Benzodiazepinen: misbruik van benzodiazepinen

Benzodiazepinen behoren tot de meest gebruikte medicijnen wereldwijd. Ze worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van angststoornissen en slapeloosheid. Ondanks hun wijdverbreide gebruik is opzettelijk misbruik van benzodiazepinen relatief zeldzaam. Er zijn momenteel tegenstrijdige gegevens over de ontwikkeling van tolerantie voor het therapeutische effect van benzodiazepinen en het optreden van ontwenningsverschijnselen bij plotseling stoppen. Als benzodiazepinen enkele weken worden gebruikt, ontwikkelt zich slechts bij een klein deel van de patiënten tolerantie, dus is het geen probleem om met het medicijn te stoppen als de noodzaak ervan is verdwenen. Wanneer het medicijn enkele maanden wordt gebruikt, neemt het percentage patiënten dat tolerantie heeft ontwikkeld toe en kunnen ontwenningsverschijnselen optreden wanneer de dosis wordt verlaagd of het gebruik van het medicijn wordt stopgezet. Tegelijkertijd is het moeilijk om ontwenningsverschijnselen te onderscheiden van de terugkeer van angstsymptomen waarvoor benzodiazepinen werden voorgeschreven. Sommige patiënten verhogen hun dosis van het medicijn na verloop van tijd omdat ze tolerantie ontwikkelen voor de sedatieve effecten ervan. Veel patiënten en hun artsen zijn echter van mening dat de anxiolytische effecten van de medicijnen aanhouden, zelfs nadat er tolerantie voor het sedatieve effect is ontstaan. Bovendien blijven deze patiënten het medicijn jarenlang gebruiken zoals voorgeschreven door hun arts, zonder dat ze hun dosis hoeven te verhogen, en kunnen ze effectief functioneren zolang ze de benzodiazepine blijven gebruiken. Het blijft dus onduidelijk of er tolerantie ontstaat voor de anxiolytische effecten van benzodiazepinen. Sommige gegevens suggereren dat er geen sterke tolerantie ontstaat voor alle effecten van benzodiazepinen, aangezien de nadelige effecten op het geheugen die optreden bij acute toediening van het medicijn, ook voorkomen bij patiënten die al jarenlang benzodiazepinen gebruiken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ontwenningsverschijnselen bij het stoppen met benzodiazepinen

• Angst, opwinding
• Slaapstoornissen
• Duizeligheid
• Epileptische aanvallen
• Verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid
• Paresthesie, ongewone sensaties
• Spierkrampen
• Myoclonische schokken
• Delirium

De American Psychiatric Association heeft een commissie van deskundigen samengesteld om aanbevelingen te ontwikkelen voor het juiste gebruik van benzodiazepinen. Intermitterend gebruik – alleen gebruiken wanneer symptomen optreden – voorkomt tolerantie en is daarom te verkiezen boven dagelijks gebruik. Omdat patiënten met een voorgeschiedenis van alcohol- of andere afhankelijkheid een hoger risico lopen op benzodiazepinenmisbruik, dient chronisch gebruik van benzodiazepinen bij deze patiënten te worden vermeden.

Slechts een klein deel van de patiënten die om medische redenen benzodiazepinen gebruiken, begint deze middelen te misbruiken. Er zijn echter ook mensen die opzettelijk benzodiazepinen gebruiken om een 'high' te krijgen. Onder mensen die benzodiazepinen misbruiken, zijn de meest populaire middelen met een snelle werking (bijvoorbeeld diazepam of alprazolam). Deze mensen simuleren soms ziektes en dwingen artsen om het middel voor te schrijven of verkrijgen het via illegale kanalen. In de meeste grote steden kunnen benzodiazepinen worden gekocht bij illegale distributeurs voor $ 1-2 per tablet. Bij onbeheerd gebruik kan de dosis van de middelen zeer hoog oplopen, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van tolerantie voor het sedatieve effect. Daarom wordt diazepam meestal voorgeschreven aan patiënten in een dosis van 5-20 mg/dag, terwijl mensen die het middel misbruiken het innemen in een dosis tot 1000 mg/dag en geen significant sedatief effect ervaren.

Benzodiazepinegebruikers kunnen ze combineren met andere drugs om het gewenste effect te bereiken. Zo nemen ze diazepam vaak 30 minuten na inname van methadon in; hierdoor ervaren ze een 'high' die met beide drugs alleen niet mogelijk is. Hoewel er gevallen zijn waarin een illegale benzodiazepine de primaire drug is, wordt deze meestal door verslaafden gebruikt om de bijwerkingen van hun hoofddrug of de ontwenningsverschijnselen na het stoppen te verminderen. Zo gebruiken cocaïneverslaafden vaak diazepam om de prikkelbaarheid en opwinding die cocaïne veroorzaakt te verlichten, en opioïdverslaafden gebruiken diazepam en andere benzodiazepines om ontwenningsverschijnselen te verlichten als ze hun favoriete drug niet op tijd kunnen krijgen.

Barbituraten en andere niet-benzodiazepine sedativa

Het gebruik van barbituraten en andere niet-benzodiazepine sedativa is de afgelopen jaren aanzienlijk afgenomen, omdat nieuwe generaties medicijnen effectiever en veiliger zijn gebleken. Misbruik van barbituraten veroorzaakt veel van dezelfde problemen als misbruik van benzodiazepines en wordt op vergelijkbare wijze behandeld.

Aangezien geneesmiddelen uit deze groep vaak als slaapmiddel worden voorgeschreven aan patiënten met slapeloosheid, dienen artsen zich bewust te zijn van de mogelijke gevaren van een dergelijke behandeling. Slapeloosheid is zelden primair van aard, behalve wanneer het gepaard gaat met een kortdurende stressvolle situatie. Slaapstoornissen zijn vaak een symptoom van een chronische ziekte (bijvoorbeeld depressie) of vertegenwoordigen een natuurlijke, leeftijdsgebonden verandering in de slaapbehoefte. Het gebruik van kalmerende middelen kan de slaapstructuur negatief beïnvloeden en vervolgens leiden tot de ontwikkeling van tolerantie voor dit effect. Wanneer het gebruik van kalmerende middelen wordt gestaakt, kan rebound-slapeloosheid optreden, die ernstiger is dan vóór de behandeling. Dergelijke door geneesmiddelen veroorzaakte slapeloosheid vereist detoxificatie met een geleidelijke verlaging van de dosis van het geneesmiddel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Medicatie-interventie

Als patiënten die langdurig benzodiazepinen gebruiken zoals voorgeschreven door hun arts, willen stoppen met de behandeling, kan het afbouwen van de dosis enkele maanden duren. Detoxificatie kan poliklinisch plaatsvinden; symptomen kunnen optreden, maar in de meeste gevallen zijn deze mild. Als angstsymptomen terugkeren, kunnen niet-benzodiazepinen zoals buspiron worden gebruikt, maar deze zijn bij deze categorie patiënten meestal minder effectief dan benzodiazepinen. Sommige deskundigen adviseren om de patiënt tijdens de detoxificatie over te zetten op een langwerkend benzodiazepine zoals clonazepam. Andere geneesmiddelen, zoals de anti-epileptica carbamazepine en fenobarbital, worden in deze situatie ook aanbevolen. Gecontroleerde studies die de effectiviteit van verschillende behandelingen vergelijken, zijn niet uitgevoerd. Omdat patiënten die jarenlang lage doses benzodiazepinen gebruiken, doorgaans geen bijwerkingen ervaren, dienen arts en patiënt samen te beslissen of detoxificatie of overstappen op een ander angstremmend middel de moeite waard is.

Bij overdosering of om de werking van langwerkende benzodiazepinen die bij algehele anesthesie worden gebruikt, te stoppen, kan de specifieke benzodiazepine-receptorantagonist flumazenil worden gebruikt. Het wordt ook gebruikt om aanhoudende ontwenningsverschijnselen te verlichten bij het stoppen met langwerkende benzodiazepinen. Men denkt dat flumazenil de functionele toestand van receptoren die langdurig door benzodiazepinen zijn gestimuleerd, kan herstellen, maar deze aanname wordt niet ondersteund door onderzoeksgegevens.

Bij patiënten met een voorgeschiedenis van opzettelijk benzodiazepinemisbruik dient detoxificatie doorgaans in een klinische setting plaats te vinden. Benzodiazepinemisbruik maakt vaak deel uit van een gecombineerde afhankelijkheid van alcohol, opioïden of cocaïne. Detoxificatie kan een complex klinisch-farmacologisch probleem zijn, waarbij kennis van de farmacologische en farmacokinetische eigenschappen van elke stof vereist is. Betrouwbare anamnestische gegevens ontbreken mogelijk, soms niet zozeer omdat de patiënt oneerlijk is tegenover de arts, maar omdat hij echt niet weet welke stof hij van een straatverkoper heeft gekocht. Detoxmedicijnen mogen niet op basis van een 'kookboek' worden voorgeschreven; de dosering ervan moet worden bepaald door zorgvuldige titratie en observatie. Zo kunnen ontwenningsverschijnselen bij het stoppen met een benzodiazepine pas in de tweede week van de ziekenhuisopname zichtbaar worden, wanneer de patiënt een epileptische aanval krijgt.

Gecombineerde afhankelijkheid

Bij het uitvoeren van het complexe detoxificatieproces bij patiënten die afhankelijk zijn van opioïden en sedativa, is de algemene regel om de patiënt eerst te stabiliseren ten opzichte van opioïden met methadon en zich vervolgens te concentreren op de gevaarlijkere aspecten van sedatieve ontwenning. De methadondosis is afhankelijk van de mate van opioïdafhankelijkheid. Meestal wordt een proefdosis van 20 mg gegeven, die vervolgens naar behoefte wordt aangepast. Opioïdendetoxificatie kan worden gestart nadat de gevaarlijkere stoffen zijn aangepakt. Een langwerkend benzodiazepine (bijv. diazepam, clonazepam of clorazepaat) of een langwerkend barbituraat (bijv. fenobarbital) kan worden gebruikt om sedatieve ontwenning te behandelen. De dosis wordt individueel bepaald door een reeks proefdoses te geven en het effect ervan te monitoren om de mate van tolerantie te bepalen. In de meeste gevallen kan de gecombineerde detoxificatieprocedure in 3 weken worden voltooid, maar sommige patiënten die grote doses psychoactieve stoffen misbruiken of gelijktijdig psychische stoornissen hebben, hebben een langere behandeling nodig. Na detoxificatie vereist het voorkomen van terugval een langdurig ambulant revalidatieprogramma, net als bij de behandeling van alcoholisme. Er zijn geen specifieke methoden gevonden die nuttig zouden zijn bij de revalidatie van personen die afhankelijk zijn van kalmeringsmiddelen. Tegelijkertijd is het duidelijk dat specifieke psychische stoornissen, zoals depressie of schizofrenie, een passende behandeling vereisen.