Behandeling van vertraagde puberteit

De doelen van behandeling van uitgestelde puberteit

• Preventie van maligniteiten van dysgenetische geslachtsklieren in de buikholte.
• Stimulatie van pubertale groei van groei bij patiënten met groeiachterstand.
• Aanvulling van het tekort aan vrouwelijke geslachtshormonen.
• Stimulering en onderhoud van de ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken voor de vorming van een vrouwelijke figuur.
• Activering van de processen van osteosynthese.
• Preventie van mogelijke acute en chronische psychische en sociale problemen.
• Preventie van onvruchtbaarheid en voorbereiding op voortplanting door extracorporale bevruchting van het donorei en embryotransfer.

Indicaties voor hospitalisatie

Uitvoering van medische-diagnostische acties:

• monsters met analogen van het releasing hormoon;
• studie van het circadiane ritme en nachtafscheiding van gonadotrofinen en groeihormoon;
• monsters nemen met insuline en clonidine (clonidine) om de reserves van soma-thotrope secretie te verduidelijken.

De bepaling van het Y-chromosoom in een karyotype bij een vrouw met een vrouwelijk fenotype is een absolute indicatie voor bilaterale verwijdering van de geslachtsklieren om de degeneratie van de tumor te voorkomen.

Niet-medicamenteuze behandeling van vertraagde puberteit

Voor meisjes met centrale en constitutionele vormen van vertraagde puberteit - naleving van het werk- en rustregime, correctie van lichamelijke activiteit, behoud van adequate voeding en compensatie van de somatische basisziekte.

Medicatie voor vertraagde puberteit

Er zijn geen betrouwbare gegevens over de effectiviteit van vitamine-minerale complexen en adaptogenen bij meisjes met een constitutionele vertraging in de puberteit. Na een test met DiPr werd de activering van de puberteit bij dergelijke kinderen genoteerd. Meisjes met een constitutionele vertraging in de puberteit kunnen 3-4-maanden durende behandelingen met geneesmiddelen met sekshormonen uitvoeren in een constant sequentieel regime en worden gebruikt voor hormoonvervangingstherapie.

Als niet-hormonale therapie worden patiënten met hypogonadotrope amenorroe aangeraden een complex bestaande uit individueel geselecteerde anti-toxische geneesmiddelen of geneesmiddelen die de functie van het centrale zenuwstelsel verbeteren. De behandelingskuur moet minstens 6 maanden zijn. Selecteren van verdere behandeling van patiënten worden uitgevoerd rekening houdend met de dynamiek van het gehalte aan gonadotropine afgevend hormoon, estradiol, testosteron, en de gegevensomvang van de baarmoeder en bewaken van de toestand van de folliculaire inrichting van de eierstokken.

Patiënten met hypergonadotroop vorm van vertraagde puberteit gonadale dysgenese midden van het doel oorspronkelijke estrogenizatsii lichaam dat in dagelijkse oestrogeentherapie gel (Divigel, estrozhel et al.), Tabletten (proginova 1-2 mg / dag, Estrofem 2 mg / dag al.) of in de vorm van een pleister (CLIMAR, estroderm et al.) of geconjugeerde oestrogenen tabletten per dag (Premarin 0,625 mg / dag et al.). Toepassing ethinyloestradiol tabletten per dag (mikrofollin 25 mg / dag) wordt momenteel beperkt door de mogelijkheid van ongewenste of ontoereikende ontwikkeling van de borstklieren en baarmoeder. Vanwege het hoge risico van maligne degeneratie van de geslachtsklieren met patiënten die oestrogeen drugs hormoonvervangende therapie bij patiënten met 46.XY karyotype en gonadale dysgenesie moet strikt na bilaterale gonad- en tubektomii.

Bij het verschijnen van de reguliere menstrualnopodobnoe reacties in complexe therapie omvatten progestinen in een cyclische modus (djufaston (dydrogesteron) 10-20 mg / dag, utrozhestan (progesteron) in een dosis van 100-200 mg / dag medroxyprogesteronacetaat of 2,5-10 mg / dag van de 19e tot de 28e dag van het gebruik van estradiol). Misschien is de aanwijzing van estradiol in opeenvolgende combinatie met een progestageen (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) in 21-dagmodus met tussenpozen van 7 dagen, en continu zonder onderbreking (Femoston 2/10). Bij patiënten ouder dan 16 jaar voor de snelle verschijning van secundaire geslachtskenmerken en baarmoeder uitbreiding is raadzaam om divitren toe te passen. Om de vorming van borstklieren te versnellen, wordt de aanwijzing van gecombineerde orale anticonceptiva aanbevolen. Nadat in beide gevallen de gewenste resultaten zijn bereikt, wordt de overgang naar de geneesmiddelen die worden gebruikt in het regime met constante sequenties (opeenvolgend) weergegeven.

Naast hormoonvervangingstherapie, wordt osteogenon bij het detecteren van een afname in botmineraaldichtheid 1 tablet 3 maal daags voorgeschreven gedurende 4-6 maanden per jaar. Het medicijn wordt onder controle van botleeftijd genomen tot de sluiting van groeizones en onder controle van densitometrie van XY-gonadale dysgenese. Het is raadzaam om zes maanden durende therapie met calciumpreparaten uit te voeren: napekel D ₃, calcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, calcium-Sandoz forte.

In onvolgroeide patiënten met hypo- en hypergonadotroop gonadisme met groeisnelheden van minder dan 5 percentielen, wordt somatropine (recombinant groeihormoon) gebruikt. Het geneesmiddel wordt eenmaal per nacht eenmaal per dag subcutaan toegediend. De dagelijkse dosis is 0,07-0,1 IU / kg of 2-3 IU / m ², wat overeenkomt met een wekelijkse dosis van 0,5-0,7 IU / kg of 14-20 IU / m ². Naarmate het meisje groeit, moet de dosis regelmatig worden gewijzigd, rekening houdend met de massa of het oppervlak van het lichaam. De therapie wordt elke 3-6 maanden onder controle van de groei uitgevoerd tot de periode die overeenkomt met het bot van 14 jaar of met een afname van de groeisnelheid tot 2 cm per jaar of minder. Meisjes met het syndroom van Turner hebben een grote aanvangsdosis van het medicijn nodig. Het meest effectieve gebruik van 0,375 IE / kg per dag, maar de dosis kan worden verhoogd.

Voor ondermaatse meisjes met het syndroom van Turner om de groei te bevorderen kan oxandrolon toewijzen (niet-aromatiserende anabole steroïde) in een dosis van 0,05 mg / kg per dag loop van 3-6 maanden tijdens behandeling met groeihormoon.

Bij het kiezen van het type therapie met geslachtssteroïden, gericht op het aanvullen van de oestrogeendeficiëntie, en de dosis van geneesmiddelen moet niet worden geleid door het chronologische (paspoort), maar door de biologische leeftijd van het kind. Momenteel is het gebruikelijk om preparaten te gebruiken die vergelijkbaar zijn met natuurlijke oestrogenen, volgens het groeipatroon, als de botleeftijd 12 jaar is.

De initiële dosis oestrogeen dient 1 / 4-1 / 8 wordt gebruikt bij de behandeling van volwassen vrouwen: estradiol in de vorm van een pleister van 0,975 mg / week, of een gel tot 0,25 mg / dag of geconjugeerde oestrogenen 0,3 mg / dag loop voor 3-6 maanden. Als er geen antwoord menstrualnopodobnoe bloeden tijdens de eerste 6 maanden, met oestrogeen initiële dosis wordt verhoogd met 2 keer, na tenminste 2 weken aanvullend progesteron toegediend gedurende 10-12 dagen. Wanneer bloedingen optreden, moet u doorgaan met het modelleren van de menstruatiecyclus. Wijs estradiol in de vorm van een pleister van 0,1 mg / week of gel bij 0,5 mg / dag of geconjugeerde oestrogenen 0,625 mg / dag met het toevoegen preparaten die progesteron (10-20 mg dydrogesteron / dag of gemicroniseerd progesteron (utrozhestan ) bij 200-300 mg / dag). Oestrogenen worden dagelijks continu ingenomen, progesteron - gedurende 10 dagen na elke 20 dagen gebruik van oestrogenen. Het is mogelijk om elke 2 weken medicijnen in te nemen die een analoog van natief progesteron bevatten tegen de achtergrond van continu gebruik van oestrogenen. Binnen 2-3 jaar van hormonale behandeling moet de dosering geleidelijk verhogen om de standaard dosis oestrogeen, rekening houdend met de groei van de lichaamslengte, botleeftijd, grootte van de baarmoeder en de borstklieren. De standaarddosis oestrogeen deficiëntie compensatie oestrogene effecten, die meestal geen negatieve gevolgen, 1,25 mg / dag tot geconjugeerde oestrogenen, 1 mg / dag tot gel en 3,9 mg / week estradiolsoderzhaschego voor patch met oestrogeen. Onbetwistbare gemak zijn preparaten met estradiol en progesteron (medroxyprogesteron, dydrogesteron) met een vaste verhouding. Behandeling met hogere doses oestrogeen leidt tot een versnelde sluiting van de epifysaire zones en ontwikkeling van mastitis, verhoogt het risico op endometriale kanker en borstklieren.

De belangrijkste criteria voor de effectiviteit van de therapie - het begin van de groei en ontwikkeling van de melkklieren, de verschijning van seksuele lichaamshaar, verhoogde lineaire groei, en progressieve skeletale differentiatie (aanpassing van de biologische leeftijd paspoort).

Chirurgische behandeling van vertraagde puberteit

Chirurgische interventie is geïndiceerd voor patiënten met groeiende cysten en tumoren van de hypofyse, de hypothalamische regio en de derde ventrikel van de hersenen.

Vanwege de verhoogde kans op neoplastische transformatie disgenetichnyh geslachtsklieren in de buikholte, evenals een hoge frequentie detectie tubapathologie en mezosalpinksa alle patiënten met XY-gonadale dysgenese onmiddellijk na diagnose must bilaterale salpingo-ovariëctomie (samen met de eileiders) met voordeel laparoscopisch methode.

Geschatte voorwaarden voor arbeidsongeschiktheid

Van 10 tot 30 dagen tijdens het onderzoek en het uitvoeren van diagnostische procedures in een ziekenhuis. Binnen 7-10 dagen tijdens de periode van chirurgische behandeling.

Verder management

Alle meisjes met een constitutionele vertraging in de puberteit moeten worden opgenomen in de risicogroep voor de ontwikkeling van botmineraaldichtheidstekorten en hebben een dynamische follow-up nodig tot het einde van de puberteit.

Patiënten met ovarium vorm van vertraagde puberteit en hypogonadisme hypogonadotropic zonder effect op niet-hormonale behandelingen vereisen levenslang vervangingstherapie geslachtshormonen (vóór de periode van natuurlijke menopauze) en constant dynamische observatie. Om overdosering en ongewenste bijwerkingen tijdens de eerste 2 jaar van de behandeling te voorkomen, is het raadzaam om elke 3 maanden een vervolgcontrole uit te voeren. Met deze tactiek kunt u psychologisch contact met patiënten tot stand brengen en het behandelschema tijdig aanpassen. In de daaropvolgende jaren volstaat het om elke 6-12 maanden een vervolgonderzoek uit te voeren. In het proces van langdurige hormonale behandeling is het raadzaam om eenmaal per jaar een controleonderzoek uit te voeren. Minimale studies moeten omvatten: Ultrasound genitaliën, borst en schildklier, colposcopie, en de bepaling van het gehalte in het bloedplasma FSH, oestradiol, progesteron, op getuigenis van TSH en thyroxine in de tweede fase van de menstruele cyclus gesimuleerd. Het niveau van oestradiol in 50-60 pmol / l wordt als minimaal beschouwd om de reactie van doelorganen te waarborgen. Het normale niveau van oestradiol dat nodig is voor de werking van de hoofdorganen van het voortplantingssysteem en het handhaven van een normaal metabolisme ligt in het bereik van 60-180 pmol / l. Minimaal 1 keer in 2 jaar is het noodzakelijk om de dynamiek van de botleeftijd te evalueren wanneer deze achter de kalender valt, indien mogelijk moet het onderzoek van het botensysteem worden aangevuld met densitometrie.

Informatie voor patiënt

Met voordeel training patiënten gebruiken preparaten (transdermale doseringsvormen injecties van groeihormoon), en uitleg van de noodzaak van een strikte controle van ontvangst risico van acyclische uteriene bloeding in strijd met het behandelingsregime. Als hormoonvervangingstherapie noodzakelijk is, moeten de patiënten en hun ouders worden getraind door ervaren medisch personeel om het medicijn toe te dienen.

Patiënten moeten worden geïnformeerd over de noodzaak om op lange termijn (tot 45-55 jaar) van hormonale substitutietherapie met oestrogeen-deficiëntie te herstellen, die niet alleen de baarmoeder en de borstklieren, maar ook in de hersenen, bloedvaten, hart, huid, botten, etc. Tegen de achtergrond van hormoonvervangende therapie is jaarlijkse monitoring van hormoonafhankelijke organen noodzakelijk. Het is raadzaam om een dagboek van zelfbeheersing bij te houden, met vermelding van de timing van het begin, de duur en de intensiteit van menstruatiebloedingen. Onafhankelijke zwangerschap is onmogelijk. Maar ondanks dit, met de regelmatige inname van vrouwelijke geslachtshormonen, kan de baarmoeder de afmeting bereiken die het transplanteren van het donerei toestaat, kunstmatig bemest.

Onderbrekingen in de therapie van patiënten met hypogonadotroop en hypergonadotroop hypogonadisme zijn niet toegestaan. Beëindiging van hormoonvervangende therapie of behandeling onderbreking meer dan twee cycli veroorzaakt de ontwikkeling van diepe estrogendefitsitnogo staat met het verschijnen van vegetatieve reacties en metabole stoornissen, hypoplasie van de borstklieren en de genitaliën.

Vooruitzicht

De prognose van de vruchtbaarheid bij patiënten met een constitutionele vorm van vertraagde puberteit is gunstig.

In hypogonadotropic hypogonadisme en ondoeltreffende therapie bestaande uit individueel gekozen antihomotoxical drugs of geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel functie te verbeteren, kan de vruchtbaarheid tijdelijk worden hersteld door de exogene toediening van analogen van LH en FSH (indien secundair hypogonadisme) en GnRH-analogen tsirhoralnom modus (tertiair hypogonadisme).

Wanneer hypergonadotroop hypogonadisme alleen zwangere patiënten tegen adequate hormoonvervangingstherapie door overdracht van donor embryo's in de baarmoederholte, en een volledige restitutie van het corpus luteum hormoon deficiëntie kan worden. Stoppen met medicatie leidt in de regel tot een spontane abortus. Bij 2-5% van de vrouwen met het syndroom van Turner die spontane puberteit en menstruatie hadden, is zwangerschap mogelijk, maar het beloop ervan gaat vaak gepaard met een dreigende onderbreking op verschillende zwangerschapsleeftijd. Het gunstige verloop van de zwangerschap en bevalling bij patiënten met het syndroom van Turner is een zeldzaam verschijnsel en vaker bij de geboorte van jongens.

Bij patiënten met aangeboren erfelijke syndromen gepaard gaande met hypogonadotroop hypogonadisme hangt de prognose af van de tijdigheid en effectiviteit van correctie van bijkomende ziekten van organen en systemen.

Patiënten met hypergonadotroop hypogonadisme met tijdige geïnitieerde en adequate behandeling kunnen de reproductieve functie realiseren door extracorporale bevruchting van het donorei en de embryotransfer.

Patiënten die in de reproductieve periode geen hormoonvervangingstherapie hebben ontvangen, vaker dan gemiddeld in de populatie, lijden aan hypertensie, dyslipidemie, obesitas, osteoporose; ze hebben vaak psychosociale problemen. Speciaal voor vrouwen met het syndroom van Turner.

Het voorkomen

Gegevens die het bestaan van de ontwikkelde maatregelen bevestigen om de vertraging van de puberteit bij meisjes te voorkomen, zijn afwezig. Bij centrale vormen van de ziekte, als gevolg van voedingstekorten of onvoldoende fysieke inspanning, is het raadzaam om het werk- en rustregime te observeren tegen de achtergrond van rationele voeding voor het begin van de puberteit. In families met constitutionele vormen van vertraagde puberteit, is het noodzakelijk om de endocrinoloog en gynaecoloog van jongs af aan te observeren. Bij dysgenese van geslachtsklieren en testikels bestaat er geen preventie.