Cardiale stimulatie

Pacemy-stimulatie is het gebruik van een gepulseerde elektrische stroom om een bepaald ritme van hartcontracties op het hart op te leggen. Een dergelijk extern pacemaker-stuurprogramma is nodig bij interne pacemakers (hartcellen met speciale eigenschappen genereren elektrische impulsen die hartcontracties veroorzaken) en het geleidingssysteem kan geen normale hartfunctie bieden.

[1]

Indicaties voor pacing

Geleidende tijdelijke stimulatie getoond atrioventrikulyanyh blokkade bij hogere graden met het aantal ventriculaire contracties minder dan 40-45 per minuut, gepaard gaat met ernstige hemodynamische stoornissen geassocieerd ritmestoornissen (ventriculaire paroxysmale tachycardie), Stokes-Adams-aanvallen-Morgagni, progressieve bloedsomloop, enz

Voer geen defibrillatie uit met vastgestelde asystolie (eerder beschreven het schadelijke effect van een defibrillerende ontlading op het myocardium). In dit geval, tegen een achtergrond van massage en kunstmatige ventilatie van het hart, moet men zijn toevlucht nemen tot externe, endocardiale of intra-oesofageale elektrische stimulatie van het hart. Soms is dit de enige manier om het leven van een patiënt te redden in gevallen waarin medicamenteuze behandeling absoluut niet effectief is.

Pacemy is zelden effectief met complete asystolie zonder P-tanden op het elektrocardiogram (daarom niet aanbevolen als routinemethode).

Er moet aan worden herinnerd dat pacemaking alleen effectief is als het hartspier nog steeds in staat is te reageren op stimulerende impulsen.

De ontwikkeling van elektrische impulsen in het hart

Het menselijk hart heeft de functies van automatisme, prikkelbaarheid, geleidbaarheid en contractiliteit. Onder automatisme wordt verstaan het vermogen van het geleidingssysteem van het hart om zelfstandig impulsen te genereren die het myocardium doen samentrekken.

Het automatismecentrum van de eerste orde is een sinusknoop gelegen in het rechter atrium aan de samenvloeiing van de holle aderen. Het ritme dat uit dit knooppunt komt, wordt het sinusritme genoemd. Het is dit ritme dat de norm is voor alle gezonde mensen.

Center automatisme tweede orde (40-60 produceert pulsen per minuut) - bij aanwezigheid van pathologische veranderingen in het myocardium kan de bron ritme atrioventriculaire knoop zijn. Dat het defect aan de atrioventriculaire knoop pulsen dat myocardiale contractiliteit (of schending pulsen ervan) kunnen veroorzaken, de werkzaamheden van het centrum omvat het automatisme van de derde orde - geleidende ventrikelsysteem staat is de impuls van 20-50 per minuut.

Pulsen op het myocard doen

Van de sinusknoopimpuls zich langs het myocardium van de atria en dan door de atrioventriculaire knoop, bundel van His en geleidende ventrikelsysteem. Intraventriculaire geleidesysteem is verdeeld in rechterbundeltakblok de hoofdtak van het linkerbeen bundeltakblok en twee benen (voor en achter) en Purkinje vezels, die de dynamiek van de ventriculaire spiervezels zenden. De meest kwetsbare delen van het geleidende systeem zijn de atrioventriculaire knoop, het rechterbeen van de bundel en de linker voorste tak. Overtreding van de normale geleidbaarheid van de sinuspuls langs het geleidingssysteem van het hart kan worden waargenomen langs de gehele weg van zijn passage.

Afhankelijk van het niveau waarop impulsgeleiding heeft plaatsgevonden, onderscheidt u:

• overtreding van atriale atriale geleidbaarheid (blokkering van de sinuspuls in de boezems);
• schending van atrioventriculaire geleiding (atrioventriculair blok);
• schending van intraventriculaire geleiding (intraventriculaire blokkades).

[2], [3], [4]

Atrioventriculaire blokkade

Atrioventriculaire blokkades worden gekenmerkt door een vertraging of stopzetting van impulsen vanuit de atria door het atrioventriculaire knooppunt. Een bundel van Zijn en zijn benen naar de ventrikels. Atrioventriculaire blokkades zijn onvolledig (I en II graden) en volledig (graad III of volledige dwarsblokkade). Atrioventriculaire blokkade ontwikkelt zich vaak bij myocarditis, ischemische hartziekte, overdosis hartglycosiden en dergelijke.

Een gedeeltelijk atrioventriculair graadblok I wordt alleen gekenmerkt door een verlenging van het PQ-interval van meer dan 0,20 s en vertoont geen klinische manifestaties.

Onvolledige atrioventriculaire blokkade van graad II wordt gekenmerkt door meer ernstige cardiale geleidingsafwijkingen, resulterend in één of meer ventriculaire contracties.

Er zijn drie soorten atrioventriculaire blokkade van de II-graad. In type I (Mobitz I) vertoont het elektrocardiogram een geleidelijke verlenging van het PQ-interval met periodieke fallouts van de ventriculaire complexen (de Wenkebach-Samoilov-periodes).

In het tweede type (Mobitz II) wordt periodiek verlies van ventriculaire complexen opgemerkt zonder een toename van de lengte van het PQ-interval.

Op het moment van de overgang van een onvolledige blokkade kunnen ventriculaire fibrillatie en plotse dood optreden.

Met blokkade III-graad bereikt een van de atriale complexen de ventrikels niet, waardoor de ventrikels en de atria onafhankelijk contracteren. De frequentie van samentrekkingen van de kamers kan lager zijn dan 40-50 slagen per minuut. Volledige dwarse blokkering gebeurt soms asymptomatisch, maar vaker zijn hartkloppingen, duizeligheid, flauwvallen, stuiptrekkingen (Adams-Stokes-Morgagni-syndroom).

Speciale aandacht moet worden besteed aan atrioventriculaire blokkades van hoge graad bij patiënten met een hartinfarct. Een volledig atrioventriculair blok (atrioventriculaire blokkade van graad III) komt voor bij 5-7% van de patiënten.

Prognostisch gunstiger is de ontwikkeling ervan bij patiënten met een coronaire ader van de achterste wand van de linker hartkamer. De pacemaker bevindt zich meestal in het atrioventriculaire knooppunt. Op het elektrocardiogram wordt het QRS-complex niet uitgebreid, de hartslag is meer dan 40 per minuut. De blokkade gaat verschillende dagen zelfstandig over.

Met een volledige transversale blokkade bij patiënten met een anterieure infarct is de prognose aanzienlijk slechter. Dit komt door het feit dat er sprake is van uitgebreide necrose van het anteroposterieure gebied van de linker hartkamer met ernstige linkerventrikelfalen of cardiogene shock. De pacemaker bevindt zich vaak onder het atrioventriculaire knooppunt. Het QRS-complex is vervormd en verbreed, de hartslag is minder dan 40 per minuut.

[5], [6], [7], [8]

Wat is de pacemaker?

Methoden voor elektrocardiostimulatie zijn onderverdeeld:

• door de aard van de toepassing:
  • therapeutische pacemaking;
  • diagnostische pacemaking;
• Localization:
  • externe stimulatie (percutaan);
  • transesofageale (de elektrode bevindt zich in de slokdarm);
  • myocardiale pacemaking (de elektrode bevindt zich in de wand van het hart);
  • endocardiaal (elektrode gelegen in het hart);
• op duur:
  • tijdelijke stimulatie;
  • constante pacemaking.

De procedure voor elektrische stimulatie

Meestal vanwege de ernst van de aandoening en de dreiging van volledige stopzetting van de bloedsomloop, wordt pacemaking meestal uitgevoerd in twee fasen. Ten eerste begint als externe maatregel de externe elektrische stimulatie, waaraan zeer weinig tijd is vereist. Later, na stabilisatie van hemodynamische parameters, wordt de centrale ader doorboord en daardoor wordt een endocardiale elektrode geplaatst in het gebied van de top van de rechterkamer.

Externe stimulatie

Tijdelijke externe stimulatie is een relatief eenvoudige methode waarmee het leven van een patiënt in een noodsituatie kan worden opgeslagen. Voor de uitvoering worden dezelfde reanimatie multifunctionele complexen die defibrillatie, met in zijn samenstelling modules pacemaker (Zoll M-serie, Defigard 5000 Schiller et al.).

Externe hartstimulatie veroorzaakt pijnlijke samentrekkingen van de skeletspieren, waardoor de patiënt ongemakkelijke of pijnlijke gewaarwordingen krijgt.

Moderne universele zelfklevende defibrillatie-elektroden kunnen deze negatieve manifestaties verminderen, omdat ze een goed contact met de huid bieden en, bij gebruik van 40 ms rechthoekige puls, pijnlijke spiercontracties verminderen die worden veroorzaakt door een hoge stroomdichtheid.

Voorbereiding. Het is noodzakelijk om het haar van de plaatsen van toepassing van elektroden met behulp van een scheermes of een schaar te verwijderen. Verwijder overtollig vocht van de huid van de patiënt. Bevestig elektroden voor elektrocardiografische bewaking (als deze functie niet automatisch wordt geleverd door een pacemaker).

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Positie van elektroden

Optimaal is de anterieur-posterieure toepassing van elektroden, waarbij de dorsale elektrode (+) wordt aangebracht op het gebied van de linker scapula, en de precordiale elektrode (-) - nabij het onderste uiteinde van het sternum aan de linkerkant. Een dergelijke opstelling van elektroden wordt vaker gebruikt bij het optreden van "periarest aritmie".

Als pacing wordt uitgevoerd tijdens reanimatie, hoe toont de standaardpositie elektroden, één van de elektroden aangebracht op het vooroppervlak van de borstkas onder het sleutelbeen aan de rechterrand van het sternum en de andere op het niveau V intercostale ruimte langs de voorste axillaire lijn (electrode bevestiging plaatsen voor ECG lead V5-V6). Dit wordt gedaan om de reanimatiemaatregelen niet te onderbreken en dat de elektroden de uitvoering ervan niet belemmeren.

Wijzen van pacing

In de regel worden bij gebruik van pacemakers de vraag- (on demand-) en vaste-snelheidsmodi gebruikt.

In de "vaste" modus levert de module stimulatiepulsen met stroom- en frequentie-instellingen die zijn ingesteld door de geleidende pacemaker. De gekozen hartslag blijft constant en wordt niet beïnvloed door de hartactiviteit van de patiënt zelf. Het gebruik van deze modus heeft de voorkeur wanneer de hartstilstand wordt gestopt.

In de "on-demand" -modus pulseert de stimulator niet totdat de hartfrequentie de vooraf bepaalde ritmefrequentie overschrijdt.

Als de frequentie van zelf-contracties onder de stimulatiefrequentie afneemt, begint de pacemaker stimulerende pulsen te verzenden.

Gebruik voor het bereiken van een adequate stimulatie van het myocardium schakelaars van de stimulatiefrequentie en aanpassing van de stimulatiestroom (gewoonlijk zijn de fabrieksinstellingen 70 stm / min en 0 tA, respectievelijk). Het bereiken van "elektrische capture" wordt aangegeven door de begeleiding van elke elektrische stimulus met een aansluitend breder QRS-complex, dat een afname in de ventrikels aangeeft. De aanwezigheid van "mechanische capture" wordt bewezen door het verschijnen van een voelbare puls op de achtergrond van een elektrische capture. Nadat de aanwezigheid van elektrische en mechanische grijpers is geïnstalleerd, wordt het aanbevolen om de stroomsterkte te verhogen met 10% meer stroomopname (veilige limiet).

Endocardiale stimulatie

Tijdelijke endocardiale stimulatie kan worden uitgevoerd door een endocardiale elektrode door een katheter te dragen voor centrale veneuze katheterisatie. De technisch meest eenvoudige en gemakkelijke manier om de sonde door de subclavische aders te prikken, vooral de linker.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Methode van elektrode-installatie

De elektrode door de aders wordt uitgevoerd in het rechter hart, waar het contact maakt met het endocardium van het atrium of ventrikel. De meest gebruikte toegang is via een subclavia ader. Vienna canule subclavia en is geïnstalleerd met een binnendiameter van 3 mm en een lengte van 40 cm. Het aanraken van de catheter in de rechter ventriculaire holte wordt bepaald door een sterke toename van veneuze druk en het optreden van pulsaties. Door het lumen van de katheter wordt een tijdelijke endocardiale elektrode ingebracht, de katheter wordt verwijderd. Stimulatie wordt uitgevoerd door een elektrode van een uitwendig stimulerend middel.

Controle op de juistheid van de situatie

De juistheid van de positie van de elektrode wordt bevestigd door röntgen controle of veranderingen in elektrocardiografische patroon proefstimulatie (het rechter ventrikel stimulatie blijkt elektrocardiografische patroon blokkade linkerbundeltakblokkade).

Wijzen van pacing

De omvang van de impulsen wordt individueel gekozen. Eerst wordt de minimale pulssterkte geselecteerd die hartsamentrekking veroorzaakt (dat wil zeggen, de individuele gevoeligheidsdrempel). In de regel wordt de waarde van de bedrijfspulsen met 150-200% boven de drempelwaarde ingesteld. Optimale positionering van het distale deel van de elektrode in de trabeculaire spieren van de punt van de rechter ventrikel wordt beschouwd. De drempelsterkte van de pulsen is gewoonlijk van 0,8 tot 1 mA en het werkvermogen overschrijdt 1,5-2 mA niet. De onjuiste opstelling van de elektroden leidt tot een verhoging van de drempelstroom. Deze methode is vrij eenvoudig en kan worden toegepast (indien van toepassing apparatuur beschikbaar) in het preklinische stadium.

[21], [22], [23]

Duur van het evenement

De duur van elektrostimulatie hangt af van de aard en de duur van ritmestoornissen. Nadat het hartritme is hersteld, moet de elektrode 2-3 dagen op zijn plaats blijven (in geval van een terugval). Als na het stoppen van de elektrische stimulatie duidelijke tekenen van falen van de bloedsomloop zijn opgetreden, moet de kwestie van het implanteren van een permanente pacemaker worden besloten.

[24], [25], [26]

Intrapidesofageale pacemaking

De elektrode wordt door de slokdarm geleid en geplaatst in de positie die de beste "opname" van de hartactiviteit biedt. Deze methode wordt zelden gebruikt bij reanimatie.

Pacemy met bepaalde stoornissen van ritme en geleiding van het hart

Pacemy is niet alleen geschikt voor asystolie, maar ook voor een hartslag van minder dan 50 per minuut. Gewoonlijk wordt uitgevoerd onder volledige atrioventriculair blok, bradycardie en bradyaritmie (sick sinus syndroom, incomplete atrioventriculair blok hoge). Bij ernstige hemodynamische stoornissen is het ook nodig bij 50-60 slagen per minuut.

Pacemy wordt gebruikt om paroxysmale tachyaritmieën te stoppen bij niet-effectieve medicamenteuze behandeling. De volgende elektrostimulatie-opties worden gebruikt:

• overbodige pacemaker (onderdrukking van de ectopische foci van excitatie door supersnelle transesofageale hartstimulatie met een frequentie van 500-1000 pulsen per minuut);
• geprogrammeerde stimulatie enkele elektrische impuls (stimulatie produceerde enkele pulstoevoerwerkwijze tijd die gesynchroniseerd is met de tand R, waarbij de afstand tussen de tand en de elektrische stimulus automatisch verhoogd totdat de volgende puls niet afscheuren paroxysm tachycardie);
• pacing pacemaking (toepassing van gepaarde stimuli, elke tweede impuls, niet vergezeld door een samentrekking van het hart, verlengt de refractaire periode na de vorige onafhankelijke excitatie, waardoor het aantal ventriculaire contracties wordt verminderd).

Pacemaking bij patiënten met een hartinfarct

Tijdelijke stimulatie bij patiënten met een hartinfarct heeft zijn eigen bijzonderheden, geconditioneerd door de voorbijgaande aard van de optredende stoornissen. Daarom moet pacemaker worden uitgevoerd, rekening houdend met de beschikbare elektrische activiteit van het hart van de patiënt. We moeten niet toestaan dat het hart gelijktijdig wordt beïnvloed door de natuurlijke pacemaker (sinusknoop) en pacemaker. Men gelooft dat deze situatie is beladen met de ontwikkeling van ernstige schendingen van het hartritme (tot ventriculaire fibrillatie).

Pacemaking bij patiënten met een hartinfarct is geïndiceerd wanneer:

• Aanval van Adams-Stokes-Morgagni;
• gemarkeerd, met name progressief falen van de bloedsomloop;
• atrioventriculaire blokkade, vergezeld van andere ritmestoornissen (paroxysmen van ventriculaire tachycardie);
• aantal ventriculaire contracties minder dan 40-45 per minuut.

De duur van tijdelijke elektro-stimulatie van het endocard hangt af van de duur van de ritmestoornissen. Gewoonlijk zijn bij atropoviale geleidingstoornissen tijdelijke atrioventriculaire geleidingsstoornissen bij acuut myocardiaal infarct. Meestal passeren de blokkades die optreden in de acute periode onafhankelijk of onder invloed van medicamenteuze behandeling. Minder vaak wordt de atrioventriculaire geleiding niet hersteld.

Als na het uitschakelen van de elektrostimulator er tekenen zijn van falen van de bloedsomloop of een andere stoornis van de pompfunctie van het hart, moet u nadenken over het implanteren van een constante pacemaker.

In het geval van tijdelijke stimulatie, wordt het aanbevolen om periodiek te stoppen om het eigen hartritme van de patiënt te beoordelen.

Gewoonlijk blijft de elektrode in de plaats van de initiële toediening gedurende 3-5 dagen (tot twee weken) na de normalisatie van het ritme (afhankelijk van de bestaande stoornissen).

Cardiostimulatie en medicamenteuze therapie

Pacemateuze stimulatie laat je in de meeste gevallen snel het hart van bijna elke frequentie "opdringen" en heeft daarom belangrijke voordelen ten opzichte van medicamenteuze behandeling bij patiënten met noodsituaties. Het kan snel worden gestart en indien nodig onmiddellijk worden stopgezet.

Pacemaking hindert op geen enkele manier de medicamenteuze behandeling. Omgekeerd, tegen de achtergrond van elektrostimulatie, kan men niet bang zijn voor verergering van atrioventriculaire blokkade veroorzaakt door het gebruik van antiaritmica en andere geneesmiddelen.

[27], [28], [29], [30]

Implanteerbare cardioverter-defibrillators

Implanteerbare cardioverter-defibrillators zijn de meest effectieve manier om een plotse dood te voorkomen bij patiënten met levensbedreigende ventriculaire aritmieën.

Deze apparaten bestaan uit twee hoofdonderdelen: een pulsgenerator (bevat een energiebron, condensatoren, elektronische circuits en geheugen) en een systeem van elektroden in contact met het hart. De elektroden zorgen voor een diagnose van tachyaritmieën door het continu monitoren van de hartslag, defibrillatie en cardioversie, en in sommige modellen en gedrag frequent pacemaker voor de verlichting van tachyaritmieën en versnelt met bradyaritmieën.

De apparaten worden transveneus toegediend. In tunnels gemaakt onder de huid elektroden met de generator die wordt geïmplanteerd in een zak gecreëerd onder de huid of in de spier in de bovenbuik of toegevoerd, als de ruimte het toelaat, onder de borstspier links.

De aanwezigheid van een geïmplanteerde cardioverter-defibrillator bij een patiënt interfereert niet met cardiopulmonaire reanimatie.

Mechanische gangmaking

Met een uitgesproken bradycardie, die de klinische manifestaties van het stoppen van de bloedsomloop bepaalt, wordt mechanische stimulatie van het myocardium door pocking van de thorax getoond. Deze methode is het meest effectief bij patiënten met een stop van de ventriculaire activiteit tegen de achtergrond van behoud van atriale activiteit.

Mechanische stimulatie (vuistiming) wordt uitgevoerd door nauwkeurige slagen toe te passen op het precordiale gebied links van het borstbeen. Slagen worden toegepast vanaf een hoogte van ongeveer 10 cm en moeten op bevredigende wijze worden geduld door bewuste patiënten. Als de eerste stempels niet leiden tot het ontstaan (QRS-complexen in een elektrocardiogram, is het noodzakelijk de punt van staking veranderen, gericht op het uiterlijk elektrokardiograficheskh tekens ventriculaire contractie. Bij het uitvoeren van een "mechanische capture" en duidelijke tekenen van ventriculaire contracties moet de kracht slaat mogelijk te beperken waartegen de contractiele activiteit van de kamers blijft voortduren.

Mechanisch pacemaking is minder effectief dan elektrische pacing. Als het perfusieritme niet optreedt tijdens de implementatie, moeten direct borstcompressies en longventilatie worden gestart.

Gewoonlijk wordt de methode van mechanische stimulatie gebruikt tijdens de aflevering en voorbereiding van apparatuur voor pacing.

Complicaties van pacing

Complicaties van pacing zijn gering. De belangrijkste obstakels van transveneuze endocardiale stimulatie zijn flebitis. In ernstige gevallen ontwikkelen zich flebitis en tromboflebitis enkele dagen nadat de sonde is ingebracht (vooral via de perifere aderen van de ledematen), zelfs als de gehele procedure is uitgevoerd volgens de regels van aseptisch en antiseptisch. In zeldzame gevallen kan sepsis optreden.

Mechanische irritatie van de hartwand bij het inbrengen van de sonde kan extrasystole veroorzaken. Dit veroorzaakt zelden andere aritmieën tot ventriculaire fibrillatie.

[31], [32], [33], [34]