Behandeling van shock

De behandeling van shock bij kinderen is gericht op het herstellen van de zuurstoftoevoer naar weefsels en het optimaliseren van de balans tussen weefselperfusie en metabole weefselbehoeften. Dit vereist het verbeteren van de zuurstofvoorziening in het bloed, het verhogen van het hartminuutvolume en de verdeling ervan, het verminderen van het zuurstofverbruik in weefsels en het corrigeren van metabole stoornissen. Het intensieve behandelprogramma voor een patiënt in shock omvat de volgende medische handelingen:

• het aanvullen van het BCC-tekort en het verzekeren van een optimale pre- en post-load;
• het handhaven van de contractiele functie van het myocard;
• ademhalingsondersteuning;
• analgosedatie;
• gebruik van steroïde hormonen;
• antibiotische therapie;
• preventie van reperfusieschade;
• correctie van hemostasestoornissen (hypo- en hyperglykemie, hypocalciëmie, hyperkaliëmie en metabole acidose).

Aanvulling van het BCC-tekort en het bieden van een optimaal niveau van preload en afterload moeten altijd worden uitgevoerd. Een absoluut of relatief BCC-tekort wordt geëlimineerd door infusietherapie onder controle van CVP en diurese per uur, die normaal gesproken ten minste 1 ml/kg/u moet bedragen. De CVP moet 10-15 mm Hg zijn, terwijl de preload adequaat is en hypovolemie geen circulatoir falen veroorzaakt. De intensiteit van de infusietherapie en de noodzaak om inotrope middelen te gebruiken, kunnen worden beperkt door het optreden van symptomen zoals een toename van de levergrootte, het optreden van een natte hoest, toenemende tachypneu en natte piepende ademhaling in de longen. Een afname van de preload onder normaal leidt bijna altijd tot een afname van het hartminuutvolume en het optreden van tekenen van circulatoir falen. Hoewel de neuro-endocriene reacties van een kind op bloedingen overeenkomen met die van een volwassen organisme, zijn de mate van hypotensie en een verlaagd hartminuutvolume die gepaard gaan met matig (15% van het bloedvolume) bloedverlies relatief groter bij een kind, waardoor compensatie van zelfs matig bloedverlies een belangrijke rol speelt. De volumes van infusiemiddelen en hun onderlinge relaties hangen grotendeels af van het stadium van medische zorg en het stadium van shock. Aanvulling van het BCC leidt tot een toename van de veneuze terugstroom met een daaropvolgende stijging van de bloeddruk en het hartminuutvolume, wat op zijn beurt de perfusie en zuurstofvoorziening van weefsels verhoogt. Het volume en de infusiesnelheid zijn afhankelijk van de verwachte omvang van hypovolemie. Het wordt aanbevolen om infusietherapie te starten met behulp van bolustoediening van zoutoplossing. De eerste bolus - 20 ml/kg - wordt 5-10 minuten toegediend, met daaropvolgende klinische beoordeling van het hemodynamische effect. Bij hypovolemische, distributieve en obstructieve shock kan het infusievolume in het eerste uur oplopen tot 60 ml/kg, en bij septische shock zelfs tot 200 ml/kg. Bij cardiogene shock en vergiftiging (bètablokkers en calciumantagonisten) mag het volume van de eerste bolus niet meer zijn dan 5-10 ml/kg, toegediend 10-20 minuten eerder.

Na toediening van isotone kristalloïden in een dosering van 20-60 ml/kg en indien toediening van vloeistof noodzakelijk is, kunnen colloïdale oplossingen worden gebruikt, vooral bij kinderen met een lage oncotische druk (met dystrofie, hypoproteïnemie).

Bij hemorragische shock worden erytrocyten (10 ml/kg) of volbloed (20 ml/kg) gebruikt om het bloedverlies aan te vullen. Bloedtransfusie verhoogt de hemoglobineconcentratie, wat leidt tot een afname van tachycardie en tachypneu.

De positieve dynamiek van infuustherapie wordt aangetoond door een verlaging van de hartslag, een verhoging van de bloeddruk en een verlaging van de shockindex (HR/BP).

Bij aanhoudende arteriële hypotensie verdubbelt het sterftecijfer per uur.

Als met een dergelijke snelheid aan het einde van het eerste uur geen effect is bereikt, is het noodzakelijk om de infusie voort te zetten en tegelijkertijd dopamine voor te schrijven. Soms is het nodig om over te gaan tot jetinjectie van oplossingen, wat wordt beschouwd als een snelheid van meer dan 5 mlDkg x min). Er moet ook rekening mee worden gehouden dat eenvoudige compensatie van het BCC-tekort moeilijk kan zijn tegen de achtergrond van wijdverspreide vasculaire spasmen, vanwege de invloed van pathologische afferente impulsen, waaronder de pijnfactor. In dit verband is het geïndiceerd om een neurovegetatieve blokkade uit te voeren met een 0,25% oplossing van droperidol in een dosis van 0,05-0,1 ml/kg. Normalisatie van de microcirculatie kan ook worden verzekerd door de introductie van antiplaatjesmiddelen, zoals dipyridamol (curantil) 2-3 mg/kg, pentoxifylline (trental) 2-5 mg/kg, heparine 300 U/kg.

Verlaging van de afterload is belangrijk voor het verbeteren van de myocardfunctie bij kinderen. In de fase van decentrale circulatie bij shock kunnen hoge systemische vaatweerstand, slechte perifere perfusie en een verminderd hartminuutvolume worden gecompenseerd door verlaging van de afterload. Een dergelijke combinatie van invloed op de afterload en een inotroop effect kan optimale werkomstandigheden bieden voor het beschadigde myocard. Natriumnitroprusside en nitroglycerine veroorzaken vasodilatatie, verminderen de afterload, genereren stikstofmonoxide - een factor die het endotheel ontspant - en verminderen ventilatie- en perfusiestoornissen. De dosering natriumnitroprusside voor kinderen is 0,5-10 mcg/kg (min.), nitroglycerine - 1-20 mcg/kg (min.).

Het pulmonale vaatbed speelt een pathogenetisch belangrijke rol bij patiënten met hemodynamische stoornissen in shock, gecombineerd met hoge pulmonale hypertensie als gevolg van bepaalde aangeboren hartafwijkingen, het respiratoir distress syndroom en sepsis. Zorgvuldige monitoring en handhaving van het circulerende bloedvolume zijn noodzakelijk bij het gebruik van vaatverwijders om de pulmonale vaatweerstand te verminderen. Calciumantagonisten zoals nifedipine en diltiazem kunnen de pulmonale vaatweerstand verminderen, maar de ervaring met het gebruik ervan bij kinderen is momenteel beperkt.

Een van de belangrijkste problemen bij de behandeling van shocktoestanden is het handhaven van de contractiele functie van het myocardium. De cardiale index moet ten minste 2 l / min x m ² ) zijn bij cardiogene en van 3,3 tot 6 l / min x m ² ) bij septische shock. Momenteel worden verschillende middelen die de inotrope functie van het hart beïnvloeden, op grote schaal voor dit doel gebruikt. Het meest rationele van deze geneesmiddelen is dopamine, dat a-, B- en dopaminerge sympathische receptoren stimuleert en een verscheidenheid aan effecten heeft. In kleine doses - 0,5-2 mcg / kg x min) - veroorzaakt het voornamelijk verwijding van de niervaten, het handhaven van de nierperfusie, het verminderen van arterioveneuze shunting in weefsels, het verhogen van de perifere bloedstroom, het verbeteren van de coronaire en mesenteriale circulatie. De effecten van kleine doses blijven behouden wanneer ze inwerken op de longcirculatie, wat helpt bij het elimineren van pulmonale hypertensie. In gemiddelde doses - 3-5 mcg/kg x min) - manifesteert het inotrope effect zich met een toename van het slagvolume en het hartminuutvolume, en wordt de contractiliteit van het myocard versterkt. Bij deze dosis verandert dopamine de hartslag lichtjes, vermindert de veneuze terugstroom van bloed naar het hart, dat wil zeggen, vermindert de preload. Dopamine, met vasoconstrictieve activiteit, vermindert de perifere en renale perfusie, waardoor de afterload op het myocard toeneemt. Een verhoging van de systolische en diastolische bloeddruk overheerst. De mate van manifestatie van deze effecten is individueel, dus zorgvuldige monitoring is noodzakelijk om de reactie van de patiënt op dopamine te beoordelen. Dobutamine wordt ook gebruikt als een inotrope vasodilatator, gebruikt in een dosis van 1-20 mcg/kg x min). Omdat dobutamine een bèta1-adrenerge antagonist is met een positief inotroop en chronotroop effect, verwijdt het perifere bloedvaten in de systemische en pulmonale circulatie, verzwakt het pulmonale vasospasmen als reactie op hypoxie. Bij doses hoger dan 10 mcg/kg (min.), met name bij kinderen jonger dan 2 jaar, kan dobutamine hypotensie veroorzaken door een significante afname van de afterload, veroorzaakt door een _2- gemedieerde blokkade van de noradrenaline-afgifte uit presynapsen. Dobutamine heeft niet de eigenschappen van een selectieve nierperfusiestimulant en wordt momenteel beschouwd als het geneesmiddel dat het beste voldoet aan het concept van een "zuiver inotroop geneesmiddel".

Epinefrine (adrenaline) in een dosis van 0,05-0,3 mcg/kg/min) stimuleert de alfa- en bèta _1-, _B2- adrenoreceptoren, waardoor een algemene sympathische reactie ontstaat: dit verhoogt het hartminuutvolume, de bloeddruk, het zuurstofverbruik, de pulmonale vaatweerstand neemt toe en er treedt renale ischemie op.

Epinefrine verhoogt de contractiliteit van het myocard en veroorzaakt contractie van een stilstaand hart. Het gebruik ervan in extreme gevallen wordt echter beperkt door vele bijwerkingen, zoals anafylactische shock en cardiopulmonale reanimatie. Grote doses adrenaline kunnen de bloedcirculatie in het hart vertragen of zelfs de bloedtoevoer naar het myocard verslechteren. Parasympathicomimetica (atropine) zijn meestal nutteloos bij de behandeling van shock bij kinderen, hoewel ze de gevoeligheid voor endogene en exogene catecholamines verhogen, vooral bij het herstellen van de hartactiviteit tijdens de trage ritmefase. Momenteel wordt atropine gebruikt om bronchorroe te verminderen bij toediening van ketamine. Het gebruik van actieve calciumpreparaten (calciumchloride, calciumgluconaat) om de hartactiviteit te stimuleren, tot voor kort traditioneel gebruikt in de reanimatiepraktijk, lijkt momenteel twijfelachtig. Alleen bij hypocalciëmie hebben calciumpreparaten een duidelijk inotroop effect. Bij normocalciëmie veroorzaakt intraveneuze bolustoediening van calcium alleen een toename van de perifere weerstand en draagt bij aan de intensivering van neurologische aandoeningen tegen de achtergrond van cerebrale ischemie.

Hartglycosiden zoals digoxine, strofantine en lelietje-van-dalenkruidglycosiden (korglikon) kunnen de bloedcirculatieparameters bij shock verbeteren dankzij hun positieve effect op het hartminuutvolume en chronotrope werking. Bij de ontwikkeling van acuut hartfalen en aritmie bij shock mogen hartglycosiden echter niet als eerstelijnsmedicatie worden gebruikt, omdat ze de zuurstofbehoefte van het myocard verhogen, wat leidt tot weefselhypoxie en acidose, wat hun therapeutische effectiviteit sterk vermindert en de kans op intoxicatie vergroot. Hartglycosiden kunnen pas worden voorgeschreven na initiële shocktherapie en herstel van de homeostase. In deze gevallen wordt vaker snelle digitalisering gebruikt, waarbij de helft van de dosis intraveneus en de andere helft intramusculair wordt toegediend.

Correctie van metabole acidose verbetert de functie van het myocard en andere cellen, vermindert de systemische en pulmonale vaatweerstand en vermindert de noodzaak tot respiratoire compensatie voor metabole acidose. Het is belangrijk om te onthouden dat metabole acidose slechts een symptoom van de ziekte is en daarom moeten alle inspanningen gericht zijn op het elimineren van de etiologische factor, het normaliseren van de hemodynamiek, het verbeteren van de nierdoorbloeding, het elimineren van hypoproteïnemie en het verbeteren van de oxidatieve processen in het weefsel door toediening van glucose, insuline, thiamine, pyridoxine, ascorbinezuur, pantotheenzuur en pangaminezuur. Acidose met tekenen van onvoldoende weefselperfusie die aanhoudt tijdens shockbehandeling kan wijzen op ontoereikende therapie of aanhoudend bloedverlies (bij hemorragische shock). Correctie van het zuur-base-evenwicht door toediening van bufferoplossingen mag alleen worden uitgevoerd na eliminatie van hypovolemie en hypoglykemie in aanwezigheid van gedecompenseerde acidose met pH lager dan 7,25 en in geval van metabole acidose met een lage anion gap geassocieerd met grote renale en gastro-intestinale verliezen van bicarbonaten. Bij shock moet correctie van acidose met natriumbicarbonaat met voorzichtigheid worden uitgevoerd, aangezien omzetting van acidose naar alkalose de zuurstoftransporteigenschappen van het bloed verslechtert als gevolg van verschuiving van de oxyhemoglobine-dissociatiecurve naar links en accumulatie van natrium in het lichaam bevordert, vooral bij verminderde nierperfusie. Er bestaat een risico op ontwikkeling van het hyperosmolair syndroom, wat intracraniële bloedingen kan veroorzaken, vooral bij pasgeborenen en prematuren. Bij kinderen in de eerste levensmaanden wordt de natriumbelasting niet gecompenseerd door verhoogde natriurese, natriumretentie leidt tot ontwikkeling van oedeem, inclusief cerebraal oedeem. Natriumbicarbonaat wordt langzaam intraveneus toegediend in een dosis van 1-2 mmol/kg. Bij pasgeborenen wordt een oplossing met een concentratie van 0,5 mmol/ml gebruikt om een acute verandering in de bloedosmolaliteit te voorkomen. Vaak heeft de patiënt 10-20 mmol/kg nodig om diepe acidose te corrigeren. Natriumbicarbonaat kan worden voorgeschreven bij gemengde respiratoire en metabole acidose tegen de achtergrond van mechanische beademing. Tromethamine (trisamine), een effectieve buffer die extra- en intracellulaire acidose elimineert, is ook geïndiceerd voor de correctie van metabole acidose. Het wordt gebruikt in een dosis van 10 ml/kg h) met de toevoeging van natrium- en kaliumchloride en glucose aan de oplossing, omdat trometamol de uitscheiding van natrium en kalium uit het lichaam verhoogt. Pasgeborenen krijgen trometamol alleen toegediend met de toevoeging van glucose. Tromethamine is niet geïndiceerd voor centrale respiratoire aandoeningen en anurie.

Steroïdehormoontherapie wordt al jaren veel gebruikt bij de behandeling van shock. De meest gebruikte medicijnen zijn hydrocortison, prednisolon en dexamethason. De theorie achter de behandeling van GC is gebaseerd op een verscheidenheid aan effecten, waaronder de eigenschap van deze medicijnen om het hartminuutvolume te verhogen. Ze hebben een stabiliserend effect op de activiteit van lysosomale enzymen, een antiaggregerend effect op bloedplaatjes en een positief effect op het zuurstoftransport. Het antihypotensieve effect, samen met het membraanstabiliserende en anti-oedeemeffect, evenals het effect op de microcirculatie en de remming van de afgifte van lysosomale enzymen, vormen de basis van hun antishockwerking en het vermogen om de ontwikkeling van multi-orgaanfalen te voorkomen. Bij het bepalen van de indicaties voor het gebruik van glucocorticoïden is het noodzakelijk om de etiologie van shock te beoordelen. Anafylactische shock is daarom een absolute indicatie voor glucocorticoïdtherapie na toediening van adrenaline en antihistaminica. Bij hemorragische en septische shock worden glucocorticoïden gebruikt tegen de achtergrond van specifieke therapie. Vervangingstherapie of stressdoses corticosteroïden zijn bij dit type shock noodzakelijk. Bij bijnierschorsinsufficiëntie worden fysiologische [12,5 mg/kg x dag] of stressdoses van 150-100 mg/(kg x dag)| hydrocortison gebruikt. Relatieve contra-indicaties bij shock zijn minimaal, aangezien de indicaties altijd van vitaal belang zijn. Het succes van steroïdetherapie hangt uiteraard af van het tijdstip van aanvang: hoe eerder de behandeling met steroïde hormonen wordt gestart, hoe minder uitgesproken de symptomen van multiorgaanfalen. Naast de positieve effecten van steroïdetherapie worden echter ook negatieve aspecten van hun werking waargenomen bij septische shock. Massale steroïdetherapie draagt bij aan de ontwikkeling van een extravasculaire infectieuze factor, aangezien de remming van polymorfonucleaire cellen hun migratie naar de extracellulaire ruimte vertraagt. Het is ook bekend dat steroïdetherapie bijdraagt aan het ontstaan van gastro-intestinale bloedingen en de tolerantie van het lichaam van de patiënt in shocktoestand voor de glucosebelasting vermindert.

Immunotherapeutische benaderingen voor de behandeling van septische shock zijn voortdurend in ontwikkeling. Voor detoxificatie worden polyklonale FFP met een hoge titer anti-endotoxische antilichamen en immunoglobulinepreparaten - normaal humaan immunoglobuline (pentaglobine, intraglobine, immunovenine, octagam) gebruikt. Pentaglobine wordt intraveneus toegediend aan pasgeborenen en zuigelingen in een dosis van 1,7 ml/kg/u met behulp van een perfusor. Oudere kinderen krijgen continu 0,4 ml/kg/u totdat binnen 72 uur een dosis van 15 ml/kg/u is bereikt.

Recombinant analoog van humaan interleukine-2 (rIL-2), met name gistrecombinant analoog - het huismiddel roncoleukine, heeft zich bewezen als een effectief middel voor immunotherapie bij ernstige purulent-septische pathologie. Bij kinderen wordt roncoleukine intraveneus toegediend via infuus. De toedieningsschema's voor roncoleicine bij kinderen en volwassenen zijn hetzelfde. Het geneesmiddel wordt verdund in een isotone natriumchlorideoplossing voor injectie. Een eenmalige dosis van het geneesmiddel bij kinderen is afhankelijk van de leeftijd: van 0,1 mg voor pasgeborenen tot 0,5 mg voor kinderen ouder dan 14 jaar.

Deze gerichte immuuncorrectie maakt het mogelijk om een optimaal niveau van immuunbescherming te bereiken.

Shocktoestanden bij kinderen gaan gepaard met onderdrukking van het reticulo-endotheliale systeem, daarom moeten antibiotica worden opgenomen in het behandelingscomplex, maar het moet worden onthouden dat hun toediening niet zo essentieel is in de eerste uren van noodmaatregelen in vergelijking met gerichte immunotherapie. De behandeling begint met cefalosporinen van de derde generatie [cefotaxime 100-200 mg / kg x dag), ceftriaxon 50-100 mg / kg x dag), cefoperazon / sulbactam 40-80 mcg / (kg x min)] in combinatie met aminoglycosiden [amikacine 15-20 mg / kg x dag)]. Van bijzonder belang is darmschade bij shock, aangezien het syndroom van algemene reactieve ontsteking, leidend tot multi-orgaanfalen, geassocieerd is met de darm. De methode van selectieve decontaminatie van de darm en enterosorptie worden gebruikt als een variant van antibacteriële therapie. Selectieve decontaminatie met behulp van een enteraal mengsel van polymyxine, tobramycine en amfotericine onderdrukt selectief nosocomiale infecties. Enterosorptie met behulp van geneesmiddelen zoals doctohedraal smectiet (smecta), colloïdaal siliciumdioxide (polysorb), wollen en chitosan vermindert niet alleen de activiteit van stikstofhoudende afvalstoffen, maar ook de mate van endotoxemie.

Analgesie en sedatie zijn noodzakelijke onderdelen van het behandelprogramma voor veel soorten shock, waarbij pijnfactoren en hyperactiviteit van het centrale zenuwstelsel een belangrijke rol spelen. In deze gevallen is het gebruik van inhalatie- en niet-inhalatie-anesthetica geïndiceerd. Uit het uitgebreide arsenaal aan niet-inhalatie-narcotica worden natriumoxybaat (natriumoxybutyraat) en ketamine gebruikt. Het voordeel van deze geneesmiddelen is het antihypoxische effect en de afwezigheid van een deprimerend effect op de bloedsomloop. Natriumoxybaat wordt toegediend tegen de achtergrond van constante zuurstoftherapie in een dosis van 75-100 mg/kg. Ketamine in een dosis van 2-3 mg/kg [0,25 mg/kg h) vervolgens] veroorzaakt gedissocieerde anesthesie - een toestand waarbij sommige hersengebieden worden onderdrukt en andere worden geactiveerd. Bij de behandeling van shock is het belangrijk dat de manifestatie van dit proces een uitgesproken analgetisch effect is in combinatie met oppervlakkige slaap en stimulatie van de bloedsomloop. Bovendien heeft ketamine, dat endogeen norepinefrine vrijmaakt, een inotroop effect op de hartspier en vermindert het, door de productie van interleukine-6 te blokkeren, de ernst van de systemische ontstekingsreactie. Combinaties van fentanyl met droperidol en metamizolnatrium (baralgin) worden ook gebruikt als eerstelijnsmedicijnen voor pijnsyndroom. Opioïde analgetica: omnopon en trimeperidine (promedol) - als pijnstiller bij shock bij kinderen - hebben aanzienlijk meer beperkingen dan indicaties vanwege hun vermogen om de intracraniële druk te verhogen, het ademhalingscentrum te onderdrukken en de hoestreflex te onderdrukken. Het is noodzakelijk om papaverine in pijnstillende mengsels te vermijden, aangezien dit hartritmestoornissen en verhoogde arteriële hypotensie kan veroorzaken.

De hoge doeltreffendheid van antioxidanten zoals vitamine E (tocoferol*), retinol, caroteen, allopurinol, acetylcysteïne en glutathion bij intensieve shocktherapie is duidelijk aangetoond.

Een van de belangrijkste doelen van shocktherapie is het garanderen van optimale zuurstofafgifte. Gemengde veneuze (pulmonalisslagader) saturatie wordt erkend als de ideale methode om zuurstofverbruik te beoordelen. Een veneuze saturatie van de vena cava superior van meer dan 70% komt overeen met een gemengde veneuze saturatie van 62%. De bloedsaturatie van de vena cava superior kan worden gebruikt als een surrogaatmarker voor zuurstofafgifte. Een waarde van meer dan 70% met een hemoglobinegehalte van meer dan 100 g/l, een normale arteriële druk en een capillaire vultijd van minder dan 2 seconden kan wijzen op adequate zuurstofafgifte en -verbruik. Bij kinderen met shock ontwikkelt hypoxie zich niet alleen als gevolg van een verminderde weefselperfusie, maar ook door hypoventilatie en hypoxemie veroorzaakt door een verminderde ademhalingsspierfunctie, evenals door intrapulmonale shunting als gevolg van het respiratoir distresssyndroom. Er is een toename van de bloedvulling in de longen en hypertensie treedt op in het pulmonale vaatstelsel. Een verhoogde hydrostatische druk tegen de achtergrond van een verhoogde vasculaire permeabiliteit bevordert de overgang van plasma naar de interstitiële ruimte en de alveoli. Dit leidt tot een afname van de longcompliantie, een afname van de productie van surfactanten, een verstoring van de reologische eigenschappen van bronchiale secreties en microatelectase. De essentie van de diagnose van acute respiratoire insufficiëntie (ARF) bij shock, ongeacht de oorzaak, bestaat uit de consistente oplossing van drie diagnostische problemen:

• beoordeling van de mate van acuut respiratoir falen, aangezien dit de tactiek en urgentie van behandelingsmaatregelen bepaalt;
• bepaling van het type ademhalingsfalen, noodzakelijk bij de keuze van de aard van de te nemen maatregelen;
• beoordeling van de reactie op primaire maatregelen om een prognose van een bedreigende aandoening te maken.

Het algemene behandelingsregime bestaat uit het herstellen van de doorgankelijkheid van de luchtwegen door verbetering van de reologische eigenschappen van sputum en tracheobronchiale lavage; het waarborgen van de gasuitwisselingsfunctie van de longen door oxygenatie in combinatie met een constante positieve expiratoire druk. Als andere methoden voor de behandeling van respiratoire insufficiëntie niet effectief zijn, is kunstmatige beademing geïndiceerd. Kunstmatige beademing is de belangrijkste component van de substitutietherapie die wordt gebruikt in geval van volledige decompensatie van de externe ademhalingsfunctie. Als het slachtoffer er niet in slaagt om arteriële hypotensie binnen het eerste uur te verhelpen, is dit ook een indicatie voor overplaatsing naar kunstmatige beademing met FiO2 ₌ 0,6. In dit geval dienen hoge zuurstofconcentraties in het gasmengsel te worden vermeden. Het is belangrijk op te merken dat inadequate beademingstherapie ook een potentieel risico vormt voor het ontwikkelen van ernstige neurologische aandoeningen. Langdurige beademing met hoge zuurstofconcentraties zonder monitoring van pO2 _en pCO2 _kan bijvoorbeeld leiden tot hyperoxie, hypocapnie en respiratoire alkalose, waarbij ernstige spasmen van de cerebrale vaten ontstaan, met daaropvolgende cerebrale ischemie. De situatie wordt aanzienlijk verergerd door een combinatie van hypocapnie en metabole alkalose, waarvan de ontwikkeling wordt vergemakkelijkt door onredelijk frequent gebruik van furosemide (lasix).

Analgosedatie en mechanische beademing verminderen ook het zuurstofverbruik.

Het is noodzakelijk om de kenmerken van de behandeling van dergelijke soorten shock als obstructieve, anafylactische en neurogene shock te noteren. Herkenning en eliminatie van de oorzaken van obstructieve shock is de belangrijkste taak van de therapie, samen met infusie. Herstel van slagvolume en weefselperfusie vindt plaats na pericardiocentese en drainage van de pericardholte bij harttamponade, punctie en drainage van de pleuraholte bij spanningspneumothorax, trombolytische therapie (urokinase, streptokinase of alteplase) bij longembolie. Onmiddellijke continue infusie van prostaglandine E1 of E2, 24 uur per dag, bij pasgeborenen met ductusafhankelijke hartdefecten, voorkomt sluiting van de ductus arteriosus, wat hun leven redt bij dergelijke defecten. In geval van een functionerende ductus arteriosus en verdenking op een ductusafhankelijk defect, wordt prostaglandinetoediening gestart met lage doses van 0,005-0,015 mcg/(kg x min). Als er tekenen zijn van sluiting van de ductus arteriosus of als de ductus arteriosus betrouwbaar gesloten is, wordt de infusie gestart met de maximale dosis van 0,05-0,1 mcg/(kg x min). Vervolgens, nadat de ductus arteriosus is geopend, wordt de dosis verlaagd tot 0,005-0,015 mcg/(kg x min). In geval van anafylactische shock worden eerst adrenaline in een dosis van 10 mcg/kg, antihistaminica (een combinatie van H2- en H3-histamine-receptorblokkers is effectiever) en glucocorticoïdhormonen intramusculair toegediend. Om bronchospasme te verlichten, wordt salbutamol geïnhaleerd via een vernevelaar. Om hypotensie te elimineren, zijn infusietherapie en het gebruik van inotrope middelen noodzakelijk. Bij de behandeling van neurogene shock worden verschillende specifieke punten benadrukt:

• de noodzaak om de patiënt in de Trendelenburg-positie te plaatsen;
• gebruik van vasopressoren bij shock die ongevoelig is voor infusietherapie;
• verwarming of koeling indien nodig.

Behandelingsdoelen

De principes en methoden voor intensieve shocktherapie bij kinderen, ontwikkeld en geïmplementeerd in de klinische praktijk, dragen bij aan de optimalisatie en verbetering van de behandelresultaten. Het directe doel van shocktherapie is het bereiken van normalisatie van de arteriële druk, de frequentie en kwaliteit van de perifere pols, het opwarmen van de huid van de distale extremiteiten, het normaliseren van de capillaire vultijd, de mentale toestand, een veneuze bloedsaturatie van meer dan 70%, het optreden van diurese van meer dan 1 ml/(kg/u), het verlagen van serumlactaat en metabole acidose.