Urolithiasis

Urolithiasis (nefrolithiasis) is de op één na meest voorkomende nieraandoening, die op elke leeftijd voorkomt en wordt gekenmerkt door de afzetting van stenen in het nierbekken en de urinewegen. De incidentie van nefrolithiasis in geïndustrialiseerde landen neemt parallel toe met de toename van obesitas en bedraagt momenteel 1-2%.

Epidemiologie

Het risico op het ontwikkelen van urolithiasis is 5-10%, de incidentie bij mannen is drie keer hoger dan bij vrouwen. Urolithiasis komt het meest voor bij patiënten tussen de 40 en 50 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken urolithiasis

De laatste tijd komt urolithiasis steeds vaker voor vanwege veranderingen in het dieet, een sedentaire levensstijl en blootstelling aan verschillende ongunstige omgevingsfactoren.

Urolithiasis ontstaat als gevolg van overmatige consumptie van dierlijke eiwitten en zout, tekort aan kalium en calcium, obesitas, alcoholisme, genetische en omgevingsfactoren.

De secretie van uraten en calcium is verstoord bij lood- en cadmiumvergiftiging. Hypercalciurie met een autosomaal dominante overerving wordt aangetroffen bij 40-50% van de patiënten met frequent terugkerende calciumnefrolithiasis.

[ 10 ], [ 11 ]

Risicofactoren

Bij patiënten met welke vorm van urolithiasis dan ook is het noodzakelijk om de oorzaken van de steenvorming te analyseren om vervolgens een behandeling voor te schrijven of de steen te verwijderen. Opgemerkt moet worden dat geen enkele chirurgische ingreep in feite een methode is om urolithiasis te behandelen, maar alleen om de patiënt van de steen te ontdoen.

Factoren die het risico op steenvorming vergroten

Factor	Voorbeelden
Familiegeschiedenis van urolithiasis
Leven in endemische gebieden
Eentonig voedsel rijk aan stoffen die steenvorming bevorderen
Gebrek aan vitamine A en B in voeding
Geneesmiddelen	Calciumpreparaten; Vitamine D-preparaten; Ascorbinezuur (meer dan 4 gram per dag); Sulfonamiden
Afwijkingen van het urinewegstelsel	Tubulaire ectasie; strictuur (vernauwing) van de ureterverbinding; divertikel van de kelk; cyste van de kelk; ureterstrictuur; vesicoureterale reflux; ureterocele; hoefijzernier
Ziekten van andere systemen	Hyperparathyreoïdie; Renale tubulaire acidose (totaal/partieel); Jejuno-ileacale anastomose; ziekte van Crohn; Conditie na resectie van het ileum; Malabsorptiesyndroom; Sarcoïdose; Hyperthyreoïdie

Zo worden onder de factoren die de vorming van calciumoxalaatstenen beïnvloeden, vaak aandoeningen van het endocriene systeem (bijschildklieren), het maag-darmkanaal en de nieren (tubulopathie) onderscheiden. Verstoring van het purinemetabolisme leidt tot de ontwikkeling van uraatnefrolithiasis.

Chronische ontstekingsziekten van het urogenitale stelsel kunnen bijdragen aan de vorming van fosfaat(struviet)stenen.

Afhankelijk van de etiologische factoren en de zich ontwikkelende stofwisselingsstoornissen ontstaan er urinesteentjes met een verschillende chemische samenstelling.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenese

Er bestaan verschillende theorieën over het ontstaan van stenen.

• Volgens de matrixtheorie ontstaat de kern van een zich vormende steen door afschilfering van het epitheel als gevolg van de ontwikkeling van een infectieziekte van het urinewegstelsel.
• De colloïdtheorie is gebaseerd op de overgang van beschermende colloïden van een lipofiele vorm naar een lipofobe vorm, waardoor gunstige omstandigheden voor pathologische kristallisatie worden gecreëerd.
• De ionentheorie verklaart de vorming van stenen door het ontbreken van proteolyse in de urine bij veranderde pH-waarden.
• De neerslag- en kristallisatietheorie gaat uit van de vorming van een steen in oververzadigde urine tijdens een intensief kristallisatieproces.
• De remmende theorie verklaart de vorming van stenen door een onevenwicht tussen remmers en promotors die de metastabiliteit van de urine in stand houden.

Alle theorieën over steenvorming worden verenigd door één hoofdvoorwaarde: een schending van de metastabiliteit van de urine en oververzadiging van de urine met steenvormende stoffen.

Verminderde calciumabsorptie in de niertubuli en een overmaat in het maag-darmkanaal, samen met versnelde botresorptie, worden veroorzaakt door een genetisch bepaalde toename van het aantal cellulaire receptoren voor calcitriol. Er is een genetisch overgeërfde uraat-calciumlithiasis met hypertensie beschreven die zich op jonge leeftijd ontwikkelt, gebaseerd op een tubulair defect in de calciumuitscheiding en Na-reabsorptie. Genetische aandoeningen veroorzaken de ernstigste vormen van nefrolithiasis: oxalose, cystinose, het Lesch-Nyhan-syndroom en glycogenose type I.

De pathogenese van urolithiasis gaat gepaard met een verminderde renale acidogenese, gecombineerd met een verhoogde renale uitscheiding of overmatige absorptie van steenvormende metabolieten in het maag-darmkanaal. Overmatige consumptie van dierlijke eiwitten leidt niet alleen tot hyperuricosurie, maar ook tot een verhoogde oxaalzuursynthese (hyperoxalurie) en hypercalciurie.

Overmatige inname van natriumchloride of een kaliumtekort in de voeding leidt ook tot hypercalciurie (door verhoogde calciumopname in het maag-darmkanaal en opname uit botweefsel), hyperoxalurie en verminderde uitscheiding van citraten – remmers van steengroei – en verhoogt tevens osteoporose. Alcohol induceert hyperurikemie (intracellulaire afbraak van ATP, verminderde tubulaire secretie van uraten) en hypercalciurie.

Naast hyperexcretie van de aangegeven steenvormende zouten spelen aanhoudende verschuivingen in de urine-pH, dehydratie en oligurie, en urodynamische stoornissen (vesicoureterale reflux, zwangerschap, darmatonie) een belangrijke rol in de pathogenese van niersteenvorming.

Om het proces van steenvorming te begrijpen en de optimale behandeling te selecteren, is er een uniforme classificatie opgesteld op basis van de chemische samenstelling van urinesteen, de klinische vorm van de ziekte en verschillende factoren die bijdragen aan steenvorming, vastgesteld in de medische voorgeschiedenis van de patiënt.

Het proces van het ontstaan van urinestenen kan lang duren en vaak zonder klinische verschijnselen verlopen. Soms manifesteert het zich als acute nierkoliek, veroorzaakt door de passage van microkristallen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Classificatie van urinesteen

• Anorganische urinesteen:
  • Calciumoxalaat (wedeliet, weveliet); calciumfosfaat (whitlockiet, brushiet, apatiet, carbonaatapatiet, hydroxyapatiet), calciumcarbonaat. Calciumstenen worden gevonden in 75-85% van de gevallen van urolithiasis; vaker bij mannen ouder dan 20 jaar; recidieven worden opgemerkt in 30-40% van de gevallen, met brushietstenen - in 65%). Magnesiumhoudende stenen komen voor in 5-10% van de gevallen (newberiet, magnesiumammoniumfosfaatmonohydraat, struviet), die worden gedetecteerd in 45-65% van de gevallen, vaker bij vrouwen met infectieziekten van het urogenitale stelsel (weveliet, wedeliet, brushiet). Bij struvieten is er een hoog risico op het ontwikkelen van ontstekingscomplicaties. Recidieven treden op in 70% van de gevallen met onvolledige verwijdering van de steen of bij afwezigheid van behandeling van de urineweginfectie.
• Urinestenen van organische oorsprong:
  • Bij een constant lage pH van de urine (5,0-6,0) worden urinestenen gevormd uit urinezuur en de zouten ervan (ammoniumuraat, natriumuraat, urinezuurdihydraat). De frequentie ervan neemt toe met de leeftijd. Uraatstenen (5-10% van de gevallen van urolithiasis) komen vaker voor bij mannen. Metafylaxe vermindert het risico op recidief volledig.
  • Bij een urine-pH lager dan 6,5 worden de meest zeldzame eiwitstenen (cystine, xanthine, enz.) gevormd. Deze stenen vertegenwoordigen 0,4-0,6% van de gevallen van urolithiasis en worden geassocieerd met aangeboren stofwisselingsstoornissen van de overeenkomstige aminozuren in het lichaam van de patiënt. Recidieven bereiken 80-90%. Preventie is uiterst moeilijk en vaak ineffectief.

In ongeveer 50% van de gevallen komen zuivere stenen voor, in de overige gevallen worden in de urine gemengde (polyminerale) urinestenen van verschillende samenstelling gevormd, gekenmerkt door verschillende stofwisselingsprocessen die parallel verlopen en vaak door infectieuze processen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Symptomen urolithiasis

Symptomen van urolithiasis worden gekenmerkt door een pijnsyndroom met wisselende intensiteit, een chronisch verloop, frequente toevoeging van pyelonefritis en een chronisch nierfalen met bilaterale laesies als uitkomst.

• Bekkennefrolithiasis. Veroorzaakt door de afzetting van kleine stenen in het nierbekken. Er is sprake van een recidiverend beloop met herhaalde aanvallen van hevige pijn veroorzaakt door acute obstructie van de urinewegen door een steen - nierkoliek met hematurie.
• Calyceus-bekken (staghorn) nefrolithiasis. De ernstigste, zeldzamere vorm van nefrolithiasis, veroorzaakt door een niersteen die het gehele bekken-caliceale systeem bezet. Bij staghorn nefrolithiasis ontwikkelt zich geen nierkolieken. Periodiek is er lichte pijn in de onderrug, pijn in de rechterzij, macrohematurie wordt episodisch vastgesteld, secundaire pyelonefritis komt vaak voor en chronisch nierfalen progresseert langzaam.
• Acute complicaties. Hieronder vallen secundaire (obstructieve) pyelonefritis (zie 'Pyelonefritis'), postrenaal acuut nierfalen en fornicale bloedingen.
• Chronische complicaties. Unilaterale nefrolithiasis leidt tot atrofie van het nierparenchym door hydronefrotische transformatie, en tot de vorming van pyonefrose (renovasculaire hypertensie). Het resultaat van bilaterale nefrolithiasis is vaak krimp van de nieren met de ontwikkeling van terminaal chronisch nierfalen.

Hoewel zeldzaam, kunnen urolithiasissymptomen gedurende een bepaalde periode afwezig zijn en kan de steen bij toeval worden ontdekt tijdens röntgen- of echografieonderzoek. Deze zogenaamde latente vorm van de chronische fase van urolithiasis is niet afhankelijk van de grootte van de steen, maar wordt voornamelijk bepaald door de locatie, beweeglijkheid en de aan- of afwezigheid van een infectie. Een grote steen, gelokaliseerd in het nierparenchym, zonder verstoring van de intrarenale urodynamica en zonder secundaire infectie, kan bijvoorbeeld lange tijd aanwezig zijn zonder urolithiasissymptomen te veroorzaken.

Bij een aanzienlijk aantal patiënten met dergelijke stenen is de enige klacht echter vaak een doffe pijn in de onderrug, die wordt verklaard door de betrokkenheid van het nierkapsel bij het ontstekingsproces. Tegelijkertijd geeft een kleine maar mobiele steen in het bekken, die de urineafvoer vanuit de nier verstoort, meestal een ernstig klinisch beeld met significante veranderingen in de enatomische en functionele toestand van de nier.

Nierkoliek is het belangrijkste symptoom van urolithiasis

Ernstige vormen van de ziekte vertonen de karakteristieke symptomen van urolithiasis. Het meest voorkomende symptoom in deze gevallen is pijn, vaak gemanifesteerd als een aanval van nierkoliek. Het wordt gekenmerkt door plotselinge, acute pijn in de onderrug aan de aangedane zijde, met typische uitstraling langs de voorste buikwand via de urineleider naar de blaas en de geslachtsdelen. Soms kan de pijn de gehele buikstreek bedekken of het meest uitgesproken zijn in het gebied van de contralaterale, gezonde nier. Patiënten met nierkoliek verkeren in een staat van motorische agitatie en veranderen voortdurend van houding.

Vervolgens kunnen symptomen optreden zoals dysurie, misselijkheid, braken, winderigheid en spanning in de buikwand, die doen denken aan een acute buik. Deze symptomen kunnen ook gepaard gaan met koude rillingen, een verhoging van de temperatuur tot subfebriele waarden, een langzame, zachte pols, snelle ademhaling en een droge mond. Een nierkoliekaanval duurt meestal enkele uren, maar kan enkele dagen aanhouden. De pijn kan plotseling verdwijnen of geleidelijk afnemen. Het verdwijnen van de pijn kan worden verklaard door een verandering in de positie van de steen, of door de passage ervan vanuit de urineleider en het herstel van de urinestroom vanuit de nier.

Nierkoliek ontstaat door een mechanische obstructie van de urineleider, gepaard gaande met een spasme van de urineleiderwand en een verhoogde druk in het nierbekken. Hierdoor ontstaat er een acute uitrekking van het nierbekken en een ophoping van vocht in de nier. Hierdoor wordt het kapsel uitgerekt en raakt het rijke netwerk van zenuwuiteinden geïrriteerd.

Symptomen van urolithiasis, die lijken op ziekten van de buikorganen (acute buik) ( winderigheid, spanning van de buikwand, misselijkheid, braken, enz.) bij nierkoliek, zijn een gevolg van reflexreacties van aangrenzende geïnnerveerde organen en worden vaak veroorzaakt door ernstige darmparese.

Een verhoogde lichaamstemperatuur, leukocytose en andere algemene verschijnselen van nierkoliek worden veroorzaakt door reflux in het nierbekken.

Een ander kenmerkend symptoom van urolithiasis is hematurie. Dit komt in alle fasen van de ziekte voor, met uitzondering van de periode van volledige obstructie van de urineleider. Een kenmerkend verschil met urolithiasis is dat de hematurie vaak toeneemt tijdens beweging en afneemt in rust. Deze hematurie is niet overvloedig, maar wordt meestal gedetecteerd als microhematurie; meestal zonder de vorming van bloedstolsels.

Leukocyturie en pyurie zijn belangrijke symptomen die wijzen op complicaties van urolithiasis met infectie. Echter, zelfs bij aseptische stenen kan een algemene urineanalyse vaak tot 20-25 leukocyten in het gezichtsveld aantonen.

Het spontaan passeren van een steen met urine is het meest betrouwbare symptoom dat de aanwezigheid van de ziekte aantoont. Meestal gaat het passeren van een steen vooraf aan een aanval van nierkoliek, toegenomen doffe pijn of dysurie.

In de remissiefase kan urolithiasis zonder symptomen verlopen en baseert de arts zich bij het voorschrijven van een preventieve behandeling op onderzoeksgegevens.

Vormen

Bij koraalnefrolithiasis bezet de steen het nierbekken volledig. Er zijn calcium(carbonaat), oxalaat-, uraat- en fosfaatnefrolithiasis. Minder vaak voorkomend zijn cystine-, xanthine-, eiwit- en cholesterolstenen.

De klinische vorm van urolithiasis bepaalt de ernst van de ziekte en de keuze van de behandelmethode.

Afhankelijk van de vorm en de locatie van de urinesteen in het urinestelsel, werd een klinische classificatie ontwikkeld.

• Op aantal stenen:
  • enkele urinesteen;
  • meerdere urinesteentjes;
  • koraalstenen.
• Op basis van de frequentie van voorkomen:
  • primair;
  • terugkerend (echt terugkerend, onwaar terugkerend);
  • residuaal.
• Op karakter:
  • besmet;
  • niet geïnfecteerd.
• Op locatie van de urinesteen:
  • kopjes;
  • steen
  • bilaterale nierstenen;
  • bovenste derde van de urineleider;
  • middelste derde deel van de urineleider;
  • onderste derde deel van de urineleider;
  • blaas;
  • urethra.

Bij de Europese Vereniging van Urologen is het gebruikelijk om bij het diagnosticeren van ureterstenen één van de drie lokalisatiezones aan te geven (bovenste, middelste en onderste derde deel); bij de Amerikaanse Vereniging is dat één van de twee, bovenste of onderste.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics urolithiasis

Een zorgvuldig verzamelde anamnese maakt het in 80% van de gevallen mogelijk om de juiste richting voor diagnostiek van urolithiasis te kiezen. In de communicatie met de patiënt wordt speciale aandacht besteed aan mogelijke risicofactoren. Tijdens lichamelijk onderzoek, inclusief palpatie, kan pijn in de aangedane nier worden vastgesteld bij het aantikken van de onderrug (positief Pasternatsky-symptoom).

Patiënten met nierkoliek, veroorzaakt door de passage van een steen, klagen meestal over hevige, paroxysmale pijn in de onderrug, misselijkheid, braken, koude rillingen en een subfebriele lichaamstemperatuur. Wanneer de steen zich in het onderste derde deel van de urineleider bevindt, ervaren patiënten een aandrang om te plassen en uitstralende pijn naar de lies. De klinische diagnose wordt gesteld op basis van gegevens van verschillende methoden voor steenvisualisatie (radiologische diagnostiek).

Opgemerkt dient te worden dat de diagnose van urolithiasis gebaseerd is op visualisatiemethoden, aangezien de fysieke urologische symptomen van urolithiasis kenmerkend zijn voor veel aandoeningen. Nierkoliek moet vaak worden onderscheiden van acute appendicitis, cholecystitis, colitis, radiculitis, enz. Moderne diagnostiek van urolithiasis stelt ons in staat om in 98% van de klinische observaties verschillende klinische vormen van urolithiasis correct te diagnosticeren.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriumdiagnostiek van urolithiasis

Met een algemeen bloedonderzoek kunnen we de tekenen van een beginnende ontsteking beoordelen: leukocytose, een verschuiving van de leukocytenformule naar links met een toename van het aantal bandneutrofielen en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR) worden opgemerkt.

Bij klinisch onderzoek van de urine worden micro- of macrohematurie, kristalurie, leukocyturie, bacteriurie en veranderingen in de pH van de urine vastgesteld.

[ 36 ], [ 37 ]

Laboratoriumtests voor ongecompliceerde urolithiasis

Analyse van de chemische samenstelling van de calculus

• Moet bij elke patiënt worden uitgevoerd.

Biochemische bloedtest

• De concentratie van vrij en geïoniseerd calcium, albumine wordt bepaald; als aanvullende indicatoren - de concentratie van creatinine, uraten

[ 38 ], [ 39 ]

Urineanalyse

Analyse van ochtendurine met sedimentonderzoek:

• onderzoeken met een speciaal testsysteem (pH, aantal leukocyten, bacteriën, cystinegehalte, indien cystinurie niet op een andere manier kan worden uitgesloten);
• Bacteriële kweektest voor bacteriurie

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Onderzoek naar gecompliceerde urolithiasis

Analyse van de chemische samenstelling van de calculus

• Moet bij elke patiënt worden uitgevoerd.

Biochemische bloedtest

• De concentratie van vrij en geïoniseerd calcium, albumine wordt bepaald; als aanvullende indicatoren - de concentratie van creatinine, uraten, kalium

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Urinetesten

Analyse van ochtendurine met sedimentonderzoek:

• onderzoeken met een speciaal testsysteem (pH, aantal leukocyten, bacteriën, cystinegehalte, indien cystinurie niet op een andere manier kan worden uitgesloten);
• Bacteriële kweekstudie om bacteriurie op te sporen.

Dagelijkse urinetest:

• bepaling van de concentratie van calcium, oxalaten, citraten;
• bepaling van de uraatconcentratie (in monsters die geen oxidator bevatten);
• bepaling van de creatinineconcentratie;
• bepaling van het urinevolume (dagelijkse diurese);
• bepaling van de magnesiumconcentratie (aanvullende analyse; noodzakelijk om de ionische activiteit in geïoniseerde Ca-producten te bepalen);
• bepaling van de fosfaatconcentratie (aanvullende analyse, noodzakelijk om de ionische activiteit in calciumfosfaatproducten te bepalen, de concentratie is afhankelijk van de voedingsvoorkeuren van de patiënt):
• bepaling van de concentratie van ureum, kalium, chloriden, natrium (aanvullende tests; concentraties zijn afhankelijk van de voedingsvoorkeuren van de patiënt)

Kwalitatieve en kwantitatieve analyse van urinestenen wordt uitgevoerd met behulp van infraroodspectrofotometrie en röntgendefractometrie. Analyse van de elementaire en fasesamenstelling van urinestenen is een onmisbaar onderdeel van de moderne diagnostiek van urolithiasis, aangezien kennis van de chemische structuur van de pathogenese van de ziekte en de stofwisselingsstoornissen die in het lichaam zijn ontstaan, de ontwikkeling van adequate medisch-conservatieve therapie mogelijk maakt.

Instrumentele diagnostiek van urolithiasis

Verplicht onderzoek omvat een algemene röntgenfoto van de buik (nieren, urineleiders en blaas). Deze methode maakt het mogelijk om röntgenpositieve stenen te diagnosticeren. De sensitiviteit van de methode is 70-75% (kan afnemen bij aerobe dialyse of een hoger gewicht van de patiënt) en de specificiteit is 80-82%.

Met een echo van de nieren kunnen we het volgende beoordelen:

• directe weergave van de niersteen en het prevesicale deel van de urineleider;
• Indirecte weergave van de uitzetting van het nierbekken en de nierkelken, de proximale en distale ureter.

Met echografie kan parenchymaal oedeem worden geëvalueerd, kunnen foci van purulente destructie worden geïdentificeerd en kan de resistentie-index van de nierarteriën worden bepaald. De diagnostische relevantie hangt af van de klasse van de echografie-apparatuur en de professionaliteit van de arts. Gemiddeld bedraagt de gevoeligheid van echografie van de nieren 78-93%. De specificiteit is 94-99%.

Excretie-urografie wordt uitgevoerd na volledige verlichting van de nierkolieken. De methode geeft een adequaat beeld van de anatomische en functionele toestand van het urinewegstelsel. De interpretatie van de resultaten wordt beïnvloed door dezelfde factoren als de beeldvorming. De sensitiviteit van de methode is 90-94%. De specificiteit is tot 96%.

Excretie-urografie wordt niet voorgeschreven aan patiënten:

• metformine gebruiken;
• patiënten met myelomatose;
• met een allergische reactie op contrastmiddel;
• met een serumcreatininegehalte van meer dan 200 mmol/l.

MSCT wordt uitgevoerd in de volgende gevallen:

• vermoedelijke uraatnefrolithiasis;
• complexe vorm van koraalnefrolithiasis;
• als er een vermoeden bestaat van een urinewegtumor;
• als de steen niet door andere onderzoeksmethoden wordt gediagnosticeerd

Met MSCT is virtuele reconstructie van de verkregen beelden mogelijk en kan de dichtheid van de steen worden beoordeeld. Dit helpt bij het bepalen van indicaties of contra-indicaties voor DLT.

De gevoeligheid en specificiteit van de methode bedragen bijna 100%.

Het aanvullend onderzoek omvat:

• retrograde of antegrade ureterografie, pyelografie (maakt het mogelijk de doorgankelijkheid van de ureter over de gehele lengte te diagnosticeren);
• dynamische scintigrafie voor afzonderlijk en segmentaal onderzoek van de secretoire en evacuatiefuncties van de nieren;
• aortografie om de angioarchitectuur van de nier te analyseren, wat vooral belangrijk is bij het plannen van herhaalde operaties (2-3 operaties) voor koraalnefrolithiasis, waarbij conflicten met de vaten mogelijk zijn tijdens hun isolatie.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Voor een effectievere behandeling is het erg belangrijk om de patiënt zo snel mogelijk door te verwijzen naar een endocrinoloog, voedingsdeskundige of gastro-enteroloog.

Voorbeeld van diagnoseformulering

Een correct geformuleerde diagnose stelt de specialist in staat om het volledige beeld van de ziekte te schetsen. Tot nu toe kom je vaak fragmenten tegen waarin de diagnose als volgt luidt: "Rechts niersteen. Chronische pyelonefritis."

Tegelijkertijd had deze diagnose, met gebruikmaking van de geaccepteerde classificatie van urolithiasis en het uitgebreide onderzoek van de patiënt, als volgt geformuleerd moeten worden: “Primaire enkele oxalaatsteen van het nierbekken (2,0 cm) van een functioneel intacte, niet-geïnfecteerde rechternier”;

"Vals-recidiverende, klinisch asymptomatische uraatsteen (grootte, diameter tot 6 mm) van een geïsoleerde onderste kelk van een secundair gekrompen rechternier."

Bovendien is één overeengekomen presentatie van de diagnose een verplichte voorwaarde voor de overgang van binnenlandse gezondheidszorg naar verzekeringsgebaseerde geneeskunde.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van urolithiasis en nierkoliek gecompliceerd door obstructieve pyelonefritis wordt uitgevoerd met:

• acute blindedarmontsteking;
• acute galblaasontsteking;
• geperforeerde zweer van de maag of twaalfvingerige darm;
• acute obstructie van de dunne of dikke darm;
• acute pancreatitis;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• ziekten van de wervelkolom.

Een kenmerkend aspect van de urologische aard van de ziekte is de afwezigheid van symptomen van peritoneale irritatie die wel worden waargenomen bij gastro-intestinale ziekten.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Behandeling urolithiasis

De behandeling van urolithiasis start onmiddellijk wanneer er terugkerende pijn optreedt; het gebruik van morfine en andere opiaten wordt vermeden, tenzij gelijktijdig atropine wordt toegediend.

Medicamenteuze behandeling van urolithiasis

De behandeling van urolithiasis start onmiddellijk wanneer er terugkerende pijn optreedt; het gebruik van morfine en andere opiaten wordt vermeden, tenzij gelijktijdig atropine wordt toegediend.

Pijn kan worden verlicht met verschillende combinaties van de volgende medicijnen: diclofenac, indomethacine, ibuprofen, morfine, metamizolnatrium en tramadol.

Diclofenac vermindert de glomerulaire filtratiesnelheid bij patiënten met nierfalen, maar dit gebeurt niet bij patiënten met een normale nierfunctie.

Indien spontane passage van de steen mogelijk is, wordt gedurende 3-10 dagen tweemaal daags 50 mg diclofenac in zetpillen of tabletten voorgeschreven om de pijn te verlichten, het risico op terugkeer te verminderen en ureteroedeem te verminderen. De beweging van de steen en de beoordeling van de nierfunctie dienen met geschikte methoden te worden bevestigd.

Volgens de European Association of Urologists bedraagt de kans op spontane passage bij een steengrootte van 4-6 mm 60%:

• bovenste derde van de urineleider - 35%;
• middelste derde deel van de urineleider - 49%;
• onderste derde van de urineleider - 78%.

Volgens de American Urological Association passeert 75% van de ureterstenen spontaan:

• voor stenen tot 4 mm - 85%;
• voor stenen groter dan 4-5 mm - 50%;
• steen groter dan 5 mm - 10%.

Echter, zelfs kleine steentjes (tot 6 mm) kunnen een indicatie zijn voor chirurgische verwijdering in de volgende gevallen:

• gebrek aan effect ondanks adequate behandeling van urolithiasis;
• chronische urinewegobstructie met risico op nierfunctiestoornissen;
• infectieziekten van de urinewegen;
• ontstekingsproces, risico op ontwikkeling van urosepsis of bilaterale obstructie.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Chirurgische behandeling van urolithiasis

Basisadviezen voor het verwijderen van stenen

Patiënten bij wie een tandsteen verwijderd moet worden, krijgen het volgende voorgeschreven:

• urinekweek;
• het testen van de geïsoleerde bacteriecultuur op gevoeligheid voor antibiotica;
• algemeen klinisch bloedonderzoek;
• creatinineklaring.

Als de bacteriurietest positief is of de urinekweek bacteriële groei of infectie aantoont, krijgt de patiënt vóór de operatie antibiotica. Als een klinisch significante infectie wordt bevestigd of als er sprake is van een urinewegobstructie, wordt de nier enkele dagen vóór de operatie gedraineerd door middel van stenting of percutane naaldnefrostomie.

Extracorporale lithotripsie, percutane lithotripsie, ureteroscopie en open chirurgie zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met hemostatische aandoeningen.

Indicaties voor het actief verwijderen van stenen

De grootte, vorm, locatie van de steen en het klinische beloop van de ziekte bepalen de behandelstrategie voor urolithiasis. Een klinisch onopvallende, enkele niersteen (tot 1,0 cm) of een koraalvormige niersteen die de secretoire en evacuatiefuncties van de nier niet verstoort en niet leidt tot progressie van pyelonefritis, is geen indicatie voor chirurgische verwijdering. Tegelijkertijd is elke steen die pijn veroorzaakt bij de patiënt, sociaal ongemak veroorzaakt, de werking van het urinewegstelsel verstoort en leidt tot de dood van de nier, wel een indicatie voor chirurgische verwijdering.

Extracorporale schokgolflithotripsie

Het is vaak nodig om meerdere sessies lithotripsie op afstand uit te voeren wanneer het als monotherapie wordt gebruikt (lithotripsie op afstand in situ). Grote en "ingedrongen" of langdurig op één plaats gelokaliseerde ureterstenen (meer dan 4-6 weken) vereisen het maximale aantal sessies lithotripsie op afstand en het gebruik van aanvullende therapeutische maatregelen. Daarom komt in een dergelijke situatie contact-ureterolithotripsie op de voorgrond. Tegenwoordig hebben de Amerikaanse en Europese verenigingen van urologen een fundamenteel uniforme tactiek ontwikkeld voor het kiezen van een methode voor het verwijderen van ureterstenen.

Video-endoscopische retroperitoneale chirurgie is een minimaal invasief alternatief voor open chirurgie, hoewel beide methoden alleen geïndiceerd zijn in gevallen waarin extracorporale lithotripsie en contactureterolithotripsie niet haalbaar zijn. Tegelijkertijd zijn de indicaties voor laparoscopie en open chirurgie tegenwoordig uiterst zeldzaam, gezien de effectiviteit van extracorporale lithotripsie en contactureterolithotripsie afzonderlijk en in combinatie, waarmee ureterstenen met een efficiëntie tot 99% kunnen worden verwijderd.

Principes van actieve niersteenverwijdering

Het succes van niersteenvergruizing op afstand hangt af van de fysisch-chemische eigenschappen van de nierstenen en de anatomische en functionele toestand van de nieren en de bovenste urinewegen. Schokgolflithotripsie op afstand is een niet-invasieve en minst traumatische methode voor het verwijderen van urinestenen.

Ongeacht de bron van de schokgolfgeneratie, creëren alle moderne niersteenvergruizers een schokgolfimpuls die, zonder het biologische weefsel te beschadigen, een wisselend effect op de steen heeft, waardoor deze geleidelijk wordt afgebroken tot een fijn verdeelde massa die vervolgens spontaan door de urinewegen stroomt.

In 15-18% van de gevallen worden restfragmenten van de steen aangetroffen die maximaal 3-4 mm groot zijn, wat leidt tot de vorming van een "stenenpad" in de urineleider.

Stenen tot 2,0 cm worden als optimaal beschouwd voor lithotripsie op afstand. Bij grotere stenen wordt het plaatsen van een interne katheter (stent) vóór lithotripsie op afstand aanbevolen om ophoping van steenfragmenten in de urineleider te voorkomen.

Een noodzakelijke voorwaarde voor het verhogen van de efficiëntie en het beperken van het trauma bij een lithotripsie op afstand is het zo nauwkeurig mogelijk verwijderen van de steen in de focuszone onder röntgen- of echogeleiding.

Vergelijkingstabel van methoden voor visualisatie en focussering van steen

Methode	Voordelen	Gebreken
Röntgenfoto	Gemakkelijk uit te voeren Het vermogen om een volledig beeld te verkrijgen van de nier en de urineleider, en om de mate van steenvernietiging en verplaatsing van fragmenten te observeren	Bestraling van patiënten en personeel De afhankelijkheid van het verkregen resultaat van het lichaamsgewicht van de patiënt, evenals van de aerocoly
Echografie	Geen straling. Continue controle van het steenbrekerproces. Visualisatie van radiolucente stenen Kleine stenen zijn beter zichtbaar	Complexere uitvoering Maakt het niet mogelijk een beeld te verkrijgen van het middelste derde deel van de urineleider en het proces van steenfragmentatie volledig te observeren

Om één steen tot 2 cm groot te verpulveren, zijn bij een volwassene 1500-2000 impulsen (1-2 sessies) nodig; bij kinderen 700-1000 impulsen, aangezien bijna alle stenen een lagere dichtheid hebben.

Gemengde stenen zijn gemakkelijker te vernietigen dan monostructurele stenen. Cystinestenen zijn het moeilijkst te verpulveren.

Bij grote stenen zijn pulsen met hogere energie en meerdere vergruizingssessies nodig. Ook kan er een niersteenvergruizing op afstand worden uitgevoerd na plaatsing van een stentkatheter of via percutane nefrolithotripsie.

De maatregelen die de effectiviteit van lithotripsie op afstand garanderen, zijn onder meer:

• speciale opleiding van een arts;
• correcte voorschrijving van lithotripsie op afstand (optimale grootte van stenen tot 2,0 cm);
• nauwkeurigheid van de plaatsing van de steen in het brandpunt van de schokgolf tijdens de sessie;
• initiële kennis van de fysische en chemische eigenschappen van de steen en de functionele toestand van de nier;
• naleving van de technologie van het gebruik van schokgolfimpulsen.

Contra-indicaties voor het voorschrijven van lithotripsie op afstand:

• de mogelijkheid om de stenen in het brandpunt van de schokgolf te brengen (obesitas, vervorming van het bewegingsapparaat);
• bloedstollingsstoornis;
• ernstige bijkomende hart- en vaatziekten;
• acute gastro-intestinale ziekten;
• ontstekingsziekten van de urinewegen;
• vernauwingen onder de plaats van de steen;
• duidelijke afname van de nierfunctie (meer dan 50%).

Complicaties bij niersteenvergruizing op afstand zijn zeer zeldzaam; soms worden obstructie van de urineleider door fragmenten van een vernietigde steen (18-21%), obstructieve pyelonefritis (5,8-9,2%) en nierhematomen (0,01%) opgemerkt.

Om complicaties te voorkomen en te elimineren:

• urinewegreiniging uitvoeren vóór de niersteenvergruizing op afstand;
• zich strikt houden aan de methoden voor het uitvoeren van lithotripsie op afstand, rekening houdend met het klinische beloop van urolithiasis;
• bij een complexe vorm van urolithiasis wordt eerst een katheter ingebracht of een punctie-néfrostomie uitgevoerd;
• de nier onmiddellijk draineren als er obstructieve complicaties optreden.

Contact ureterolithotripsie

Endoscopische transurethrale en percutane lithotripsie en lithoextractie maken het niet alleen mogelijk om de steen te vernietigen, maar ook om de steen in zijn geheel te verwijderen onder visuele controle, evenals om een korte obstructie onder de steenlocatie te verwijderen - ballondilatatie, endoureterotomie, endopyelotomie. De effectiviteit van endoscopische methoden bij het verwijderen van stenen doet niet onder voor lithotripsie op afstand en overtreft deze zelfs bij grote en complexe stenen. De discussie over de keuze van de methode voor het verwijderen van grote nierstenen is nog steeds gaande: lithotripsie op afstand of contactureterolithotripsie?

De complexiteit van het uitvoeren van transurethrale contact ureterolithotripsie bij prostaatkanker, ureterafwijkingen en het relatief hoge percentage complicaties maken het gebruik van lithotripsie op afstand echter belangrijker.

Bovendien is het niet wenselijk om contact-ureterolithotripsie toe te passen bij kinderen (met name bij jongens) en in 15-23% van de gevallen migreren de stenen tijdens deze procedure (met name bij stenen in het bovenste derde deel van de urineleider) naar de nier, waarna vervolgens een niersteenvergruizing op afstand nodig is.

Tegelijkertijd maakt contactureterolithotripsie het in 18-20% van de gevallen mogelijk om "steenpaden" te verwijderen die gevormd zijn na lithotripsie op afstand. Lithotripsie op afstand en contactureterolithotripsie zijn dus moderne, complementaire en minimaal invasieve methoden voor het verwijderen van ureterstenen, met een efficiëntie van 99%.

De ontwikkeling van flexibele en dunne, rigide endoscopen en minder traumatische lithotripters (Lithoclast, lasermodellen) hebben bijgedragen aan een vermindering van het aantal complicaties en een verhoogde effectiviteit van contact-ureterolithotripsie.

Complicaties en mislukkingen van contactureterolithotripsie zijn onder meer:

• onvermogen om de ureteroscoop naar de steen te brengen (duidelijke afwijking, periureteritis onder de locatie, bloeding), migratie van de steen naar de nier (10-13%);
• trauma aan de ureteropening in het stadium van bougienage (1-3%);
• perforatie van de ureter met zowel een geleidedraad als een ureteroscoop (3,8-5 o),
• acute pyelonefritis als gevolg van een niet-gediagnosticeerde infectieziekte van het urinestelsel, verhoogde druk van de irrigatieoplossing, het niet in acht nemen van asepsis (13-18%);
• acute prostatitis (4%);
• ureterale avulsie (0,2%).

Om complicaties na contact ureterolithotripsie te voorkomen, worden een aantal vereisten in acht genomen.

• Bediening uitgevoerd door gecertificeerd gekwalificeerd personeel met lakens.
• Uitgebreide en ontstekingsremmende preoperatieve voorbereiding op contact ureterolithotripsie.
• Preoperatieve drainage van de nier tijdens percutane lithotripsie bij langdurige en grote ureterstenen met urethrohydronefrose boven de steenlocatie.
• Tijdens urethroscopie is het gebruik van een geleidedraad verplicht.
• Na contactureterolithotripsie is drainage van de nier met een katheter of stent gedurende 1-3 dagen noodzakelijk. Bij kortdurende contactureterolithotripsie, een operatie zonder orifice bougies en atraumatische verwijdering van een kleine steen, kan een katheter niet worden geplaatst.

Behandeling van complicaties die ontstaan na contactureterolithotripsie:

• verplichte drainage van de nier door middel van punctie-nefrostomie en plaatsing van een interne stent;
• actieve ontstekingsremmende detoxificatietherapie tegen de achtergrond van drainage bij de ontwikkeling van acute pyelonefritis;
• open chirurgie (ureteroureteroanastomose, nefrostomie en ureterintubatie) bij ureterruptuur.

Percutane nefrolithotripsie en litho-extractie

Percutane nefrolithotripsie en lithoextractie zijn de meest effectieve methoden voor het verwijderen van grote, koraalvormige en gecompliceerde nierstenen.

Nadelen van percutane nefrolithotripsie zijn onder meer de invasiviteit, de noodzaak van anesthesie en trauma, zowel tijdens de nierdrainage als direct tijdens de sessie. Hierdoor is er een hoog risico op complicaties, vooral in de fase waarin de methode nog niet onder de knie is.

Verbetering van endoscopische apparatuur en instrumenten voor nierdrainage hebben het risico op traumatische complicaties aanzienlijk verminderd. Een gekwalificeerde opleiding van de uroloog, kennis van topografische anatomie en beheersing van echografische diagnostische methoden zijn essentieel voor een effectieve uitvoering van de operatie, aangezien de effectiviteit van het resultaat van percutane nefrolithotripsie en het percentage complicaties afhangen van de belangrijkste fase van de operatie: het creëren en blokkeren van de werkgang (drainage van de nier).

Afhankelijk van de locatie van de steen, vindt de toegang tot het nierbekken plaats via de onderste, middelste of bovenste groep nierbekers.

Bij aanwezigheid van koraal of meerdere stenen kunnen twee punctiekanalen worden gebruikt. Om de visualisatie van het nierbekken te vergemakkelijken en migratie van vernietigde fragmenten naar de urineleider te voorkomen, wordt vóór de operatie een katheterisatie van het nierbekken met pyelografie uitgevoerd. Met behulp van een elektrohydraulische, echografische, pneumatische, elektropuls- of laserlithotripter wordt de steen vernietigd en worden de fragmenten gelijktijdig geëxtraheerd. Een speciale behuizing maakt het mogelijk om, zonder het nefrotomiekanaal te beschadigen, niet alleen grote fragmenten te verwijderen, maar voorkomt ook een toename van de druk in het bekken.

Door de ontwikkeling van miniatuur endoscopische instrumenten konden de indicaties voor het gebruik van percutane nefrolithotripsie aanzienlijk worden uitgebreid, ook bij jongere kinderen.

Volgens prof. AG Martov (2005) bedroeg de effectiviteit van percutane nefrolithotripsie bij kinderen met koraalstenen 94%. Percutane nefrolithotripsie bij kinderen wordt alleen uitgevoerd door endoscopisten die voldoende ervaring hebben met percutane operaties bij volwassenen.

De operatie wordt afgerond met de plaatsing van een drainagebuisje voor nefrostomie van het type Foley of Malecot via het nefrotomiekanaal met een diameter die niet kleiner is dan de diameter van de nefroscoop.

Complicaties van percutane nefrolithotripsie in het punctiestadium zijn onder meer:

• punctie door het nierbekken of de intercervicale ruimte;
• letsel aan grote vaten tijdens punctie of bougienage;
• letsel aan de pleuraholte of de buikorganen, door perforatie van het nierbekken;
• vorming van een subcapsulair of paranefrisch hematoom.

Tijdens en na percutane nefrolithotripsie zijn de volgende complicaties mogelijk:

• verlies van het nefrotomiekanaal en de noodzaak van herhaalde puncties;
• letsel aan het slijmvlies van het nierbekken of de intercervicale ruimte met het ontstaan van bloedingen;
• het ontstaan van een ongecontroleerde verhoogde druk in het nierbekken;
• acute pyelonefritis;
• tamponade van het nierbekken met bloedstolsels;
• afscheiding of onvoldoende functie van de drainage van de nefrostomie.

Om complicaties na percutane nefrolithotripsie te voorkomen, worden een aantal vereisten in acht genomen.

• Het is noodzakelijk om gekwalificeerde, gecertificeerde opleidingen te verzorgen voor specialisten in de endourologie.
• Kennis van diagnostische echografietechnieken minimaliseert het aantal complicaties tijdens de punctiefase.
• Door het plaatsen van een veiligheidskoord in het nierbekken kan in elke situatie het nefrotomiekanaal worden opgezet.
• Het ongecontroleerd toedienen van irrigatieoplossingen is onaanvaardbaar.
• Preoperatieve antibacteriële behandeling van urolithiasis, naleving van aseptische regels en een adequate functie van nefrotomie-drainage reduceren het risico op acute pyelonefritis tot nul.

Bij progressief toenemende hematomen, bloedingen of purulent-destructieve pyelonefritis is een open operatie geïndiceerd (revisie van de nier, hechten van bloedende vaten, decapsulatie van de nier).

Voor stenen groter dan 2,0 cm of stenen met een hoge dichtheid die moeilijk te behandelen zijn met EBRT, is percutane steenverwijdering het beste alternatief voor de behandeling van urolithiasis. De effectiviteit van PNL in één fase bedraagt 87-95%.

Voor het verwijderen van grote en koraalstenen wordt een hoog rendement bereikt door de combinatie van percutane nefrolithotripsie en DLT – 96-98%. Tegelijkertijd maken de lage dichtheid aan urinestenen en de hoge efficiëntie van DLT, samen met de snelle passage van fragmenten door de urinewegen, de methode een prioriteit, zelfs bij het vermalen van grote nierstenen. Een onderzoek naar de langetermijnresultaten (5-8 jaar) van het gebruik van DLT bij kinderen bracht bij geen enkele patiënt traumatisch nierletsel aan het licht.

In gevallen waarbij minimaal invasieve methoden (ESL, contact ureterolithotripsie, percutane nefrolithotripsie) om technische of medische redenen niet kunnen worden voorgeschreven, ondergaan patiënten een open operatie:

• pyelolithotomie (anterieur, posterieur, inferieur);
• pyelonefrolithotomie;
• anatrofische nefrolithotomie;
• ureterolithotomie;
• nefrectomie (bij een gekrompen nier, pyonefrose, meerdere karbonkels of nierabcessen).

Complicaties van open operaties kunnen worden onderverdeeld in algemene en urologische complicaties. Algemene complicaties omvatten verergering van bijkomende aandoeningen: coronaire hartziekten (5,6%), gastro-intestinale bloedingen (2,4%), pleuropneumonie (2,1%) en trombo-embolie (0,4%).

De meeste aandacht wordt besteed aan intraoperatieve complicaties: iatrogene verwondingen aan nabijgelegen organen (9,8%), bloedingen in een volume van meer dan 500 ml (9,1%), acute pyelonefritis (13,3%), urineverlies (1,8%), ettervorming van de operatiewond (2,1%), postoperatieve stricturen (2,5%).

Preventie van complicaties na open operaties:

• uitvoering (met name van herhaalde operaties) door hooggekwalificeerde urologen draagt bij aan minimaal trauma aan het nierparenchym tijdens de operatie;
• het uitvoeren van een pyelonefrolithotomie bij een gecomprimeerde nierarterie;
• voldoende drainage van de nier met een nefrostomiedrainage van voldoende diameter 16-18 CH met fixatie aan het parenchym en de huid;
• hermetische hechting van de incisie in het nierbekken, afbinden van beschadigde vaten;
• zorgvuldige verzorging en bewaking van het drainagesysteem van de nefrostomie.

Het hoogste percentage (tot 75%) complicaties wordt waargenomen bij herhaalde operaties, wanneer de topografische anatomie van de retroperitoneale ruimte verandert als gevolg van littekenvorming.

Behandeling van calciumurolithiasis

De behandeling van urolithiasis dient te beginnen met conservatieve maatregelen. Farmacologische behandeling wordt alleen voorgeschreven wanneer het conservatieve regime niet effectief is gebleken.

Voor een gezonde volwassene moet de dagelijkse hoeveelheid urine 2000 ml zijn, maar er moet gebruik worden gemaakt van de indicator voor urinehyperverzadiging, die de mate van oplosbaarheid van steenvormende stoffen in de urine weergeeft.

Het dieet moet een gevarieerde voeding bevatten met verschillende chemische samenstellingen; overmatige voeding moet vermeden worden. Voedingsadviezen moeten worden opgesteld rekening houdend met de individuele stofwisselingsstoornissen van elke patiënt.

Het gebruik van thiaziden verhoogt de calciumreabsorptie in de proximale en distale tubuli, waardoor de uitscheiding ervan in de urine wordt verminderd. Een alternatief kan het voorschrijven van orthofosfaten (kristallisatieremmers) en prostaglandineremmers (diclofenac, indometacine) zijn. Het voorschrijven van natriumbicarbonaat (4-5 mg per dag) wordt aanbevolen voor patiënten bij wie de behandeling van urolithiasis met citraatmengsels niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd.

Bij patiënten met magnesiumammoniumfosfaat- en carbonaatapatietstenen, veroorzaakt door ureaseproducerende micro-organismen, dient tijdens de operatie een maximale verwijdering van de stenen te worden bereikt. Een antibacteriële behandeling van urolithiasis dient te worden voorgeschreven op basis van urinekweekgegevens; langdurige antibacteriële therapie wordt aanbevolen voor maximale desinfectie van de urinewegen.

Behandeling van uraaturolithiasis

Urinezuurstenen kunnen worden voorkomen door de patiënt voor te schrijven meer te drinken (diurese moet meer dan 2000 ml per dag bedragen). Normalisatie van de urinezuurspiegel kan worden bereikt door een strikt dieet te volgen. Het verhogen van de inname van plantaardige producten en het verminderen van vleesproducten met een hoge concentratie purine helpt herhaling van steenvorming te voorkomen.

Om de urine te alkaliseren, wordt tweemaal of driemaal daags 3-7 mmol kaliumbicarbonaat en/of 9 mmol natriumcitraat voorgeschreven. Bij verhoogde serumuraat- of urinezuurwaarden wordt 300 mg allopurinol per dag gebruikt. Om urinezuurstenen op te lossen, is het noodzakelijk om grote hoeveelheden oraal vocht voor te schrijven, evenals 6-10 mmol kaliumbicarbonaat en/of 9-18 mmol natriumcitraat driemaal daags en 300 mg allopurinol bij normale serum- en urineuraatwaarden.

Chemische oplossing van ammoniumuraatstenen is onmogelijk.

Behandeling van cystine-urolithiasis

De dagelijkse vochtinname moet meer dan 3000 ml bedragen. Om dit te bereiken, is het noodzakelijk om elk uur 150 ml vocht te drinken. Alkalisering moet worden uitgevoerd totdat de pH van de urine constant boven de 7,5 ligt. Dit kan worden bereikt door 3-10 mmol kaliumbicarbonaat te gebruiken, verdeeld over 2-3 doses.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

De vorming van stenen in de urinewegen is een pathologische aandoening die mensen van verschillende leeftijden in de meeste landen ter wereld treft. Het terugkerende karakter van de ziekte, de vaak ernstige complicaties en de invaliditeit van de patiënten geven deze ziekte een grote medische en maatschappelijke betekenis.

Patiënten met urolithiasis dienen onder constante observatie van de apotheek te staan en gedurende ten minste 5 jaar na volledige verwijdering van de steen een behandeling voor urolithiasis te ondergaan. De behandeling van stofwisselingsstoornissen dient te worden uitgevoerd door urologen, in samenwerking met endocrinologen, voedingsdeskundigen, gastro-enterologen en kinderartsen.

Voor een succesvol herstel is het niet alleen belangrijk om de steen uit de urinewegen te verwijderen, maar ook om te voorkomen dat de steen zich opnieuw vormt. Hiervoor is het nodig om voor elke individuele patiënt een passende therapie voor te schrijven die gericht is op het corrigeren van de stofwisselingsstoornissen.

De minst invasieve technologieën voor het verwijderen van stenen, die op grote schaal in de medische praktijk zijn geïntroduceerd, hebben ervoor gezorgd dat een van de stappen in de therapie relatief veilig en routinematig is geworden.

Het voorkomen

Urolithiasis wordt voorkomen door farmacologische en dieetaanpassingen. Het verhogen van de diurese tot 2,5-3 liter door het drinkwater uit te breiden, wordt aanbevolen voor alle soorten aandoeningen. Bij uraat-, calcium- en oxalaatlithiasis is een verhoogde inname van kalium en citraten aangewezen. Citraten, die de urine alkaliseren, verhogen de oplosbaarheid van uraten en binden ook calcium in het maag-darmkanaal, waardoor het terugkeren van calciumnefrolithiasis wordt verminderd. Het is noodzakelijk om dierlijke eiwitten en zout in de voeding te beperken, evenals producten die stoffen bevatten die betrokken zijn bij de vorming van stenen. Zo worden bij uraatlithiasis vleesproducten rijk aan purines en alcohol uitgesloten, en bij oxalurie zuring, spinazie, rabarber, peulvruchten, paprika, sla en chocolade.

Vervanging van dierlijke eiwitten door plantaardige eiwitten (sojaproducten) verhoogt de calciumbinding in het maag-darmkanaal en verlaagt de calciumconcentratie in de urine. Bij calcium-nefrolithiasis mag de calciuminname echter niet strikt worden beperkt: een calciumarm dieet verhoogt de calciumopname in het maag-darmkanaal, verhoogt oxalurie en kan osteoporose veroorzaken. Om hypercalciurie te verminderen, worden thiaziden gebruikt (hydrochloorthiazide 50-100 mg/dag maandelijks en in kuren van 5-6 keer per jaar) onder controle van de urinezuur-, calcium- en kaliumspiegels in het bloed. Bij ernstige hyperuricosurie wordt allopurinol voorgeschreven. Allopurinol is ook effectief ter preventie van calciumoxalaat-nefrolithiasis.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]