Nierkanker

Nierkanker staat op de tiende plaats in termen van incidentie bij maligne neoplasmata, en in termen van de groeisnelheid is het de tweede plaats voor prostaatkanker. De incidentie van niercelcarcinoom bedraagt maximaal 70 jaar. Mannen lijden 2 keer vaker aan deze nosologie dan vrouwen. 

[1],

Epidemiologie

Nierkanker is de meest voorkomende oncologische aandoening van nierweefsel. Af en toe zijn er tumoren van het nierbekken en sarcomen (Wilms-tumor, Wilms-tumoren). De laatste beïnvloeden alleen kinderen, en tot 90% van de Wilms-tumoren worden gediagnosticeerd bij patiënten jonger dan 5 jaar.

Jaarlijks worden 189.100 nieuwe gevallen van deze ziekte geregistreerd in de wereld (2,2% bij maligne neoplasmata bij mannen en 1,5% bij vrouwen) en 91,1 duizend sterfgevallen. De gemiddelde leeftijd van de zieken is 61,4 jaar, de overledene - 66 jaar.

Eerder werd aangenomen dat de nierkanker afkomstig is van de bijnieren, dus deze categorie neoplasma werd hypernephroma genoemd. Momenteel is het gebruikelijk om verschillende soorten nierkanker te selecteren. Meestal (in 70-80% van de gevallen van nierkanker) is er een tumor van het heldere celtype (RCC met heldere cellen). Er wordt aangenomen dat de niercelkanker met lichte cellen afkomstig is uit de proximale delen van de niertubuli.

Een ander typisch type nierkanker (10 - 15% van de gevallen) zijn papillaire renale carcinomen; Veel papillaire vormen van nierkanker onderscheiden zich door een relatief veilige stroom. Chromofobe tumoren zijn goed voor 5% van de nierkanker en worden ook gekenmerkt door een goede prognose. Carcinomen van de verzamelafdelingen van niertubuli zijn vrij zeldzaam (minder dan 1% van nierkanker) en vertegenwoordigen de meest agressieve variëteit van tumoren van deze lokalisatie.

Niercelcarcinomen zijn goed voor ongeveer 3% van alle vormen van kanker bij volwassenen. Het voorkomen van nierkanker stijgt met ongeveer 2,5% per jaar. Het individuele risico op nierkanker is 0,8-1,4%, afhankelijk van het geslacht en de aanwezigheid van risicofactoren. Nierkanker versterking ten minste gedeeltelijk gekoppeld aan de algemene toepassing van bulk technieken (ultrasone diagnostische computer tomografie, kernmagnetische resonantie) waardoor kleine asymptomatische tumoren te detecteren. De frequentie van geavanceerde vormen van nierkanker blijft echter ook toenemen, wat wijst op het bestaan van een "echte" toename van de morbiditeit.

De hoogste frequentie van nierkanker wordt waargenomen in Noord-Amerika en Scandinavië. Een zeldzaam voorkomen van nierkanker is inherent aan de landen van Zuid-Amerika, Azië en Afrika. Mannen zijn ongeveer twee keer zo vaak ziek als kanker van de nieren. De piekincidentie valt op de leeftijd van 50-70 jaar; met de erfelijke aard van de pathogenese van nierkanker kan veel eerder voorkomen, vaak bij mensen jonger dan 40 jaar.

In de wereld varieert de incidentie van nierkanker van ongeveer 2,0 tot 12,0 per 100.000 mensen. Hoge indicatoren zijn kenmerkend voor ontwikkelde landen van Amerika en Europa, en lage voor Azië, inclusief Japan, India en China.

[2], [3], [4], [5], [6]

Oorzaken nierkanker

Een groot aantal onderzoeken is gewijd aan nierkanker, maar de oorzaak van dit type tumor is nog steeds onduidelijk. Er zijn verschillende risicofactoren die bijdragen aan de ontwikkeling van deze nieuwe groei.

Bekende risicofactoren kunnen de variatie in de incidentie van nierkanker slechts gedeeltelijk verklaren. De meest reproduceerbare gegevens worden verkregen met betrekking tot roken: er wordt van uitgegaan dat deze gewoonte de kans op het optreden van de ziekte met ongeveer twee keer verhoogt, en de gevaarlijkste zijn "verstokte" rokers. Nierkanker wordt ook geassocieerd met overgewicht. Een verhoogde incidentie van nierkanker wordt waargenomen bij het misbruik van voedsel van dierlijke oorsprong, terwijl mensen met een neiging tot een vegetarisch dieet minder kans hebben op nierkanker. Het risico op de ziekte neemt iets toe bij gebruik van oestrogenen. Contact met verschillende chemicaliën, vooral op de werkplek, kan ook bijdragen aan het ontstaan van nierkanker.

Er zijn gegevens over de relatie tussen de aanwezigheid van  arteriële hypertensie  en een verhoogde kans op het ontwikkelen van een tumor. Het risico op nierkanker neemt dramatisch toe in terminale stadia van nierfalen; het succes van hemodialyse maakte de relevante klinische situaties verenigbaar met het leven, wat leidde tot de opkomst van een nieuwe etiologische categorie van nierkanker.

Geslacht en leeftijd

De incidentie van nierkanker is afhankelijk van de leeftijd en bereikt een maximum van 70 jaar. Mannen hebben twee keer zo vaak last van deze pathologie als vrouwen.

[7], [8],

Roken

Nu is bewezen dat het roken van tabak een van de belangrijkste risicofactoren is voor de ontwikkeling van verschillende kwaadaardige neoplasmen, waaronder nierkanker. Het risico op nierkanker bij rokers van beide geslachtsgroepen stijgt van 30 tot 60% in vergelijking met niet-rokers.

Tegelijkertijd worden hoe meer sigaretten dagelijks gerookt en hoe langer het roken, hoe groter de kans op het ontstaan van nierkanker. Als u stopt met roken, wordt de kans op het ontwikkelen van de ziekte verminderd.

Overgewicht en overgewicht

In de meeste onderzoeken is het nadelige effect van overmatig lichaamsgewicht op de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van nierkanker bevestigd. Obesitas  leidt tot een toename van de incidentie van nierkanker met 20%. Misschien is dit te wijten aan de toename van de concentratie van endogene oestrogenen en aan de biologische activiteit van insuline-achtige groeifactoren.

Arteriële hypertensie

Een verhoging van het risico op het ontwikkelen van nierkanker bij patiënten met arteriële hypertensie werd opgemerkt bij 20% met een anamnese van 5 jaar of meer. De vraag naar het effect van antihypertensiva op de ontwikkeling van kwaadaardige processen wordt bestudeerd.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Geneeskunde

Veel auteurs associëren het uiterlijk van nierkanker met het gebruik van diuretica. Het risico op het ontwikkelen van deze pathologie bij patiënten die diuretica kregen voor verschillende indicaties is meer dan 30%.

Rekening houdend met de rol van obesitas als een risicofactor, werd een beoordeling gemaakt van het effect van geneesmiddelen die worden gebruikt om het lichaamsgewicht te verminderen op de kans op het ontwikkelen van nierkanker. Er werd vastgesteld dat geneesmiddelen die amfetamine bevatten het risico op het ontwikkelen van nierkanker aanzienlijk verhogen.

Analgetica die fenacetine bevatten dragen ook bij aan de ontwikkeling van een kwaadaardig proces in het nierparenchym.

Diabetes mellitus. In de literatuur zijn er gegevens over de toename in de incidentie van nierkanker bij patiënten met diabetes mellitus. De nauwe relatie tussen diabetes, obesitas en hypertensie maakt het moeilijk om de werkelijke impact van elk van deze ziekten op de incidentie van nierkanker vast te stellen.

Reproductieve en hormonale factoren

Potentiële pathogenetische betekenis van hormonale factoren in de ontwikkeling van nierkanker is bewezen in dierstudies. In gezonde en kwaadaardige weefsels van de nieren van dieren zijn geslachtshormoonreceptoren geïdentificeerd. Er zijn echter geen ondubbelzinnige aanwijzingen voor het nadelige effect van oestrogenen op het risico van nierkanker bij de mens.

Dieet van voedsel

In epidemiologische studies werd de correlatie van de incidentie van nierkanker met de consumptie van vlees, plantaardige producten, evenals margarine en olie opgemerkt. Er is echter geen betrouwbaar effect van specifieke voedselproducten op de incidentie van nierkanker. Misschien zijn de pathogenetische waarde niet de grondstoffen zelf, maar de stoffen die tijdens het kookproces worden gevormd. De heterocyclische amines gevormd tijdens de warmtebehandeling van vlees hebben een bewezen carcinogeen effect. Het gebruik van groenten en fruit, volgens de meeste auteurs, helpt het risico op het ontwikkelen van nierkanker te verminderen.

Beroep

Nierkanker is geen beroepsziekte. Echter, de gepubliceerde gegevens over het verhoogde risico van deze pathologie bij personen die zich bezighouden met weven, rubber-rubber, papierproductie, die contact hebben met industriële kleurstoffen, pesticiden en zware metalen zouten.

Erfelijke nierkanker

Verschillende vormen van erfelijke pathologieën worden beschreven met betrekking tot nierkanker.

De bekendste is het  von Hippel-Lindau-syndroom  (von Hippel-Lindau). In het hart van dit syndroom ligt de kiem-mutatie in het VHL-gen, dat hierboven werd genoemd. Pathologische nier onderzoek bij patiënten met erfelijke schade aan een van de VHL-allelen onthult honderden en soms zelfs duizenden loci van kwaadaardige transformatie. Naast nierkanker bij dragers van het gemuteerde gen kan ook worden waargenomen neoplasma van de alvleesklier, bijnieren, hersenen, enz. Ondanks het feit dat het syndroom von Hippel - .. Lindau vertegenwoordigt het merendeel van erfelijke vormen van nierkanker, de incidentie in de populatie is relatief klein en is 1 in 40 000 mensen.

Interessant is dat bij veel patiënten met een erfelijke vorm van nierkanker de congenitale translocatie van het chromosoom 3p zelfs in routinematige cytogenetische studies wordt gevonden. Vergelijkbare patiënten worden in een afzonderlijke groep geïsoleerd, omdat hun VHL-gen de intacte structuur behoudt en er geen "out-of-kid" -manifestatie is van het von Hippel-Lindau-syndroom.

Erfelijk papillair niercarcinoom behoort tot een zeldzame categorie van familiale kankers veroorzaakt door een embryonale activerende mutatie in het oncogen. De oorzaak van dit syndroom is een micromutatie in het oncogen MET, dat codeert voor de receptor tyrosine kinase. Dragers van het geactiveerde MET-allel in de nieren worden gedetecteerd tot 3400 microcarcinomen.

Syndroom van Birt-Hogg-Dube wordt niet alleen gekenmerkt door de verschijning chromophobe RCC en oncocytoma, maar de aanwezigheid van meerdere tumoren van haarzakjes, evenals bronchopulmonale cyste, gaat vaak gepaard met pneumothorax. Het BHD-gen geassocieerd met dit syndroom bevindt zich op de korte arm van chromosoom 17. De functies van het BHD-gen zijn inmiddels onbekend.

Een ander zeldzaam type erfelijke ziekte is de gecombineerde predispositie voor leiomyomen en renale carcinomen. Dit syndroom is geassocieerd met mutaties in het fumaraat-hydratasegen, dat codeert voor het enzym van de Krebs-cyclus.

Pathogenese

Een onderscheidend kenmerk van het moleculaire portret van nierkanker is het vermogen om de belangrijkste genetische gebeurtenis in de pathogenese van een specifieke vorm van de ziekte te identificeren.

Voor niercelkanker met lichte cellen is de meest kenmerkende gebeurtenis de inactivatie van het VHL-gen (von Hippel-Lindau-syndroom). Het VHL-gen is tot op zekere hoogte uniek: het heeft geen homologen in het menselijk genoom. Relatief recent werd gevonden dat het VHL-gen deelneemt aan de regulatie van de biochemische aanpassing van de cel aan de condities van hypoxie. In het bijzonder interageert het VHL-eiwit met de alfa-subeenheden van de zogenaamde. Hypoxie-induceerbare factoren (HIFI, HIF2), die de transcriptie reguleren van een aantal genen die betrokken zijn bij de processen om de cel van zuurstof te voorzien. Wanneer VHL is geïnactiveerd, activeert de cel aanpassingsreacties op hypoxie, zelfs als weefseloxygenatie op een normaal niveau wordt gehandhaafd. Dientengevolge wordt anomale productie van veel groeifactoren waargenomen, waaronder moleculen die verhoogde angiogenese bevorderen.

Bij de papillaire nierkanker wordt vaak een mutationele activering van tyrosine kinase MET waargenomen. MET is een membraanreceptor; een van de bekende liganden van MET is de groeifactor van hepatocyten. MET neemt deel aan de initiatie van proliferatieve signaalcascades.

Stabiele cytogenetische afwijkingen zijn beschreven voor nierkanker. De meest voorkomende is het verlies van de korte arm van chromosoom 3. De pathogenetische significantie van dit fenomeen is ten minste gedeeltelijk te wijten aan de inactivatie van het VHL-gen op chromosoom Sp25. Er wordt aangenomen dat andere genen die zich op dezelfde chromosomale locus bevinden, kunnen deelnemen aan de pathogenese van nierkanker. Naast de deletie van 3p worden enkele andere chromosomale lesies waargenomen bij nierkanker. Identificatie van dergelijke cytogenetische kenmerken kan belangrijk zijn bij de differentiële diagnose van histologische vormen van nierkanker. Bijvoorbeeld, papillaire nierkanker wordt gekenmerkt door trisomie van chromosomen 7.16 en 17, evenals verlies van chromosoom Y; bij chromofobe nierkanker worden monosomieën van chromosomen 1, 2, 6 en 10 het vaakst waargenomen.

[17], [18]

Symptomen nierkanker

Symptomen van nierkanker, eerder beschreven, komen voor bij 15% van de patiënten (pijn, macromembria en palpabele tumor), is nu zeldzaam. Het uiterlijk van varicokèle werden waargenomen bij 3,3% van de patiënten met arteriële hypertensie - 15%, het syndroom van compressie van de inferior vena cava (zwelling van de benen, varicokèle de uitbreiding van de aderen van de buik, diepe veneuze trombose van de onderste ledematen, proteïnurie) door tumor trombose en vergrote lymfeklieren - het 50% van de patiënten. Nierkanker wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid van paraneoplastische symptomen, die hypertensie, polycytemie, omvatten  hypercalcemie, hyperthermie, amyloïdose, de ontwikkeling van leverfalen bij afwezigheid van de metastatische laesies (Shtaffera syndroom). Het verschijnen van viscerale metastasen veroorzaakt de ontwikkeling van de bijbehorende symptomen. Tekenen van late stadia - bloedarmoede, hoge ESR, verlies van eetlust, gewichtsverlies, zwakte.

[19], [20]

Vormen

Nierceltumoren:

• licht-cellige nierkanker;
• multiloculaire nierkanker met lichtcellen;
• papillaire nierkanker;
• chromofobe nierkanker;
• kanker van de verzamelkanalen Bellini;
• medullaire nierkanker;
• kanker met translocatie Xp 11;
• kanker geassocieerd met neuroblastoom;
• slijmbuis- en spindelcelcarcinoom;
• nierkanker (niet-geclassificeerde);
• papillaire adenoom;
• oncocytomas.

Metanefrene tumoren.

Neuroblastische tumoren.

Mesenchymale tumoren:

• gemengde mesenchymale en epitheliale tumoren;
• neuro-endocriene tumoren;
• hematopoietische en lymfoïde tumoren;
• germinogenno-cellulaire tumoren.

Gemetastaseerde nierkanker.

Klinische classificatie van nierkanker volgens TNM (IUCN, 2003)

Gebruik op dit moment in veel landen de classificatie voorgesteld door de International Anti-Cancer Union (6e editie), waarin de prevalentie van het tumorproces wordt beschreven om therapeutische tactieken te bepalen. Bij gebruik van de TNM-classificatie is een histologische bevestiging van de diagnose verplicht.

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te schatten;

TO - primaire tumor wordt niet gedetecteerd;

T1 - tumor tot 7 cm in de grootste dimensie, begrensd door de nier;

• T1a - tumor 4 cm of minder;
• T1b - tumor meer dan 4 cm, maar minder dan 7 cm;

T2 - tumor van meer dan 7 cm in de grootste dimensie, begrensd door de nier;

TK - de tumor strekt zich uit tot grote aderen of over de nieren of perineale weefsels, maar reikt niet verder dan de fascia van Herota;

• mal - tumorinvasie van de bijnier of paranefrische vezels in de fascia van de Herota;
• ТЗb - de tumor strekt zich uit in de renale ader of inferieure vena cava;
• TZS - de tumor strekt zich uit tot inferior vena cava boven het middenrif;

T4 - de tumor reikt verder dan de fascia van Herota.

N - regionale lymfeklieren:

• Nx - regionale lymfeklieren kunnen niet worden geëvalueerd;
• N0 - geen uitzaaiingen in de regionale lymfeklieren; N1 - metastase in een lymfeklier;
• N2 - metastasen in meer dan één regionale lymfeklier.

M - metastasen op afstand:

• Mx - metastasen op afstand kunnen niet worden geëvalueerd;
• M0 - geen metastasen op afstand;
• M1 - verre metastasen.

G - histologische classificatie:

• Gx - de mate van differentiatie kan niet worden geschat;
• G1 is een sterk gedifferentieerde tumor;
• G2 - gematigd gedifferentieerde tumor;
• G3-4 is een laaggradige / ongedifferentieerde tumor.

Groeperen van stadia: Stadium I T1 N0 M0 Stadium 11 T2 N0 M0 Stadium 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 Stadium IV T4 N0, N1 M0 Elke T N2 M0 Elke T Elke N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostics nierkanker

Meestal wordt de niertumor gedetecteerd met  echografie. Ondanks de hoge diagnostische waarde van echografie, zou de laatste altijd moeten worden aangevuld met CT-scan door de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van volumetrische nierformaties. MRI wordt uitgevoerd door patiënten met een allergie voor jodium-bevattende contrastmiddelen, chronisch nierfalen, tumor-trombose van de inferieure vena cava en om botmetastasen te bevestigen. Bij onderzoek van patiënten met tumoren van het nierparenchym CT van de buikholte, retroperitoneum en longen, een verplichte diagnostische procedure gericht op het identificeren van regionale en verre metastasen. Bot-scans worden aanbevolen aan patiënten met geschikte klachten en / of verhoogde activiteit van serum-alkalische fosfatase. CT-scan van de hersenen is geïndiceerd bij patiënten met neurologische symptomen.

[24]

Behandeling nierkanker

Radicale nefrectomie blijft de gouden standaard voor de behandeling van gelokaliseerde en lokaal gevorderde nierkanker (T1a-T4N0 / + M0). Deze interventie impliceert de verwijdering van de nier met een enkel blok van de bijnier en paranephrine in de fascia van Gerota in combinatie met regionale lymfadenectomie. Tumor veneuze trombose - indicatie thrombectomy De techniek wordt bepaald door de lengte van de thrombus en de mate van bevestiging aan de intima van het vat en in geval van verspreiding van de tumor in het rechter hart met het endocardium.

Laparoscopische radicale nefrectomie is de standaard geworden voor de behandeling van patiënten met de categorieën T1a-T2, waardoor wordt voldaan aan alle oncologische principes, maar geassocieerd met minder trauma dan open chirurgie.

Bij kleine tumoren worden orgaanconserverende operaties gebruikt. Verplichte indicaties voor nierresectie significante afname / afwezigheid van excretie, hypoplasie / aplasie van de contralaterale nier of bilaterale tumorschade; Relatieve indicaties overwegen contralaterale nierfunctie achteruitgang, een hoog risico op postoperatieve acuut nierfalen, aangeboren vorm van bilaterale niercelcarcinoom met een hoge waarschijnlijkheid van het optreden van metachrone tumoren in de contralaterale nier. Electieve indicatie voor orgaanbehoudende interventie is nierkanker in stadium T1a met ongewijzigde contralaterale nier.

Resectie van de nieren bij patiënten met een tumor van minder dan 4 cm kan een ziektevrije en langdurige overleving bieden die vergelijkbaar is met de resultaten van radicale nefrectomie. Besproken de toereikendheid van nier resectie Tib stap tumorgrootte 4-7 cm. Als de tumor volledig verwijderd, waarna de waarde van de chirurgische marge (bij vertrek uit tumoren groter dan 1 mm) niet geassocieerd is met een hogere kans op het optreden van lokaal recidief.

Laparoscopische resectie van de nier kan een alternatief zijn voor open resectie bij een beperkt aantal patiënten en moet worden uitgevoerd door een chirurg die ervaring heeft met dergelijke operaties. Optimale indicaties voor interventies van dit type zijn kleine tumoren die voornamelijk extraparenchymaat zijn.

Het gebruik van laparoscopische toegang gaat gepaard met minder trauma en een goed cosmetisch effect, maar leidt tot een toename van de tijd van ischemie en een toename van de frequentie van chirurgische complicaties. De oncologische radicaliteit van deze interventies komt overeen met open resectie, de resultaten op de lange termijn bevinden zich in de studiefase.

Minimaal invasieve behandeling van nierkanker (radiofrequentie ablatie, cryo-ablatie, microgolf ablatie, ablatie van hoge intensiteit gerichte ultrageluidsgolven) kan als alternatieve chirurgische werkwijze zorgvuldig geselecteerde patiënten te helpen. Ablatie kan worden aanbevolen voor patiënten met kleine tumoren in de corticale laag van het nierparenchym, die contra-indicaties heeft voor chirurgische interventie, evenals voor patiënten met meerdere en / of bilaterale tumoren. De resultaten van ablatieve technieken worden bestudeerd.

Indicaties voor adjuvante therapie na de operatieve behandeling van nierkanker buiten het kader van klinische protocollen daar. De effectiviteit van adjuvante tumorvaccinatie wordt bestudeerd met behulp van gerichte geneesmiddelen die mogelijk in staat zijn om de ziektevrije overleving te verbeteren, vooral bij patiënten met categorie T3. Adjuvante therapie met cytokines (interferon a, interleukine-2) heeft geen invloed op de overleving na een radicaal uitgevoerde nephrectomie-operatie.

Nierkankerbehandeling: gedissemineerde nierkanker (M +)

Indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met gedissemineerde nierkanker die immunotherapie ontvingen, werden bepaald. Alle patiënten met een M + -categorie met een bevredigende somatische status blijken nefrectomie uit te voeren. Bij patiënten met meerdere metastasen is nefrectomie palliatief. In een meta-analyse van twee gerandomiseerde onderzoeken waarin nefrectomie werd vergeleken met immunotherapie en alleen immunotherapie, werd het overlevingsvoordeel van geopereerde patiënten genoteerd. De haalbaarheid van het uitvoeren van palliatieve nefrectomie bij patiënten die gerichte therapie krijgen, is niet bewezen en wordt momenteel bestudeerd.

In het geval van solitaire of enkele metastasen kan de patiënt door de snelle verwijdering worden genezen. De volledige verwijdering van alle metastatische foci verbetert de klinische prognose voor gedissemineerde nierkanker. Verwijdering van metastasen wordt aanbevolen voor patiënten met een beperkt aantal tumorplaatsen, de mogelijkheid van hun radicale snelle verwijdering en goede somatische status. Verwijdering van metastasen moet ook worden uitgevoerd door patiënten met resterende tumor en verwijderbare foci die reageerden op eerdere immunotherapie.

Ondanks het gebrek aan resistentie tegen nierkanker, kan  bestraling  worden gebruikt in het geval van metastasen in de hersenen en botlaesies. Omdat het in staat is om de symptomatische manifestaties van de bovengenoemde lokalisaties aanzienlijk te verminderen.

Nierceladenocarcinoom wordt gekenmerkt door overexpressie van het gen voor meervoudige geneesmiddelresistentie, waarvan het product verantwoordelijk is voor het verwijderen van toxische stoffen uit de cel, waaronder cytostatica. Wat dit betreft is nierkanker chemisch resistent.

Klinische observaties van spontane regressie en detectie bij patiënten met niercelcarcinoom in perifeer bloed cytotoxische T-lymfocyten, evenals een populatie van mononucleaire cellen infiltreren de tumor diende als theoretische basis voor niercelkanker interpreteren als een immunogeen tumorbehandeling kan gebaseerd op immuunmodulatie. Tot voor kort speelde immunotherapie een leidende rol bij de behandeling van veel voorkomende vormen van nierkanker. De behandelingsstandaard was therapie met het gebruik van interferon-2a en interleukine-2.

De totale respons op immunotherapie met interferon a varieert van 10 tot 20%. Goed voor gemiddeld 15%, een volledige 2%. De duur van de remissie is bij de overgrote meerderheid van de patiënten laag en bedraagt 6-10 maanden, maar bij 5-7% van de patiënten met een volledige respons op de behandeling is het mogelijk om een langdurige remissie te bereiken. Ondanks de voldoende ervaring met het gebruik van interferon a bij gedissemineerde nierkanker, is de optimale dosis en regimes voor de toediening ervan nog niet vastgesteld. Het gebruik van enkelvoudige doses interferon en minder dan 3 miljoen IE vermindert de effectiviteit. En een verhoging van een enkele dosis van dit cytokine van meer dan 10 miljoen ME levert geen enkel voordeel op. De meest voorkomende vorm van interferontherapie is subcutaan a-6 miljoen ME. 3 keer per week, lang.

De algehele werkzaamheid van interleukine-2 is 15%, met een totale en gedeeltelijke remissie van respectievelijk 7% en 8%. Optimale doses interleukine-2 zijn niet bekend; de meest gebruikelijke modus is 125-250 IE / kg subcutaan. 3 keer per week, lang. De grootste effectiviteit van het geneesmiddel wordt waargenomen bij intraveneuze toediening, maar het gaat gepaard met een hoge incidentie van ernstige complicaties en zelfs letaliteit in verband met de toxiciteit ervan.

De factoren van een ongunstige prognose voor uitgezaaide nierkanker, waaronder de somatische status (Karnovsky-index <80%), worden uitgekozen. Hoge LDH-activiteit (1,5 maal hoger dan normaal), hypercalciëmie (gecorrigeerd calcium hoger dan 10 mg / l), anemie (Hb minder dan 13 g / l) en tijd van primaire diagnose tot systemische behandeling minder dan een jaar. Op basis van de verkregen resultaten werd een prognostisch model van MSKCC ontwikkeld dat een groep armen identificeert (meer dan drie risicofactoren, een mediane overleving van 6 maanden). Matig (1-2 risicofactoren, mediane overleving - 14 maanden) en een gunstige prognose (geen risicofactoren, mediane overleving - 30 maanden). Standaard cytokine-therapie is zeer effectief in de groep van goede prognose. Is niet effectief bij patiënten met matige en ineffectieve bij patiënten met een slechte prognose.

Toepassing van een combinatie van cytokinen (interferon-a en interleukine-2) en cytostatica (fluorouracil, vinblastine, cyclofosfamide, doxorubicine) en de retinoïde niet de effectiviteit van de behandeling te verhogen.

Een beter begrip van de immunologie van tumoren heeft geleid tot de creatie van een fundamenteel nieuwe generatie vaccins met behulp van dendritische cellen. Deze laatste zijn de meest potente antigeen presenterende cellen die tumor antigeen in een complex met eiwitten van de belangrijkste histocompatibiliteitscomplex klasse I cytotoxische lymfocyten en geactiveerd laatste. Ontdekking van tumor-geassocieerd antigeen G250. -specifieke, aanwezig in 85% van de gevallen tumoren van nierkanker en selectie van de geassocieerde peptiden herkend door cytotoxische T-lymfocyten, heeft nieuwe impuls C250-peptide vaccins die intensief studie te maken krijgen.

Een fundamenteel nieuwe benadering is het gebruik van monoklonale antilichamen tegen de G250. Gelabeld met radioactief  ¹⁵¹ J, die actief accumuleren in niertumoren en zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden kunnen worden gebruikt. Genetische modificatie van antitumorvaccins maakt het mogelijk om hun effectiviteit te vergroten. Introductie ex vivo in het genoom van tumorcellen van bepaalde polynucleotidesequenties maakt het hen mogelijk het vermogen te verkrijgen om verschillende cytokinen te produceren, wat een toename van hun immunogeniciteit veroorzaakt. Opgemerkt wordt dat vaccins die de productie van granulocyt-macrofaag-koloniestimulerende factor stimuleren de vorming van een immuunrespons tegen de antistollingstumoren induceren.

Een van de meest veelbelovende gebieden van immunotherapie voor solide tumoren die resistent zijn tegen andere soorten behandeling is allogene stamceltransplantatie, die een transplantaat-versus-gastheerreactie veroorzaakt. In dit geval worden niet-myeloablatieve technieken gebruikt die toelaten immunosuppressieve actie te verschaffen die voldoende is voor het uitvoeren van allogene transplantatie zonder de eigen hematopoëse van de ontvanger te remmen. De frequentie van klinisch uitgesproken effect van een dergelijke behandeling bij patiënten met gedissemineerde nierkanker bereikt 53%. De belangrijkste beperkende factor is hoge toxiciteit, leidend tot letaliteit bij 12-30% van de waarnemingen.

Het verschijnen van effectieve, gerichte medicijnen veroorzaakt een geleidelijke herziening van de aanpak van de behandeling van gedissemineerde nierkanker. Voor niercelcarcinoom gekenmerkt door VHL mutaties (Van Hippel-Lindau) gen, dat leidt tot activering van tumor pathogenese onderweg endotheliale groeifactor. In dit opzicht leiden geneesmiddelen die angiogenese blokkeren tot een vertraging in tumorgroei bij renaal adenocarcinoom.

Prognose

Nierkanker wordt gekenmerkt door een vrij slechte prognose: 5-jaars overleving wordt alleen waargenomen in 40% van de patiënten met niertumoren, terwijl in andere urogenitale tumoren (tumoren van de prostaat, blaas), dit cijfer ongeveer 20%. Dergelijke statistieken houden verband met het feit dat de enige effectieve methode voor de behandeling van nierkanker chirurgisch is. Nierkanker is praktisch niet gevoelig voor traditionele chemotherapie of radiotherapie. Soms nierkanker behoudt een zekere immunogeniciteit, die het bestaan van spontane remissies en zelfs regressie van de ziekte verklaart, en in sommige gevallen is het mogelijk om de indrukwekkende werkzaamheid van de behandeling met een hoge dosis interleukine-2 (IL-2) te observeren.

De vijf- en tienjaarsoverleving van patiënten op nierkanker in alle stadia is respectievelijk 61,5 en 46,6%. De belangrijkste factoren van overlevingsprognose zijn de categorieën T, N, M, histologische variant en mate van tumoranaplasie, ploïdie van DNA en mitotische index, evenals een aantal moleculaire factoren.

[25], [26], [27], [28]