Nierkanker

Nierkanker is de tiende meest voorkomende kwaadaardige tumor en staat qua groeisnelheid op de tweede plaats, na prostaatkanker. De incidentie van niercelkanker piekt rond de leeftijd van 70 jaar. Mannen lijden twee keer zo vaak aan deze ziekte als vrouwen.

[ 1 ]

Epidemiologie

Nierkanker is de meest voorkomende oncologische aandoening van het nierweefsel. Tumoren van het nierbekken en sarcomen (Wilms-tumoren) zijn zeldzaam. Deze laatste komen alleen bij kinderen voor; tot 90% van de Wilms-tumoren wordt vastgesteld bij patiënten jonger dan 5 jaar.

Jaarlijks worden wereldwijd 189,1 duizend nieuwe gevallen van deze ziekte geregistreerd (2,2% van de kwaadaardige tumoren bij mannen en 1,5% bij vrouwen) en 91,1 duizend sterfgevallen. De gemiddelde leeftijd van de besmette personen is 61,4 jaar en van de overledenen 66 jaar.

Vroeger werd aangenomen dat nierkanker ontstond vanuit de bijnieren, waardoor deze categorie neoplasmata hypernefromen werd genoemd. Tegenwoordig wordt er onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten nierkanker. De meest voorkomende (in 70-80% van de gevallen van nierkanker) is het heldercellige (niet-papillaire) type tumor (heldercellig niercelcarcinoom). Aangenomen wordt dat heldercellig niercarcinoom ontstaat vanuit de proximale delen van de nierbuisjes.

Een andere typische vorm van nierkanker (10-15% van de gevallen) is papillair niercarcinoom; veel papillaire vormen van nierkanker worden gekenmerkt door een relatief gunstig beloop. Chromofobe tumoren vormen 5% van de nierkankers en hebben eveneens een goede prognose. Carcinomen van de verzamelplaatsen van de niertubuli zijn vrij zeldzaam (minder dan 1% van de gevallen van nierkanker) en vormen de meest agressieve vorm van neoplasmata in deze lokalisatie.

Niercelcarcinomen vormen ongeveer 3% van alle kankers bij volwassenen. De incidentie van nierkanker neemt jaarlijks met ongeveer 2,5% toe. Het individuele risico op nierkanker bedraagt 0,8-1,4%, afhankelijk van het geslacht en de aanwezigheid van risicofactoren. De toename van de incidentie van nierkanker is ten minste gedeeltelijk te wijten aan de wijdverbreide introductie van volumetrische onderzoeksmethoden (echografie, computertomografie, nucleaire magnetische resonantie), die het mogelijk maken om kleine, asymptomatische neoplasmata op te sporen. De incidentie van gevorderde vormen van nierkanker blijft echter ook toenemen, wat wijst op een "echte" toename van de incidentie.

De hoogste incidentie van nierkanker wordt waargenomen in Noord-Amerika en Scandinavië. Nierkanker komt zelden voor en is typisch voor Zuid-Amerika, Azië en Afrika. Mannen lijden ongeveer twee keer zo vaak aan nierkanker als vrouwen. De piekincidentie ligt tussen de 50 en 70 jaar; door de erfelijke aard van de pathogenese kan nierkanker veel eerder optreden, vaak bij mensen jonger dan 40 jaar.

Wereldwijd schommelt de incidentie van nierkanker tussen ongeveer 2,0 en 12,0 per 100.000 personen. Hoge percentages komen veel voor in ontwikkelde landen in Amerika en Europa, en lage percentages in Azië, waaronder Japan, India en China.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken nierkanker

Er is veel onderzoek gedaan naar nierkanker, maar de etiologie van dit type tumor is nog steeds onduidelijk. Er zijn verschillende groepen risicofactoren geïdentificeerd die bijdragen aan de ontwikkeling van deze tumor.

Bekende risicofactoren kunnen de variaties in de incidentie van nierkanker slechts gedeeltelijk verklaren. De meest reproduceerbare gegevens zijn verkregen voor roken: er wordt aangenomen dat deze gewoonte de kans op het ontwikkelen van de ziekte ongeveer verdubbelt, waarbij "zware" rokers het grootste risico lopen. Nierkanker wordt ook geassocieerd met overgewicht. Een verhoogde incidentie van nierkanker wordt waargenomen bij overmatig gebruik van voedsel van dierlijke oorsprong, terwijl mensen met een neiging tot een vegetarisch dieet minder vaak nierkanker krijgen. Het risico op de ziekte neemt enigszins toe bij het gebruik van oestrogenen. Contact met verschillende chemicaliën, met name op het werk, kan ook bijdragen aan het ontstaan van nierkanker.

Er zijn aanwijzingen voor een verband tussen de aanwezigheid van arteriële hypertensie en een verhoogde kans op tumorontwikkeling. Het risico op nierkanker neemt sterk toe in de terminale stadia van nierfalen; vooruitgang in hemodialyse heeft de bijbehorende klinische situaties leefbaar gemaakt, wat heeft geleid tot de opkomst van een nieuwe etiologische categorie nierkanker.

Geslacht en leeftijd

De incidentie van nierkanker is leeftijdsafhankelijk en bereikt een maximum rond de leeftijd van 70 jaar. Mannen lijden twee keer zo vaak aan deze aandoening als vrouwen.

[ 7 ], [ 8 ]

Roken

Het is inmiddels bewezen dat roken een van de belangrijkste risicofactoren is voor de ontwikkeling van diverse kwaadaardige tumoren, waaronder nierkanker. Het risico op nierkanker bij rokers van beide geslachten neemt toe met 30 tot 60% ten opzichte van de niet-rokende bevolking.

Bovendien geldt: hoe meer sigaretten er dagelijks worden gerookt en hoe langer er wordt gerookt, hoe groter de kans op nierkanker. Wanneer u stopt met roken, neemt de kans op het ontwikkelen van de ziekte af.

Obesitas en overgewicht

De meeste studies hebben het nadelige effect van overgewicht op de kans op nierkanker bevestigd. Obesitas verhoogt de incidentie van nierkanker met 20%. Dit kan te wijten zijn aan een verhoogde concentratie endogene oestrogenen en de biologische activiteit van insulineachtige groeifactoren.

Arteriële hypertensie

Er is een verhoogd risico op nierkanker bij patiënten met arteriële hypertensie van 20% met een voorgeschiedenis van 5 jaar of langer vastgesteld. De invloed van antihypertensiva op de ontwikkeling van het kwaadaardige proces wordt momenteel onderzocht.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Geneesmiddelen

Veel auteurs associëren het ontstaan van nierkanker met het gebruik van diuretica. Het risico op het ontwikkelen van deze pathologie bij patiënten die diuretica gebruiken voor verschillende indicaties is meer dan 30%.

Gezien de rol van obesitas als risicofactor, werd het effect van afslankmedicijnen op het risico op nierkanker onderzocht. Amfetaminebevattende medicijnen bleken het risico op nierkanker significant te verhogen.

Ook pijnstillers die fenacetine bevatten, dragen bij aan de ontwikkeling van een kwaadaardig proces in het nierparenchym.

Diabetes mellitus

Er zijn aanwijzingen in de literatuur voor een verhoogde incidentie van nierkanker bij patiënten met diabetes mellitus. De nauwe relatie tussen diabetes mellitus, obesitas en hypertensie maakt het moeilijk om de werkelijke impact van elk van deze ziekten op de incidentie van nierkanker te beoordelen.

Reproductieve en hormonale factoren

De potentiële pathogenetische betekenis van hormonale factoren bij de ontwikkeling van nierkanker is bewezen in dierstudies. Geslachtshormoonreceptoren zijn geïdentificeerd in gezond en kwaadaardig nierweefsel van dieren. Er is echter geen duidelijk bewijs voor een nadelig effect van oestrogenen op het risico op nierkanker bij mensen.

Dieet

Epidemiologische studies hebben een verband aangetoond tussen de incidentie van nierkanker en de consumptie van vlees, plantaardige producten, margarine en boter. Er is echter geen betrouwbaar effect van specifieke voedingsmiddelen op de incidentie van nierkanker vastgesteld. Het is mogelijk dat de pathogene betekenis niet ligt in de oorspronkelijke producten zelf, maar in de stoffen die tijdens het kookproces worden gevormd. Heterocyclische aminen die tijdens de hittebehandeling van vlees worden gevormd, hebben een bewezen carcinogeen effect. Volgens de meeste auteurs helpt de consumptie van groenten en fruit het risico op nierkanker te verminderen.

Beroep

Nierkanker is geen beroepsziekte. Er zijn echter gegevens gepubliceerd over het verhoogde risico op deze ziekte bij mensen die werkzaam zijn in de weef-, rubber- en papierindustrie en in contact komen met industriële kleurstoffen, pesticiden en zouten van zware metalen.

Erfelijke nierkanker

Er zijn verschillende vormen van erfelijke aandoeningen beschreven in relatie tot nierkanker.

Het bekendste syndroom is het syndroom van Von Hippel-Lindau. Dit syndroom is gebaseerd op een kiembaanmutatie in het hierboven genoemde VHL-gen. Pathologisch onderzoek van de nieren van patiënten met erfelijke schade aan een van de VHL-allelen stelt ons in staat honderden, en soms zelfs duizenden, loci van maligne transformatie te identificeren. Naast nierkanker kunnen dragers van het gemuteerde gen ook neoplasmata hebben van de pancreas, bijnieren, hersenen, enz. Hoewel het syndroom van Von Hippel-Lindau de meerderheid van de erfelijke vormen van nierkanker vertegenwoordigt, is de incidentie ervan in de bevolking relatief laag en bedraagt deze 1 op de 40.000 personen.

Interessant is dat bij veel patiënten met een erfelijke vorm van nierkanker een congenitale translocatie van chromosoom 3p wordt vastgesteld, zelfs tijdens routinematig cytogenetisch onderzoek. Deze patiënten worden als een aparte groep geclassificeerd, omdat hun VHL-gen een intacte structuur behoudt en er geen "extrarenale" manifestaties van het von Hippel-Lindau-syndroom zijn.

Erfelijk papillair niercelcarcinoom is een zeldzame categorie van familiale kankers die wordt veroorzaakt door een kiembaanactiverende mutatie in een oncogen. Het syndroom wordt veroorzaakt door een micromutatie in het MET-oncogen, dat codeert voor een receptortyrosinekinase. Dragers van het geactiveerde MET-allel hebben tot wel 3400 microcarcinomen in hun nieren.

Het Birt-Hogg-Dube-syndroom wordt niet alleen gekenmerkt door het optreden van chromofobe nierkanker en oncocytomen, maar ook door de aanwezigheid van meerdere haarfollikeltumoren en bronchopulmonale cysten, vaak gepaard gaand met pneumothorax. Het BHD-gen dat bij dit syndroom hoort, bevindt zich op de korte arm van chromosoom 17. De functies van het BHD-gen zijn tot op heden onbekend.

Een andere zeldzame erfelijke aandoening is een gecombineerde aanleg voor leiomyomen en nierkanker. Dit syndroom wordt geassocieerd met mutaties in het fumaraathydratasegen, dat codeert voor een enzym in de Krebs-cyclus.

Pathogenese

Een onderscheidend kenmerk van het moleculaire portret van nierkanker is het vermogen om de belangrijkste genetische gebeurtenis in de pathogenese van de ene of andere vorm van deze ziekte te identificeren.

Bij heldercellige nierkanker is de meest karakteristieke gebeurtenis de inactivering van het VHL-gen (syndroom van Von Hippel-Lindau). Het VHL-gen is enigszins uniek: het heeft geen homologen in het menselijk genoom. Relatief recent is vastgesteld dat het VHL-gen betrokken is bij de regulering van de biochemische adaptatie van de cel aan hypoxische omstandigheden. Het VHL-eiwit interageert met name met de alfa-subeenheden van de zogenaamde Hypoxia-Induceerbare Factoren (HIFI, HIF2), die de transcriptie reguleren van een aantal genen die betrokken zijn bij de processen die de cel van zuurstof voorzien. Wanneer VHL wordt geïnactiveerd, activeert de cel adaptatiereacties aan hypoxie, zelfs als de zuurstofvoorziening van het weefsel normaal blijft. Als gevolg hiervan wordt een abnormale productie van veel groeifactoren waargenomen, waaronder moleculen die een verhoogde angiogenese bevorderen.

Mutatieactivatie van de tyrosinekinase MET wordt vaak waargenomen bij papillair niercelcarcinoom. MET is een membraanreceptor; een van de bekende MET-liganden is hepatocytgroeifactor. MET is betrokken bij de initiatie van proliferatieve signaalcascades.

Aanhoudende cytogenetische afwijkingen zijn beschreven bij nierkanker. De meest kenmerkende is het verlies van de korte arm van chromosoom 3. De pathogenetische betekenis van dit fenomeen hangt ten minste gedeeltelijk samen met de inactivatie van het VHL-gen op chromosoom 3p25. Er wordt aangenomen dat andere genen op dezelfde chromosoomlocus ook een rol kunnen spelen in de pathogenese van nierkanker. Naast de 3p-deletie wordt bij nierkanker ook andere chromosoomschade waargenomen. Het detecteren van dergelijke cytogenetische kenmerken kan belangrijk zijn bij de differentiële diagnose van histologische typen nierkanker. Papillaire nierkanker wordt bijvoorbeeld gekenmerkt door trisomie van chromosoom 7, 16 en 17, evenals het verlies van chromosoom Y; bij chromofobe nierkanker worden monosomieën van chromosoom 1, 2, 6 en 10 het vaakst waargenomen.

[ 17 ], [ 18 ]

Symptomen nierkanker

De eerder beschreven symptomen van nierkanker komen voor bij 15% van de patiënten (pijn, macrohematurie en palpabele tumor), momenteel zeldzaam. Het optreden van varicocele wordt opgemerkt bij 3,3% van de patiënten, arteriële hypertensie - bij 15%, compressiesyndroom van de vena cava inferior ( zwelling van de benen, varicocele, verwijding van de subcutane aderen van de buik, trombose van de diepe aderen van de onderste ledematen, proteïnurie ), veroorzaakt door tumortrombose, en vergrote lymfeklieren - bij 50% van de patiënten. Nierkanker wordt gekenmerkt door een breed scala aan paraneoplastische symptomen, waaronder arteriële hypertensie, erythrocytose, hypercalciëmie, hyperthermie, amyloïdose, ontwikkeling van leverfalen bij afwezigheid van de metastatische laesie (Staffer-syndroom). Het optreden van viscerale metastasen veroorzaakt de ontwikkeling van overeenkomstige symptomen. Tekenen van een laat stadium zijn bloedarmoede, hoge bezinkingssnelheid (ESR), verlies van eetlust, gewichtsverlies en zwakte.

[ 19 ], [ 20 ]

Vormen

Nierceltumoren:

• heldercellig niercelcarcinoom;
• multiloculair heldercellig niercelcarcinoom;
• papillair niercelcarcinoom;
• chromofoob niercelcarcinoom;
• kanker van de verzamelbuizen van Bellini;
• medullair niercelcarcinoom;
• kanker met translocatie van Xp 11;
• neuroblastoom-geassocieerde kanker;
• mucineus tubulair en spindelcelcarcinoom;
• nierkanker (niet geclassificeerd);
• papillair adenoom;
• oncocytoom.

Metanefrogene tumoren.

Nefroblastische tumoren.

Mesenchymale tumoren:

• gemengde mesenchymale en epitheliale tumoren;
• neuro-endocriene tumoren;
• hematopoëtische en lymfoïde tumoren;
• kiemceltumoren.

Metastatische nierkanker.

Klinische classificatie van nierkanker volgens TNM (IPRS, 2003)

Veel landen gebruiken momenteel de classificatie van de International Union Against Cancer (6e editie), die de omvang van het tumorproces gedetailleerd beschrijft om behandelstrategieën te bepalen. Bij gebruik van de TNM-classificatie is histologische bevestiging van de diagnose verplicht.

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te beoordelen;

T0 - de primaire tumor is niet bepaald;

T1 - tumor tot 7 cm in grootste dimensie, beperkt tot de nier;

• T1a - tumor 4 cm of kleiner;
• T1b - tumor is groter dan 4 cm maar kleiner dan 7 cm;

T2 - tumor groter dan 7 cm in grootste dimensie, beperkt tot de nier;

T3 - de tumor breidt zich uit naar grote aderen of bijnieren of perirenaal weefsel, maar strekt zich niet uit voorbij de fascia van Gerota;

• T3a - tumorinvasie van de bijnier of pararenaal weefsel in de fascia van Gerota;
• T3b - de tumor breidt zich uit tot in de nierader of vena cava inferior;
• T3c - de tumor strekt zich uit tot in de vena cava inferior, boven het diafragma;

T4 - de tumor is groter dan de fascia van Gerota.

N - regionale lymfeklieren:

• Nx - regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld;
• N0 - geen metastasen in regionale lymfeklieren; N1 - metastasen in één lymfeklier;
• N2 - metastasen in meer dan één regionale lymfeklier.

M - uitzaaiingen:

• Mx - uitzaaiingen op afstand kunnen niet worden beoordeeld;
• M0 - geen uitzaaiingen;
• M1 - uitzaaiingen.

G - histologische gradering:

• Gx - de mate van differentiatie kan niet worden beoordeeld;
• G1 - sterk gedifferentieerde tumor;
• G2 - matig gedifferentieerde tumor;
• G3-4 - slecht gedifferentieerde/ongedifferentieerde tumor.

Groepering per fase: Fase I T1 N0 M0 Fase 11 T2 N0 M0 Fase 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Fase IV T4 N0, N1 M0 Elke T N2 M0 Elke T Elke N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostics nierkanker

Meestal wordt een niertumor gedetecteerd door middel van echografie. Ondanks de hoge diagnostische waarde van echografie, dient deze laatste altijd te worden aangevuld met CT, de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van volumetrische nierletsels. MRI wordt uitgevoerd bij patiënten met een allergie voor jodiumhoudende contrastmiddelen, chronisch nierfalen, tumortrombose van de vena cava inferior en om botmetastasen te bevestigen. Bij het onderzoeken van patiënten met nierparenchymtumoren is CT van de buikorganen, retroperitoneale ruimte en longen een verplichte diagnostische procedure gericht op het identificeren van regionale en afstandsmetastasen. Botscanning wordt aanbevolen voor patiënten met overeenkomstige klachten en/of verhoogde activiteit van alkalische fosfatase in het bloedserum. CT van de hersenen is geïndiceerd voor patiënten met neurologische symptomen.

[ 24 ]

Behandeling nierkanker

Radicale nefrectomie blijft de gouden standaard voor de behandeling van gelokaliseerd en lokaal gevorderd niercarcinoom (T1a-T4N0/+M0). Deze ingreep omvat de verwijdering van de nier en bloc met de bijnier en het paranefrarium in de fascia van Gerota in combinatie met regionale lymfeklierdissectie. Tumorveneuze trombose is een indicatie voor trombectomie, waarvan de techniek wordt bepaald door de lengte van de trombus en de mate van fixatie aan de intima van het bloedvat en, in geval van tumoruitzaaiing naar de rechterhelft van het hart, aan het endocard.

Laparoscopische radicale nefrectomy is de standaardbehandeling geworden voor patiënten met de categorieën T1a-T2, waarbij aan alle oncologische principes wordt voldaan, maar waarbij er minder trauma optreedt in vergelijking met open chirurgie.

Bij kleine tumoren worden orgaansparende operaties toegepast. Verplichte indicaties voor nierresectie zijn een significante afname/afwezigheid van de uitscheidingsfunctie, hypoplasie/aplasie van de contralaterale nier of een bilaterale tumorlaesie; relatieve indicaties zijn een verminderde functie van de contralaterale nier, een hoog risico op postoperatief acuut nierfalen, congenitale vormen van bilateraal niercarcinoom met een hoge kans op metachrone tumoren in de contralaterale nier. Electieve indicatie voor orgaansparende interventie is niercarcinoom in stadium T1a met een onveranderde contralaterale nier.

Nefrectomie bij patiënten met een tumor kleiner dan 4 cm kan een recidiefvrije en langdurige overleving bieden die vergelijkbaar is met de resultaten van radicale nefrectomie. De adequaatheid van nefrectomie met stadium Tib voor tumoren van 4-7 cm staat ter discussie. Indien de tumor volledig wordt verwijderd, gaat de grootte van de chirurgische marge (met een afstand van meer dan 1 mm tot de tumor) niet gepaard met een hogere kans op lokaal recidief.

Laparoscopische partiële nefrectomie kan bij een beperkt aantal patiënten een alternatief zijn voor open partiële nefrectomie en dient te worden uitgevoerd door een chirurg met ervaring in dergelijke operaties. De optimale indicaties voor dit type ingreep zijn kleine tumoren, voornamelijk extraparenchymatisch gelokaliseerd.

Laparoscopische toegang gaat gepaard met minder trauma en een goed cosmetisch effect, maar leidt tot een langere ischemietijd en een hogere frequentie van chirurgische complicaties. De oncologische radicaliteit van deze ingrepen komt overeen met open resecties; resultaten op afstand met langetermijnobservatie worden onderzocht.

Minimaal invasieve methoden voor de behandeling van nierkanker (radiofrequente ablatie, cryoablatie, microgolfablatie, ablatie met hoogintensieve, gefocusseerde ultrageluidsgolven) kunnen bij zorgvuldig geselecteerde patiënten een alternatief bieden voor een operatie. Ablatie kan worden aanbevolen voor patiënten met kleine tumoren in de cortex van het nierparenchym, die een contra-indicatie hebben voor een operatie, evenals voor patiënten met meerdere en/of bilaterale tumoren. De resultaten van ablatieve technieken worden momenteel bestudeerd.

Er zijn geen indicaties voor adjuvante therapie na chirurgische behandeling van nierkanker buiten het kader van klinische protocollen. De effectiviteit van adjuvante tumorvaccinatie met behulp van doelgerichte geneesmiddelen die mogelijk de recidiefvrije overleving kunnen verbeteren, met name bij patiënten met categorie T3, wordt onderzocht. Adjuvante therapie met cytokinen (interferon a, interleukine-2) heeft geen invloed op de overleving na radicale nefrectomie.

Behandeling van nierkanker: uitgezaaide nierkanker (M+)

De indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met gedissemineerde nierkanker die immunotherapie krijgen, zijn gedefinieerd. Alle patiënten met de M+-categorie en een bevredigende somatische status zijn geïndiceerd voor nefrectomie. Bij patiënten met multipele metastasen is nefrectomie palliatief. Een meta-analyse van twee gerandomiseerde studies die nefrectomie in combinatie met immunotherapie en immunotherapie alleen vergeleken, toonde een voordeel in de overleving van geopereerde patiënten. De wenselijkheid van palliatieve nefrectomie bij patiënten die doelgerichte therapie krijgen, is niet bewezen en wordt momenteel onderzocht.

In geval van solitaire of enkelvoudige metastasen kan de patiënt genezen door chirurgische verwijdering. Volledige verwijdering van alle metastatische haarden verbetert de klinische prognose bij uitgezaaide nierkanker. Verwijdering van metastasen wordt aanbevolen bij patiënten met een beperkt aantal tumorhaarden, de mogelijkheid van radicale chirurgische verwijdering en een goede somatische conditie. Verwijdering van metastasen dient ook te worden uitgevoerd bij patiënten met een resttumor en haarden die toegankelijk zijn voor verwijdering en die reageerden op eerdere immunotherapie.

Ondanks de heteroresistente aard van nierkanker kan radiotherapie worden gebruikt om hersenmetastasen en botlaesies te behandelen, omdat het de symptomatische verschijnselen op de hierboven genoemde locaties aanzienlijk kan verminderen.

Nierceladenocarcinoom wordt gekenmerkt door hyperexpressie van het gen voor meervoudige resistentie, een gen dat verantwoordelijk is voor de verwijdering van toxische stoffen uit de cel, waaronder cytostatica. In dit opzicht is nierkanker chemoresistent.

Klinische observaties van spontane regressie en detectie van cytotoxische T-lymfocyten in het perifere bloed van patiënten met nierkanker, evenals een populatie mononucleaire cellen die de tumor infiltreren, dienden als theoretische basis voor de beschouwing van niercelcarcinoom als immunogene tumor, waarvan de behandeling gebaseerd kan zijn op immuunmodulatie. Tot voor kort speelde immunotherapie een leidende rol in de behandeling van veelvoorkomende vormen van nierkanker. De standaardbehandeling was therapie met interferon-2a en interleukine-2.

De algehele respons op interferon-a-immunotherapie varieert van 10 tot 20%. Gemiddeld is dit 15% en volledig - 2%. De remissieduur is bij de overgrote meerderheid van de patiënten kort en bedraagt 6-10 maanden, maar bij 5-7% van de patiënten met een volledige respons op de behandeling kan langdurige remissie worden bereikt. Ondanks voldoende ervaring met het gebruik van interferon-a bij gedissemineerde nierkanker, zijn de optimale doses en toedieningsschema's niet vastgesteld. Het gebruik van enkelvoudige doses interferon-a van minder dan 3 miljoen IE vermindert de effectiviteit. En het verhogen van de enkelvoudige dosis van deze cytokine tot meer dan 10 miljoen IE biedt geen voordelen. Het meest gebruikelijke regime voor interferon-a-therapie is 6 miljoen IE subcutaan, 3 keer per week, gedurende een lange periode.

De algehele werkzaamheid van interleukine-2 is 15%, met een percentage complete en partiële remissie van respectievelijk 7 en 8%. De optimale dosering van interleukine-2 is onbekend; het meest gebruikelijke regime is 125-250 IE/kg subcutaan, driemaal per week, gedurende een lange periode. De grootste werkzaamheid van het geneesmiddel wordt waargenomen bij intraveneuze toediening, maar dit gaat gepaard met een hoge frequentie van ernstige complicaties en zelfs mortaliteit als gevolg van de toxiciteit.

Er zijn factoren die een ongunstige prognose hebben bij gedissemineerde nierkanker, waaronder somatische status (Karnofsky-index <80%), hoge LDH-activiteit (1,5 keer de norm), hypercalciëmie (gecorrigeerd calciumgehalte meer dan 10 mg/l), bloedarmoede (Hb minder dan 13 g/l) en de tijd tussen de primaire diagnose en de start van de systemische behandeling van minder dan een jaar. Op basis van de verkregen resultaten werd het MSKCC-prognostisch model ontwikkeld, dat een onderscheid maakt tussen een slechte (meer dan drie risicofactoren, mediane overleving is 6 maanden), matige (1-2 risicofactoren, mediane overleving is 14 maanden) en gunstige (geen risicofactoren, mediane overleving is 30 maanden). Standaard cytokinetherapie is zeer effectief in de groep met een goede prognose. Het is ineffectief bij patiënten met een matige en ineffectief bij patiënten met een slechte prognose.

Het gebruik van een combinatie van cytokinen (interferon a en interleukine-2) en cytostatica ( fluorouracil, vinblastine, cyclofosfamide, doxorubicine) en retinoïden verhoogt de effectiviteit van de behandeling niet.

Een beter begrip van tumorimmunologie heeft geleid tot de ontwikkeling van een fundamenteel nieuwe generatie vaccins met dendritische cellen. Deze laatste zijn de krachtigste antigeenpresenterende cellen. Ze presenteren tumorantigenen in een complex met eiwitten van het major histocompatibility complex klasse I aan cytotoxische lymfocyten en activeren deze laatste. De ontdekking van het tumorgeassocieerde antigeen G250, specifiek voor nierkanker, aanwezig in 85% van de observaties in de tumor, en de isolatie van het geassocieerde peptide dat wordt herkend door cytotoxische T-lymfocyten, gaven een nieuwe impuls aan de ontwikkeling van C250-peptidevaccins, die momenteel actief worden onderzocht.

Een fundamenteel nieuwe aanpak is het gebruik van monoklonale antilichamen tegen G250, gelabeld met radioactief ¹⁵¹ J, die zich actief ophopen in niertumoren en zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden kunnen worden gebruikt. Genetische modificatie van antitumorvaccins maakt het mogelijk hun effectiviteit te verhogen. Ex vivo introductie van bepaalde polynucleotidesequenties in het genoom van tumorcellen stelt deze in staat om verschillende cytokines te produceren, wat hun immunogeniciteit verhoogt. Er is vastgesteld dat vaccins die de productie van granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor stimuleren, de vorming van een immuunrespons tegen zwak immunogene tumoren induceren.

Een van de meest veelbelovende gebieden van immunotherapie voor solide tumoren die resistent zijn tegen andere behandelingen, is allogene stamceltransplantatie, die een graft-versus-hostreactie veroorzaakt. Er worden niet-myeloablatieve technieken gebruikt die een immunosuppressief effect hebben dat voldoende is voor allogene transplantatie zonder de eigen hematopoëse van de ontvanger te onderdrukken. De frequentie van klinisch uitgesproken effect van een dergelijke behandeling bij patiënten met gedissemineerde nierkanker bedraagt 53%. De belangrijkste beperkende factor is de hoge toxiciteit, die in 12-30% van de gevallen tot mortaliteit leidt.

De opkomst van effectieve, doelgerichte medicijnen dwingt ons om de behandeling van uitgezaaide nierkanker geleidelijk te heroverwegen. Niercelkanker wordt gekenmerkt door mutaties van het VHL-gen (Van Hippel-Lindau), wat leidt tot activering van de tumorpathogenese langs de endotheliale groeifactorroute. Medicijnen die de angiogenese blokkeren, leiden in dit opzicht tot een vertraging van de tumorgroei bij nieradenocarcinoom.

Prognose

Nierkanker heeft een vrij slechte prognose: slechts 40% van de patiënten met niertumoren overleeft de ziekte na 5 jaar, terwijl dit percentage bij andere urologische neoplasmata (prostaattumoren, blaastumoren) rond de 20% ligt. Deze statistieken zijn te wijten aan het feit dat een operatie de enige effectieve behandelmethode voor nierkanker is. Nierkanker is vrijwel ongevoelig voor zowel traditionele chemotherapie als radiotherapie. Soms behoudt nierkanker een zekere immunogeniciteit, wat spontane remissies en zelfs regressies van de ziekte verklaart, en in sommige gevallen de indrukwekkende effectiviteit van behandeling met hoge doses interleukine-2 (IL-2) laat zien.

De vijf- en tienjaarsoverleving voor patiënten met nierkanker in alle stadia bedraagt respectievelijk 61,5 en 46,6%. De belangrijkste voorspellende factoren voor overleving zijn de categorieën T, N en M, de histologische variant en de mate van tumoranaplasie, DNA-ploïdie en mitotische index, evenals een aantal moleculaire factoren.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]