Behandeling van hypotrofie

Behandeling van hypotrofie bij kinderen van de I-graad wordt meestal uitgevoerd in poliklinische settings en kinderen met graad II en III hypotrofie worden in het ziekenhuis opgenomen. Behandeling van hypotrofie bij deze kinderen moet op een complexe manier worden uitgevoerd, dat wil zeggen, evenwichtige voedingsondersteuning en dieettherapie, farmacotherapie, adequate zorg en revalidatie van een ziek kind.

In 2003 hebben WHO-experts aanbevelingen voor het beheer van kinderen met hypotrofie ontwikkeld en gepubliceerd, die alle activiteiten regelen voor kinderen met ondervoeding. Ze identificeerden 10 basisstappen:

• preventie / behandeling van hypoglycemie;
• preventie / behandeling van onderkoeling;
• preventie / behandeling van uitdroging;
• Correctie van elektrolytenbalans;
• preventie / behandeling van infectie;
• correctie van tekort aan micronutriënten;
• zorgvuldig begin van het voeden;
• Gewichtstoename en groei;
• zorgen voor zintuiglijke stimulatie en emotionele steun;
• verdere revalidatie.

De activiteiten worden gefaseerd uitgevoerd, waarbij rekening wordt gehouden met de ernst van de toestand van het zieke kind, te beginnen met de correctie en het voorkomen van levensbedreigende aandoeningen.

De eerste stap is gericht op het behandelen en voorkomen van hypoglycemie en bijbehorende mogelijke bewustzijnsstoornissen bij kinderen met hypotrofie. Als bewustzijn niet gebroken, maar de serum glucose dan 3 mmol / l, wordt de dochtervenster bolus van 50 ml 10% glucose of sucrose-oplossing (1 theelepel 3,5 eetlepels suiker water) via de mond of nasogastrische probe. Vervolgens werd deze kinderen vaak gevoed - elke 30 minuten gedurende 2 uur bij 25 volume% van het volume van een conventionele single voeden met daaropvolgende overdracht aan de toevoer elke 2 uur zonder onderbreking nacht. Als het kind bewusteloos in lethargie, of heeft hypoglycemische aanvallen moet intraveneus Voer 10% glucoseoplossing met een snelheid van 5 ml / kg. Vervolgens wordt correctie uitgevoerd door het inbrengen van glucose glucose oplossing (50 ml 10% oplossing) of sucrose nasogastrische en transfer naar frequente voeding elke 30 minuten gedurende 2 uur en vervolgens om de 2 uur zonder onderbreking nacht. Van alle kinderen met een verminderde bloedsuikerspiegel wordt aangetoond dat ze antibacteriële therapie met breedspectrumgeneesmiddelen uitvoeren.

De tweede stap is de preventie en behandeling van onderkoeling bij kinderen met een PEN. Indien rectale temperatuur van het kind onder 35,5 ° C, dan is het dringend noodzakelijk opwarmen: zet warme kleding en pet wikkel warme deken, een bed of wieg onder stralingswarmte verwarmd. Zo'n kind moet dringend worden gevoed, een breedspectrumantibioticum voorgeschreven en regelmatige controle van serumglycemie.

De derde stap is de behandeling en preventie van uitdroging. Kinderen met hypotrofie hebben duidelijke stoornissen in het water-elektrolytenmetabolisme, en BCC daarin kan laag zijn, zelfs tegen de achtergrond van oedeem. Vanwege het gevaar van een snelle decompensatie toestand en de ontwikkeling van acuut hartfalen bij kinderen met ondervoeding voor rehydratie mag geen gebruik maken van de intraveneuze route, behalve in geval van hypovolemische shock, en de voorwaarden die intensieve zorg nodig. Typische zoutoplossingen voor regidratatsionnoi behandeling van intestinale infecties en, vooral, cholera, voor kinderen met hypotrofie niet van toepassing vanwege een te hoog gehalte aan natriumionen (90 mmol / l Na ⁺ ) en een onvoldoende hoeveelheid kaliumionen. Bij stroomuitval de speciale oplossing voor rehydratatie van kinderen met hypotrofie - ReSoMal (rehydratatie oplossing voor ondervoeding), 1 liter die bevat 45 mmol natrium, 40 mmol kaliumionen en magnesiumionen 3 mmol,

Wanneer een kind met hypotrofie klinische expressie waterige diarree en uitdroging, dan wordt getoond houdend regidratatsionnoi therapie via orale of nasogastrische oplossing ReSoMal een snelheid van 5 ml / kg elke 30 minuten gedurende 2 uren. Voor verdere 4-10 uur werd de oplossing werd toegediend aan 5 -10 ml / kg per uur door vervanging toediening rehydratatie oplossing voor toevoeren van een mengsel of moedermelk op de 4, 6, 8 en 10 uur. Deze kinderen moeten ook worden toegevoerd om de 2 uur zonder onderbreking nacht. Ze moeten de toestand continu bewaken. Elke 30 minuten gedurende 2 uur, en vervolgens elk uur gedurende 12 uur, moet u de hartslag en ademhalingsfrequentie, frequentie en volume van urineren, ontlasting en braken evalueren.

De vierde stap is gericht op het corrigeren van elektrolytenbalans bij kinderen met hypotrofie. Zoals hierboven vermeld, is voor kinderen met ernstige hypotrofie een overmaat natrium in het lichaam kenmerkend, zelfs als het natriumgehalte in het serum verlaagd is. Een tekort aan kalium- en magnesiumionen vereist correctie gedurende de eerste 2 weken. Oedeem bij hypotrofie gaat ook gepaard met verstoring van de elektrolytenhuishouding. Behandeling van hypotrofie mag geen diuretica gebruiken, omdat dit alleen bestaande aandoeningen kan verergeren en hypovolemische shock kan veroorzaken. Het is noodzakelijk om voldoende essentiële mineralen in het lichaam van het kind op te nemen. Het wordt aanbevolen om kalium te gebruiken in een dosis van 3-4 mmol / kg per dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per dag. Voedsel voor kinderen met hypotrofie moet zonder zout worden bereid, voor rehydratie alleen ReSoMal-oplossing gebruiken. Voor correctie van elektrolytenafwijkingen met een speciale elektrolytische-mineraaloplossing bevattende (in 2,5 l), 224 g kaliumchloride, 81 g kaliumcitraat, 76 g magnesiumchloride, 8,2 g zinkacetaat, 1,4 g koper sulfata, 0,028 g natriumselenaat, 0,012 g kaliumjodide, gebaseerd op 20 ml van deze oplossing per 1 liter voedsel.

De vijfde stap is de tijdige behandeling en preventie van infectieuze complicaties bij kinderen met hypotrofie en secundaire gecombineerde immunodeficiëntie.

De zesde stap wordt gebruikt om het tekort aan micronutriënten dat kenmerkend is voor elke vorm van hypotrofie te corrigeren. Bij deze stap is een uitgebalanceerde aanpak nodig. Ondanks de voldoende hoge frequentie van bloedarmoede, vereist de behandeling van hypotrofie niet het gebruik van ijzervoorbereidingen in de vroege stadia van de borstvoeding. Sideropenia correctie uitgevoerd na stabilisatie, zonder tekenen van infectie, het maagdarmkanaal na herstel basisfuncties, eetlust en gewichtstoename receptie, d.w.z. Niet eerder dan 2 weken vanaf het begin van de therapie. Anders kan deze therapie de ernst van de aandoening aanzienlijk verhogen en de prognose verergeren wanneer de infectie zich opstapelt. Om micronutriënten tekortkomingen te verhelpen moet zorgen afgifte van ijzer in een dosis van 3 mg / kg per dag, zink - 2 mg / kg per dag, koper - 0,3 mg / kg per dag en foliumzuur (de eerste dag - 5 mg, en vervolgens - 1 mg / dag) met de daaropvolgende benoeming van multivitaminepreparaten rekening houdend met individuele tolerantie. Het is mogelijk om individuele vitaminepreparaten voor te schrijven:

• ascorbinezuur in de vorm van een 5% -oplossing intraveneus of intramusculair 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 keer per dag in de aanpassingsfase bij II-III graad van hypotrofie of binnen 50-100 mg 1-2 keer per dag in gedurende 3-4 weken in de fase van reparatie;
• vitamine E - binnen 5 mg / kg per dag in 2 doses 's middags gedurende 3-4 weken in de fase van aanpassing en reparatie;
• calciumpantothenaat - binnen door 0,05-0,1 g 2 keer per dag gedurende 3-4 weken in de fase van reparatie en verbeterde voeding;
• pyridoxine - binnen door 10-20 mg 1 keer per dag tot 8 uur gedurende 3-4 weken in de fase van aanpassing en reparatie;
• retinol - binnen voor 1000-5000 eenheden in 2 recepties in de namiddag gedurende 3-4 weken in de fase van reparatie en verbeterde voeding.

De zevende en achtste stappen omvatten een uitgebalanceerd dieet, rekening houdend met de ernst van de aandoening, verminderde gastro-intestinale functie en voedseltolerantie. Behandeling van ernstige hypotrofie vereist vaak intensieve therapie, de mate van verstoring van hun metabole processen en functies van het spijsverteringsstelsel is zo groot dat conventionele dieettherapie hun toestand niet significant kan verbeteren. Dat is de reden waarom, in ernstige vormen van ondervoeding, complexe voedingsondersteuning met zowel enterale als parenterale voeding is geïndiceerd.

Parenterale voeding van de beginperiode moet geleidelijk worden uitgevoerd met uitsluitend aminozuurpreparaten en geconcentreerde oplossingen van glucose. Vetemulsies met ondervoeding toegevoegd aan parenterale voeding programma pas na 5-7 dagen van de behandeling als gevolg van hun gebrek aan absorptie en een hoog risico op bijwerkingen en complicaties. Om het risico van ernstige metabole complicaties, zoals "hervat power" syndroom en hyperalimentatie voorkomen ( «refeedingsyndroom»), moet in evenwicht en de minimale parenterale voeding PEM zijn. 'Opnieuw begonnen kracht "-syndroom - complexe pathofysiologische en metabole aandoeningen veroorzaakt door sequentiële depletie, oververzadiging en verschuiven verstoord door omzetting van fosfor, kalium, magnesium, natrium en water en koolhydraatmetabolisme en polyhypovitaminosis. De gevolgen van dit syndroom zijn soms dodelijk.

Behandeling van ernstige ondervoeding wordt uitgevoerd met continue enterale sondevoeding: continue langzame stroom van voedingsstoffen in het maagdarmkanaal (maag, duodenum, jejunum) met optimaal gebruik daarvan, ondanks het ziekteproces. De snelheid van nutriënt mengsel dat het maagdarmkanaal mag niet meer dan 3 ml / min, calorische belasting - niet meer dan 1 kcal / ml en een osmolariteit - minder dan 350 mOsm / l. Het is noodzakelijk om gespecialiseerde producten te gebruiken. De meest gerechtvaardigd mengsels van een diepe melkeiwithydrolysaat die de absorptie van voedingsstoffen te maximaliseren in een significante remming van verteren en afzuiging vermogen van het spijsverteringskanaal gebruiken. Een andere vereiste is dat de mengsels voor kinderen met ernstige ondervoeding, - de afwezigheid of lage lactosegehalte, omdat deze kinderen een duidelijke disaccharidase deficiëntie. Bij het uitvoeren van continue enterale sondevoeding moet voldoen aan alle aseptische en zo nodig - om de steriliteit van de voedingsformule die alleen bij de toepassing van de gerede nutriëntmengsels vloeistof mogelijk te waarborgen. Aangezien het energieverbruik voor de vertering en absorptie van voedingsstoffen is veel lager dan in bolus voedingsmengsel, een maximumvermogen weergave gerechtvaardigd. Dit type van dieet therapie verbetert de spijsvertering holte, en een geleidelijke verhoging van de opnamecapaciteit van de darm. Continue enterale sondevoeding normaliseert motiliteit van het bovenste maagdarmkanaal. De eiwitcomponent (zelfstandig of polymeer half-elementaire dieet) voeding zodanige moduleert zuur-secretoire functie van de maag en behoudt voldoende exocriene pancreasfunctie en secretie holitsistokinina biedt normale motiliteit galwegen en voorkomt de ontwikkeling van complicaties zoals galblaassludge en cholelithiasis. Het eiwit komt in het jejunum, moduleert afscheiding van chymotrypsine en lipase. De periodeduur van voortdurende enterale sondevoeding varieert van enkele dagen tot enkele weken, afhankelijk van de ernst van verminderde voedseltolerantie (anorexia en braken). Geleidelijk verhogen van de calorische waarde van voedsel en de samenstelling ervan, de overgang naar de bolus nutriënt mengsel bij 5-7 enkele dagelijkse voeding met constant gavage voeden nachts. Bij het bereiken van het volume van de dagelijkse voeding van 50-70% continue sondevoeding volledig gekantelde.

Behandeling van matige en lichte tot matige hypotrofie wordt uitgevoerd met behulp van traditionele dieettherapie, gebaseerd op het principe van voedselverjonging en een geleidelijke verandering in dieet met de toewijzing van:

• het stadium van adaptieve, voorzichtige, minimale voeding;
• het stadium van herstel (tussentijdse) voeding;
• fase van optimale of verbeterde voeding.

In de periode waarin de tolerantie voor voedsel wordt bepaald, wordt het kind aangepast aan het vereiste volume en wordt het mineraal- en eiwitmetabolisme gecorrigeerd. Tijdens de reparatieperiode wordt het metabolisme van eiwitten, vetten en koolhydraten gecorrigeerd en tijdens de periode van verbeterde voeding wordt de energiebelasting verhoogd. Als er sprake is van hypotrofie, verlaag dan in de beginperiode van de behandeling het volume en verhoog de frequentie van de voeding. Het vereiste dagelijkse voedselvolume bij een kind met hypotrofie is 200 ml / kg, of 1/5 van zijn werkelijke lichaamsgewicht. Het vloeistofvolume is beperkt tot 130 ml / kg per dag en voor ernstig oedeem - 100 ml / kg per dag.

Het aanbevolen voedingsschema voor hypotrofie in de fase "Zorgvuldige voeding" (WHO, 2003)

Dag	Frequentie	Eén volume, ml / kg	Dagelijks volume, ml / kg per dag
1-2	Na 2 uur	11	130
3-5	Na 3 uur	16	130
6-7 +	Na 4 uur	22	130

Bij de eerste graad van hypotrofie duurt de aanpassingsperiode gewoonlijk 2-3 dagen. Op de eerste dag wordt 2/3 van de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel voorgeschreven. In de periode dat we de tolerantie voor voedsel te weten komen, wordt het volume geleidelijk verhoogd. Wanneer de noodzakelijke dagelijkse hoeveelheid voedsel wordt voorgeschreven, verbeterde voeding. Tegelijkertijd wordt het aantal eiwitten, vetten en koolhydraten berekend op het lichaamsgewicht (we kunnen de hoeveelheid vet per gemiddeld lichaamsgewicht berekenen tussen het werkelijke gewicht en de benodigde hoeveelheid vet). Bij de II-graad van hypotrofie op de eerste dag wordt 1 / 2-2 / 3 van de benodigde dagelijkse hoeveelheid voedsel voorgeschreven. Het ontbrekende voedselvolume wordt aangevuld door de inname van oplossingen voor rehydratatie. De aanpassingsperiode eindigt wanneer het vereiste dagelijkse voedselvolume wordt bereikt.

In de eerste week van de overgangsperiode wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op de massa die overeenkomt met de werkelijke lichaamsmassa van de patiënt plus 5% ervan, vetten - tot de werkelijke massa. In de tweede week wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op de werkelijke massa plus 10% ervan, vetten - op de werkelijke massa. In de derde week komt de frequentie van het voederen overeen met de leeftijd, wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten berekend op de werkelijke massa plus 15% ervan, vetten - op de werkelijke massa. In de vierde week wordt de hoeveelheid eiwitten en koolhydraten ongeveer berekend op basis van het lichaamsgewicht, het vet - op het werkelijke gewicht.

Tijdens de periode van verbeterde voeding wordt het gehalte aan eiwitten en koolhydraten geleidelijk verhoogd, hun aantal begint te tellen op het gewicht, de hoeveelheid vetten - op de gemiddelde massa tussen het werkelijke en het vereiste. Tegelijkertijd overtreft de energie- en eiwitbelasting op het werkelijke lichaamsgewicht de belasting van gezonde kinderen. Dit komt door een significante toename van het energieverbruik bij kinderen tijdens herstel na hypotrofie. In de toekomst wordt het dieet van het kind dichter bij de normale parameters gebracht door het assortiment uit te breiden, de dagelijkse voedselinname te verhogen en het aantal voedingen te verminderen. Verander de samenstelling van de gebruikte mengsels, verhoog het caloriegehalte en het gehalte aan basisvoedingsstoffen. Tijdens de periode van intensieve voeding worden hypercalorische voedingsstoffenmengsels gebruikt. Correctie van eiwitinname wordt uitgevoerd door kwark, eiwitmodules; consumptie van vet - vette modulaire mengsels, room, groente of boter; consumptie van koolhydraten - suikerstroop, pap (op leeftijd).

Geschatte samenstelling van melkformules * (WHO, 2003)

	F-75 (start)	F-100 (later)	F-135 (later)
Energie, kcal / 100 ml	75	100	135
Eiwit, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Lactose, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0.43	0.73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0.34
Percentage eiwitenergie,%	5	12	10
Vet energie percentage,%	36	53	57
Osmolariteit, MOSMOL / L	413	419	508

* Voor arme ontwikkelingslanden.

De hoeveelheid voeding moet geleidelijk worden verhoogd onder strikte controle van de conditie van het kind (hartslag en ademhalingssnelheid). Als 2 verdere 4 uur voedingen ademhalingsfrequentie verhoogd met 5 minuten en de pulssnelheid verhoogd met 25 of meer per m, wordt de toevoer volume verminderd en de daaropvolgende toename van het volume van een enkele voeding traag (16 ml / kg van de voeding - 24 h daarna 19 ml / kg voor voeding - 24 uur, daarna 22 ml / kg voor voeding - 48 uur, en vervolgens elke volgende voeding met 10 ml). Goed verdragen bij stap voedingen leveren calorierijke (150-220 Kcal / kg per dag) met een hoog gehalte aan nutriënten echter de hoeveelheid proteïne ten hoogste 5 g / kg per dag, vet - 6,5 g / kg per dag, koolhydraten - 14-16 g / kg per dag. De gemiddelde duur van het verbeterde dieet is 1,5 - 2 maanden.

De belangrijkste indicator voor de geschiktheid van dieettherapie is gewichtstoename. Een goede toename wordt beschouwd als meer dan 10 g / kg per dag, gemiddeld - 5-10 g / kg per dag en laag - minder dan 5 g / kg per dag. Mogelijke oorzaken van een slechte gewichtstoename:

• onjuiste voeding (geen nachtelijke voedingen, onjuiste berekening van macht of met uitzondering van gewichtstoename, frequentie of vermogen volumebegrenzing onregelmatigheid voorbereiding van nutriëntmengsels, geen correctie in de borst- of normale voeding, een gebrek aan zorg voor de baby);
• tekort aan specifieke voedingsstoffen, vitamines;
• het huidige infectieuze proces;
• mentale problemen (herkauwen, braken, gebrek aan motivatie, geestesziekte).

De negende stap biedt zintuiglijke stimulatie en emotionele ondersteuning. Kinderen met hypotrofie hebben behoefte aan een zachte, liefdevolle zorg, aanhankelijke communicatie van ouders met het kind, het uitvoeren van een massage, therapeutische gymnastiek, regelmatige waterprocedures en buiten lopen. Kinderen moeten minstens 15-30 minuten per dag worden gespeeld. De meest optimale luchttemperatuur voor kinderen met hypotrofie is 24-26 ° C met een relatieve luchtvochtigheid van 60-70%.

De tiende stap zorgt voor een langdurige revalidatie, waaronder:

• voedsel voldoende in frequentie en volume, voldoende voor de calorische inhoud en het gehalte aan essentiële voedingsstoffen;
• goede zorg, zintuiglijke en emotionele steun;
• regelmatige medische onderzoeken;
• adequate immunoprofylaxis;
• vitamine en minerale correctie.

Farmacotherapie hangt nauw samen met dieetcorrectie. Substitutietherapie is voorgeschreven voor alle kinderen met hypotrofie. De samenstelling van deze therapie omvat enzymen, de meest optimale microbolvormige en micro-ingekapselde vormen van pancreatine. Enzympreparaten worden lange tijd voorgeschreven vanaf de berekening van 1000 U / kg lipase per dag in 3 maaltijden tijdens de maaltijd of bij eenvoudige maaltijden. Een voorwaarde voor de behandeling van hypotrofie is de benoeming van vitamine- en microelementbereidingen (stap 6). In de aanpassingsfase, evenals in andere fasen met een lage tolerantie voor voedsel of in afwezigheid van gewichtstoename, is het gerechtvaardigd om insuline voor te schrijven van de berekening van 1 ED per 5 g in combinatie met intraveneuze toediening van geconcentreerde glucoseoplossingen. In de fase van het herstel van het metabolisme, met een constante toename van het lichaamsgewicht voor de fixatie en enige stimulatie, wordt de benoeming van andere geneesmiddelen met een anabolisch effect aangegeven:

• inosine - binnen voor de maaltijd bij 10 mg / kg per dag in 2 doses 's middags gedurende 3-5 weken;
• orotinezuur, kaliumzout - binnen om voedsel 10 mg / kg per dag in 2 uur namiddag voor 3-5 weken in fase voeding met voldoende tolerantie voor voedsel (of patiënten die enzympreparaten), met een verhoging slechte lichaamsgewicht;
• levocarnitine - 20% oplossing binnen 30 minuten voor een maaltijd tot 5 druppels (te vroeg geboren baby's), 10 druppels (kinderen tot een jaar), en 14 druppels (voor kinderen van 1 tot 6 jaar) 3 keer per dag gedurende 4 weken;
• of cyproheptadine door binnen aan 0,4 mg / kg 1 keer per dag bij 20-21 uur gedurende 2 weken.

Behandeling van hypotrofie uitgedrukt tekort aan lichaamsgewicht en aangroei op een achtergrond substitutie (base) therapie vitaminen en enzymen (bij botleeftijd lag paspoort) gaat vergezeld van de afspraak nandrolon intramusculair met 0,5 mg / kg 1 maal per maand gedurende 3-6 maanden .