Behandeling van osteomyelitis

Bij alle patiënten die osteomyelitis gebruiken, is de behandeling gebaseerd op de principes van actief chirurgisch beheer van etterende wonden en combineert ze conservatieve en chirurgische maatregelen.

De ideale behandeloptie is een alomvattende aanpak met de deelname van specialisten in chemotherapie, traumatologie, etterende chirurgie, plastisch chirurgen en, indien nodig, andere medische adviseurs.

Multicomponent intensieve behandeling wordt volledig uitgevoerd bij patiënten met veel voorkomende manifestaties van ontsteking - sepsis en uitgebreide wonden. Het omvat de volgende gebieden: infusie, ontgifting en antibacteriële hemodynamische, respiratoire en voedingsondersteuning; immunotherapie; preventie van diepe veneuze trombose en de vorming van stresszweren in het maagdarmkanaal (aanbevelingen van de RAAS, 2004).

Chirurgische behandeling van osteomyelitis

Momenteel is de operatieve behandeling van osteomyelitis gebaseerd op verschillende algemeen geaccepteerde basisprincipes:

• radicale chirurgische behandeling;
• stabiele osteosynthese;
• vervanging van botholtes door goed gevasculariseerde weefsels;
• zorgen voor volledige vervanging van defecten in het zachte weefsel. Chirurgische behandeling van een etterende focus. Het doel is om te verwijderen
• niet-levensvatbare en geïnfecteerde weefsels, inclusief necrotische botplaatsen. Botverwerking wordt uitgevoerd tot het verschijnen van bloed uit het bot (een symptoom van "bloederige dauw"). Necrotized segment van bot kan gemakkelijk worden gedetecteerd, maar grote vaardigheid is vereist om niet-levensvatbaar bot en geïnfecteerd materiaal in het medullaire kanaal te identificeren. Tijdens de eerste en alle daaropvolgende behandelingen, herhaal een biopsie voor planten en cytologische evaluatie.

Afhankelijk van het klinische beeld en de resultaten van het onderzoek, worden verschillende soorten chirurgische behandeling van de purulente necrotische focus uitgevoerd. Ze omvatten:

• sequestrectomy - een operatie waarbij de excisie van fistels beweegt wordt uitgevoerd samen met de vrije sekwestratie die zich daarin bevindt;
• sequestralectectomy - verwijdering van beensequenties met resectie van gewijzigde botwanden;
• trepanatie van lang bot met sequestralecrectomie - biedt optimale toegang tot sequesters gelegen in het medullaire kanaal; uitvoeren met mozaïekschade aan het bot, in het bijzonder met hematogene osteomyelitis;
• osteo-plastische trepanatie van een lang bot met sequestralectomie en herstel van het medullaire kanaal - is geïndiceerd voor een intraossale locatie van een purulente necrotische focus;
• resectie van botten - marginale resectie wordt uitgevoerd met marginale vernietiging van botweefsel; einde en segmentaal - wanneer het lange bot meer dan de helft van zijn omtrek is beschadigd of wanneer osteomyelitis en een vals gewricht worden gecombineerd.

Zelfs als alle necrotische weefsels op adequate wijze worden verwijderd, moeten de resterende weefsels nog steeds als besmet worden beschouwd. De belangrijkste chirurgische ingreep - sequestralectectomie - kan worden erkend als een conditioneel-radicale operatie. De efficiëntie van chirurgische behandeling te verbeteren gebruikmakend van fysische methoden van wondverzorging, zoals een pulserende straal oplossingen antiseptica en antibiotica, stofzuigen, lage frequentie ultrasone behandeling met oplossingen van antibiotica en proteolytische enzymen.

Chirurgie voor osteomyelitis wordt meestal voltooid door flow-aspirating drainage van de wond, botholte en beenmergkanaal met geperforeerde buizen. De behoefte aan adequate drainage van postoperatieve wonden ontstaat, ten eerste, wanneer ze gesloten zijn. Drainage als een onafhankelijke methode zonder radicale chirurgische interventie is niet doorslaggevend bij de behandeling van osteomyelitis. Als er geen vertrouwen is in de radicale aard van chirurgische behandeling, is het raadzaam om de wond te tamponeren.

Het succes van de operatie hangt grotendeels af van de lokale behandeling, die gericht is op het voorkomen van herinfectie van het wondoppervlak met zeer resistente ziekenhuisstammen van micro-organismen. Hiertoe wordt gebruik gemaakt van een in water oplosbare zalfbasis antiseptische (Levosin, 10% zalf mafenidom, hinifuril, 1% zalf yodopironovaya en antiseptica - yodopiron 1% oplossing, 0,01% miramistina oplossing dioksidina 1% oplossing).

Na de operatie wordt een patiënt met osteomyelitis gedurende 2 weken bedrust en een verhoogde positie van de ledematen voorgeschreven. Direct na de operatie wordt een antistollingstherapie voorgeschreven (heparine-natrium, fractiparin, klexan), die 7-14 dagen wordt voortgezet. Vervolgens wordt de behandeling voortgezet met de hulp van disaggreganten. Indien nodig worden antibiotica tot 6 weken na de laatste chirurgische behandeling voorgeschreven. Tijdens de behandeling kan de antibioticatherapie worden gewijzigd afhankelijk van de resultaten van gewassen en andere klinische gegevens. Na de operatie wordt een maandelijkse radiologische controle uitgevoerd om de vorming van botregeneraties en fractuurfusie te evalueren.

Methoden van immobilisatie

Behandeling van patiënten met aanhoudende, moeilijk te behandelen chronische osteomyelitis in de aanwezigheid van niet-verstoring en weefselafwijkingen heeft altijd een complex probleem voor clinici opgeleverd. Externe osteosynthese is de meest veilige en universele manier van fixatie bij de behandeling van patiënten met deze vorm van de ziekte. Bij hematogene osteomyelitis is het raadzaam om gedurende langere tijd verschillende orthesen te dragen met daaropvolgende sparende operaties.

Externe osteosynthese

Externe osteosynthese met vervanging van segmentale botdefecten in osteomyelitis is een voortzetting van de ontwikkeling van de methode van gedoseerde percutane compressie-afleidende osteosynthese, voorgesteld door G.A. Ilizarov voor de vervanging van segmentale defecten van lange botten. Deze methode is gebaseerd op het principe van afleidende osteogenese, waardoor de reproductie van zijn eigen bot optreedt met het herstel van zijn anatomie en functie. Gevasculariseerd bottransplantaat wordt gevormd door een semi-geoccludeerde subperiostale osteotomie van de langst resterende botfragmenten, gevolgd door een geleidelijke verlenging tot het botdefect is gevuld. De bloedtoevoer van het osteotome fragment wordt behouden door het periost en zachte weefsels door het type transplantatie op een constante voedingsstam. In de vroege postoperatieve periode werd het vrije gestructureerde bottransplantaat gedoseerd (1 mm / dag) in een lang botdefect. Ongecompliceerde afleiding tijdens het proces de verkregen diastase gevormd tussen de botfragmenten van de botregeneraat volledige herhaling in zijn doorsnedevorm van de anatomische lang bot in het gebied van de osteotomie met daaropvolgende vorming van de corticale en medullaire kanaal. Opgemerkt moet worden dat tijdens osteotomie in de proximale meta-epifyse in de bloedtoevoer van het osteotomieerde fragment, aa in de meeste gevallen ook deelneemt. Nutriciae.

Deze methode om het defect van lange botten te vervangen verschilt van alle andere onderwerpen doordat er geen gebruik wordt gemaakt van transplantaten, vreemde voorwerpen en eventuele ingewikkelde flappen. Het defect in het zachte weefsel wordt geleidelijk vervangen door de omringende weefsels die de wond omringen, de wond wordt dicht op de huid gesloten en het botdefect wordt gevuld met botregeneraat. Tegelijkertijd blijven de bloedtoevoer en de innervatie van weefsels goed, wat bijdraagt aan hun weerstand tegen etterende infecties. In 96% van de gevallen van behandeling van posttraumatische osteomyelitis van lange botten maakt dit type reconstructieve operaties het mogelijk herstel van de anatomische en functionele integriteit van de aangedane ledemaat te bereiken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Substitutie van defecten in het zachte weefsel

Adequate afsluiting van defecten van zacht weefsel rond de botten is een noodzakelijke voorwaarde voor de behandeling van osteomyelitis. Voor uitgebreide verwondingen en defecten van zachte weefsels wordt de wond, indien mogelijk, afgesloten met lokale weefsels. Er zijn de volgende methoden van kunststoffen:

• vrije huidtransplantatie;
• flap op de tijdelijke feederpoot (op Italiaanse wijze);
• migrerende steelklep op Filatov;
• flap op een constante voeding vasculaire pedikel.

Kleine defecten van zacht weefsel kunnen worden afgesloten door een gespleten huidflap. Deze methode is eenvoudig, plastisch en betrouwbaar. Tegelijkertijd heeft een aantal nadelen: als gevolg van het ontbreken van een eigen bloedtoevoer plekken in de verre periode zag de ontwikkeling van het bindweefsel met de vorming van dunne schil ruwe littekens, die vaak etteren. Epidermale transplantatie is niet bijzonder moet worden botten, spieren en pezen nanometer omdat door verdere krimp en hardnekkigheid het transplantaat grove secundaire functiestoornis stijfheid en contracturen komen bloot.

Een huidflap over de hele huid heeft niet de genoemde gebreken van de epidermale flap. Hij is beter bestand tegen trauma's en mobieler. Maar een belangrijk nadeel van deze flap is een veel kleiner vermogen om het te implanteren vanwege de dikte. Zeer zelden nemen huidklephuiden, samen met onderhuids vet, dus hun brede toepassing moet als ongerechtvaardigd worden beschouwd.

Plastic gewikkeld Filatov steel heeft een aantal tekortkomingen: de lengte van de migratiestappen, gedwongen houding van de patiënt, verminderen de elasticiteit van de huid van de steel, de beëindiging van de secretoire functie van de huid, het verminderen van de bloedstroomsnelheid in de stengel met de ontwikkeling van de ischemie. In het geval van kunststoffen met een steelklep, moet de op afstand genomen flap verschillende "stappen" maken voordat deze zijn bestemming bereikt. De vorming van grote stelen is op jonge leeftijd niet helemaal wenselijk, omdat ruwe littekens in open ruimtes blijven. Momenteel wordt deze methode praktisch niet gebruikt om uitgebreide defecten in het zachte weefsel te vervangen.

In de aanwezigheid van defecten in een zacht weefsel of een defecte omhulling van zacht weefsel, kunnen lokale musculoskeletale of spierflappen worden overgedragen op het defect op een constante voedingssteel uit aangrenzende gebieden. Gebruik afhankelijk van de locatie van de laesie verschillende spieren: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Deze methode is niet haalbaar in de zones zonder gelei, vooral in het distale deel van het scheenbeen en de voet. In vergelijkbare situaties werd de methode van transdermomioplastiek gebruikt op een tijdelijke voedingsstam. De negatieve kant van deze tactiek is een lange geforceerde positie en beperking van de bewegingen van de patiënt tot genezing van de overgebrachte flap. De gespierde flap op het voedingsbeen voert een drainerende functie uit, voorkomt de opeenhoping van wondexsudaat in de botholte en uiteindelijk de eliminatie van de purulente holte.

Momenteel is de vervanging van defecten in zacht weefsel gedurende een lang bot vaak pleisters met een axiale type bloedtoevoer als gevolg van hun weerstand tegen infecties. Aangenomen wordt dat de flap lengte de breedte meer dan driemaal niet mag overschrijden; met uitzondering van de flappen, die zich uitstrekken door de stengel voeden grote vaten, waarbij de klep kan lang en smal zijn. Ze zijn geschikt voor zowel kunststofonderdelen en kunststoffen voor wonden op de levering vaatsteel. Deze omvatten: torokodorsalny musculocutane flap (bewegende av thorocodorsalis), schouderblad huid fascial flap (av circumflexa scapula), latissimusdorsi flap (av thorocodorsalis), lies huid fascial flap (av epigastrica inferior), dermatologie en safenny fascial flap (av saphenus), de radiale flap van het vooroppervlak van de onderarm met septum vaten (av radialis), de schouder zijkleppen (av collaterialis humeri posterior).

Een vrije gevasculariseerde flap is geschikt voor de onmiddellijke sluiting van naaktbotten, pezen en zenuwen. Dankzij een goede bloedtoevoer naar de flap wordt het lokale infectieuze proces snel onderdrukt. Bovendien is de gevasculariseerde weefselklep minder ontvankelijk voor sclerose, is hij elastischer en is hij geschikt voor het dichten van uitgebreide defecten in het gebied van de gewrichten.

Transplantatie van vrije transplantaten met behulp van microvasculaire technologie wordt alleen gebruikt in gespecialiseerde ziekenhuizen, waar geschikte apparatuur en gekwalificeerde specialisten beschikbaar zijn. Volgens de meeste auteurs, moeten we niet vergeten dat microchirurgische plastic - is een complex, langdurig en uiterst tijdrovende operatie geassocieerd met een groter risico van ischemische necrose van de klep als gevolg van trombose microanastomosis. Het gebruik van een eilandje flap heeft altijd de voorkeur boven het plastic van een vrije flap, omdat er geen noodzaak is voor superpositie van vasculaire anastomosen. Daarom gebruikt de grote meerderheid van chirurgen alleen gratis enten in gevallen waarin het gebruik van eenvoudigere methoden niet mogelijk is.

Plasticiteit van botdefecten

Adequate chirurgische behandeling kan een groot defect in het bot achterlaten, de "dode plek". Afwezigheid van bloedtoevoer creëert voorwaarden voor de daaropvolgende ontwikkeling van een infectie. Behandeling in aanwezigheid van een dode locatie, gevormd na behandeling, is gericht op het stoppen van ontsteking en het handhaven van de integriteit van het betreffende segment. Het doel van de behandeling is om het dode bot en littekenweefsel te vervangen door goedbloedige. Gratis neovascularized botplastic voor de behandeling van osteomyelitis is gecontraïndiceerd. Wanneer het periosteum wordt getransplanteerd, moet men in gedachten houden dat alleen de diepste, zogenaamde cambiale of osteogene laag direct grenzend aan het bot botvormende eigenschappen heeft. Het is eenvoudig om deze laag alleen bij kinderen te scheiden; bij volwassenen is het nauw verbonden met bot en kan het niet worden afgepeld. Daarom wordt het bij het nemen van een periostale transplantatie bij een volwassene een vergissing om het eenvoudig met een mes te verwijderen, omdat alleen de oppervlaktelaag in het preparaat komt.

Plaatselijke weke delen flappen op het voedende been of losse flappen worden al lang gebruikt om de impasse te vullen. Anders dan huid-fasciale en spierflappen, is het aantal vandaag gebruikte vasculaire bottransplantaten veel kleiner. Ze worden meestal gevormd uit de peroneale of ileale botten. Een vrije transplantatie van het gevasculariseerde bottransplantaat van de iliacale top op de oppervlaktenveloppen van het iliacale bot werd voor de eerste keer uitgevoerd door J. Taylar et al. In 1975. Het gebruik van vrije gevasculariseerde iliac crest fragment technisch eenvoudiger dan het gebruik van fibulaire transplantatie, maar donor bed sluiting kan gepaard gaan met de ontwikkeling van een groot aantal complicaties, zoals liesbreuk, hematoom en lymphorrhea. Toepassing microvasculaire transplantaten ribben, radiale en middenvoetsbeentjes, wordt de schoep begrensd door onvoldoende grootte voor overdracht en slechte botkwaliteit, toegankelijkheid opname in de huid en spieren klep en complicaties van de donorplaats.

Eerst chirurgische behandeling van chronische osteomyelitis dijbeen behulp vrije flap gevasculariseerd transplantaat omentum teneinde tamponade werd uitgevoerd in 1976 Japanse microchirurgie osteomyelitic holten klier figuurlijk uitdrukking auteurs uitstekende plastische eigenschappen en vaskulyarizatorom dode zone. "

Gratis plastische chirurgie van botdefecten met gevasculariseerde flappen met behulp van microvasculaire techniek wordt gebruikt in uitzonderlijke gevallen wanneer andere methoden geen positief resultaat geven.

Bio-implantaten bij de behandeling van chronische osteomyelitis

Sinds 1893, toen G. Dreisman voor het eerst zijn materialen publiceerde over de vervanging van botholten door gips met 5% carbolzuur, leken er veel suggesties om de holtes met verschillende vullingen te vullen. Ondertussen zorgde een groot aantal aanvallen van zeehonden en terugvallen van osteomyelitis voor een herziening van de opvattingen over het gebruik van deze methode. De methode voor het vullen van de botholten bleek pathogenetisch onredelijk en inefficiënt en met de introductie van spierplastiek verloor het zijn belang.

Het idee om een universeel, eenvoudig te gebruiken en niet-chirurgisch materiaal te creëren dat dicht bij de structuur van het botweefsel ligt, bleef echter verleidelijk. Nieuwe perspectieven bij het oplossen van het probleem van vervanging van de resterende botholte na het uitvoeren van een radicale reiniging, opent het gebruik van moderne biocomposiet biologisch afbreekbare materialen. Dergelijke implantaten dienen als het skelet dat bedoeld is voor kieming in het gebied van het defect van de primaire vaten en osteoblasten uit het botbed. Osteoconductors ondergaan geleidelijk biologische afbraak en worden vervangen door een nieuw gevormd bot. De vertegenwoordiger van deze klasse geneesmiddelen - het medicijn "Collapan" - bestaat uit hydroxyapatiet, collageen en verschillende geïmmobiliseerde antimicrobiële middelen. Experimentele studies hebben aangetoond dat het oppervlak geïmplanteerd in de botholte granules "Kollapan" hieruit vervolgens botweefsel gevormd zonder de vorming tussen de korrels en het bot trabeculae bindweefsel tussenlagen. Immobilisatie van antibacteriële middelen op de granulen van hydroxyapatiet bevordert de onderdrukking van de infectie. In de Verenigde Staten zijn gemalen allogene sponsachtige botten en calciumsulfaat - "Osteoset" officieel toegelaten voor klinisch gebruik. Daarnaast werd opgemerkt dat twee andere geneesmiddelen - collageenspons en polylactide-polyglycolide (PLA-PGA) - een aanzienlijk potentieel hebben voor klinisch gebruik.

[8], [9], [10]

Een methode kiezen voor de behandeling van osteomyelitis

De behandelingsmethode van osteomyelitis wordt gekozen in overeenstemming met het type ziekte. Bij medullaire osteomyelitis (type I) vereist volledige verwijdering van de geïnfecteerde inhoud van het medullaire kanaal corticotomie of trepanatie van het bot als een "uiteindelijke resectie".

Een aantal auteurs is van mening dat met medullaire osteomyelitis de wijziging van de methode van Veer (1892) - botplastische trepanatie van het lange bot de voorkeursoperatie werd. Deze operatie maakt het mogelijk om uitgebreide toegang tot de laesie focus te bieden en om een volledige sequestrum-nectrectomie uit te voeren, om de doorgankelijkheid van het medullaire kanaal te herstellen. Dergelijke interferentie wordt als plastisch beschouwd, omdat als gevolg hiervan geen weefselafwijkingen worden gevormd en de integriteit van het bot niet wordt aangetast.

Bij de behandeling van de holtevormen van chronische osteomyelitis van de femorale en tibia-botten, hebben we een nieuwe wijziging voorgesteld van de botplasticatie - de operatie-"zak ". De essentie van de methode is dat een gevasculariseerde "botflap" wordt gevormd uit de wand van een lang bot op een voedend stijfsel van zacht weefsel. Tegelijkertijd wordt op het femur de musculo-musculaire botafsluiting gemaakt en op de tibia het huidbeen. Hiertoe wordt met behulp van elektrische zagen een longitudinale osteotomie gemaakt met een lengte van 15-30 cm over de laesie, waarbij één wand volledig wordt ontleed, de tegenovergestelde - met 2/3 van de dikte. De uiteinden van de zaagsnede strekken zich in de dwarsrichting uit met 1-1,5 cm. De osteotomie wordt verkregen in de vorm van de letter "C". Bij het botknippen voegt u een paar osteotomen in, die als hendels het botachtige blad opzij duwen - opent u een brede toegang tot het medullaire kanaal of tot in de botholte. Bot lijkt op een open tapijt. Sequesternectectomy wordt uitgevoerd vóór het verschijnen van het symptoom van "bloederige dauw" met verplichte biopsie voor bacteriologische en morfologische studies. Wanneer het medullaire kanaal wordt weggevaagd door een frees, wordt het ruimen totdat de doorgankelijkheid is hersteld (Figuur 36-3). Toegang tot het dijbot - langs het buitenste en anterieur-uitwendige oppervlak van de dij, naar het scheenbeen - langs het voorste oppervlak van het scheenbeen. Dit produceert een minder traumatische boogvormige incisie van de huid over de laesie. Spieren exfoliëren, maar kruisen elkaar niet.

Het gevaar van verstoring van de bloedcirculatie in het bot vereist een zorgvuldige behandeling van het periosteum. Daarom wordt de laatste ontleed door een scalpel langs de prospectieve osteotomielijn, zonder het bot af te schilferen. Om het medullaire kanaal boven en onder de osseus flap af te voeren, worden twee gaten met een diameter van 3-4 mm geboord met een elektrische boor. Via hen wordt een doorgaande geperforeerde buis gepasseerd, waarvan de uiteinden door afzonderlijke incisies naar de huid worden geleid. Afhankelijk van de klinische situatie kan de drainagebuis in het medullaire kanaal 2-4 weken zijn, waarna de gevasculariseerde weke delen botflap terugkeert naar zijn vroegere positie - de "zak" is gesloten. Bevestiging van de flap wordt verschaft door het naaien van zachte weefsels.

Op het dijbeen worden de zachte weefsels afgetapt met een tweede doorlopende geperforeerde buis, die 2-3 dagen na de operatie in een gunstig verloop wordt verwijderd. In gevallen van uitgesproken ontstekingsprocessen en in geval van twijfel in de radicale aard van de chirurgische behandeling, wordt de wond tamponed. De wond wordt gesloten uitgesteld (7-10 dagen) na herhaalde chirurgische behandeling. Hechtingen worden verwijderd op de 10-14e dag. Met deze operatie kunnen we een volwaardige sequestralectomie uitvoeren en het medullaire kanaal herstellen zonder een defect in gezonde weefsels te veroorzaken. Na de operatie is antibacteriële behandeling verplicht. Afhankelijk van de klinische situatie is de duur 2-4 weken.

Intraossisch ruimen, met het oog op een eenvoudige technische uitvoering, kan ook het bestaansrecht hebben als een alternatief voor complexe en traumatische methoden, en zelfs betere resultaten opleveren.

Met oppervlakkige osteomyelitis (type II) - de nadruk ligt vooral op de sluiting van zacht weefsel na een chirurgische behandeling. Afhankelijk van de locatie en de omvang van het defect, kan dit worden gedaan met behulp van lokale weefsels of een zachte weefseltransplantatie. Bij chronische osteomyelitis is het gebruik van spiertransplantaten meer aangewezen, omdat ze resistenter zijn tegen purulente infecties. Behandeling van oppervlakkige osteomyelitis vereist aanzienlijke ervaring met complexe beweging van zachte weefsels. Ischemisch zacht weefsel wordt weggesneden en het blote botoppervlak wordt verwijderd door raaklijn (decorticatie) totdat een symptoom van "bloederige dauw" verschijnt. Het plastic met een flap op het been of een vrijbewogen klep wordt gelijktijdig of als een vertraagde handeling uitgevoerd.

Gelokaliseerde (beperkte) osteomyelitis (type III) combineert de kenmerken van de vorige twee typen: corticale sequestratie met een ontstekingsproces in de medullaire holte. De meeste letsels met beperkte osteomyelitis zijn posttraumatisch. Chirurgische behandeling voor dit type osteomyelitis omvat meestal sequestralectomie, medullaire decompressie, excisie van littekenweefsel en decorticatie van het oppervlak. Preventieve fixatie is noodzakelijk in geval van fractuurgevaar na uitgebreide botverwerking.

Spierplastic speelt een belangrijke rol bij de behandeling van deze vorm van osteomyelitis samen met chirurgische behandeling en antibacteriële therapie. Talrijke klinische studies hebben de effectiviteit van lokale spierflappen op de voedende vasculaire pedikel en transplantatie van weefselcomplexen met microvasculaire technieken bewezen ter vervanging van botholtes bij osteomyelitis. De bepalende voorwaarden voor een succesvolle plastische chirurgie zijn een radicale chirurgische behandeling en de juiste keuze van de flap, waarvan de grootte zou toelaten de botholte te vervangen zonder een "dode" ruimte te vormen. Bij de behandeling van chronische recidiverende osteomyelitis van de extremiteiten, vooral wanneer het proces gelokaliseerd is in de distale metafyse met een uitgesproken Rubcov-proces in zachte weefsels, blijft een groot omentum worden gebruikt. Met grote weerstand tegen purulente infectie en plasticiteit, kunnen flappen uit het grote epiploon grote onregelmatig gevormde benige holtes vullen waar lokale cutane en spierplastiek niet kunnen worden aangebracht. Het afschrikmiddel voor het gebruik van een groot omentum kan de ontwikkeling zijn van verschillende complicaties in de donorzone - buikpijn, hernia en beschadiging van de buikorganen.

Diffuse osteomyelitis (type IV) combineert de kenmerken van de voorgaande drie typen met de betrokkenheid van het gehele botsegment en de beenmergholte in het ontstekingsproces. Alle geïnfecteerde fracturen worden naar dit type osteomyelitis verwezen. Diffuse osteomyelitis wordt vaker gekenmerkt door segmentale botlaesies. Bot in dit type is biomechanisch onstabiel vóór en na chirurgische behandeling. Het risico op complicaties van de wond en het bot neemt aanzienlijk toe (niet-groei en pathologische fracturen). De methoden die worden gebruikt bij de behandeling van diffuse osteomyelitis worden aangevuld door verplichte fixatie van het ledemaat vóór of na de chirurgische behandeling. In zeer ernstige gevallen is amputatie aangewezen.

Standaard chirurgische behandeling van osteomyelitis is in alle gevallen niet haalbaar en sommige patiënten ondergaan een conservatieve behandeling of voeren een amputatie uit. Het gebruik in recente jaren van werkwijzen voor transplantatie van bloedtoevoerflappen, de introductie van inrichtingen voor externe fixatie, het gebruik van gecontroleerde geleidelijke afleiding volgens G.A. Ilizarov, het gebruik van moderne implantaten om de botholtes te vullen en een adequate antibioticabehandeling creëerde de voorwaarden voor een meer complete chirurgische behandeling. Dit resulteerde in meer dan 90% van de waarnemingen in een significante verbetering van de behandelresultaten.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibacteriële behandeling van osteomyelitis

Een verplicht onderdeel van de complexe behandeling van osteomyelitis gedurende meer dan 60 jaar blijft antibacteriële behandeling. Antibioticum behandeling van osteomyelitis, welke inherent causaal is geselecteerd gebaseerd op een aantal factoren - het soort pathogeen, zijn gevoeligheid voor het geneesmiddel, het geneesmiddel en de kenmerken van de patiënt lichaam. Antibioticabehandeling wordt in alle gevallen van breed-spectrum drugs uitgevoerd, rekening houdend met het soort samenstelling (aëroob, anaëroob) en microflora gevoeligheid. Daarnaast zijn vandaag de dag de meeste vooraanstaande experts ervan overtuigd dat het gebruik van antibiotica bij chronische osteomyelitis niet effectief is zonder chirurgische behandeling. Besmet, beroofd van bloedtoevoer van de botfragmenten beschikbaar is en de effecten van drugs zijn ideale broedplaatsen voor pathogene organismen. Tegelijkertijd kan in serum de concentratie van geneesmiddelen soms niveaus bereiken die voor de patiënt onveilig zijn. Lange termijn behoud van etterende focus, onzorgvuldig gebruik van antibiotica leidt onvermijdelijk tot de selectie van een ziekenhuis uitbraak osteomyelitic flora resistent tegen conventioneel gebruikte groepen antibiotica, de ontwikkeling van dysbiose en schimmelinfectie tot aan de generalisatie. Studies hebben aangetoond dat bij patiënten met chronische osteomyelitis van schendingen van de immuniteit niet zeggen waarom het immuunsysteem drugs (interferon alfa-2, immunoglobulinen) wordt alleen voorgeschreven aan patiënten met septische manifestaties.

Idealiter zou het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen gebaseerd moeten zijn op de resultaten van een gedetailleerde bacteriologische studie van bot verkregen tijdens biopsie of tijdens chirurgische behandeling. Bij patiënten met osteomyelitis fistulous vorm in de afwezigheid van expressie manifestaties purulente proces en intoxicatie zonder chirurgische behandeling antibiotica ongepast gedrag. Echter, als er een dringende klinische situatie (open fracturen met uitgebreide weke delen letsel, acute hematogene osteomyelitis), antibacteriële behandeling mag niet worden uitgesteld in afwachting van de biopsie data. In dergelijke gevallen empirisch gekozen op basis van geneesmiddel wat de lokalisatie en de ernst van de infectie die micro- organismen zoals bacteriën suggestief wat waarschijnlijk hun gevoeligheid voor antimicrobiële middelen. Rekening houdend met de gegevens van activiteit tegen de belangrijkste pathogenen van chirurgische infecties, Organotropona en veiligheid van antibiotica, op dit moment, samen met de traditionele geneesmiddelen (. Carbenicilline, gentamycine, lincomycine, enz.), Wijst een nieuwe groep - fluoroquinolonen, carbapenems en glycopeptiden.

Goede vooruitzichten met een gecompliceerd beloop van osteomyelitis verscheen met de introductie in de klinische praktijk van geneesmiddelen uit de fluoroquinolonen groep, omdat ze goed Organotropona naar de botten en zachte weefsels. Orale behandeling met fluoroquinolonen bij gramnegatieve infecties wordt veel gebruikt bij volwassen patiënten met osteomyelitis. Fluoroquinolonen kunnen met succes lange trajecten van stapsgewijze therapie uitvoeren (intraveneus-naar binnen). Toepassing van een fluoroquinolone II generatie (pefloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine, lomefloxacine) bij chronische osteomyelitis minder effectief is, aangezien deze geneesmiddelen lage activiteit tegen streptokokken en anaëroben enterokokkokov. III generatie chinolonen (levofloxacine, gatifloxacine) actief tegen streptococci, maar een minimaal effect op anaëroben.

Momenteel heeft een lange ervaring in het gebruik van cefalosporinen bij de behandeling van patiënten met acute en chronische osteomyelitis. De meeste onderzoekers de voorkeur aan ceftriaxone - III generatie cefalosporinen, stabiel bètalactamasen, een breed spectrum van de actie, die op Gram-positieve en Gram-negatieve aërobe en sommige anaërobe bacteriën. Ceftriaxon voordeel boven andere beta-lactam antibiotica - lange halfwaardetijd (ongeveer 8 uur), waarbij een enkele toediening maakt overdag zijn antimicrobiële concentratie te handhaven. Onder de bestaande geneesmiddelen voor de behandeling van osteomyelitis en uitgebreide etterende lesie zachte weefsel in de wond detecteren associaties anaërobe en aërobe micro-organismen effectief gebruik cefalosporinen III (cefotaxime, ceftriaxone) en IV (cefepime) geslachten, carbapenems (imipenem + cilastatine) en in combinatie met clindamycine netilmicine, ciprofloxacine of Dioxydinum.

Introductie in de klinische praktijk van de bereiding van oxazolidon groep - Linezolid, een antibioticum voor oraal en intraveneus gebruik, breidt de mogelijkheden van behandeling van patiënten met osteomyelitis, veroorzaakt door zeer resistente stammen van Gram-positieve, waaronder methicilline-resistente stafylokokken. Goede penetratie van linezolid in het botweefsel, activiteit tegen vancomycine-resistente enterococci brengt het geneesmiddel in de eerste plaats bij de behandeling van patiënten met osteomyelitis verschillende lokalisatie en oorsprong, met een infectie na gewrichtsprothesen.

Hoewel de optimale timing van de behandeling met antibiotica voor osteomyelitis tot nu toe niet duidelijk is vastgesteld, gebruiken de meeste specialisten geneesmiddelen gedurende 4-6 weken. Dit komt door het feit dat na 4 weken na de chirurgische behandeling revascularisatie van het botweefsel plaatsvindt. Opgemerkt moet echter worden dat mislukkingen niet afhankelijk zijn van de duur van de antibioticabehandeling, maar vooral geassocieerd zijn met het ontstaan van resistente stammen of met een inadequate chirurgische behandeling. In sommige gevallen, wanneer chirurgische behandeling niet haalbaar is, zoals bijvoorbeeld in het geval van een infectie rond orthopedische implantaten, worden langere kuren van onderdrukkende antibioticumtherapie uitgevoerd. Ideale geneesmiddelen hiervoor moeten een goede bioaccumulatie hebben, een lage toxiciteit hebben en goede organotrope eigenschappen hebben voor het botweefsel. Gebruik hiervoor rifampicine in combinatie met andere antibiotica, fusidinezuur, ofloxacine, co-trimoxazol. Suppressieve behandeling wordt uitgevoerd tot 6 maanden. Als een terugval optreedt na stopzetting van de behandeling, begint een nieuw, langdurig remmingsbehandelingsprogramma met antibiotica.

Momenteel is de intra-arteriële en endolymfatische toediening van antibiotica voor osteomyelitis verlaten. Er is een neiging om het gebruik van doseringsvormen voor orale en topicale toediening te verhogen. Op basis van de resultaten van vele klinische onderzoeken is aangetoond dat een hoge werkzaamheid met clindamycine, rifampicine, co-trimoxazol en fluorchinolonen effectief is. Dus clindamycine, dat actief is tegen de meeste Gram-positieve bacteriën, wordt binnen gebruikt na een eerste (1-2 weken) intraveneuze behandeling.

Om de ontwikkeling van schimmelinfecties te voorkomen, samen met antibacteriële geneesmiddelen telkens voorschrijven nystatine, ketoconazol of fluconazol. Normale intestinale ecologie noodzakelijk inclusiecomplex behandeling monocomponent (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponent handhaven (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) en gecombineerd (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotica.

Het succes van de behandeling van osteomyelitis is grotendeels afhankelijk van lokale antibioticatherapie gericht op het voorkomen van herinfectie van het wondoppervlak met zeer resistente ziekenhuisstammen van micro-organismen. Voor deze doeleinden in de afgelopen jaren, met succes gebruikt:

• antiseptische zalf op een in water oplosbare base - Levosin, 10% zalf mafenidom, 5% dioksidinovuyu zalf dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% zalf (zalf povidon-jood) en zalven protogentin Lavandula;
• antiseptica - 1% oplossing van iodopyrone (povidon-jood), 0,01% oplossing van de mystine-wereld, 1% dioxygenoplossing, 0,2% polyhexanide-oplossing;
• schuimende aerosolen - aminitrosol, dioxisol;
• wondbedekking: gentacil, algipor, algimaf.

Behandeling van patiënten met osteomyelitis vereist niet alleen het gebruik van nieuwe antimicrobiële geneesmiddelen, maar ook alternatieve manieren om hun administratie. Het is veelbelovend om verschillende bio-implantaten te gebruiken om antibiotica direct op het bot af te leveren. Afhankelijk van de klinische situatie, kan de afgifte formuleringen gebruikt worden als een alternatief voor systemische antibiotica en als een aanvulling op het. Bioimplants voordelen hebben ten opzichte systemische antibiotica waarin het geneesmiddel penetratie moeilijk slechte perfusie been ontsteking. Deze geneesmiddelen lang (tot 2 weken) in staat om een hoge concentratie van het geneesmiddel in het botweefsel zonder ongewenste systemische bijwerkingen van het geneesmiddel op het hele organisme. Tot op heden de meest voorkomende dragers met bewezen werkzaamheid van antibiotica als niet-bioafbreekbare (PMMA cement en "Septopal") en biologisch afbreekbaar (gentatsikol, CollapAn, gemalen allogeen poreuze bot, "Osteoset") implantaten. Voor antimicrobiële activiteit zijn deze geneesmiddelen ongeveer hetzelfde. Het belangrijkste voordeel van biologisch afbreekbare implantaten hoeft de drager antibiotica na voltooide selectie van geneesmiddelen te verwijderen.

[18], [19], [20], [21], [22],