Bronchografie: wat is het en wanneer wordt het voorgeschreven?

Bronchografie is een röntgentechniek waarbij de bronchiën kunstmatig worden gevuld met een contrastmiddel om beelden van de luchtwegen te verkrijgen. Historisch gezien werd deze methode gebruikt om bronchiëctasieën, stenose en aangeboren afwijkingen op te sporen wanneer conventionele röntgenbeelden niet voldeden. Tegenwoordig wordt deze techniek als verouderd beschouwd en is ze grotendeels vervangen door informatievere en veiligere technologieën, voornamelijk hoge-resolutie computertomografie en endoscopische methoden. [1]

De moderne klinische praktijk maakt gebruik van niet-invasieve benaderingen voor beeldvorming van de luchtwegen. Dunne-slice computertomografie, virtuele bronchoscopie gebaseerd op 3D-reconstructie, en dynamische inspiratoire en expiratoire studies bieden een gedetailleerde beoordeling van het bronchiale lumen en de wanden zonder de noodzaak van contrastinjectie. Deze technologieën maken visualisatie van stenose en lumencollaps tijdens uitademing mogelijk, evenals navigatie door complexe anatomie voorafgaand aan interventie. [2]

Klinische richtlijnen van toonaangevende beroepsverenigingen voor het beoordelen van ziekten van de luchtpijp en de grote bronchiën geven prioriteit aan computertomografie, inclusief dynamische series en 3D-reconstructies. Bronchografie als methode behoort niet tot de aanbevolen opties voor primaire diagnose. [3]

In sommige centra kan historische bronchografie worden genoemd in de context van het beschrijven van eerdere ervaringen of zeldzame situaties; in de praktijk is het echter volledig vervangen door moderne methoden van radiodiagnostiek en bronchoscopie. Deze verschuiving is te danken aan de betere informatie-inhoud, het lagere risico op complicaties en het wegvallen van de noodzaak om contrastmiddel direct in de bronchiën te injecteren. [4]

Historische achtergrond en redenen voor de verdringing van de methode

In de tweede helft van de 20e eeuw was bronchografie de standaard voor het bevestigen van bronchiëctasieën en het beoordelen van de omvang van de laesie. Er werden contrastmiddelen gebruikt die oplosbaar waren in olie en water en jodium bevatten, en de beelden werden onder fluoroscopie gemaakt. Ondanks de diagnostische waarde vereiste de methode invasieve procedures en ging vaak gepaard met irritatie van de luchtwegen. [5]

Publicaties over de bijwerkingen van contrastmiddelen, waaronder aspiratie en ontstekingsreacties, stimuleerden de zoektocht naar alternatieven. De overstap naar wateroplosbare en laag-osmolaire middelen heeft het risico verminderd, maar niet volledig geëlimineerd, vooral wanneer het contrastmiddel in direct contact komt met het tracheobronchiale slijmvlies. [6]

Met de komst van hoge-resolutie computertomografie werd het mogelijk om tekenen van bronchiëctasieën, wandverdikking en bijbehorende veranderingen te visualiseren zonder contrastmiddel in de bronchiën te injecteren. Met de ontwikkeling van driedimensionale reconstructie en virtuele bronchoscopie heeft deze methode uiteindelijk zijn voordelen verloren. [7]

Er werd verdere vooruitgang geboekt door dynamische inspiratoire en expiratoire protocollen en door de vermindering van de blootstelling aan straling door middel van lage doseringsregimes, waardoor de diagnostische mogelijkheden van instortende laesies werden uitgebreid en de traditionele bronchografie overbodig werd. [8]

Huidige plaats in de klinische praktijk

Tegenwoordig is de primaire taak die voorheen door bronchografie werd aangepakt de nauwkeurige visualisatie van het lumen en de wanden van de centrale luchtwegen, waarvoor dunne-slice en dynamische series computertomografie worden gebruikt. Deze technieken leveren objectieve kwantitatieve en kwalitatieve parameters op die vergelijkbaar zijn met bronchoscopie en zijn geschikt voor behandelplanning. [9]

Virtuele bronchoscopie met behulp van computertomografie maakt het mogelijk om de virtuele endoscoop door de luchtpijp en de bronchiën te 'begeleiden', waarbij de lengte en mate van stenose, de structuur van de laesie en de relatie met aangrenzende structuren worden beoordeeld, wat nuttig is vóór een operatie of stenting. Er is geen risico op het veroorzaken van bronchospasme en anesthesie is niet nodig. [10]

Voor complexe vasculaire en bronchiale anatomie worden driedimensionale computertomografie (CT), bronchografie en angiografietechnologieën gebruikt om chirurgen en interventionele longartsen te helpen de ruimtelijke relaties tussen takken en vaten te begrijpen. Deze oplossingen zijn met name relevant in de thoracale chirurgie. [11]

In de zeldzame publicaties van de afgelopen jaren wordt bronchografie vooral genoemd als een 'historische' methode. De huidige richtlijnen voor bronchiëctasieën en centrale luchtwegaandoeningen behouden de prioriteit voor computertomografie, evenals bronchoscopie wanneer biopsie of behandeling noodzakelijk is. [12]

Tabel 1. Vergelijking van benaderingen voor visualisatie van de luchtwegen

Methode	Invasiviteit	Er is contrastvloeistof nodig in de bronchiën.	Hoofdtaken	Voordelen	Beperkingen
Bronchografie	Ja	Ja	Historische evaluatie van bronchiëctasieën en stenose	Eerder verstrekte directe visualisatie van contouren	Risico op complicaties, lage relevantie
Dunne-plak computertomografie	Nee	Nee	Diagnose van stenose, bronchiëctasieën en wandverdikking	Zeer gedetailleerde, kwantitatieve beoordeling	Ioniserende straling
Dynamische computertomografie	Nee	Nee	Evaluatie van expiratoire collaps, tracheobronchomalacie	Objectieve maatstaven voor ineenstorting	Ademhalingssynchronisatie is nodig
Virtuele bronchoscopie	Nee	Nee	Preoperatieve planning, navigatie	Niet-invasief, helder	Hangt af van de kwaliteit van de CT-scan
Bronchoscopie	Ja	Nee	Onderzoek van het slijmvlies, biopsie, behandeling	Diagnostiek en therapie	Vereist sedatie, invasief

Over het algemeen verschaffen moderne methoden volledige informatie zonder contrastmiddel in de bronchiën te introduceren, wat de verdwijning van routinematige bronchografie uit de praktijk verklaart. [13]

Indicaties en wanneer de methode niet nodig is

Historische indicaties omvatten verdenking op bronchiëctasieën, beoordeling van de locatie van purulente holtes en opheldering van aangeboren afwijkingen van de bronchiaalboom. Tegenwoordig worden deze taken routinematig uitgevoerd met behulp van computertomografie, en wordt de morfologie van bronchiëctasieën in klinische richtlijnen meegenomen bij het kiezen van behandelingsstrategieën. [14]

Bij vermoeden van dynamische collaps van de grote luchtwegen wordt gebruik gemaakt van lage-dosis dynamische computertomografie (LDCT). Deze techniek is vergelijkbaar met bronchoscopie bij het diagnosticeren van tracheobronchomalacie en overmatige collaps. Dit vermindert de noodzaak voor invasieve beeldvorming. [15]

Vóór thoracale ingrepen met complexe anatomie worden 3D-reconstructies en virtuele bronchoscopie op basis van computertomografie gebruikt. Deze technologieën bieden de chirurg of interventioneel longarts een veilige en nauwkeurige 'kaart' van de luchtwegen. [16]

De moderne patiënt met problemen aan de centrale luchtwegen heeft dus geen bronchografie nodig, behalve in uiterst zeldzame en specifieke situaties, die eerder als historische referenties dan als routinepraktijk worden beschreven.[17]

Tabel 2. Bij het kiezen van moderne alternatieven in plaats van bronchografie

Klinische taak	Voorkeursmethode	Rechtvaardiging
Vermoedelijke bronchiëctasieën	Dunne-plak computertomografie	De 'gouden standaard' van morfologische beoordeling
Vermoedelijke dynamische ineenstorting	Dynamische computertomografie	Objectieve beoordeling van expiratoire collaps
Preoperatieve planning	Virtuele bronchoscopie, 3D-reconstructies	Ruimtelijke zichtbaarheid, navigatie
Biopsie en behandeling	Bronchoscopie	Mogelijkheid tot interventie

Klinische richtlijnen geven prioriteit aan niet-invasieve radiologische methoden en endoscopie, waardoor bronchografie overbodig wordt. [18]

Contra-indicaties en risico's van bronchografie

Belangrijke contra-indicaties waren onder meer acuut broncho-obstructief syndroom, ernstig ademhalingsfalen, actieve infectie met risico op generalisatie, ernstige allergische reactie op contrastmiddelen, zwangerschap en het onvermogen om de luchtwegen te beschermen. Deze beperkingen zijn te wijten aan direct contact van het contrastmiddel met het slijmvlies en het risico op aspiratie. [19]

Het grootste risico is aspiratie van het contrastmiddel, wat hoesten, bronchospasme, een ontstekingsreactie of longontsteking kan veroorzaken. Er zijn gevallen gemeld van duidelijke visualisatie van contrastmiddelafzetting in de luchtpijp en bronchiën, waarbij vervolgobservatie noodzakelijk was vanwege mogelijke deeltjesretentie. [20]

Historische rapporten wijzen op zeldzame maar potentieel ernstige complicaties, waaronder hartritmestoornissen, voorbijgaande atelectase, ernstige bronchospasme en langdurige retentie van contrast in het longparenchym. Deze factoren hebben ook bijgedragen aan het verlaten van de techniek. [21]

Zelfs bij gebruik van mildere contrastmiddelen blijft direct contact met het slijmvlies van de luchtwegen onveilig, terwijl moderne beeldvormingstechnieken dezelfde resultaten opleveren zonder deze risico's. Deze balans tussen voor- en nadelen heeft geleid tot het verdwijnen van bronchografie uit de routinepraktijk. [22]

Tabel 3. Belangrijkste risico's en hoe deze te minimaliseren

Risico	Klinische manifestaties	Preventie	Een modern alternatief
Contrastaspiratie	Hoest, infiltraten, koorts	Verlating van de methode	Computertomografie
Bronchospasme	Kortademigheid, piepende ademhaling	Verlating van de methode	Computertomografie, indien nodig bronchoscopie
Infectieuze complicaties	Verergering van bronchitis, longontsteking	Verlating van de methode	Niet-interventionele visualisatie
Contrastreacties	Netelroos, zwelling	Verlating van de methode	Er is geen contrastmiddel nodig in de luchtwegen.

Door het vermijden van contact van het contrastmiddel met het slijmvlies van de luchtwegen worden de genoemde risico's geëlimineerd zonder verlies van diagnostische informatie. [23]

Patiëntvoorbereiding: hoe het vroeger werd gedaan en waarom het tegenwoordig niet meer nodig is

De traditionele voorbereiding omvatte een beoordeling van de allergiegeschiedenis, vasten gedurende enkele uren vóór de procedure, bespreking van sedatie en het controleren van de vitale functies. Het doel was het risico op aspiratie en bronchospasme te verminderen. Deze maatregelen zijn verplicht voor elke invasieve luchtwegprocedure. [24]

Bovendien was een beoordeling van comorbiditeiten, geneesmiddelinteracties en stollingsprofielen vereist bij het plannen van procedures die mucosale bloedingen konden veroorzaken. In moderne omstandigheden zijn dergelijke principes eerder van toepassing op bronchoscopie dan op bronchografie. [25]

De patiënt werd geïnformeerd over de potentiële risico's, de noodzaak om de ademhalingsrichtlijnen te volgen tijdens fluoroscopie, en de regels voor nazorg. Tegenwoordig wordt deze rol vervuld door voorbereidende gesprekken vóór CT-scans en bronchoscopie, waar de risico's lager en beter beheerd zijn. [26]

Het weigeren van bronchografie ontslaat de patiënt van de specifieke voorbereiding op de introductie van contrastmiddel in de bronchiën, aangezien moderne methoden dergelijke handelingen niet vereisen om een visualisatie van hoge kwaliteit te verkrijgen. [27]

Tabel 4. Voorbereiding: wat was nodig en wat is nu nodig

Fase	Bronchografie in het verleden	Oefen vandaag
Contrastallergiebeoordeling	Vereist	Niet vereist voor CT-scan van de luchtwegen
Dieetbeperkingen	Over een paar uur	Individueel, meestal niet vereist
Sedatie	Vaak nodig	Niet vereist voor computertomografie, maar wel voor bronchoscopie indien geïndiceerd.
Monitoring	Doorlopend	Voor standaard computertomografie, zonder invasieve manipulaties

Door de focus te verleggen naar niet-invasieve technologieën is de voorbereiding gemakkelijker geworden en is de veiligheid toegenomen. [28]

Hoe het onderzoek werd uitgevoerd

De klassieke techniek bestond uit het injecteren van contrastmiddel in de tracheobronchiaalboom, gevolgd door fluoroscopie en een reeks beelden. Het contrastmiddel werd over de hele bronchiën verdeeld, waardoor hun contouren en vullingsdefecten zichtbaar werden. De procedure vereiste ervaring en bewaking van de ademhaling door de patiënt. [29]

Het gebruik van meer viskeuze contrastmiddelen verbeterde de beeldkwaliteit, maar bracht het risico van retentie en irritatie van de slijmvliezen met zich mee. Zelfs middelen met een lage osmolaliteit konden bijwerkingen veroorzaken bij direct contact met de luchtwegen. [30]

De resulterende beelden werden geïnterpreteerd rekening houdend met de anatomie van de lobaire en segmentale bronchiën. Vernauwingen, verwijdingen, vervormingen, vloeistofniveaus en tekenen van obstructie werden geïdentificeerd. De ruimtelijke resolutie en structurele dekking waren echter inferieur aan die van computertomografie. [31]

De noodzaak van een hoge mate van medewerking van de patiënt en de afhankelijkheid van ademhalingsbewegingen beperkten de reproduceerbaarheid. Moderne CT-protocollen pakken dit probleem aan met dunne slices, korte scantijden en dynamische series. [32]

Tabel 5. Waarom computertomografie bronchografie heeft vervangen

Criterium	Bronchografie	Moderne computertomografie
Informatie	Beperkt	Hoog, inclusief wanden en omliggend weefsel
Veiligheid	Risico op aspiratie, bronchospasme	Zonder contrastcontact met de luchtwegen
Reproduceerbaarheid	Hangt af van ademhaling en ervaring	Hoog vanwege gestandaardiseerde protocollen
Behandelplanning	Beperkt	Volledige 3D-modellen, navigatie

De genoemde voordelen van computertomografie hebben de status ervan gevestigd als de belangrijkste technologie voor de visualisatie van de luchtwegen. [33]

Interpretatie van de vondsten: waar ze naar op zoek waren en hoe ze nu worden bekeken

Bronchografie beoordeelde de contouren en uniformiteit van de bronchiale vulling. Vullingsdefecten werden geïnterpreteerd als stenose, poliepen, tumoren of slijmproppen. Luminale verwijding en vervorming duidden op bronchiëctasieën. Deze principes vormden de basis voor het begrijpen van de morfologie, maar worden tegenwoordig geïmplementeerd met behulp van computertomografie. [34]

Moderne interpretatie is gebaseerd op kenmerken van computertomografie: bronchiale diameter ten opzichte van de begeleidende slagader, wandverdikking, afwezigheid van perifere vernauwing, aanwezigheid van een "ringsignaal" en bijbehorende parenchymale veranderingen. Dit verbetert de nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid. [35]

De evaluatie van de dynamiek van de expiratoire collaps en de vorm van het lumen is mogelijk geworden dankzij dynamische series en protocollen met lage doseringen, wat vooral belangrijk is voor de diagnose van tracheobronchomalacie en excessieve dynamische collaps. [36]

Vóór ingrepen helpen 3D-reconstructies en virtuele bronchoscopie bij het beoordelen van de omvang van de laesie, het selecteren van de lengte en plaatsing van de stent en het bepalen van de mate van resectie. Dit verbetert de uitkomsten en vermindert het risico op complicaties. [37]

Tabel 6. Typische bevindingen en vermoedelijke diagnoses met moderne benaderingen

Bevinding op computertomografie	De meest waarschijnlijke interpretatie
Verwijding van de bronchus met verdikking van de wand	Bronchiëctasieën
Segmentale vernauwing met een scherpe overgang	Cicatriciale stenose of tumor
Duidelijke lumen-instorting bij expiratie	Tracheobronchomalacie, overmatige dynamische collaps
Ongelijke lumen met zachte weefselgroei	Ontstekingsveranderingen of neoplasie

Het verband tussen morfologie en diagnose wordt nu betrouwbaar vastgesteld met behulp van computertomografie- en endoscopiegegevens, zonder dat er contrastmiddel in de bronchiën hoeft te worden ingebracht. [38]

Veiligheid: Straling en contrast

Bij bronchografie is niet alleen sprake van röntgenstraling, maar ook van direct contact van het contrastmiddel met het slijmvlies van de luchtwegen. Het is deze contactfactor die de meeste specifieke risico's van deze methode bepaalt. [39]

Moderne dynamische computertomografieprotocollen maken gebruik van lage doseringsregimes, en informatie wordt verstrekt via reconstructies en de juiste selectie van ademhalingsfasen. Dit maakt een objectieve beoordeling van collaps mogelijk zonder invasieve procedures. [40]

Contrastreacties tijdens bronchografie omvatten historisch gezien irritatie van het slijmvlies, bronchospasme en ontsteking. Het vermijden van deze methode elimineert deze risico's volledig. Voor CT-scans van de luchtwegen is intraveneus contrastmiddel vaak niet nodig en indien nodig komt het niet in contact met het bronchiale slijmvlies. [41]

Als we de baten-risicoverhouding in ogenschouw nemen, heeft de overgang naar moderne beeldvorming de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de diagnose van luchtwegaandoeningen verbeterd. [42]

Speciale patiëntengroepen

Bij kinderen berust de beoordeling van de centrale luchtwegen op dunne-slice computertomografie (CT), dynamische series en gestandaardiseerde indices. Voor de diagnose van bronchiëctasieën en collaps wordt de voorkeur gegeven aan niet-invasieve methoden in overeenstemming met internationale kwaliteitsnormen. [43]

Bij verdenking op tracheobronchomalacie bij kinderen en volwassenen is dynamische computertomografie vergelijkbaar met bronchoscopie bij het detecteren van collaps, zoals is aangetoond in recente studies. Dit vermindert de noodzaak voor invasieve lumenvisualisatie. [44]

Bij zwangere vrouwen en patiënten met ernstig ademhalingsfalen zijn alle procedures die het risico op bronchospasme en aspiratie verhogen ongewenst. De keuze van de beeldvormende methode is individueel, met de nadruk op veiligheid, en wordt doorgaans uitgevoerd zonder contrast en zonder invasieve interventie. [45]

Bij patiënten met een voorgeschiedenis van allergische reacties wordt het contactrisico geëlimineerd door het weigeren van bronchografie, en wordt de noodzaak van contrastmiddel bij computertomografie strikt beoordeeld op basis van indicaties en alternatieven. [46]

Na het onderzoek en mogelijke complicaties

Vroege reactieve luchtwegmanifestaties zijn beschreven bij bronchografie, waaronder hoesten, bronchospasme, voorbijgaande koorts en contrastgeïnduceerde radiografische veranderingen. Indien symptomen optreden, zijn observatie en symptomatische therapie vereist.[47]

Zeldzame maar gerapporteerde complicaties omvatten ernstige cardiorespiratoire voorvallen en langdurige persistentie van contrastdeeltjes in het longweefsel. Dit onderstreept nog eens de onwenselijkheid van directe toediening van contrastmiddelen in de luchtwegen. [48]

Moderne alternatieven gebaseerd op computertomografie bieden uitgebreide informatie zonder dergelijke risico's. Indien interventie noodzakelijk is, wordt bronchoscopie uitgevoerd met monitoring en gestandaardiseerde voorbereiding. [49]

Een vermindering van het aantal invasieve diagnostische procedures ten gunste van niet-invasieve technologieën is een algemene trend geworden in de pulmonologie en de thoracale radiologie, wat de veiligheid en de toegankelijkheid van de zorg heeft verbeterd. [50]

Veelgestelde vragen

Bestaat er tegenwoordig een praktische behoefte aan bronchografie?
In de dagelijkse praktijk niet. Alle taken die met de historische methode zijn opgelost, worden betrouwbaar uitgevoerd door niet-invasieve computertomografietechnologieën en, indien nodig, bronchoscopie. [51]

Wat heeft bronchografie vervangen bij verdenking op bronchiëctasieën?
De standaard is dunne-slice-computertomografie, waarmee de morfologie van de laesie en de bijbehorende parenchymveranderingen zichtbaar kunnen worden gemaakt. [52]

Hoe wordt een dynamische luchtwegcollaps gediagnosticeerd?
Hierbij wordt gebruikgemaakt van lage-dosis dynamische computertomografie met inspiratoire en expiratoire series, die vergelijkbaar is met bronchoscopie bij het detecteren van collaps. [53]

Waarom is virtuele bronchoscopie nodig?
Voor preoperatieve planning en navigatie tijdens ingrepen. Het is een visuele en veilige driedimensionale reconstructie op basis van computertomografiegegevens. [54]