijl anderen, rekening houdend met de extreme zeldzaamheid van progressieve groei van microadenomen tijdens de zwangerschap en het antiproliferatieve effect van Parlodel, en de mogelijkheid van hypofyse-insufficiëntie tijdens chirurgische behandeling niet uitsluitend, van mening zijn dat vrouwen met microprolactinomen die zwanger willen worden, vóór de zwangerschap en tijdens de zwangerschap, indien er tekenen van progressieve tumorgroei optreden, met Parlodel behandeld moeten worden.

Bij macroadenomen met een neiging tot snelle groei, wordt de voorkeur gegeven aan neurochirurgische interventie. Tegelijkertijd kan preoperatieve behandeling met Parlodel bij invasieve groei van een inoperabele tumor de invasie verminderen en de tumor operabel maken. In de regel heeft een patiënt met macroadenoom, zelfs na een operatie, langdurige behandeling met Parlodel nodig. De hoge antimitotische activiteit van het geneesmiddel zorgt bij deze tumoren voor groeivertraging, afname van het celvolume en fibrose van prolactinomen.

Bij symptomatische vormen van het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom wordt Parlodel minder vaak gebruikt, alleen wanneer pathogene therapie onvoldoende effectief is en in combinatie met laatstgenoemde (schildklierhormonen bij primaire hypothyreoïdie, clomifeen bij het Stein-Leventhalsyndroom). Indicaties voor behandeling met het geneesmiddel bij symptomatisch persisterend galactorroe-amenorroesyndroom tegen een achtergrond van somatische aandoeningen zijn niet ontwikkeld, maar het gebruik ervan is toegestaan bij lever- en nierfalen, met name voor de correctie van menometrorragie.

Van de binnenlands geproduceerde geneesmiddelen wordt abergine (2-broom-alfa-bèta-ergocryptinemesylaat) succesvol gebruikt voor de behandeling van patiënten met aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom in een gemiddelde dagelijkse dosis van 4-16 mg.

Nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van hyperprolactinemische aandoeningen zijn onder meer de langwerkende dopamine-agonisten quinagolide en cabergoline.

Quinagolide (norprolac) is een dopaminemimeticum dat geen ergot bevat en behoort tot de octabenzochinolineklasse. De selectiviteit van het geneesmiddel voor D2-receptoren is te danken aan de aanwezigheid van de dopaminemimeticum-farmacofoor pyrroolethylamine. Quinagolide heeft vrijwel geen interactie met andere typen CZS- en vasculaire receptoren (D1-dopamine, serotonine en alfa-adrenerge receptoren), waardoor de frequentie en ernst van bijwerkingen tijdens het gebruik ervan aanzienlijk lager zijn dan tijdens behandeling met bromocriptine. De biologische activiteit van quinagolide is ongeveer 35 keer hoger dan die van bromocriptine; het is effectief bij ongeveer 50% van de patiënten die resistent zijn tegen eerdere therapie. De gemiddelde therapeutische dosis van het geneesmiddel, afhankelijk van de individuele gevoeligheid, varieert van 50 tot 150 mcg per dag en wordt eenmalig voorgeschreven, voornamelijk 's avonds.

Cabergoline (Dostinex) is een ergolinederivaat dat wordt gekenmerkt door een hoge affiniteit en selectiviteit voor dopamine D2-receptoren. Na een enkele dosis houdt het prolactine-onderdrukkende effect 21 dagen aan, waardoor het geneesmiddel 1-2 keer per week kan worden voorgeschreven in een dosis van 0,25-2 mg, gemiddeld 1 mg, in zeldzame gevallen tot 4,5 mg. Qua verdraagbaarheid en effectiviteit is cabergoline aanzienlijk beter dan bromocriptine en in sommige gevallen quinagolide. Cabergoline en quinagolide veroorzaken, net als bromocriptine, regressie (tot volledige verdwijning) van prolactine-afscheidende hypofyse-adenomen. Voorlopige resultaten verkregen bij het beoordelen van de conditie van kinderen geboren door het gebruik van selectieve dopamine-mimetica, hebben aangetoond dat deze geneesmiddelen geen teratogeen effect hebben. Voor de behandeling van onvruchtbaarheid als gevolg van hyperprolactinemie wordt echter momenteel de voorkeur gegeven aan bromocriptine, vanwege het gebrek aan informatie over de effecten van langwerkende dopamine-agonisten op de foetus.

Voorspelling

Poliklinische observatie. Met moderne behandelmethoden is de prognose voor het leven en het behoud van de vruchtbaarheid gunstig. Patiënten met een persisterend galactorroe-amenorroesyndroom dienen continu gecontroleerd te worden door een endocrinoloog; bij prolactinomen is observatie door een neurochirurg eveneens geïndiceerd. Afhankelijk van de toestand van de hypofyse worden dynamische MRI (bij voorkeur) of computertomografie (na 1-3 jaar), bepaling van de prolactinespiegel (1-2 keer per jaar) en een halfjaarlijks onderzoek door een oogarts en gynaecoloog uitgevoerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preventie van aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom

Omdat de etiologie en pathogenese van verschillende vormen van het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom nog niet voldoende zijn onderzocht, is er tot voor kort geen preventie tegen deze ziekte ontwikkeld. Toen de hoofdrol van hyperprolactinemie in het ontstaan van de ziekte bekend werd, begon men het gebruik van geneesmiddelen die de hypofyseprolactineproductie verhogen bij patiënten met menstruatiecyclusstoornissen te weigeren als preventieve maatregel. Voldoende vervangende of corrigerende therapie van endocriene en niet-endocriene aandoeningen waartegen hyperprolactinemie zich kan ontwikkelen, is eveneens een preventieve maatregel voor het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom.