Behandeling van nierkanker met uitzaaiingen naar de longen

Nierkanker staat op de 8e plaats in de oncologische morbiditeitsstructuur bij mannen en op de 12e plaats bij vrouwen in Oekraïne. De situatie wordt verergerd door het feit dat 32-34% van de patiënten tijdens de eerste behandeling uitzaaiingen op afstand (Ml) heeft, en bij 30-40% van de radicaal geopereerde patiënten pas later. Meer dan de helft van de patiënten met nierkanker kampt dus met uitzaaiingen op afstand.

Meestal komen uitzaaiingen van nierkanker op afstand voor in de longen. Patiënten met deze pathologie kunnen worden onderverdeeld in twee groepen:

• patiënten bij wie tijdens het eerste consult longmetastasen zijn vastgesteld (Ml);
• patiënten die een radicale nefrectomy ondergingen en bij wie de longmetastasen zich later ontwikkelden (MO).

De behandeling van uitgezaaide nierkanker kent van oudsher verschillende fasen: de eerste fase bestaat uitsluitend uit het operatief verwijderen van de uitzaaiingen; de tweede fase, die halverwege de jaren zeventig begon, bestaat uit een gecombineerde behandeling, bestaande uit een operatie en daaropvolgende immunotherapie; de derde fase, sinds 2006, bestaat uit een gecombineerde behandeling, die vaak bestaat uit een operatie en doelgerichte therapie (TT).

Het gebruik van gerichte therapie heeft voldoende effectiviteit aangetoond, waardoor sommige specialisten twijfels hebben over de wenselijkheid van chirurgische ingrepen bij deze groep patiënten. De meeste onderzoekers zijn echter nog steeds van mening dat een combinatie van chirurgische behandeling en gerichte therapie de beste resultaten oplevert.

In de kliniek van het Regionaal Antitumorcentrum in Donetsk werden 16 patiënten geopereerd aan nierkanker, waarbij ook de longmetastasen operatief werden verwijderd. Bij 6 van hen werden bij de diagnose (Ml) metastasen in de longen vastgesteld en bij 10 (MO) pas enige tijd na radicale behandeling.

Chirurgische behandeling van longmetastasen bij M1

Van de 6 patiënten met Ml 5 werd palliatieve nefrectomie met longresectie (lobectomie, tumorverwijdering, atypische resectie) uitgevoerd, en bij 1 patiënt werd alleen longresectie (lobectomie) zonder palliatieve nefrectomie uitgevoerd. Eén patiënt uit deze groep, die palliatieve nefrectomie onderging, overleed in de postoperatieve periode na de lobectomie aan een longembolie. Twee patiënten overleden veel later aan tumorprogressie, na gemiddeld 19,9 maanden te hebben geleefd. Twee patiënten die nefrectomie en longresectie ondergingen, zijn tot op heden nog in leven en leefden respectievelijk 2,0 en 44,5 maanden.

Bijzondere vermelding verdient de behandeling van 2 patiënten met primair gemetastaseerd niercarcinoom (Ml).

Patiënt A., geboren in 1946, kreeg in 2003 de diagnose calcinoom van de rechternier T3N0M1 (pulmonum). Er werd een palliatieve nefrectomie uitgevoerd. Histologische conclusie: slecht gedifferentieerd niercelcarcinoom, hyperplasie van het lymfeweefsel in de lymfeklieren. Vervolgens onderging de patiënt twee kuren immunotherapie met Reaferon 6 miljoen eenheden. Tegen de achtergrond van de immunotherapie werd echter een negatieve dynamiek vastgesteld en in de daaropvolgende vijf jaar onderging hij vijf operaties om metastasen in beide longen te verwijderen (vier atypische resecties en één lobectomie). Momenteel is de patiënt in leven en zijn er geen tekenen van verdere ziekte.

Opgemerkt moet worden dat bij metastasen in beide longen het uitvoeren van meerdere operaties (cytoreductieve nefrectomie en opeenvolgende thoracotomieën vanaf verschillende zijden met verwijdering van metastasen in de longen) niet zonder reden als een langdurig en pijnlijk proces wordt beschouwd. Met de komst en ontwikkeling van thoracoscopische operaties zijn bilaterale thoracoscopische metastasectomieën in één fase wijdverbreid geworden. Tegelijkertijd leert onze ervaring dat het met zorgvuldige visuele en palpatoire intraoperatieve revisie soms mogelijk is om een aanzienlijk groter aantal kleine metastasen te detecteren dan met CT. Het detecteren van dergelijke metastasen lijkt ook lastig met videothoracoscopie.

Chirurgische behandeling van longmetastasen bij M0

Tien patiënten met nierkanker (RC) ondergingen in de kliniek een longresectie (tumorenucleatie, atypische resectie, lobectomie, pleuropulmonectomie) vanwege metastasen die enige tijd na radicale behandeling waren ontstaan, variërend van 6 tot 242 maanden (20,2 jaar). Gemiddeld werden metastasen na 88,8 maanden (7,4 jaar) ontdekt.

Van de 10 patiënten in deze groep zijn er 8 in leven en zijn er 2 overleden aan tumorprogressie. De gemiddelde levensverwachting van de 2 overledenen is 34,2 maanden vanaf de diagnose en 11 maanden na longresectie.

Bij 8 nog levende patiënten varieerde de tijd na longresectie van 12 dagen tot 993 dagen (32,7 maanden), met een gemiddelde van 17,7 maanden.

Vijf patiënten ondergingen 2 en 3 keer een longresectie met een interval van 1-5 maanden. Van hen zijn er drie nog in leven en leefden gemiddeld 24,3 maanden (2,0 jaar) na de eerste longresectie.

De gemiddelde overlevingsduur van patiënten met de diagnose nierkanker (RC), die een radicale behandeling kregen en vervolgens longmetastasen ontwikkelden maar geen longresectie ondergingen, bedroeg 18,4 maanden na nefrectomie (9 patiënten overleden als gevolg van tumorprogressie).

Bijzonder is het geval van patiënt K., die een radicale nefrectomie onderging vanwege rechter niercarcinoom T3N0M0. Drie jaar later werden er metastasen in beide longen gevonden. Meerdere metastasen werden één voor één uit beide longen verwijderd. Een jaar later werd de metastase in de sinus maxillaris verwijderd. Hij krijgt momenteel doelgerichte therapie; er zijn geen gegevens over het voortduren van de ziekte.

Naast de chirurgische behandeling kregen alle patiënten immunotherapie, voornamelijk intron-A in doses van 6-9 miljoen eenheden om de dag, met een kuurdosis van 30 tot 60 miljoen eenheden. Het aantal kuren varieerde van 3 tot 5. Drie patiënten kregen doelgerichte therapie met Nexavar. We hebben geen ernstige complicaties waargenomen in verband met het gebruik van immunotherapie en doelgerichte therapie. Tegelijkertijd is een belangrijk nadeel van conservatieve therapie het gebrek aan prognostische factoren voor de effectiviteit ervan.

Op basis van de behandeling en de langdurige observatie kunnen de volgende conclusies worden getrokken.

Wanneer er sprake is van uitzaaiingen van nierkanker naar de longen (Ml), kunnen palliatieve nefrectomy en chirurgische verwijdering van longmetastasen niet alleen het leven van patiënten verlengen, maar een deel van hen ook genezen.

Als nierkanker uitzaait naar de longen, zijn meerdere operaties gerechtvaardigd.

Bij uitzaaiingen in beide longen leidt het uitvoeren van een bilaterale thoracoscopische operatie in één fase tot een vermindering van het aantal operaties en een verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt.

Door toepassing van doelgerichte therapie, en wanneer dit niet mogelijk is, immunotherapie, kunnen de resultaten van chirurgische behandeling worden verbeterd.

Associate Prof. AG Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, PhD in de Geneeskunde Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Behandeling van nierkanker met uitzaaiingen naar de longen // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012