Behandeling van vesicoureterale reflux

De moderne behandeling van vesico-ureterale reflux omvat een reeks maatregelen (therapeutisch en chirurgisch) die gericht zijn op het wegnemen van de oorzaak van reflux en het elimineren van de gevolgen ervan. De behandeling van vesico-ureterale reflux wordt bepaald door de oorzaak en de vorm ervan.

Als de oorzaak van de ziekteontwikkeling een ontstekingsproces in de blaas was, worden meestal (dit geldt vooral voor meisjes) lichte nierfunctiestoornissen en stadium I-II-ziekte bij patiënten vastgesteld. In dit geval onthult cystoscopie karakteristieke tekenen van chronische cystitis bij patiënten, waarbij de opening zich op de gebruikelijke plaats bevindt en volgens Lyon een spleetvormige of conische vorm heeft. De effectiviteit van de eerder door de patiënt uitgevoerde conservatieve behandeling moet worden geëvalueerd: bij onregelmatig medicijngebruik of bij afwezigheid van complexe pathogenetische behandeling wordt conservatieve therapie voorgeschreven. Als de eerder uitgevoerde (gedurende 6-8 maanden) therapie geen effect heeft gehad en er een verslechtering van de nierfunctie wordt vastgesteld, is het niet zinvol om deze voort te zetten: in deze gevallen is chirurgische correctie geïndiceerd. Als er een positieve dynamiek wordt vastgesteld, wordt de conservatieve behandeling voortgezet. Bij de meeste patiënten in deze groep wordt chronische cystitis gediagnosticeerd tijdens cystoscopie, en wordt tevens vastgesteld dat de anatomische openingen van de urineleiders zich in normale posities in de urineblaasdriehoek bevinden.

Medicamenteuze behandeling van vesicoureterale reflux

Conservatieve methoden zijn gericht op het elimineren van het ontstekingsproces en het herstellen van de detrusorfunctie. Complexe therapie bij meisjes wordt uitgevoerd in samenwerking met een kindergynaecoloog. Bij het plannen van therapeutische maatregelen wordt rekening gehouden met de aard van het beloop van chronische cystitis, met name bij meisjes en vrouwen. Het elimineren van infecties van het urogenitale stelsel is de belangrijkste schakel in de behandeling van secundaire vesico-ureterale reflux. Schema van moderne antibacteriële behandeling:

• bètalactam semisynthetische aminopenicillines:
• amoxicilline met clavulaanzuur - 40 mg/kg per dag, oraal gedurende 7-10 dagen;
• Cefalosporinen van de 2e generatie: cefuroxim 20-40 mg/kg per dag (in 2 doses) 7-10 dagen: cefaclor 20-40 mg/kg per dag (in 3 doses) 7-10 dagen;
• Cefalosporinen van de 3e generatie: cefixime 8 mg/kg per dag (in 1 of 2 doses) 7-10 dagen: ceftibuten 7-14 mg/kg per dag (in 1 of 2 doses) 7-10 dagen:
• fosfomycine 1,0-3,0 g/dag.

Na het gebruik van bacteriedodende middelen (antibiotica) wordt een langdurige uroseptische behandeling van vesicoureterale reflux voorgeschreven:

• nitrofuranderivaten: nitrofurantoïne 5-7 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken;
• chinolonderivaten (niet-gefluoreerd): nalidixinezuur 60 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken; pipemidinezuur 400-800 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken; nitroxoline 10 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken;
• sulfonamiden: co-trimoxazol 240-480 mg/dag oraal gedurende 3-4 weken,

Om de effectiviteit van de behandeling van blaasontsteking bij oudere kinderen te vergroten, wordt lokale therapie gebruikt - intravesicale toediening - die met voorzichtigheid moet worden toegepast bij patiënten met een ernstige vorm van de ziekte. Het is belangrijk om te onthouden dat de hoeveelheid oplossing niet meer dan 20-50 ml mag bedragen.

Oplossingen voor intravesicale installaties:

• zilverproteïnaat
• solcoseryl;
• hydrocortison;
• chloorhexidine;
• nitrofuraal.

De behandelingskuur is berekend op 5-10 infusen, bij bulleuze cystitis worden 2-3 kuren herhaald. De effectiviteit van de behandeling wordt positief beïnvloed door lokale therapie toe te voegen aan fysiotherapie.

Als de oorzaak van de ziekte een neurogene blaasfunctiestoornis is, dient de behandeling gericht te zijn op het elimineren van de detrusorfunctiestoornis. Bij detrusorhyporeflexie en detrusorsfincterdysinergie met veel urineresidu wordt vaak drainage van de blaas met een urethrale katheter toegepast, tegen de achtergrond waarvan conservatieve etiologische behandeling van vesico-ureterale reflux wordt toegepast.

Het verhelpen van functiestoornissen van de urinewegen is een complexe taak en vergt veel tijd.

Bij hyporeflexieve detrusor wordt het volgende aanbevolen:

• gedwongen urineren (elke 2-3 uur);
• baden met zeezout;
• glycine 10 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken;
• elektroforese met neostigminemethylsulfaat, calciumchloride; blootstelling aan ultrageluid van het blaasgebied; elektrische stimulatie;
• steriele, intermitterende katheterisatie van de blaas.

Bij overactiviteit van de detrusors wordt het volgende aanbevolen:

• tolterodine 2 mg/dag oraal gedurende 3-4 weken;
• oxybutynine 10 mg/dag oraal gedurende 3-4 weken;
• trospiumchloride 5 mg/dag oraal gedurende 3-4 weken;
• picamilon 5 mg/kg per dag oraal gedurende 3-4 weken;
• imipramine 25 mg/dag oraal gedurende 4 weken;
• desmopressine (enuresis) 0,2 mg/dag oraal 3-4 weken
• Fysiotherapeutische behandeling van vesico-ureterale reflux: elektroforese met atropine, papaverine; blootstelling aan ultrageluid van het blaasgebied; elektrische stimulatie van de blaas met behulp van een ontspanningstechniek; magneettherapie;
• biofeedback.

Fysiotherapeutische behandeling van vesico-ureterale reflux is ondersteunend van aard, maar speelt een belangrijke rol bij het vergroten van de effectiviteit van de therapie; het wordt zowel toegepast bij neurogene disfunctie van de blaas als bij ontstekingsziekten van de urinewegen.

De meest voorkomende oorzaak van IBO bij patiënten is een aangeboren klep van de achterste urethra. De behandeling bestaat uit TUR van de urethra met klep.

Chirurgische behandeling van vesicoureterale reflux

Een chirurgische behandeling van vesicoureterale reflux wordt uitgevoerd wanneer conservatieve therapie niet effectief is, de ziekte zich in stadium III-V bevindt, de nierfunctie met meer dan 30% is verminderd of er sprake is van progressief functieverlies, aanhoudende infectie van het urinewegstelsel en recidiverende pyelonefritis en een defecte ureteropening (gaping, laterale dystopie, para-ureteraal divertikel, ureterocele, verdubbeling van de bovenste urinewegen, enz.).

Een matige mate van nierfunctiestoornis in combinatie met stadium I-II van de ziekte is een indicatie voor endoscopische behandeling. Deze behandeling bestaat uit minimaal invasieve transurethrale submucosale injectie van bio-implantaten (teflonpasta, siliconen, rundercollageen, hyaluronzuur, polyacrylamidehydrogel, plasmastolsel, autogene fibroblast- en chondrocytenculturen, enz.) onder de ureteropening. In de regel wordt maximaal 0,5-2 ml gel geïnjecteerd. De methode is minimaal invasief. Daarom wordt de manipulatie vaak uitgevoerd in een dagopname en is herhaalde implantatie mogelijk. Deze operatie vereist geen endotracheale anesthesie. Opgemerkt dient te worden dat endoscopische correctie ineffectief of zelfs ineffectief is wanneer de ureteropening zich buiten de Lieto-driehoek bevindt, de opening aanhoudend gaapt of er sprake is van een acute ontsteking in de blaas.

Een afname van de nierfunctie met meer dan 30% in combinatie met elke mate van de ziekte, dystopie van de ureteropening, aanhoudend gapen van de opening, aanwezigheid van een blaasdivertikel in het gebied van de refluxopening, herhaalde operaties aan de vesico-ureterale verbinding en de ineffectiviteit van endoscopische correctie van de opening zijn indicaties voor het uitvoeren van ureterocystoanastomose (ureterocystoneostomie).

In de literatuur worden meer dan 200 methoden voor de correctie van een vesicoureterale anastomose beschreven. Chirurgische behandeling van vesicoureterale reflux wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie, extraperitoneaal via incisies in de iliacale regio's volgens de Pirogov- of Pfannenstiel-methode.

De belangrijkste pathogenetische betekenis van moderne antirefluxoperaties is de verlenging van het intravesicale deel van de ureter, wat wordt bereikt door het creëren van een submuceuze tunnel waardoor de ureter loopt. Conventioneel kunnen reconstructieve operaties aan de vesicoureterale verbinding worden onderverdeeld in twee grote groepen. De eerste groep chirurgische ingrepen zijn operaties met blaasopening (intra- of transvesicale techniek). Deze groep omvat ingrepen volgens Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet, enz. De tweede groep (extravesicale techniek) omvat operaties volgens Leach-Paeguar, Barry, enz.

Cohen ureterocystostomie wordt uitgevoerd via een incisie in de voorwand van de blaas en is gebaseerd op het principe van verlenging van het intravesicale deel van de ureter door reïmplantatie in een nieuw gevormde submuceuze tunnel. Specifieke complicaties van deze methode zijn onder andere bloeding uit de blaasdriehoek (Lieto) en het juxtavesicale deel van de ureter, en het ontstaan van postoperatieve cystitis. Postoperatieve bloeding uit de Lieto-driehoek gaat gepaard met de vorming van een submuceuze tunnel in het meest bloedgevoede deel van de blaas, wat te wijten is aan anatomische kenmerken. Postoperatieve bloeding uit het juxtavesicale deel van de ureter ontstaat door ruptuur van regionale arteriële en veneuze plexussen tijdens de blinde tractie om door de submuceuze tunnel te komen. Beide soorten bloeding vereisen herhaalde revisie van de operatiewond, hemostase en verslechteren het resultaat van reconstructieve plastische chirurgie. De eigenaardigheid en zwakte van de Cohen ureterocystoanastomose is, vanwege de transvesicale toegang, dat het onmogelijk is de knikken van de verwijde ureter recht te trekken en de modellering ervan uit te voeren vóór reïmplantatie, iets wat noodzakelijk is in de stadia IV en V van de ziekte.

De basis van de Politano-Lidbetter ureterocystoanastomose is het creëren van een submukeuze tunnel van de blaas. De bijzonderheid van de techniek is een brede opening van de blaas en het openen van het slijmvlies van de blaas op drie plaatsen om een tunnel te creëren, terwijl de ureter van buitenaf wordt afgesneden, aangezien deze methode resectie van de verwijde ureter inhoudt. Specifieke complicaties van de Politano-Lidbetter-operatie zijn de ontwikkeling van angulatie van het prevesicale deel van de ureter als gevolg van de anastomosetechniek en de vorming van stricturen van de vesicoureterale anastomose die niet vatbaar zijn voor endoscopische correctie. Een kenmerkend radiografisch symptoom van angulatie van de ureter is de transformatie ervan tot een vishaak. In de praktijk vermindert dit de mogelijkheid van nierkatheterisatie indien nodig (bijvoorbeeld in geval van urolithiasis ) aanzienlijk.

Open chirurgische behandeling van vesico-ureterale reflux wordt op elke leeftijd uitgevoerd onder endotracheale anesthesie. De duur van de chirurgische ingreep bij een bilateraal pathologisch proces bedraagt, ongeacht de ervaring van de chirurg, minimaal anderhalf uur.

Extravesicale ureterocystoanastomose is de meest effectieve chirurgische behandeling voor vesicoureterale reflux bij kinderen. De doelstellingen van ureterocystoanastomose zijn onder meer het creëren van een betrouwbaar klepmechanisme van de vesicoureterale verbinding en het vormen van een adequaat lumen van de ureter dat de vrije doorgang van urine niet belemmert. De extravesicale techniek van ureterocystoanastomose voldoet volledig aan de eisen. Het gebruik van de extravesicale techniek maakt het mogelijk om het openen van de blaas (brede dissectie van de detrusor) te vermijden en tegelijkertijd een submucosale tunnel te vormen op elk deel van de blaaswand, waarbij een avasculaire zone kan worden gekozen. De lengte van de tunnel kan ook willekeurig door de operateur worden gekozen.

Duplicatie van de urineweguitscheiding (UUT) is een van de meest voorkomende afwijkingen van het urinewegstelsel. In 72% van de gevallen betreft het de onderste helft van de dubbele nier, in 20% beide helften en in 8% de bovenste helft. De prevalentie van vesico-ureterale reflux in de onderste helft met volledige duplicatie van de nier wordt verklaard door de wet van Weigert-Meyer, volgens welke de ureter vanuit de onderste helft lateraal uitmondt in de ureterdriehoek en een kort intravesicaal gedeelte heeft. Bij het diagnosticeren van de ziekte in één of beide helften van de dubbele nier wordt antirefluxchirurgie uitgevoerd aan één of beide ureters en in zeldzame gevallen een uretero-ureterale anastomose.

Volgens de gecombineerde gegevens van verschillende auteurs verdwijnt vesicoureterale reflux na chirurgische behandeling in 93-98% van de gevallen, verbetert de nierfunctie in 30% en stabiliseren de indicatoren bij 55% van de patiënten. Bij kinderen worden vaker positieve resultaten waargenomen.

In de postoperatieve periode moeten alle patiënten gedurende 3-4 dagen een profylactische antibacteriële therapie ondergaan, gevolgd door een overgang naar uroantiseptische therapie gedurende 3-6 maanden.

Als de behandeling van vesicoureterale reflux succesvol is, moet de patiënt de komende 5 jaar worden gecontroleerd. Gedurende deze periode ondergaat de patiënt de eerste 2 jaar elke 6 maanden controles, daarna eenmaal per jaar. Poliklinische controle van urineonderzoek vindt eenmaal per 3 maanden plaats. Tijdens het vervolgonderzoek ondergaat de patiënt echografie van het urinestelsel, cystografie en radio-isotopenonderzoek van de nierfunctie. Indien een urineweginfectie wordt vastgesteld, wordt een langdurige uroantiseptische behandeling van vesicoureterale reflux uitgevoerd met lage doses uroantiseptica eenmaal 's nachts. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de conditie van het urinestelsel bij zwangere vrouwen die eerder vesicoureterale reflux hebben gehad; behandeling van de ziekte is bij deze groep patiënten belangrijk, aangezien zij een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van nefropathie en zwangerschapscomplicaties.