Behandeling van nociceptieve rugpijn

Behandeling van nociceptief pijnsyndroom omvat drie aspecten:

• beperking van nociceptieve stroming in het centrale zenuwstelsel vanuit de laesie focus,
• Onderdrukking van synthese en secretie van algogenen,
• activering van antinociceptie.

Beperking van nociceptieve impulsen

Vanuit de laesie wordt de focus bereikt met behulp van lokale (lokale) anesthetica, waarvan de meest populaire procaine (novocaïne), lidocaïne is. Het mechanisme van hun actie is de blokkade van de natriumkanalen van het membraan van het neuron en zijn processen. Zonder de activering van het natriumsysteem is het onmogelijk om een activiteitspotentieel te genereren en dientengevolge een nociceptieve impuls.

Voor de onderbreking van nociceptieve afferentie worden werkwijzen voor het blokkeren van de geleiding langs de perifere zenuwen en het ruggenmerg gebruikt. In deze handleiding zijn we niet gericht op een gedetailleerde presentatie van de overeenkomstige technieken, deze worden gedetailleerd beschreven in de speciale literatuur over de methoden van anesthesie. We rapporteren in het kort over de gebruikte methoden van blokkade:

• Oppervlakte-anesthesie
• Infiltratie anesthesie
• Regionale anesthesie (blokkering van perifere zenuwen)
• Centrale blokkade

Oppervlakte-anesthesie streeft naar het blokkeren van de excitatie van nociceptoren, wanneer de oorzaak die de pijn veroorzaakt, oppervlakkig in de huid is gelokaliseerd. In het algemeen is het therapeutisch of neurologisch mogelijk om infiltratie door het type "citroenschil" 0,5-0,25% oplossing van novocaïne te gebruiken. Het is mogelijk om lokale anesthetica in de vorm van zalven en gel te gebruiken.

Infiltratie-anesthesie wordt gebruikt om een verdovingsmiddel in de diepere lagen van de huid en skeletspieren te injecteren (bijv. Myogene griggerzones). Het gebruik van procaïne heeft de meeste voorkeur.

Regionale anesthesie (perifere zenuwblokkade) worden uitgevoerd door specialisten die zich hebben gespecialiseerd training. Ernstige complicaties van perifere zenuwen omvatten apneu, circulatoire depressie en epilepsie. Voor de vroege diagnose en succesvolle behandeling van ernstige complicaties is noodzakelijk om zich te houden aan dezelfde fundamentele controle normen die voor algemene anesthesie worden aangenomen. Op dit moment gebruikt door de blokkade van de plexus brachialis (supraclaviculaire en subclavia yustupom). Intercostale zenuwblokkade, musculo-huidzenuw, radiaal, mediaan en ulnaire zenuwen, zenuwen van de bovenste extremiteit van de vinger, intraveneuze regionale anesthesie van de bovenste ledematen, maar Biru, de blokkade van de femorale, afsluiter, selalishnogo zenuwen. Blokkade van de zenuwen in de knieholte, aan regionale anesthesie, intraveneuze regionale anesthesie van het onderste uiteinde van Biru, de blokkade van de intercostale zenuwen, cervicale plexus, thoracale parevertebralnaya blokkade blokkade van de ilioinguinale, iliohypogastrische, genitofemoral zenuw, infiltratie anesthesie van de penis.

Ruggenmerg, epidurale en caudale anesthesie veronderstellen de introductie van een lokaal anestheticum in de onmiddellijke nabijheid van het ruggenmerg, daarom zijn ze verenigd onder de term 'centrale blokkade'.

Spinale anesthesie is de injectie van een lokale anesthetische oplossing in de subarachnoïde ruimte van het ruggenmerg. Het wordt gebruikt voor operaties aan de onderste ledematen, heupgewricht, perineum, onderste buikbodem en lumbale wervelkolom. Spinale anesthesie kan alleen in de operatiekamer worden uitgevoerd, volledig uitgerust met monitoringapparatuur, algemene anesthesie en reanimatie.

Daarentegen spinale anesthesie, waardoor een volledige blokkade bij epidurale analgesie varianten mogelijk door zwakke motorische blokkade diepe anesthesie met volledige motorische blokkade, die afhangt van de keuze van de concentratie en dosis anestheticum. Epidurale anesthesie wordt gebruikt voor verschillende chirurgische ingrepen, in de eerste fase van de bevalling, voor de behandeling van postoperatieve pijn. Epidurale anesthesie kan alleen worden uitgevoerd op voorwaarde dat de apparatuur en geneesmiddelen die nodig zijn voor de behandeling van mogelijke complicaties volledig worden verstrekt, van milde arteriële hypotensie tot arrestatie van de bloedsomloop.

Caudale anesthesie omvat de introductie van een verdovingsmiddel door de sacrale kloof - een mediaal gelegen botdefect in het laagste deel van het sacrum, dat wordt bedekt door een dicht sacrococcygeal ligament. Bij 5-10% van de mensen is de sacrale spleet afwezig, daarom is caudale anesthesie onmogelijk. Net als de epidurale ruimte van de lumbale wervelkolom, is het sacrale kanaal gevuld met een veneuze plexus en een los bindweefsel.

Onderdrukking van synthese en secretie van algogenen

Eén mechanisme perifere sensitisatie en primaire hyperalgesie synthese en uitscheiding in de haard algogenov schade. Bij weefselbeschadiging fosfolipase A2 metaboliseert celmembraan fosfolipiden met arachidonzuur, dat op zijn beurt wordt geoxideerd door het enzym cyclooxygenase (COX) cyclische endoperoxyden, omzettend enzym isomerase prostaglandine, tromboxaan en prostatsiklinsintetazoy respectievelijk prostaglandinen, tromboxaan A2 en prostacycline. Prostaglandinen (PG) kunnen zowel direct stimuleren van perifere nociceptoren (PGE2, PGI2) en sensibiliseren hen (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Als gevolg van amplificatie van het nociceptieve afferente naar de hersenen en het ruggenmerg structuren voorkomt NMDA-shvisimoe verhoging van de intracellulaire calciumconcentratie, activering van fosfolipase A2 nyzyvayushee die de productie van vrije arachidonzuur en prostaglandinesynthese in neuronen, waardoor de prikkelbaarheid van ruggenmerg neuronen schitseptivnyh verhoogt stimuleert. COX preparaten drager 01 tot de groep van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDs).

Ondanks de grote verscheidenheid aan niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, hebben alle "standaard" geneesmiddelen in deze klasse van geneesmiddelen veelal positieve en negatieve eigenschappen. Dit komt door het universele moleculaire mechanisme van hun farmacologische activiteit, namelijk remming van COX. Er zijn twee isovormen van COX, "structurele" COX-1 enzym, dat BKG producten regelt, die een fysiologische activiteit van cellen en induceerbaar isoenzym COX-2, die aan PG-synthese in ontsteking. Er wordt aangetoond dat de analgetische effecten van NSAID's wordt bepaald door de remming van COX-2, en bijwerkingen (verlies van het maagdarmkanaal, de nierfunctie en bloedplaatjesaggregatie) - remming van COX-1. Er zijn gegevens over de mechanismen van de analgetische activiteit van NSAID's. Zij omvatten: centrale antinociceptieve effect opioïde, NMDA-receptor blokkade (verhoogde synthese kinureninovoy acid), verandert conformatie G-eiwit subeenheden, onderdrukking van afferente pijnsignalen (neurokininen, glutamaat), een verhoging van de beschikbaarheid van serotonine, anticonvulsieve activiteit.

Momenteel klinisch gebruikt n selectieve COX inhibitoren die beide isovormen van het enzym blokkeren en "selectieve" COX-2 remmers. Volgens de aanbevelingen van de FDA, COX-2-selectieve NSAID zijn coxibs (2005.); COX-2 nsselektivnymi NSAID's diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indomethacine, ketoprofen, ketorolac, mefenaminezuur, meloxicam, nabumeton, naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalaat, sulindac, tolmetine.

Volgens de aanbevelingen voor het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (2009). Een selectieve COX-2 remmers omvatten coxibs en een aantal andere NSAID's (meloxicam, nimesulide, nabumeton, etololak).

Diclofenac-natrium blijft de "gouden standaard" onder traditionele NSAID's, met alle noodzakelijke doseringsvormen - injecteerbaar, getabletteerd en met kaarsen. Volgens de "risico-voordeel" -ratio neemt diclofenac een tussenpositie in tussen coxib's en andere traditionele NSAID's.

Ondanks verschillen in de selectiviteit van de geneesmiddelen heeft de FDA algemene richtlijnen ontwikkeld voor het gebruik van COX-remmers:

• De toename van cardiovasculaire complicaties wordt erkend als mogelijk door het gebruik van de volledige klasse van NSAID's (met uitzondering van lage doses aspirine)
• Het wordt aanbevolen om extra waarschuwingen te geven over de mogelijkheid om cardiovasculaire en gastro-intestinale complicaties te ontwikkelen in de instructies van alle NSAID's. Zowel selectief als traditioneel, inclusief formulieren zonder recept
• Wanneer alle NSAID's worden voorgeschreven, wordt het aanbevolen om de minimale effectieve dosis als een korte tijdsperiode te gebruiken
• Alle fabrikanten van traditionele NSAID's moeten een beoordeling en resultaten van de klinische proef verstrekken voor de daaropvolgende analyse en evaluatie van cardiovasculaire risico's bij het nemen van NSAID's
• Deze oplossingen zijn ook van toepassing op OTC-vrije vormen van NSAID's

In 2002, DLSimmons et al. Meldde de ontdekking van een derde isovorm COX - COX-3, dat voornamelijk tot expressie wordt gebracht in neuronen en is niet direct betrokken bij weefselontsteking speelt een rol bij het moduleren van pijn en koorts genese en specifieke remmer van COX-3 acetaminofen.

Acetaminophen heeft een analgetisch effect zonder een significante lokale ontstekingsremmende component, is een van de niet-opioïde analgetica die door de WHO wordt aanbevolen voor de behandeling van chronische pijn, waaronder kanker. Als analgeticum is het enigszins inferieur aan NSAID's en mstamisol, maar het kan worden gebruikt in combinatie met één van hen met de beste rc.

Metamizool goede analgetische werking vergelijkbaar met het effect van NSAID's, maar verschilt van deze zwak uitgesproken anti-inflammatoire werking. In veel andere landen, metamizool verboden voor klinisch gebruik vanwege mogelijke fatale hematologische reacties bij langdurige therapie (agranulocytose). Echter, ernstige complicaties waaronder fatale, mogelijk bij gebruik van NSAID's (NSAID-geïnduceerde bloeden, nierfalen, shock inafilaktichesky) en paracetamol (leverfalen, anafylaxie). Afwijzing van klinische toepassing Metamizol bij (annom stap moet voorbarig worden beschouwd, aangezien het zich uitbreidt niet-opioïde therapie van acute en chronische pijn, vooral met contra-indicaties voor de bestemming NSAID en paracetamol. Bijwerkingen Metamizol kan shlergicheskimi reacties van verschillende ernst manifesteren, myelosuppressie (agranulocytose) nierinsufficiëntie (vooral bij gedehydrateerde patiënten). Het mag niet gelijktijdig worden metamizol en NSAIDs toegediend vanwege het risico van gecombineerde nefrotok sche actie presenteert.

Momenteel is de classificatie van niet-narcotische analgetica met betrekking tot COX-isovormen als volgt

Medicijngroepen	Voorbeeld
Niet-selectieve isciters van COX	NSAID's, acetylsalicylzuur in hoge doses
Selectieve remmers van COX-2	Cobox, meloxicam, nimesulide, nabumetone, etodolac
Selectieve remmers van NOOG-3	Acetaminophen, metamizol
Selectieve remmers van COX-1	Lage doses acetylsalicylzuur (blokkeert COX-1 afhankelijke aggregatie Trombocyten, maar heeft geen ontstekingsremmende en analgetische activiteit)

Activering van antinociceptie

Verschoven evenwicht tussen de activiteit van nociceptieve en antinociceptieve systemen vóór deze kan pharma behoren tot verschillende klassen, of door remming van de secretie van stimulerende aminozuren (glutamaat. Aspartaat) of activering secretie remmende (GABA).

Wijdverbreid gebruik bij de therapie van somatogene pijn werd gevonden in agonisten en _2- adrenoreceptoren. Een van de meest effectieve en veilige geneesmiddelen in deze serie is tizanidine. De pijnstillende werking is geassocieerd met activatie van presynaptische spinale en ₂ adrenoceptor, welke de secretie van stimulerende aminozuren begrenst de centrale terminal nociceptoren. Ongetwijfeld Tizanidine positieve eigenschap is de aanwezigheid van de sedatie, wat belangrijk is voor de normalisering van de slaap bij patiënten met acute en chronische pijn. Bovendien heeft het medicijn een gastroprotectief effect, als gevolg van remming van de maagsecretie. Onlangs, Rusland geregistreerd vorm tizanidine traag (met gereguleerde afgifte -. Sirdalud MR (Sirdalud MP) De capsule bevatte 6 mg tizanidine die langzaam wordt afgegeven over 24 uur farmacokinetiek gunstiger zijn dan die van conventionele Sirdalud, aangezien het om een optimale concentratie te behouden. Geneesmiddel in het bloed voor een langere tijd, zonder hoge piekconcentraties, veroorzaakt slaperigheid.

Aldus heeft gelijktijdige onderdrukking van perifere en centrale sensibilisatie, gelijktijdige toediening van NSAID's en Tizanidine, die tegelijkertijd gastrotoxiciteit neutraliseert, een sedatief en mérieëlaxerend effect.

Activering van antinociceptie is ook mogelijk door GABA-erge overdracht met benzodiazepinen te versterken. De aanwezigheid van twee soorten benzodiazepine receptoren, receptor type 1 die in de kleine hersenen, globus pallidus en cerebrale cortex, als receptoren van type 2 - in de nucleus caudatus en het putamen. Bij de implementatie van anxiolytische activiteit zijn type 1-receptoren betrokken, en type 2 medieert het anticonvulsieve effect van benzodiazepinen. Benzodiazepine-receptoren zijn gelokaliseerd op postsynaptische membranen van GABAergic CNS-systemen. Activering van de GABA receptor, precipiteerde een neurotransmitter, leidt tot de opening van het kanaal, verhoogde membraanpermeabiliteit chloor en bijgevolg hyperpolarisatie van het postsynaptische membraan, wat leidt tot verhoogde resistentie cel excitatoire inputs. Benzodiazepines verlengen de mogelijkheid van het bestaan van open ionkanalen in reactie op het effect van GABA. Zonder het aantal kanalen en de beweging van chloride-ionen te beïnvloeden.

Onlangs is veel aandacht besteed aan het magnesiumtekort bij het ontstaan van neurologische aandoeningen. Het magnesiumion is een fysiologische blokkering van de calciumkanalen die geassocieerd zijn met NMDA-receptoren. Magnesiumgebrek manifesteert receptor sensibilisatie en met nociceptoren die paresthesieën kunnen manifesteren, overgevoeligheid van CNS neuronen (syndrome "Restless legs", verhoogde contractiliteit spierkrampen, musculoskeletale nul). Een effectieve corrector van magnesiumgebrek zijn de preparaten die organische magnesiumzouten bevatten, bijvoorbeeld magnesiumlactaat (Magnelis B6). Organische magnesiumzouten hebben een hoge biologische beschikbaarheid in afwezigheid van bijwerkingen. Klinische ervaring wijst op de noodzaak om magnesiumdeficiëntie bij chronische pijn te corrigeren.