Bijwerkingen van contrastmiddelen

Het gebruik van radiocontrast- preparaten vormt het grootste gevaar voor patiënten vanwege de hoge incidentie en ernst van complicaties. De schadelijke effecten van in water oplosbare contrastmiddelen (RCC), gebruikt voor intraveneuze urografie, CT nier, AGP en CT-angiografie en andere studies nieren en urineweginfecties in verband met chemotactische inwerking van jood, carboxylgroepen op de cel; osmotische plaatselijke toxiciteit en ionische onbalans die in de lumen bolus ionische contrastmiddelen. Verschijnsel osmotische toxiciteit herhaald verhogen van de osmotische druk van het geneesmiddel op de injectieplaats, die veroorzaakt uitdroging en beschadiging aan cellen en bloed endotheelcellen. Hierdoor rode cellen verliezen hun elasticiteit en het vermogen om vorm bewegen door capillairen veranderen, is het evenwicht tussen de vorming van endotheline, endotheliale relaxerende factor (NO), geactiveerde productie van andere biologisch actieve moleculen verstoorde regulatie van de vasculaire tonus en microcirculatie treden trombose.

De toxiciteit van PKC wordt bepaald door de structuur van hun molecuul en het vermogen ervan om in een waterige oplossing in ionen te dissociëren. Tot voor kort werden alleen ionische of dissociërende  radiopaque agentia (urographine, veropain, enz.) Gebruikt, die bestond uit zouten die dissociëren in kationen en anionen. Zij worden gekenmerkt door een hoge osmolariteit (5 keer hoger dan in bloedplasma), dat ook wel vysokoosmolyarnymi contrastmedia en eventueel ion onbalans. Wanneer ze worden gebruikt, ontwikkelen zich vaak bijwerkingen, zelfs tot de zwaarste. Veiliger zijn niet-ionische of niet- dissociërende, laag-osmolaire  radiocontrastmiddelen (yogexol, iopromide, iodixanol). Ze niet dissociëren in ionen, gekenmerkt door een hoge verhouding van jodiumatomen het aantal geneesmiddeldeeltjes per eenheidsvolume oplossing (d.w.z. Goede opaciteit wordt verschaft bij een lagere osmotische druk) joodatomen beschermde hydroxylgroepen, waarbij de chemotoxiciteit vermindert. Tegelijkertijd zijn de kosten van laag-osmolaire radiocontrastmiddelen enkele malen hoger dan die van hoge osmolariteit. Bovendien zijn radio-opake middelen verdeeld in hun structuur tot monomeer en dimeer, afhankelijk van het aantal benzeenringen met ingebouwde jodiumatomen. Met het gebruik van dimere preparaten met zes in plaats van drie jodiumatomen in één molecuul, is een lagere dosis van het geneesmiddel vereist, wat de osmotoxiciteit vermindert. Door het mechanisme van ontwikkeling zijn de bijwerkingen onderverdeeld in:

• anafylactoïde of onvoorspelbaar (anafylactische shock, Quincke-oedeem, urticaria, bronchospasme, hypotensie);
• directe toxiciteit (nefrotoxiciteit, neurotoxiciteit, cardiotoxiciteit, enz.);
• lokaal (flebitis, necrose van zachte weefsels op de injectieplaats).

Anafylactoïde of onvoorspelbare reacties op jodiumhoudende contrastmiddelen worden genoemd omdat de oorzaak en het precieze mechanisme van hun ontwikkeling niet bekend zijn, hoewel bepaalde omstandigheden hun risico vergroten. Er is geen duidelijk verband tussen hun ernst en de toegediende dosis van het medicijn. Een zekere rol wordt gespeeld door de activering van de afscheiding van serotonine en histamine. Het verschil tussen anafylactoïde reacties en echte anafylaxie in de praktijk is niet significant, omdat de symptomen en behandelingsmaatregelen niet verschillen.

Door ernst zijn de bijwerkingen onderverdeeld in mild (geen interventie nodig), matig (behandeling vereist, maar niet levensbedreigend) en ernstig (levensbedreigend of invaliderend).

Tot lichte bijwerkingen behoren het optreden van gevoelens van warmte, een droge mond, misselijkheid, gebrek aan lucht, hoofdpijn, milde duizeligheid. Ze hoeven niet te worden behandeld, maar ze kunnen voorbarig zijn voor ernstigere effecten. Als ze vóór de voltooiing van het contrastmiddel komen, moet dit worden gestopt. Zonder de naald uit de ader te verwijderen, de patiënt blijven controleren, geneesmiddelen klaarmaken in geval van ernstige complicaties.

Met de ontwikkeling van bijwerkingen van matige ernst (ernstige misselijkheid, braken, rhinoconjunctivitis, rillingen, jeuk, urticaria, angioedeem) toegediend tegengif - natriumthiosulfaat (10-30 ml 30% oplossing intraveneus), epinefrine (0,5-1,0 ml 0,1% oplossing subcutaan), antihistaminica - difenhydramine (1-5,0 ml 1% oplossing intramusculair) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% oplossing intramusculair), prednisolon (30-90 mg intraveneus glucoseoplossing) . Bij toetreding tachycardie, bloeddrukverlaging, het uiterlijk van bleekheid additioneel toegediende epinefrine (0,5-1,0 ml i.v.) gaat inhalatie van zuurstof in een hoeveelheid van 2-6 l / min. Wanneer er tekenen van bronchospasmen verschijnen, worden luchtwegverwijders voorgeschreven in de vorm van inhalaties.

Met de ontwikkeling van ernstige anafylactische reactie of ware anafylactische shock (bleekheid, een scherpe daling van de bloeddruk, collaps, tachycardie, astmatische status convulsies) noodzakelijk intensivist veroorzaken, een systeem voor intraveneuze toediening en inhalatie start zuurstof 2-6 l / min. Intraveneus natriumthiosulfaat (10-30 ml 30% oplossing), epinefrine 0,5-1,0 ml 0,1% 's oplossing Chloropyramine 1-2,0 ml 2% oplossing of difenhydramine 1-2,0 ml 1% oplossing , hydrocortison 250 mg in isotone natriumchloride-oplossing. Indien nodig wordt een intubatie en kunstmatige ventilatie van de longen uitgevoerd door de resuscitator.

Dergelijke ernstige complicaties ontwikkelen acuut hartfalen, kan ontregeling van het hart veroorzaakt (hyper- activering van het parasympathische invloed leidt tot bradycardie en verminderde cardiale output), myocardiale schade als gevolg van de ischemie en direct toxisch effect van het contrastmiddel met aritmie en daling van de pompfunctie hart, een sterke stijging nabelasting in een grote en een kleine kring van bloedcirculatie als gevolg van vasoconstrictie en verminderde microcirculatie. Als hypotensie als gevolg van vagale vasculaire reacties en verwante, in tegenstelling anafylactoïde hypotensie met bradycardie behalve intraveneuze isotone natriumchlorideoplossing gebruikt, atropine (0,5-1,0 mg i.v.). Bij acute linkerventrikelfalen intraveneuze inotrope middelen (dopamine, 5-20 ug / kg / min). Bij normale of hoge bloeddruk verlagen afterload behulp nitroglycerine (0,4 mg sublinguaal elke 5 minuten 10-100 mcg / min), natriumnitroprusside (0,1-5 ug / kg / min) aan de afterload verminderen.

NB! Bijwerkingen op contrastmiddelen in de geschiedenis - een absolute contra-indicatie voor hun heraanpassing.

Risicofactoren voor complicaties bij het gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen:

• eerdere allergische reacties op medicijnen;
• een allergie in de anamnese;
• bronchiale astma;
• ernstige ziekten van het hart, longen;
• uitdroging;
• chronisch nierfalen;
• ouderen en seniele leeftijd.

Preventie van complicaties bestaat uit zorgvuldige verzameling van anamnese en onderzoek vóór onderzoek door de behandelende arts om risicofactoren te identificeren. In het bijzijn van minstens één van hen, en vooral in combinatie, is een zorgvuldige en rigoureuze beoordeling van de relatie tussen het potentiële voordeel en de gevaren van het geplande onderzoek vereist. Het moet alleen worden uitgevoerd als de resultaten van het onderzoek de tactiek van de behandeling kunnen beïnvloeden en daardoor de prognose en levenskwaliteit van de patiënt verbeteren. De belangrijkste preventieve maatregel is het gebruik van laag-osmolaire (niet-ionische) pc's, tenminste bij risicopatiënten. Volgens talrijke studies is de incidentie van bijwerkingen met het gebruik van contrastmiddelen met een hoge osmolariteit 5-12%, lage osmolaire contrastmedia - 1-3%. In het geval van een reactie bevindt de assistentie zich al in de diagnosekamer, waar de nodige medicijnen beschikbaar moeten zijn. In sommige centra is prednisolon premedicatie voor patiënten met een risico op het voorkomen van anafylactoïde reacties (50 mg oraal gedurende 13, 5 en 1 uur voordat het contrastmiddel wordt toegediend). Er is echter geen sluitend bewijs dat deze preventieve maatregel het risico op complicaties aanzienlijk vermindert, daarom moet de brede toepassing ervan onvoldoende gerechtvaardigd worden geacht.

Nefrotoxiciteit van PKC vereist speciale aandacht. Het bestaat uit een direct toxisch effect van het geneesmiddel op het epitheel van de niertubuli en renale endotheel, en osmotische toxiciteit. Er is veel endotheeldisfunctie met een verhoogde productie als vaatvernauwende en vaatverwijdende middelen endotheline, volledig zopressina, prostaglandine E ₂, endotheliale relaxerende factor (NO), atriaal natriuretisch peptide; Er is echter een eerdere uitputting van het depressorsysteem met een overheersende vasoconstrictie. Vanwege dit, evenals het verhogen van viscositeit van het bloed en verslechtering van de glomerulaire perfusie verstoorde microcirculatie, ischemie en hypoxie ontwikkelt tubulo-interstitium. Bij hypoxie en verhoogde osmotische belasting van de epitheelcellen van de niertubuli treedt hun dood op. Een van de factoren die het epitheel van de niertubuli beïnvloeden, is de activering van lipideperoxidatie en de vorming van vrije radicalen. Fragmenten van de vernietigde cellen vormen eiwitcilinders en kunnen obstructie van de niertubuli veroorzaken. Klinisch nierziekte gemanifesteerd door proteïnurie en verminderde nierfunctie - door omkeerbare hypercreatininemia tot ernstig acuut nierfalen, die zich kunnen voordoen als oligurische, en zonder. De prognose voor de ontwikkeling van acuut nierfalen als reactie op de introductie van radiocontrastmiddelen is ernstig. Elke derde patiënt met een oligurisch acuut nierfalen heeft een onomkeerbare afname van de nierfunctie, terwijl de andere helft een constante behandeling met hemodialyse nodig heeft. Bij afwezigheid van oligurie ontwikkelt zich bij elke vierde patiënt chronisch nierfalen en bij één op de drie is constante hemodialysebehandeling nodig.

De bewezen risicofactoren voor acuut nierfalen bij gebruik van radiocontrastmiddelen komen grotendeels overeen met de risicofactoren voor extrarenale complicaties. Deze omvatten:

• chronische nierinsufficiëntie;
• diabetische nefropathie;
• ernstig congestief hartfalen;
• uitdroging en hypotensie;
• hoge dosis en frequentie van herhaalde toediening van radiocontrastmiddelen.

Indien bij de algemene populatie nefrotoxiciteit contrastmedia, gedefinieerd als serum creatinine niveaus stijgen met meer dan 0,5 mg / dl of meer dan 50% van de basislijn waargenomen bij 2-7% van de gevallen, de patiënten met nierinsufficiëntie (creatinine serum meer dan 1,5 mg / dL) of andere bewezen risicofactoren, wordt het waargenomen in 10-35% van de gevallen. Bovendien moet het rekening houden met dergelijke mogelijke risicofactoren voor verminderde nierfunctie, zoals hypertensie, wijdverspreide atherosclerose, gestoorde leverfunctie, hyperurikemie. Het schadelijke effect op het risico van nefrotoxiciteit van myeloma en diabetes mellitus zonder nierbeschadiging is niet bewezen.

Preventie van acuut nierfalen met PKC omvat:

• rekening houden met risicofactoren en contra-indicaties;
• het uitvoeren van onderzoek met CSW bij risicopatiënten, alleen in gevallen waar de resultaten ervan de prognose significant kunnen beïnvloeden;
• gebruik van veiligere osmolaire geneesmiddelen;
• het gebruik van de laagst mogelijke doses;
• hydratatie van patiënten [1,5 ml Dkgxh)] gedurende 12 uur vóór en na het onderzoek;
• normalisatie van de bloeddruk.

Onder de medische voorschriften die worden aangeboden voor de preventie van acuut nierfalen met het gebruik van radiocontrasten, verbetert alleen hydratatie de prognose van patiënten aanzienlijk. De effectiviteit van de resterende methoden op basis van prospectieve klinische onderzoeken is twijfelachtig (toediening van dopamine, mannitol, calciumantagonisten) of onvoldoende bewijs (de aanstelling van acetylcysteïne).

In MRI voor het contrasteren worden preparaten gebruikt die edelmetaal gadolinium bevatten, waarvan de atomen speciale magnetische eigenschappen bezitten. De toxiciteit van gadoliniumpreparaten is significant lager (met 10 of meer vergeleken met jodiumbevattende PKC's) vanwege het feit dat de atomen ervan zijn omgeven door chelaatcomplexen van diethyleentriamide penta-azijnzuur. Wanneer het wordt gebruikt, worden echter ernstige bijwerkingen van het anafylactoïde type, vergelijkbaar met de bijwerkingen van jodiumbevattende PKC, alsook gevallen van acuut nierfalen beschreven. De tactiek van het behandelen van deze complicaties heeft geen fundamentele verschillen in vergelijking met de complicaties van radiocontrastmiddelen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],