Chirurgische methoden voor tuberculoseonderzoek

Chirurgische onderzoeksmethoden in de fysiologie zijn verschillende invasieve manipulaties of ‘kleine’ operaties waarbij speciale chirurgische instrumenten, apparatuur en diagnostische apparatuur worden gebruikt.

Ondanks de uitgebreide klinische ervaring van binnenlands fysiologen en de verscheidenheid aan diagnostische methoden, is er in sommige gevallen behoefte aan onderzoeksmethoden die speciale omstandigheden en vaardigheden van chirurgisch personeel vereisen.

Chirurgische onderzoeksmethoden zijn bedoeld om de diagnose tuberculose, de prevalentie en activiteit van het proces en de aan- of afwezigheid van complicaties vast te stellen of te verduidelijken. In sommige gevallen kunnen chirurgische onderzoeksmethoden worden gebruikt om gelijktijdige of gelijktijdig optredende ziekten vast te stellen.

Doelstellingen van chirurgische onderzoeksmethoden:

• het verkrijgen van pathologisch materiaal voor cytologisch, bacteriologisch of morfologisch onderzoek;
• direct onderzoek en palpatie (ook instrumenteel) van de longen, pleuraholte, mediastinum, lymfeklieren en andere organen;
• inbrengen van diagnostische stoffen of geneesmiddelen in holteformaties en fistelkanalen.

Alle chirurgische diagnostische methoden (rekening houdend met de mate van invasiefheid van de gebruikte middelen en de implementatiemethoden) worden onderverdeeld in 3 hoofdgroepen: naaldmethoden, "kleine" diagnostische operaties en endochirurgische ingrepen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Naaldmethoden voor tuberculosetesten

Naaldonderzoeksmethoden omvatten pleurale punctie en transthoracale naaldbiopsie.

Om de naald naar het te onderzoeken orgaan of weefsel te brengen, is een voorlopige beoordeling van de topografisch-anatomische relaties nodig en moet de exacte lokalisatie van de punctieplaats worden vastgesteld met behulp van radiodiagnostische methoden: multipositiefluoroscopie, radiografie, CT en echografie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punctie van de pleuraholte

Pleurapunctie is het inbrengen van een naald door het zachte weefsel van de borstwand in de pleuraholte om vocht of lucht te verkrijgen en te verwijderen.

Belangrijkste indicaties: exsudatieve of ingekapselde pleuritis, pleuraal empyeem, intrapleurale bloeding, pneumothorax, hydropneumothorax.

Elke tuberculosearts moet de techniek van het uitvoeren van een pleurapunctie kennen. Er is geen speciale voorbereiding van de patiënt vereist. De pleurapunctie wordt uitgevoerd terwijl de patiënt zit (indien zijn/haar toestand dit toelaat). Om de intercostale ruimten te vergroten, wordt de schouder omhoog en naar voren bewogen. De manipulatie wordt uitgevoerd onder lokale infiltratieanesthesie van de huid en de weke delen van de borstkas. Als er vrij vocht in de pleuraholte aanwezig is, is de klassieke plaats voor punctie van de borstkas de zevende of achtste intercostale ruimte tussen de middelste oksel- en schouderbladlijnen. Punctie van ingekapseld vocht wordt uitgevoerd met inachtneming van de gegevens van een röntgenfoto of echografie. In geval van een pneumothorax wordt de punctie uitgevoerd in het voorste-superieure deel van de pleuraholte.

Pleurapunctie wordt uitgevoerd met standaardnaalden van verschillende lengtes en diktes, verbonden met een spuit met een overgangsventiel of siliconenslang (om te voorkomen dat er lucht in de pleuraholte komt). De naald wordt ingebracht via de intercostale ruimte langs de bovenrand van de onderliggende rib. Tijdens de punctie is het wenselijk om alle inhoud van de pleuraholte volledig te verwijderen om een goede afsluiting te bereiken. Voor geleidelijke verplaatsing van de mediastinale organen dient een grote hoeveelheid vocht langzaam te worden verwijderd. In sommige gevallen (purulente pleuritis, aanhoudende intrapleurale bloeding, gebrek aan afsluiting van het longweefsel) wordt de pleurapunctie aangevuld met thoracocentese met lavage van de holte met antiseptische oplossingen en drainage. Monsters van het tijdens de punctie verkregen vocht worden in steriele reageerbuisjes gedaan voor bacteriologisch onderzoek, waarbij de relatieve dichtheid van het vocht, de celsamenstelling, de hoeveelheid eiwit en glucose worden bepaald.

De meest voorkomende complicatie van een pleurapunctie is een punctie van de long met het ontstaan van een pneumothorax of bloeding. Een pneumothorax wordt verholpen door herhaalde pleurapuncties; de bloeding stopt meestal vanzelf of na inname van hemostatische middelen. Preventie van complicaties: zorgvuldige bepaling van de punctieplaats en de naaldrichting, en strikte naleving van de punctietechniek.

Naaldbiopsie

Naaldbiopsie is soms de enige methode die een nauwkeurige morfologische diagnose mogelijk maakt bij long-, pleurale, perifere en intrathoracale lymfeklierletsels. Voor het verkrijgen van een biopsie worden speciale naalden gebruikt. Verschillende benaderingen zijn mogelijk: conventionele punctie van oppervlakkige letsels, transbronchiale, transthoracale en endochirurgische benaderingen.

Naaldaspiratiebiopsie is een diagnostische procedure, een punctie van het te onderzoeken orgaan of weefsel om celmateriaal te verkrijgen voor cytologisch onderzoek door het op te zuigen in het lumen van de naald.

Indicaties voor naaldaspiratiebiopsie: oppervlakkige of perifere lymfeklieren, intrathoracale en intrapulmonale formaties direct grenzend aan de borstwand.

Punctie van oppervlakkige formaties wordt uitgevoerd met inachtneming van de gegevens van onderzoek en palpatie, meestal zonder anesthesie. Voor intramusculaire injecties worden gewone naalden gebruikt met een canule uit een wegwerpspuit.

Bij een diepe (intrapleurale of intrapulmonale) locatie van de pathologische formatie wordt het onderzoek uitgevoerd onder lokale anesthesie, onder doorlichting of CT-controle. Er worden dunne naalden van 10-16 cm lang gebruikt. De punctieplaats wordt bepaald door de kortste afstand tot het te onderzoeken weefselgebied. De naald wordt in de long ingebracht met een oppervlakkige ademhaling, waarna de patiënt wordt gevraagd oppervlakkig te ademen en niet te hoesten. Om obstructie van het lumen door delen van de opperhuid of het zachte weefsel van de borstkas te voorkomen, wordt de naald met een mandrel ingebracht. De positie van de naald in het weefsel wordt gecontroleerd met behulp van doorlichting of CT. Dit maakt de meest nauwkeurige bepaling en, indien nodig, positiewijziging mogelijk. De mandrel wordt verwijderd, de naald wordt op de spuit aangesloten en de inhoud wordt opgezogen. De inhoud van de naald wordt op een ontvet preparaat afgenomen en er wordt een uitstrijkje gemaakt voor cytologisch onderzoek, dat direct tijdens de punctie wordt uitgevoerd (indien nodig kan de weefselaspiratie direct worden herhaald).

De efficiëntie van cytologische verificatie van de diagnose met behulp van naaldaspiratiebiopsie is het hoogst bij de diagnose van tumorprocessen en bedraagt 97%. Bij niet-tumorziekten is de techniek minder effectief, omdat een accurate diagnose histologisch onderzoek vereist.

Complicaties bij aspiratiebiopsie treden meestal alleen op bij transthoracale punctie. De meest voorkomende complicaties zijn bloeding en pneumothorax. Om dergelijke complicaties te voorkomen, dient u geen diepe wortelletsels te puncteren. De biopsie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd, zonder dat er tijdens het onderzoek een grote ademhalingsfrequentie wordt gebruikt.

Contra-indicaties voor transthoracale aspiratiebiopsie zijn onder meer bloedstollingsstoornissen, ernstig emfyseem, ernstige bijkomende hart- en vaatziekten en arteriële hypertensie.

Trepanatiebiopsie is een diagnostische punctie van de te onderzoeken pathologische formatie om weefselmateriaal te verkrijgen voor histologisch onderzoek met behulp van speciale naalden.

Indicaties voor naaldpunctiebiopsie in de phthisiologiepraktijk: ronde longformaties (met uitsluiting van het tumorkarakter van de formatie), oppervlakkig gelegen intrapulmonale infiltraten of groepen van haarden, chronische recidiverende pleuritis met onduidelijke genese, vergezeld van een scherpe verdikking van het longvlies.

Contra-indicaties - vergelijkbaar met contra-indicaties voor aspiratiebiopsie. Transthoracale punctiebiopsie wordt uitgevoerd met speciale biopsienaalden van verschillende ontwerpen. De belangrijkste vereisten voor naalden: betrouwbaarheid in gebruik, atraumatisch karakter en veiligheid voor de patiënt, en de mogelijkheid om een voldoende weefselfragment te verkrijgen voor histologisch onderzoek.

De structuur van de meeste biopsienaalden is hetzelfde: ze bestaan uit de naald zelf en een stilet, waarmee het materiaal wordt verzameld. Tijdens de manipulatie wordt het stilet van de naald verwijderd, wordt een stukje weefsel weggenomen en afgesneden, en vervolgens in het lumen van de naald getrokken. Het mechanisme voor het wegnemen en afsnijden van de biopsie hangt af van het ontwerp van het stilet: meestal worden gespleten, haakvormige en gefenestreerde stilets gebruikt. In sommige gevallen worden boren, waaronder ultrasone boren, gebruikt om het materiaal te verzamelen.

Transthoracale punctiebiopsie is traumatischer dan aspiratiebiopsie. Hierbij is de nauwkeurigheid waarmee de naald het te onderzoeken weefsel raakt van belang; dit wordt gecontroleerd met behulp van radiologische diagnostische methoden. De meest nauwkeurige methoden zijn CT en polypositionele echografie met behulp van punctieadapters.

Het weefselfragment verkregen door punctiebiopsie kan worden onderzocht met cytologische, histologische, bacteriologische, immunohistochemische en elektronenmicroscopische methoden, wat de efficiëntie en betrouwbaarheid van de diagnostiek aanzienlijk verhoogt. Verificatie van de diagnose met behulp van transthoracale naaldbiopsie is in 80-90% van de gevallen mogelijk. De efficiëntie van de methode bij het diagnosticeren van kwaadaardige tumoren is hoger dan bij het stellen van de diagnose van ontstekingsziekten.

Complicaties bij het onderzoek van de weke delen van de borstkas en het borstvlies zijn uiterst zeldzaam. Een punctiebiopsie van de long is een gevaarlijkere manipulatie en kan in sommige gevallen gecompliceerd worden door pneumothorax, longbloeding, pleuritis, hemothorax, implantatiemetastasen en luchtembolie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Open diagnostische operaties

Open diagnostische operaties worden uitgevoerd wanneer biopsie van zowel oppervlakkig gelegen als intrathoracale formaties noodzakelijk is. In de phthisiochirurgische praktijk worden biopsie van perifere lymfeklieren, parasternale mediastinotomie en diagnostische thoracotomie met open biopsie van de long en pleura uitgevoerd.

Perifere lymfeklierbiopsie

Een biopsie van perifere lymfeklieren is geïndiceerd in gevallen waarin eerdere manipulaties geen diagnose hebben opgeleverd; meestal worden cervicale, axillaire en inguinale lymfeklieren onderzocht. De operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving of intraveneuze anesthesie.

Prescalene (transcervicale) biopsie is een chirurgische verwijdering van het weefsel en de lymfeklieren op het oppervlak van de voorste scalenusspier van de nek. Er wordt een incisie van 3-5 cm gemaakt, parallel aan het sleutelbeen erboven. Voor histologisch onderzoek wordt het weefsel met de lymfeklieren verwijderd. Complicaties: schade aan de vena subclavia of vena jugularis externa, opening van de pleuraholte met het ontstaan van een pneumothorax.

Bij een biopsie van de okselklieren wordt een incisie van 3-5 cm in de okselholte gemaakt. Vergrote lymfeklieren zijn niet altijd gemakkelijk te isoleren vanwege de aanzienlijke hoeveelheid onderhuids vet. Ze moeten voorzichtig worden verwijderd om beschadiging van de okselvaten en zenuwen te voorkomen.

Beter bereikbaar zijn de lymfeklieren in de lies. Deze liggen net onder de huid en kunnen relatief eenvoudig via een kleine insnijding verwijderd worden.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Open longbiopsie

Open biopsie - het verkrijgen van een biopsie van de long, het borstvlies of de lymfeklieren door de borstholte of het mediastinum te openen. Deze methode wordt gebruikt bij diffuse en gedissemineerde longziekten, pleuritis en intrathoracale lymfadenopathie met onbekende oorzaak, en in gevallen waarin eerder uitgevoerde manipulaties geen diagnose mogelijk maakten.

De operatie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie via intercostale of parasternale toegang. Conventionele chirurgische instrumenten worden tijdens de operatie gebruikt. Met een kleine incisie (minithoracotomie) worden soms videoapparatuur en endochirurgische instrumenten (video-geassisteerde operaties) gebruikt voor een beter onderzoek van de pleuraholte en biopsie van diepliggende delen van de long of hilaire lymfeklieren. Bij diffuse of gedissemineerde longletsels wordt marginale resectie van het aangetaste longgebied uitgevoerd. Bij pleurale letsels wordt een tangbiopsie uitgevoerd vanuit verschillende delen van het longvlies. Bij lymfeklierletsels wordt lymfeklierdissectie van een of meer klieren van de longwortel en het mediastinum uitgevoerd.

Voordelen van een open biopsie: hoge betrouwbaarheid, mogelijkheid om grote biopten te nemen uit één of meerdere delen van het longvlies, de longen of de lymfeklieren. Het verkregen materiaal wordt in geïdentificeerde containers geplaatst en gebruikt voor diverse onderzoeken (morfologisch, bacteriologisch, immuunonderzoek). Na de operatie wordt een siliconen drainagebuisje gedurende 1-2 dagen in de pleuraholte geplaatst. Complicaties van een open biopsie zijn vergelijkbaar met complicaties van standaard longoperaties (pneumothorax, hydrothorax, hemothorax, ademhalingsfalen, infectie), maar komen veel minder vaak voor (minder dan 1% van de gevallen).

Endochirurgische operaties

Endochirurgische operaties worden veel gebruikt in de diagnostiek. Ze worden uitgevoerd met behulp van puncties of kleine incisies, waarbij verlichting en optische apparatuur, een televisiecamera en speciale endochirurgische instrumenten in de pleuraholte of het mediastinum worden ingebracht. In de phthisiologie worden thoracoscopie (pleuroscopie) en mediastinoscopie het meest gebruikt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thoracoscopie

Bij een thoracoscopie kan elk deel van de pleuraholte gedetailleerd worden onderzocht en (indien nodig) kunnen er biopten worden genomen uit verschillende delen van het pleura, de longen en het mediastinum.

Voor videothoracoscopie worden thoracoscopen met verschillende kijkhoeken, een videocamera, een belichter, een monitor met kleurenbeeld, opnameapparatuur en aanvullende chirurgische apparatuur voor het uitvoeren van verschillende medische handelingen gebruikt.

De afwezigheid van pleurale verklevingen en een longcollaps van 1/2 tot 1/3 van het longvolume zijn noodzakelijke voorwaarden voor videothoracoscopie. De operatie wordt meestal uitgevoerd onder algehele anesthesie met aparte bronchiale intubatie en uitsluiting van één long van de beademing. Indien er een aanhoudende holte in de borstkas aanwezig is, wordt de stijve long gecomprimeerd en wordt het onderzoek onder plaatselijke verdoving uitgevoerd. Een optische thoracoscoop wordt via een trocar (thoracopoort) in de pleuraholte gebracht. Deze is verbonden met een videocamera en de pleuraholte wordt onderzocht. Om diverse chirurgische ingrepen uit te voeren, worden 2-3 extra manipulatietrocars ingebracht, waardoor een biopsie of de noodzakelijke therapeutische handelingen (losmaken van verklevingen, holtereiniging, verwijdering van pathologische formaties) worden uitgevoerd met behulp van speciale endochirurgische instrumenten. Het thoracoscopische beeld van de pleuraholte wordt gefotografeerd of vastgelegd met een digitale videocamera.

Videothoracoscopie wordt veelvuldig toegepast bij de diagnose van verschillende soorten exsudatieve pleuritis en gedissemineerde longletsels met een onduidelijke oorzaak.

Bij exsudatieve pleuritis kan videothoracoscopie op elk gewenst moment worden uitgevoerd. In de beginfase van de ziekte (tot 2 maanden) heeft het alleen diagnostische waarde. In latere stadia (2-4 maanden), na de organisatie van exsudaat met fibrineafzetting, de ontwikkeling van verklevingen en inkapseling van holtes, wordt videothoracoscopie gebruikt om de pleuraholte te desinfecteren met een partiële pleurectomie en decorticatie van de long.

Bij gedissemineerde longletsels is er geen strikt specifiek beeld van de ziekte, daarom wordt bij dergelijke patiënten vaak een longbiopsie uitgevoerd. Videothoracoscopie maakt het mogelijk om elk "verdacht" gebied van de pleuraholte en de long met vergroting te onderzoeken. Bij oppervlakkige letsels is een tangbiopsie van de long de eenvoudigste en meest effectieve methode. Bij letsels in de longen is marginale resectie geïndiceerd. Met behulp van een videothoracoscoop wordt een longgebied geselecteerd en gereseceerd met een endostapler.

Complicaties: bloeding, subcutaan emfyseem, langdurige afwezigheid van aerostase. De frequentie van complicaties bij een behandeling door een specialist met uitgebreide ervaring in het uitvoeren van de manipulatie bedraagt maximaal 1%. Contra-indicaties voor videothoracoscopie: ademhalingsfalen en obliteratie van de pleuraholte. Nadelen van de methode: de noodzaak van aparte beademing van de longen en de onmogelijkheid om de long en andere structuren in de borstholte te palperen.

Mediastinoscopie

Mediastinoscopie is een diagnostische operatie waarbij het voorste mediastinum wordt onderzocht met behulp van een mediastinoscoop of een videomediastinoscoop die is aangesloten op een monitor.

Mediastinoscopie wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie. Aan de voorzijde van de hals, langs de rand van het manubrium van het borstbeen, worden de huid en de weke delen van de hals ingesneden tot aan de voorwand van de luchtpijp. Met een vinger wordt een tunnel gemaakt in de pretracheale ruimte, waarin een mediastinoscoop wordt ingebracht en onder visuele controle een punctie of verwijdering van de paratracheale en bifurcatielymfeklieren wordt uitgevoerd. Voordelen van videotechnologie: de beeldbeschikbaarheid is niet alleen voor de chirurg, maar ook voor de assistent, de mogelijkheid tot (training), optimale belichting en beeldhelderheid, de mogelijkheid tot vergroting en opslag in een computerdatabase. Een perfect hulpmiddel voor mediastinoscopie draagt bij aan de veiligheid van de operatie.

Mediastinoscopie wordt in de fysiologie gebruikt om de oorzaak van mediastinale lymfadenopathie met onduidelijke etiologie te verduidelijken. Het wordt vaak uitgevoerd bij sarcoïdose, tuberculose en lymfogranulomatose. De frequentie van complicaties bij mediastinoscopie bedraagt niet meer dan 1-2%. Bloedingen, pneumothorax en beschadiging van de zenuwen van het strottenhoofd zijn mogelijk.