Behandeling van infectieuze endocarditis

De behandeling van infectieuze endocarditis bestaat uit een langdurige antimicrobiële therapie. Een operatie kan nodig zijn bij complicaties die de biomechanica van het hartklepapparaat verstoren of bij resistente micro-organismen. Antibiotica worden doorgaans intraveneus toegediend. Omdat de behandelingsduur 2-8 weken bedraagt, worden intraveneuze injecties vaak poliklinisch toegediend.

Alle bronnen van bacteriëmie moeten agressief worden aangepakt, inclusief chirurgische verwijdering van necrotisch weefsel, drainage van abcessen en verwijdering van vreemd materiaal en geïnfecteerde hulpmiddelen. Intraveneuze katheters (met name centrale veneuze katheters) moeten worden vervangen. Indien endocarditis ontstaat bij een patiënt met een recent ingebrachte centrale veneuze katheter, moet deze worden verwijderd. Het is onwaarschijnlijk dat organismen die aanwezig zijn op katheters en andere hulpmiddelen reageren op antimicrobiële therapie, wat kan leiden tot falen van de behandeling of recidief. Indien continue infusies worden gebruikt in plaats van intermitterende bolustoediening, mag het interval tussen de infusies niet te lang zijn.

Antibacteriële behandelingsregimes voor infectieuze endocarditis

De medicijnen en doseringen zijn afhankelijk van het micro-organisme en de resistentie ervan tegen antimicrobiële therapie. De eerste behandeling, voordat het micro-organisme is geïdentificeerd, wordt uitgevoerd met een breedspectrumantibioticum om alle mogelijke pathogenen te bestrijden. Patiënten met natuurlijke hartkleppen die geen intraveneuze geneesmiddelen injecteren, krijgen doorgaans ampicilline 500 mg/u continu intraveneus toegediend, plus nafcilline 2 g intraveneus om de 4 uur, plus gentamicine 1 mg/kg intraveneus om de 8 uur. Patiënten met kunstkleppen krijgen vancomycine 15 mg/kg intraveneus om de 12 uur, plus gentamicine 1 mg/kg om de 8 uur, plus rifampicine 300 mg oraal om de 8 uur. Intraveneuze injecterende geneesmiddelen krijgen nafcilline 2 g intraveneus om de 4 uur. Bij alle behandelschema's is substitutie met vancomycine 15 mg/kg intraveneus om de 12 uur vereist. Patiënten die intraveneuze medicatie injecteren, zijn vaak therapieontrouw, blijven doorgaan met het gebruik van hun medicatie en verlaten het ziekenhuis vaak snel. Dergelijke patiënten kunnen worden behandeld met korte kuren intraveneuze of (minder wenselijk) orale medicatie. Voor rechtszijdige endocarditis veroorzaakt door methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus is nafcilline 2 g intraveneus om de 4 uur plus gentamicine 1 mg/kg intraveneus om de 8 uur gedurende 2 weken effectief, evenals orale ciprofloxacine 750 mg tweemaal daags plus orale rifampicine 300 mg tweemaal daags. Linkszijdige endocarditis reageert niet op een behandeling van 2 weken.

Antibioticaregimes voor endocarditis

Micro-organisme	Medicijn / Volwassen Doses	Medicijnen / Doses voor volwassenen die allergisch zijn voor penidilline-medicijnen
Penicilline-gevoelige streptokokken (penicilline G MIC < 0,1 μg/ml), waaronder de meeste S. viridans	Benzylpenicilline (steriel natriumzout van penicilline G) 12-18 miljoen eenheden per dag intraveneus continu of 2-3 miljoen eenheden om de 4 uur gedurende 4 weken, of gedurende 2 weken als de patiënt gelijktijdig gentamicine 1 mg/kg* intraveneus (tot 80 mg) om de 8 uur krijgt	Ceftriaxon 2 g eenmaal daags intraveneus gedurende 4 weken, of hetzelfde gedurende 2 weken indien de patiënt gelijktijdig gentamicine 1 mg/kg* intraveneus (tot 80 mg) om de 8 uur krijgt. De geneesmiddelen worden toegediend via een centraal veneuze katheter (kan poliklinisch worden toegediend). De patiënt mag geen anafylaxie hebben op penicilline. Vancomycine 15 mg/kg intraveneus om de 12 uur gedurende 4 weken.
Streptokokken die relatief resistent zijn tegen penicilline (MIC penicilline G > 0,1 μg/ml), waaronder enterokokken en sommige andere stammen van streptokokken	Gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur plus benzylpenicilline (penicilline G natriumzout steriel) 18-30 miljoen eenheden per dag IV of ampicilline 12 g/dag IV continu of 2 g om de 4 uur gedurende 4-6 weken ++	Desensibilisatie voor penicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV (tot 1 g) elke 12 uur plus gentamicine 1 mg/kg* IV elke 8 uur gedurende 4-6 weken
Pneumokokken of groep A-streptokokken	Benzylpenicilline (steriel natriumzout van penicilline G) 12-18 miljoen IE per dag, intraveneus en continu gedurende 4 weken, indien micro-organismen gevoelig zijn voor penicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV om de 12 uur gedurende 4 weken voor pneumokokken met penicilline G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxon 2 g eenmaal daags intraveneus gedurende 4 weken via een centrale veneuze katheter (kan poliklinisch worden toegepast), indien er geen voorgeschiedenis is van anafylaxie op penicillines. Vancomycine 15 mg/kg IV elke 12 uur gedurende 4 weken
Staphylococcus aureus-stammen die resistent zijn tegen oxacilline en nafcilline	Vancomycine 15 mg/kg IV om de 12 uur - alleen dit antibioticum, indien de natuurlijke klep is aangetast, gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 2 weken, rifampicine oraal 300 mg om de 8 uur indien de kunstklep is aangetast gedurende 6-8 weken worden hieraan toegevoegd
Micro-organismen van de NACEK-groep	Ceftriaxon 2 g eenmaal daags intraveneus gedurende 4 weken. Ampicilline 12 g/dag IV continu of 2 g om de 4 uur plus gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 4 weken	Ceftriaxon 2 g eenmaal daags intraveneus gedurende 4 weken of gedurende 2 weken indien de patiënt gelijktijdig gentamicine 1 mg/kg* intraveneus (tot 80 mg) om de 8 uur krijgt. De patiënt mag geen voorgeschiedenis hebben van anafylaxie voor penicilline.
Bacteriën van de darmgroep	B-lactamantibiotica indien gevoeligheid bewezen is (bijv. ceftriaxon 2 g IV om de 12-24 uur of ceftazidime 2 g IV om de 8 uur) plus een aminoglycoside (bijv. gentamicine 2 mg/kg* IV om de 8 uur) gedurende 4-6 weken
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidime 2 g IV om de 8 uur of cefepime 2 g IV om de 8 uur of imipenem 500 mg IV om de 6 uur plus tobramycine 2,5 mg/kg om de 8 uur gedurende 6-8 weken; amikacine 5 mg/kg om de 12 uur vervangt tobramycine als bacteriën gevoelig zijn	Ceftazidime 2 g IV om de 8 uur of cefepime 2 g IV om de 8 uur plus tobramycine 2,5 mg/kg om de 8 uur gedurende 6-8 weken; amikacine 5 mg/kg om de 12 uur vervangt tobramycine als bacteriën alleen gevoelig zijn voor kamikacine
Penicilline-resistente stammen van Staphylococcus aureus	Voor patiënten met schade aan de linkerzijdige hartkleppen: oxacilline of nafcilline 2 g intraveneus, elke 4 uur gedurende 4-6 weken. Voor patiënten met schade aan de rechtszijdige hartkleppen: oxacilline of nafcilline 2 g IV om de 4 uur gedurende 2-4 weken plus gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 2 weken Voor patiënten met een kunstklep: oxacilline of nafcilline 2 g IV om de 4 uur gedurende 6-8 weken plus gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 2 weken plus rifampicine oraal 300 mg om de 8 uur gedurende 6-8 weken	Cefazoline 2 g intraveneus om de 8 uur gedurende 4-6 weken indien stafylokokken gevoelig zijn voor oxacilline of nafcilline en er geen voorgeschiedenis is van anafylaxie voor penicillines. Cefazoline 2 g intraveneus om de 8 uur gedurende 2-4 weken plus gentamicine 1 mg/kg* intraveneus om de 8 uur gedurende 2 weken. Cefazoline 2 g IV om de 8 uur gedurende 4-6 weken plus gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 2 weken plus rifampicine oraal 300 mg om de 8 uur gedurende 6-8 weken. Vancomycine 15 mg/kg IV om de 12 uur - alleen dit antibioticum, indien de natuurlijke klep is aangetast, gentamicine 1 mg/kg* IV om de 8 uur gedurende 2 weken, rifampicine oraal 300 mg om de 8 uur indien de kunstklep is aangetast gedurende 4-6 weken worden hieraan toegevoegd

* Bereken het ideale lichaamsgewicht, niet het werkelijke lichaamsgewicht als de patiënt obees is. Bij het voorschrijven van vancomycine dient de concentratie ervan in het bloedserum te worden gecontroleerd als de dosis 2 g in 24 uur overschrijdt. ⁺⁺ Als enterokokkenendocarditis langer dan 3 maanden aanhoudt en grote vegetaties of vegetaties op de kunstkleppen veroorzaakt, dient de behandeling langer dan 6 weken te duren. Sommige artsen voegen gentamicine toe aan 1 mg/kg intraveneus om de 8 uur gedurende 3-5 dagen bij patiënten met een natuurlijke klep.

Hartoperatie voor kleppathologie

Een chirurgische behandeling (reiniging, klepreparatie of -vervanging) is vaak geïndiceerd bij een abces, een aanhoudende infectie ondanks antimicrobiële therapie (aanhoudend positieve bloedkweken of terugkerende embolieën) of ernstige klepinsufficiëntie.

De timing van chirurgische ingrepen vereist klinische beoordeling. Als hartfalen veroorzaakt door een potentieel corrigeerbare laesie verergert (met name wanneer het wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus, gramnegatieve bacteriën of schimmels), kan chirurgische behandeling direct na een antimicrobiële therapie van 24 tot 72 uur nodig zijn. Bij patiënten met een kunsthartklep kan chirurgische behandeling in de volgende situaties nodig zijn:

• TTE toont klepspleet of aanwezigheid van perivavulair abces;
• klepdisfunctie veroorzaakt hartfalen;
• er werden herhaaldelijk embolieën vastgesteld;
• De infectie wordt veroorzaakt door micro-organismen die resistent zijn tegen antibiotica.

[ 1 ], [ 2 ]

Reactie op behandeling van infectieuze endocarditis

Na de initiële behandeling voelen patiënten met penicillinegevoelige streptokokkenendocarditis zich doorgaans beter en verdwijnt hun koorts binnen 3 tot 7 dagen. Koorts kan aanhouden om andere redenen dan een infectie (bijvoorbeeld een geneesmiddelallergie, flebitis, embolie-infarct). Patiënten met stafylokokkenendocarditis reageren doorgaans trager op de behandeling.

Recidieven treden in de meeste gevallen binnen 4 weken op. Soms is herhaalde antibioticatherapie effectief; in andere gevallen is chirurgische behandeling van infectieuze endocarditis noodzakelijk. Bij patiënten zonder kunstkleppen is een recidief van endocarditis na 6 weken meestal het gevolg van een nieuwe infectie in plaats van een recidief. Zelfs na succesvolle antimicrobiële therapie kunnen steriele embolieën en kleprupturen tot 1 jaar lang optreden.

Preventie van infectieuze endocarditis

Antimicrobiële profylaxe wordt aanbevolen voor patiënten met een hoog en matig risico op infectieuze endocarditis voorafgaand aan procedures die gepaard gaan met bacteriëmie en daaropvolgende infectieuze endocarditis. In de meeste gevallen is een eenmalige dosis, kort voor de procedure toegediend, effectief.