Chirurgische ingrepen aan de vrouwelijke genitaliën

Chirurgische ingrepen aan de vrouwelijke geslachtsorganen worden hoofdzakelijk op twee manieren uitgevoerd: transabdominaal (via de buikwand) of transvaginaal.

Methoden van chirurgische benaderingen in de gynaecologie

Transabdominaal (buikwand)		Transvaginaal (vaginaal)
Laparotomie	Laparocentese
Onderste mediaan Transversaal suprapubisch (volgens Pfannenstiel) Transversale interiliacale musculus (volgens Cherny)	Laparoscopie Open laparoscopie	Anterieure colpotomie Posterieure colpotomie hysteroscopie

Er bestaat een extraperitoneale toegang tot het onderste deel van de baarmoeder, uitgevoerd tijdens een keizersnede met een hoog risico op purulent-septische complicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediale laparotomie

De incisie loopt langs de middellijn van het schaambeen naar de navel. In sommige gevallen wordt de incisie, voor eenvoudige manipulatie en revisie van de buikholte, naar links uitgebreid, waarbij de navel wordt omzeild.

Na het doorsnijden van de huid en het onderhuidse vet, brengt de chirurg klemmen aan op de bloedende vaten en bindt of, rationeler, coaguleert deze. Nadat de aponeurose is vrijgemaakt, wordt deze met een scalpel in de lengterichting doorgesneden tot een lengte van 1 cm, en vervolgens over de gehele lengte van de snede - met een schaar. De rechte buikspieren worden met de vingers langs de gehele snede gespreid of één van de schedes van de rechte buikspier wordt doorgesneden.

Vervolgens wordt de dwarse fascia geopend en wordt het preperitoneale weefsel teruggetrokken, waardoor het pariëtale peritoneum zichtbaar wordt, dat met twee pincetten wordt geopend. Het is belangrijk om de aangrenzende darmlissen en het omentum niet met het pincet te grijpen. Nadat het peritoneum over de gehele lengte van de incisie is verwijderd, wordt de buikholte begrensd.

Nadat de buikholte is geopend, worden de bekkenorganen onderzocht en gescheiden van de darmlissen en het omentum door een in een isotone natriumchlorideoplossing gedrenkt servet (handdoek) in de buikholte te brengen.

Na de operatie wordt de gedissecteerde buikwand laag voor laag gehecht. Het buikvlies wordt gehecht met een doorlopende hechting van oplosbaar hechtmateriaal, beginnend vanaf de bovenhoek.

De rechter- en linkerrechte buikspieren worden met dezelfde of afzonderlijke hechtingen uitgelijnd.

Het hechten van de aponeurose tijdens longitudinale incisies is van bijzonder belang, aangezien de genezing en de kans op een postoperatieve hernia afhangen van de grondigheid ervan. De aponeurose wordt hersteld met afzonderlijke hechtingen met synthetische, niet-oplosbare draden. Het onderhuidse vet wordt samengebracht met afzonderlijke hechtingen met oplosbaar hechtmateriaal. Er worden afzonderlijke zijden hechtingen op de huid aangebracht.

Pfannenstiel-laparotomie (transversale suprapubische laparotomie)

De buikwand wordt langs de suprapubische huidplooi gedissecteerd. Na het blootleggen wordt de aponeurose in het midden in dwarsrichting met een scalpel gedissecteerd, zodat de incisie rechts en links van de middellijn niet langer is dan 2 cm. Vervolgens wordt de aponeurose eerst stomp naar rechts en vervolgens naar links losgemaakt van de onderliggende rechte buikspieren. De dissectie van de aponeurose naar rechts en links moet worden uitgebreid met een halvemaanvormige incisie, waarvan de richting steil moet zijn, wat in de toekomst maximale chirurgische toegang tot de bekkenorganen mogelijk maakt. De aponeurose mag alleen langs de middellijn met een scherpe methode worden afgesneden. De op deze manier afgesneden aponeurose moet de vorm hebben van een wig met een basis op 2-3 cm van de navelstrengring.

De rechte buikspieren worden losgemaakt door een stompe of scherpe dissectie, waarna de dwarse fascia wordt geopend en het pariëtale peritoneum wordt blootgelegd. De buikholte wordt geopend en begrensd op dezelfde manier als bij de onderste mediane laparotomie.

Bij het uitvoeren van een Pfannenstiel-incisie moet men rekening houden met de anatomie en de ligging van de arteria epigastrica superficialis en de arteria circumflexa superficialis iliaca. Deze bevinden zich in het interventiegebied en vereisen een bijzonder zorgvuldige hemostase, bij voorkeur met hechting en afbinding.

De voorste buikwand wordt als volgt hersteld. Het peritoneum wordt gehecht op dezelfde manier als bij de onderste mediane laparotomie. Er worden doorlopende, getordeerde of geknoopte hechtingen aangebracht op de rechte buikspieren en om letsel aan de arteria epigastricus inferior te voorkomen, mag de naald niet diep onder de spieren worden ingebracht. Bij het hechten van de aponeurose-incisie moeten alle vier de fasciabladen worden vastgehecht. De rechte en schuine buikspieren bevinden zich in de laterale delen van de wond. Het onderhuidse vetweefsel wordt verbonden met afzonderlijke hechtingen met oplosbaar hechtmateriaal. De huid wordt hersteld met een intradermale doorlopende hechting of afzonderlijke zijden hechtingen.

Een correct uitgevoerde Pfannenstiel-incisie biedt voldoende toegang tot de bekkenorganen voor vrijwel elk ingreepvolume en heeft onmiskenbare voordelen ten opzichte van andere ingrepen: het maakt actieve begeleiding van de patiënt in de postoperatieve periode mogelijk, postoperatieve hernia's en intestinale eventraties worden niet waargenomen. Momenteel geniet dit type laparotomie in de operatieve gynaecologie de voorkeur en wordt het in vrijwel alle medische instellingen uitgevoerd.

Deze laparotomiemethode wordt niet aanbevolen bij genitale kanker en purulente ontstekingsprocessen met uitgesproken litteken-adhesieve veranderingen. Bij herhaalde laparotomie wordt de incisie meestal langs het oude litteken gemaakt.

Cherny laparotomie (transversale interiliacale laparotomie)

Deze insnijding heeft ten opzichte van de Pfannenstiel-incisie het voordeel dat de bekkenorganen breed toegankelijk zijn, zelfs bij overmatige ontwikkeling van onderhuids vet.

De huid en het onderhuidse vet worden 4-6 cm boven het schaambeen transversaal geprepareerd. De aponeurose wordt in dezelfde richting geprepareerd, met de randen naar buiten afgerond. De arteria epigastrica inferior worden aan beide zijden doorgesneden en afgebonden, waarna beide rechte buikspieren worden doorgesneden. Na het openen van de dwarse fascia wordt het peritoneum transversaal geopend. De incisie wordt als volgt gehecht:

• het peritoneum wordt hersteld door continu te hechten met oplosbaar hechtmateriaal van rechts naar links;
• Er worden individuele U-vormige hechtingen aangebracht op de rechte buikspieren met behulp van oplosbaar hechtmateriaal;
• Het hechten van de aponeurose, het onderhuidse vet en de huid gebeurt op dezelfde manier als bij de Pfannenstiel-incisie.

Complicaties van laparotomie en hun preventie

Bij alle vormen van laparotomie bestaat het risico op letsel aan de blaaspunt. Deze complicatie kan worden voorkomen door verplicht urine af te voeren vóór de operatie en zorgvuldige visuele controle tijdens de dissectie van het pariëtale peritoneum.

Een gevaarlijke complicatie die kan optreden bij een transversale suprapubische incisie is letsel aan grote bloedvaten aan de basis van de femorale driehoek. De femorale slagader en ader met de nervus lumboinguinalis lopen door de vasculaire lacuna die zich hier bevindt. De bloedvaten beslaan het buitenste tweederde deel van de lacuna; het binnenste derde deel, de femorale ring, is gevuld met vetweefsel en lymfevaten. Deze complicaties kunnen worden voorkomen door altijd een incisie te maken boven het ligamentum inguinale.

Een van de complicaties van transversale incisies is de vorming van hematomen. Onvoldoende afbinding van de arteria epigastricus inferior of beschadiging van de vertakkingen ervan is zeer gevaarlijk, vooral bij een Cherny-incisie. In dergelijke gevallen verspreidt het lekkende bloed zich gemakkelijk langs het preperitoneale weefsel en ondervindt het vrijwel geen weerstand. In dit opzicht kan het volume aan hematomen aanzienlijk zijn. Alleen de juiste chirurgische techniek en de meest grondige hemostase van de vaten met hun hechting en afbinding stellen ons in staat deze complicatie te voorkomen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicaties die ontstaan tijdens gynaecologische operaties

De aard van de complicaties die optreden tijdens de chirurgische behandeling van gynaecologische patiënten wordt bepaald door:

• type operatie;
• de grootte van de tumor, de locatie ervan;
• kenmerken van de bloedtoevoer naar de anatomische gebieden waar de ingreep wordt uitgevoerd.

Bij abdominale operaties voor tumoren in de baarmoeder en aanhangsels kunnen verwondingen optreden aan de urineleiders, die de baarmoederslagaders kruisen aan de basis van het ligamentum latum; de urineblaas, wanneer deze is gescheiden, vooral wanneer zich myomatische knooppunten op het voorste oppervlak van de baarmoeder bevinden; hematomen van het parametrium bij onvoldoende hemostase tijdens operaties.

In de postoperatieve periode kan inwendige bloeding ontstaan wanneer de ligatuur in de vroege postoperatieve periode van grote vaten afglijdt; vesicovaginale en ureterovaginale fistels wanneer de bovengenoemde organen van het urinewegstelsel beschadigd raken of wanneer ze vast komen te zitten in een hechting, met name bij synthetische, niet-oplosbare hechtingen. Een uitgesproken adhesieproces in het kleine bekken en de buikholte kan een voorwaarde worden voor het toebrengen van een wond aan de darm bij het losmaken van verklevingen en verklevingen.

Bij vaginale operaties bestaat het risico op letsel aan de blaas en de endeldarmwand en op het ontstaan van een hematoom van de vaginawand en/of het perineum in de postoperatieve periode, indien de hemostase tijdens de ingreep onvoldoende is uitgevoerd.

Nieuwe medische technologieën die de afgelopen jaren zijn verschenen, maken het mogelijk om abdominale gynaecologische operaties uit te voeren met behulp van endovideotechnologie. De fasen van laparoscopische operaties in de gynaecologische praktijk zijn fundamenteel dezelfde als die van operaties die via laparotomie worden uitgevoerd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]