Behandeling van autonome crises

Behandeling van paniekstoornissen

Voordat met farmacotherapie wordt begonnen, is het noodzakelijk om de potentiële reserves van een niet-medicamenteuze behandeling van een patiënt met paniekstoornissen te beoordelen. Tijdens het eerste contact met de patiënt beoordeelt de arts:

• duur van de ziekte,
• ernst van de angstsymptomen,
• het bewustzijn van de patiënt over de aard van zijn ziekte,
• de aanwezigheid of afwezigheid van een voorafgaand somatisch en, indien nodig, neurologisch onderzoek,
• eerdere ervaring met behandeling met farmaco- of psychotherapie.

Indien de aanvallen recentelijk zijn ontstaan, er zich nog geen secundaire psychovegetatieve syndromen hebben ontwikkeld en de patiënt een adequaat somatisch onderzoek heeft ondergaan, is soms een uitleggend gesprek met de arts over de aard van de ziekte voldoende, eventueel in combinatie met placebotherapie.

Uit speciale onderzoeken die de auteur samen met OV Vorobyeva en IP Shepeleva in het Centrum voor Pathologie van het Autonome Zenuwstelsel heeft uitgevoerd, bleek dat 35-42% van de patiënten die lijden aan paniekaanvallen alleen met behulp van placebotherapie een significante klinische en psychofysiologische verbetering bereikten.

Farmacotherapie van patiënten met paniekstoornissen omvat verschillende therapeutische strategieën:

1. het stoppen van de aanval zelf;
2. preventie van herhaling van paroxysmen;
3. verlichting van secundaire psycho-vegetatieve syndromen.

Bij het bepalen van de strategie voor de behandeling van patiënten met farmacologische geneesmiddelen, hangen de voordelen van de behandeling primair af van de risico's die aan de uitvoering ervan verbonden zijn.

Risicofactoren bij farmacotherapie zijn onder andere bijwerkingen, complicaties tijdens de behandeling en de mogelijkheid van pijnloze stopzetting van de medicatie. Voordelen van de behandeling zijn onder meer herstel van de gezondheid, het sociale functioneren van de patiënt en de mogelijkheid om terugval te voorkomen.

Het stoppen van paniekaanvallen

De patiënt doet meestal zelf ervaring op met het stoppen van een aanval na meerdere paniekaanvallen. Als de patiënt de hulp van een arts inroept (door een ambulance te bellen) om de eerste, meestal de ernstigste, aanvallen te stoppen, vindt de patiënt bij volgende aanvallen, nadat hij ervoor heeft gezorgd dat er geen ramp plaatsvindt, zijn eigen manieren om de aanval te stoppen. Meestal gaat het hierbij om het gebruik van verschillende groepen medicijnen, waarvan de keuze grotendeels afhangt van de ideeën van de patiënt over de aard van de ziekte en de eerste ervaring met communicatie met medicijnen. Als een paniekaanval wordt beoordeeld als een "hartaanval" of "hypertensieve crisis", dan zullen de stopmiddelen valocordine, corvalol, hypotensiva of bètablokkers (anapriline, obzidan) zijn; als de ziekte wordt beoordeeld als een "zenuwaandoening", dan geeft de patiënt de voorkeur aan kalmeringsmiddelen, meestal benzodiazepinen of, zoals ze worden genoemd, "typische benzodiazepinen" (seduxen, relanium, tazepam, rudotel, enz.).

Vaak komt de patiënt naar de eerste afspraak met de dokter met 'reddingspillen' op zak. Het innemen van klassieke benzodiazepinen is inderdaad de meest effectieve manier om een paniekaanval, evenals andere paroxysmale aandoeningen (bijvoorbeeld epileptische aanvallen), te stoppen. Bij een dergelijke symptomatische behandeling moet de dosis echter na verloop van tijd worden verhoogd, en onregelmatig gebruik van benzodiazepinen en het bijbehorende reboundfenomeen kunnen bijdragen aan een toename van de frequentie van paniekaanvallen.

Hieruit kan worden geconcludeerd dat het verlichten van individuele paniekaanvallen met benzodiazepinen niet alleen niet leidt tot genezing voor de patiënt, maar ook bijdraagt aan de progressie en het chronische karakter van de ziekte.

Het voorkomen van herhaling van paniekaanvallen

Uit talrijke onderzoeken met dubbelblinde placebogecontroleerde middelen is overtuigend gebleken dat twee groepen medicijnen het meest effectief zijn bij het voorkomen van paniekaanvallen: antidepressiva en atypische benzodiazepinen (ABD's).

Tegenwoordig is het scala aan antidepressiva die effectief zijn tegen paniekstoornissen aanzienlijk uitgebreid en omvat:

1. drievoudige antidepressiva - imipramine (melipramine), amitriptyline (tryptisol), nortriptyline, clomipramine (anafranil, gidifen);
2. tetracyclische antidepressiva - pyrazidol, mianserine (miansan, lerivon);
3. MAO-remmers - fenelzine, moclobemide (aurorix);
4. antidepressiva van andere chemische groepen - fluoxetine (Prozac), fluvoxamine (Avoxin), tianeptine (Coaxil, Stablon), sertraline (Zoloft).

De antipanische werkingsmechanismen van antidepressiva blijven controversieel. De aanvankelijke ideeën over het effect van antidepressiva voornamelijk op noradrenerge systemen (remming van de heropname van noradrenaline in de synaptische spleet) worden door de meeste auteurs vandaag de dag niet bevestigd. Het is aangetoond dat geneesmiddelen die uitsluitend op noradrenerge systemen werken (desipramine en maprotiline) niet effectief zijn in het voorkomen van paniekaanvallen. Momenteel wordt een theorie die de antipanische effectiviteit van antidepressiva koppelt aan een overheersend effect op serotonerge systemen, waarschijnlijker geacht. Toekomstige studies zullen het waarschijnlijk mogelijk maken om klinische subgroepen te onderscheiden onder patiënten met paniekstoornissen die effectief reageren op antidepressiva met verschillende werkingsmechanismen.

Atypische benzodiazepinen zijn onder meer clonazepam (Antelepsin, Rivotril) en alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepinen (zowel typische als atypische) versterken de werking van GABA (γ-aminoboterzuur), de belangrijkste remmende mediator in het centrale zenuwstelsel. Het werkingspunt van deze groep geneesmiddelen is het GABA-benzodiazepine-receptorcomplex. Een kenmerkend kenmerk van ABD is hun hoge affiniteit voor benzodiazepine-receptoren (drie keer hoger dan die van typische benzodiazepinen).

Uit klinische ervaring blijkt dat het gebruik van medicijnen uit beide groepen zowel positieve als negatieve kanten heeft.

Het is bekend dat bij gebruik van antidepressiva, met name tricyclische antidepressiva, in het eerste decennium van de behandeling de symptomen kunnen verergeren - angst, rusteloosheid, agitatie, soms een toename van paniekaanvallen. Bijwerkingen van tricyclische antidepressiva worden grotendeels geassocieerd met cholinolytische effecten en kunnen zich manifesteren als uitgesproken tachycardie, extrasystole, droge mond, duizeligheid, tremor, constipatie en gewichtstoename. Bovenstaande symptomen kunnen in eerste instantie leiden tot gedwongen weigering van de behandeling, vooral omdat het klinische antipaniekeffect meestal 2-3 weken na aanvang van de behandeling op zich laat wachten.

Bij ABD manifesteren de bijwerkingen zich voornamelijk als sedatie, die gewoonlijk na 3-4 dagen afneemt naarmate de behandeling wordt voortgezet. Het reboundfenomeen, dat vooral uitgesproken is bij alprazolam, maakt frequente toediening van het medicijn noodzakelijk; tot slot beperkt ernstige afhankelijkheid, vooral in combinatie met een voorgeschiedenis van toxicomanie, het gebruik van deze groep medicijnen.

In beide gevallen leidt het abrupt stoppen van de medicamenteuze behandeling tot een ontwenningssyndroom, dat wil zeggen een scherpe verergering van de ziekteverschijnselen.

Als positief aspect moet worden opgemerkt dat bij de behandeling van paniekstoornissen het therapeutische effect kan worden bereikt met lage doses antidepressiva of atypische benzodiazepinen. Een positief effect kan dus worden bereikt met de volgende dagelijkse doses: 75 mg amitriptyline, 25-50 mg clomipramine, 30-60 mg mianserine, 20 mg fluoxetine, 2 mg clonazepam, 2-3 mg alytrazolam.

Bij het bepalen van de therapietactiek moeten twee belangrijke kwesties worden opgelost: de keuze van het medicijn en het bepalen van de dosering.

De keuze van het geneesmiddel wordt voornamelijk bepaald door het klinische beeld van de ziekte en de werkingskenmerken van het geneesmiddel. De aard van de aanval is essentieel; allereerst is het noodzakelijk om te verduidelijken of de aanval een paniekaanval of een demonstratieve aanval is. In het laatste geval, zoals onze studies hebben aangetoond, overtreft de medicamenteuze behandeling de effectiviteit van placebo niet, dus is het raadzaam om onmiddellijk de vraag te stellen naar alternatieve behandelmethoden, mogelijk psychotherapie. Om de aanval als paniekaanval te kwalificeren, is het noodzakelijk om de duur van de ziekte en de symptomen van de interictale periode te beoordelen. Als paniekaanvallen recent zijn opgetreden of als het begin van een paniekaanval gepaard gaat met alcoholmisbruik en er geen sprake is van een agorafobisch syndroom, is het raadzaam om te starten met een behandeling met ABD.

Als paniekaanvallen gepaard gaan met agorafobie of andere secundaire psychovegetatieve syndromen (fobiesyndroom, depressie, hypochondrie), is het gebruik van antidepressiva noodzakelijk. Bij een uitgesproken agorafobie kan clomipramine worden aanbevolen; wanneer paniekaanvallen gepaard gaan met sociale fobieën, zijn MAO-remmers effectief, met name moclobemide. Bij de keuze van een geneesmiddel wordt het gebruik van antidepressiva met minimale anticholinerge effecten aanbevolen, zoals pyrazidol, mianserine, fluoxetine en tianeptine.

In sommige gevallen is een gecombineerd gebruik van antidepressiva en antidepressiva noodzakelijk, omdat antidepressiva ten eerste een vroeg klinisch effect hebben (bijna al in de eerste week van de behandeling) en ten tweede helpen een paniekaanval te stoppen voordat de antidepressiva beginnen te werken.

De volgende regels kunnen nuttig zijn bij het bepalen van de dosering van een medicijn:

1. De behandeling moet worden gestart met kleine doses (1/4-1/2 van de geplande dosis) en moet geleidelijk (gedurende 2-3 dagen) worden verhoogd.
2. Het criterium voor de maximale dosis kan de ernst van de bijwerkingen zijn die niet binnen 3-4 dagen verdwijnen.
3. Het is aan te raden om het medicijn over de dag te verdelen, afhankelijk van het hypnogene effect. Bij ernstige slaperigheid is het daarom raadzaam om de inname van het medicijn naar de avond te verplaatsen.
4. Indien het door bijwerkingen niet mogelijk is om een adequate dosering te bereiken, is een combinatie van geneesmiddelen uit verschillende groepen mogelijk.
5. Om een adequate dosering van het medicijn te bereiken, kunnen correctoren gebruikt worden, zoals bètablokkers.

Voordat een medicamenteuze behandeling wordt voorgeschreven, moet de arts de patiënt de basisprincipes van de behandeling uitleggen en waarschuwen voor mogelijke problemen tijdens het behandelproces. In dit gesprek is het belangrijk om de volgende punten te benadrukken:

1. De behandeling moet lang duren, soms wel een jaar.
2. De essentie van de behandeling is dat deze gericht is op het voorkomen van herhaling van de aanvallen en op de sociale aanpassing van de patiënt.
3. Er kunnen zich moeilijkheden voordoen tijdens de aanpassingsperiode aan de behandeling, aangezien zowel antidepressiva als ABD in de eerste fase van de werking bijwerkingen kunnen veroorzaken, die uiteindelijk vanzelf of onder invloed van corrigerende therapie verdwijnen. Soms is het raadzaam om de patiënt tijdens de aanpassingsperiode aan de behandeling vrij te stellen van werk.
4. Tijdens de aanpassingsperiode aan de behandeling kunnen paniekaanvallen terugkeren, wat geen bewijs is van de ineffectiviteit van de therapie. Om de aanval te stoppen, kunnen de gebruikelijke middelen worden aanbevolen: benzodiazepinen of extra inname van ABD (clonazepam, alprozalam).
5. Het effect van de therapie kan met vertraging optreden, aangezien het antidepressieve effect zich in de meeste gevallen pas na een latente periode van 14 tot 21 dagen na aanvang van het gebruik manifesteert.
6. Het abrupt stoppen met medicijnen kan in elke fase van de behandeling leiden tot verergering van de ziekte. Daarom wordt het medicijn aan het einde van de behandeling zeer geleidelijk afgebouwd.

Verlichting van secundair psychovegetatief syndroom. Bij de behandeling van patiënten met paniekstoornissen is het vaak nodig om basismedicijnen ter voorkoming van herhaalde paniekaanvallen te combineren met medicijnen die het mogelijk maken secundaire psychovegetatieve syndromen te beïnvloeden. Zoals hierboven vermeld, kunnen dit asthenodepressieve, hypochondrische, obsessief-fobische en hysterische syndromen zijn. In deze situaties is het raadzaam om medicijnen uit de neurolepticagroep toe te voegen: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, chloorprothixeen, etaperazine.

Door de individuele keuze van farmacologische medicijnen, het gebruik van kleine doses en de combinatie met cognitieve gedragstherapie en sociale adaptatie is het tegenwoordig mogelijk om succesvol om te gaan met een wijdverbreid en sociaal onaangepast lijden als paniekstoornissen.