Bubbelslip

Een mola hydatidiformis is een woekering van trofoblastweefsel bij zwangere of recent zwangeren. Symptomen kunnen zijn: hyperextensie van de baarmoeder, braken, vaginaal bloedverlies en pre-eclampsie, vooral in de vroege zwangerschap. De diagnose wordt gesteld door middel van bèta-hCG en echografie van het bekken, en bevestiging door middel van een biopsie. Tumoren worden verwijderd door middel van een aparte diagnostische curettage. Als de ziekte na tumorverwijdering aanhoudt, wordt chemotherapie voorgeschreven.

Epidemiologie

Zwangerschapstrofoblastziekte komt meestal voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, met slechts enkele gevallen bij vrouwen in de perimenopauze. Bij vrouwen na de menopauze is het uiterst zeldzaam. [ 1 ]

Hydatidiforme mola komt het meest voor bij vrouwen jonger dan 17 of ouder dan 35 jaar. In de Verenigde Staten worden deze tumoren gediagnosticeerd met een frequentie van 1 op de 2000 zwangerschappen. In Aziatische landen worden ze om onbekende redenen ontdekt met een frequentie van 2 op de 1000 zwangerschappen. [ 2 ] Meer dan 80% van de gevallen van hydatidiforme mola zijn goedaardig en gaan spontaan achteruit. In andere gevallen kunnen de tumoren aanhouden, een neiging hebben tot invasieve groei; in 23% van de gevallen kunnen ze kwaadaardig worden en choriocarcinoom vormen.

Choriocarcinoom komt voor bij ongeveer 1 op de 20.000 tot 40.000 zwangerschappen in de Verenigde Staten en bij 3 tot 9 op de 40.000 zwangerschappen in Zuidoost-Azië en Japan.[ 3 ]

Wat veroorzaakt een hydatidiforme mol?

Gestationele trofoblastziekte is een tumor die ontstaat vanuit de trofoblast die de blastocyst omgeeft en het chorion en amnion binnendringt. Deze ziekte kan optreden tijdens of na een intra-uteriene of buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Als de ziekte optreedt tijdens de zwangerschap, is spontane abortus, de aanwezigheid van eclampsie en intra-uteriene foetale dood kenmerkend; de foetus overleeft zelden. Sommige vormen van de tumor zijn kwaadaardig, maar er zijn ook goedaardige tumoren die zich agressief gedragen. [ 4 ]

Risicofactoren zijn onder meer een late zwangerschap, meervoudige zwangerschappen, een geschiedenis van spontane abortussen, een dieet met veel bètacaroteen, een dieet met veel vet, etniciteit, blootstelling aan milieugifstoffen, roken, alcoholgebruik, sociaaleconomische status, blootstelling aan herbiciden, enz. [ 5 ], [ 6 ]

Pathomorfologie

De classificatie van de ziekte is gebaseerd op morfologische gegevens. Een hydatidiforme mola is een pathologische zwangerschap waarbij de villi oedeem worden en trofoblastweefsel zich vermenigvuldigt. Een destructief chorioadenoom (invasieve hydatidiforme mola) is een lokale invasie van het myometrium door een hydatidiforme mola.

Choriocarcinoom is een invasieve, meestal wijdverspreide metastaserende tumor die bestaat uit kwaadaardige trofoblastcellen en defecte oedeemvilli; de meeste van deze tumoren ontwikkelen zich na een mola hydatidiformis. Trofoblasttumoren in de placenta (de zeldzaamste) bestaan uit intermediaire trofoblastcellen die na de zwangerschap blijven bestaan. Ze kunnen aangrenzend weefsel binnendringen of uitzaaien.[ 7 ]

Het risico op choriocarcinoom neemt toe bij vrouwen jonger dan 20 jaar en bij vrouwen ouder dan 39 jaar. [ 8 ]

Symptomen van een hydatidiforme mol

De eerste symptomen van een hydatidiforme mola worden meestal waargenomen in de vroege stadia van de zwangerschap: de baarmoeder wordt groter dan verwacht en vergroot tot 10-16 weken zwangerschap. Deze pathologie wordt gekenmerkt door bloederige afscheiding, geen beweging van de foetus, geen embryonale harttonen en hevig braken bij de zwangere vrouw. De detectie van druifachtig weefsel kan worden gebruikt om deze ziekte te vermoeden. Complicaties zoals infectieziekten van de baarmoeder, sepsis, hemorragische shock en pre-eclampsie, die in de vroege stadia van de zwangerschap kunnen worden waargenomen, komen ook voor. Het placentaire deel van de trofoblasttumor kan bloedingen veroorzaken.

Choriocarcinoom manifesteert zich symptomatisch als gevolg van metastasering. Een mola hydatidiformis heeft geen negatieve invloed op de vruchtbaarheid, maar verhoogt wel de kans op prenatale of perinatale complicaties (bijv. aangeboren afwijkingen, spontane abortussen).

Diagnostiek

Bij verdenking op een mola hydatidiformis worden de serum-hCG-waarden en een echo van het bekken bepaald. Indien hoge hCG-waarden worden vastgesteld, kan de diagnose worden aangenomen en bevestigd door middel van een biopsie. [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van een hydatidiforme mol

Een hydatidiforme mol, een invasieve mol en een placentair deel van een trofoblasttumor worden verwijderd door middel van vacuümcurettage. Als een bevalling niet gepland is, kan een hysterectomie een alternatief zijn. Na tumorverwijdering wordt zwangerschapsgerelateerde trofoblastziekte meestal klinisch geclassificeerd om de noodzaak van aanvullende behandeling te bepalen. Herhaalde uteruscurettage lijkt aanhoudende ziekte te voorkomen en de noodzaak van daaropvolgende chemotherapie te verminderen.[ 11 ]

De klinische classificatie komt niet overeen met de morfologische classificatie. Er wordt een thoraxfoto gemaakt en de serum hCG-waarden worden bepaald. Als de hCG-waarden niet binnen 10 weken normaliseren, wordt de ziekte als persistent geclassificeerd. Als de ziekte aanhoudt, dient een CT-scan van de hersenen, borstkas, buik en bekken te worden gemaakt. Op basis van de onderzoeksgegevens moet de mola hydatidiformis worden geclassificeerd als niet-gemetastaseerd of gemetastaseerd. Bij gemetastaseerde ziekte kan het risico op overlijden laag of hoog zijn.

NIH (National Institutes of Health) Prognostische criteria voor gemetastaseerde trofoblastische zwangerschapsziekte

• Uitscheiding van hCG via de urine van meer dan 100.000 IE binnen 24 uur
• Duur van de ziekte langer dan 4 maanden (gerekend vanaf de vorige zwangerschap)
• Metastasen naar de hersenen of lever
• Ziekte na de zwangerschap (postpartum)
• Het hCG-gehalte in het bloedserum bedraagt meer dan 40.000 mIU/ml
• Ineffectieve eerdere chemotherapie van meer dan 8 kuren (WHO)

Aanhoudende trofoblastziekte wordt gewoonlijk behandeld met chemotherapie. De behandeling van een mola hydatidiformis wordt als succesvol beschouwd als drie opeenvolgende serum-bèta-hCG-waarden normaal zijn (met wekelijkse tussenpozen). Aanvaardbare orale anticonceptiva worden gewoonlijk voorgeschreven gedurende 6-12 maanden; als alternatief kan elke effectieve anticonceptiemethode worden gebruikt. Niet-gemetastaseerde ziekte kan worden behandeld met monochemotherapie met behulp van een enkel chemotherapiemedicijn (methotrexaat of dactinomycine). Van de goedgekeurde medicijnen is methotrexaat (MTX) het meest gebruikt met een goede therapeutische index. [ 12 ] Als alternatief kan een hysterectomie worden uitgevoerd bij patiënten ouder dan 40 jaar of bij patiënten die sterilisatie wensen, evenals bij patiënten met een ernstige infectie of ongecontroleerde bloeding.

Als monochemotherapie niet effectief is, wordt hysterectomie of polychemotherapie voorgeschreven. In feite kan 100% van de patiënten met niet-gemetastaseerde ziekte genezen. [ 13 ]

Het meest gebruikte polychemotherapieregime bestaat uit etoposide, methotrexaat en actinomycine D afgewisseld met cyclofosfamide plus vincristine (EMA-CO) als eerstelijnstherapie voor patiënten met een hoog risico op ziekte.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Metastasen met een laag risico worden behandeld met mono- of polychemotherapie. Metastasen met een hoog risico vereisen agressieve polychemotherapie. Genezing treedt op bij 90-95% van de patiënten met een laag risico en bij 60-80% van de patiënten met een hoog risico.

Wat is de prognose van een hydatidiforme mola?

Post-chemotherapie-bewaking dient echografie na de behandeling te omvatten. Duplex-echografie speelt een belangrijke rol bij de bewaking van laagrisico-ziekten, en nauwlettende controle van serum-β-hCG is essentieel. De meeste recidieven treden op binnen het eerste jaar na voltooiing van de chemotherapie. Het algemeen aanvaarde schema voor β-hCG-bewaking is wekelijkse β-hCG-meting gedurende 6 weken na de chemotherapie, gevolgd door metingen om de twee weken tot 6 maanden na de chemotherapie. Daarna wordt de β-hCG-meting tweemaal per jaar uitgevoerd gedurende 5 jaar. [ 17 ]

Een hydatidiforme mola komt bij ongeveer 1% van de volgende zwangerschappen terug. Patiënten die een hydatidiforme mola hebben gehad, krijgen in een vroeg stadium van een volgende zwangerschap een echo.