Chirurgische methoden van tuberculose

Chirurgische methoden van onderzoek in de phthisiologie - verschillende invasieve manipulaties of "kleine" operaties met behulp van speciale chirurgische instrumenten, apparatuur en diagnostische apparatuur.

Ondanks de grote klinische ervaring van binnenlandse fytotherapieartsen en de verscheidenheid aan diagnostische methoden, is het in sommige gevallen noodzakelijk om dergelijke onderzoeksmethoden toe te passen die speciale omstandigheden en vaardigheden van chirurgisch personeel vereisen.

Het doel van chirurgische onderzoeksmethoden is het vaststellen of verduidelijken van de diagnose van tuberculose, de mate van prevalentie en activiteit van het proces, de aanwezigheid of afwezigheid van complicaties. In sommige gevallen kunnen chirurgische onderzoeksmethoden worden gebruikt om gelijktijdige of concurrerende ziekten vast te stellen.

Taken van chirurgische onderzoeksmethoden:

• het verkrijgen van pathologisch materiaal voor cytologische, bacteriologische of morfologische studies;
• direct onderzoek en palpatie (inclusief instrumenteel) van de long, pleurale holte, mediastinum, lymfeklieren en andere organen;
• de introductie van diagnostische stoffen of geneesmiddelen in de holte en fistel.

Alle chirurgische diagnosemethoden (rekening houdend met de mate van invasiviteit van de gebruikte middelen en methoden) zijn verdeeld in 3 hoofdgroepen: naaldmethoden, "kleine" diagnostische operaties en endochirurgische ingrepen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Acicular methoden van tuberculose-onderzoek

Bij naaldonderzoeksmethoden wordt een punctie van een pleurale holte en een transthoracale naaldbiopsie uitgevoerd.

Samenvatting van de naald in het doelorgaan of weefsel vereist een voorlopige beoordeling topografoanatomicheskih relatie en vaststelling nauwkeurige lokalisatie van de prikplaats via radiodiagnostiek methoden: polypositional fluoroscopie, radiografie, CT en echografie.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Punctie van de pleuraholte

Punctie van de pleuraholte - het inbrengen van een naald door de zachte weefsels van de borstwand in de pleuraholte om vocht of lucht te ontvangen en te verwijderen.

De belangrijkste indicaties: exsudatieve of uitgeputte pleuritis, empyeem van de pleura, intrapleurale bloeding, pneumothorax, hydropneumothorax.

Elke phthisiatrician moet weten hoe een pleurale punctie moet worden uitgevoerd. Speciale voorbereiding van de patiënt is niet nodig. Pleuraal punctie wordt uitgevoerd in de zittende positie van de patiënt (als de toestand van de patiënt dit toestaat). Om de intercostale ruimtes uit te breiden, wordt de schouder omhoog en naar voren getrokken. Manipulatie wordt uitgevoerd onder lokale infiltratieanesthesie van de huid en zachte weefsels van de borstwand. Als er een vrije vloeistof in de pleuraholte is, is de klassieke plaats voor de punctie van de borstwand de zevende of achtste intercostale ruimte tussen de middelste axillaire en scapulaire lijnen. De punctuur van de ingekapselde vloeistof wordt uitgevoerd rekening houdend met de gegevens van röntgenonderzoek of ultrageluid. Bij pneumothorax wordt een punctie uitgevoerd in de antero-superior delen van de pleuraholte.

Pleuraal punctie wordt uitgevoerd met standaard naalden van verschillende lengte en dikte. Verbonden met een injectiespuit door een overgangskraan of siliconenslang (om te voorkomen dat lucht de pleuraholte binnendringt). De naald wordt door de intercostale ruimte langs de bovenrand van de onderliggende rib geleid. Tijdens de punctie is het wenselijk om de gehele inhoud van de pleuraholte volledig te verwijderen om vastheid te bereiken. Voor een geleidelijke verplaatsing van de mediastinale organen, moet een grote hoeveelheid vloeistof langzaam worden verwijderd. In sommige gevallen (etterige pleuritis, intrapleurale aanhoudende bloeden, gebrek aan dichtheid van pulmonaire weefsels) pleura punctie einde thoracentese holte met antiseptische oplossingen door wassen en afvoer. Uit de tijdens de punctie verkregen vloeistof worden monsters voor bacteriologisch onderzoek, het bepalen van de relatieve dichtheid van de vloeistof, de celsamenstelling, de hoeveelheid eiwit en glucose in steriele buizen genomen.

De meest voorkomende complicatie van pleurale punctie is een longpunctie met de ontwikkeling van pneumothorax of bloeding. Pneumothorax wordt geëlimineerd door herhaalde pleurale puncties, het bloeden stopt meestal vanzelf of na toediening van hemostatische middelen. Preventief onderhoud van complicaties: zorgvuldige definitie van een locatie van een punctie en een richting van een naald, strikte naleving van een techniek van een punctie.

Naaldbiopsie

Een hoekige biopsie is soms de enige methode om een nauwkeurige morfologische diagnose te stellen voor laesies van de longen, pleura, perifere en intrathoracale lymfeknopen. Voor het verkrijgen van een biopsie worden speciale naalden gebruikt. Verschillende benaderingen kunnen worden gebruikt: conventionele punctie van oppervlakkige formaties, transbronchiale, transthorax- en endochirurgische benaderingen.

Een aspiratie-aspiratiebiopsie is een diagnostische manipulatie, een punctie van het orgaan of weefsel dat wordt onderzocht, om een cellulair materiaal voor cytologisch onderzoek te verkrijgen door het in het lumen van de naald op te zuigen.

Indicaties voor biopsie met naaldaspiratie: oppervlakkig gelegen of perifere lymfeknopen, intrathoracale en intrapulmonale formaties. Direct grenzend aan de borstwand.

Het doorprikken van oppervlakkige formaties wordt uitgevoerd rekening houdend met de onderzoeks- en palpatiegegevens, gewoonlijk zonder anesthesie. Gebruik conventionele naalden voor intramusculaire injecties met een canule van een wegwerpspuit.

Met diep (in vaginopleural of intrapulmonary) regeling van pathologisch onderwijs, wordt het onderzoek uitgevoerd onder lokale anesthesie, onder fluoroscopie of CT. Gebruik dunne, 10-16 cm lange naalden. De prikplaats wordt bepaald door de kortste afstand tot de te onderzoeken weefselplaats. In een lichte naald wordt geïnjecteerd tijdens een ondiepe inspiratie, waarna de patiënt wordt gevraagd oppervlakkig te ademen en niet te hoesten. Om obturatie van het lumen met huidepidermis of zacht weefsel van de thoracale wand te voorkomen, wordt de naald ingebracht met de spil. De positie van de naald in de weefsels wordt gevolgd door fluoroscopie of CT. Hiermee kunt u de meest nauwkeurige bepalen en indien nodig de positie wijzigen. De mandrin wordt verwijderd, de naald wordt verbonden met een injectiespuit en afzuiging van de inhoud wordt uitgevoerd. De inhoud van de naald wordt verwijderd in een magere preparatieglas en een uitstrijkje wordt voorbereid op cytologisch onderzoek, dat onmiddellijk wordt uitgevoerd tijdens het prikken (indien nodig kan het opzuigen van weefsels onmiddellijk worden herhaald).

De effectiviteit van cytologische verificatie van de diagnose met naaldaspiratiebiopsie is het hoogst bij de diagnose van tumorprocessen en bereikt 97%. Voor niet-tumorziekten is de techniek minder effectief, omdat een nauwkeurige diagnose een histologisch onderzoek vereist.

Complicaties met aspiratiebiopten treden meestal alleen op bij een punctie met een transthoracum. De meest voorkomende complicaties zijn bloeding en pneumothorax. Om dergelijke complicaties te voorkomen, mag men niet diep gelegen, radicale laesies doorboren. Een biopsie moet zo snel mogelijk worden uitgevoerd, waarbij tijdens het onderzoek geen grote hoeveelheid ademhaling mogelijk is.

Contra-indicaties voor transthoracale aspiratiebiopsie - schendingen van bloedstolling, ernstig emfyseem, ernstige gelijktijdige cardiovasculaire aandoeningen, arteriële hypertensie.

Een aciculaire punctie (trepanatie) biopsie is een diagnostische punctie van de onderzochte pathologische entiteit om een weefselmateriaal te verkrijgen voor zijn histologisch onderzoek met behulp van speciale naalden.

Indicaties voor een naaldbiopsie praktijk TB: long afgeronde vormen (behalve neoplastische aard van de formatie), oppervlak aangebracht intrapulmonaire infiltraten of groep laesies, chronisch recidiverende pleuritis onduidelijke oorsprong, gepaard met een sterke pleurale verdikking.

Contra-indicaties zijn vergelijkbaar met contra-indicaties voor aspiratiebiopsie. Transthoracale punctiebiopsie wordt uitgevoerd met behulp van speciale biopsienaalden van verschillende ontwerpen. De belangrijkste vereisten voor naalden: betrouwbaarheid van gebruik, atraumatisch en veiligheid voor de patiënt, de mogelijkheid om een weefselfragment te verkrijgen dat voldoende is voor histologisch onderzoek.

De structuur van de meeste biopsienaalden is dezelfde: ze bestaan uit de naald en stiletto, waarmee het materiaal wordt genomen. Tijdens de manipulatie wordt de stilet verwijderd van de naald en de weefselplaats wordt gesneden en gesneden en vervolgens teruggetrokken in het lumen van de naald. Het mechanisme voor het vangen en afsnijden van een biopsie hangt af van het ontwerp van de stylet: vaker worden gespleten, gehaakte en afgewerkte stiletto's gebruikt. In sommige gevallen wordt borax, inclusief ultrasoon, gebruikt om het materiaal te verzamelen.

Transthoracale punctiebiopsie is meer traumatisch dan aspiratie. In dit opzicht is de nauwkeurigheid van het betreden van de naald in het testweefsel belangrijk, dit wordt geregeld door stralingsdiagnostiek. De meest accurate methoden zijn CT en polyposeuze echografie met behulp van punctie-adapters.

Verkregen bij een punctiebiopsie kan een plaats van een weefsel worden onderzocht door middel van cytologische, histologische, bacteriologische, immunohistochemische, elektronenmicroscopische methoden die de efficiëntie en betrouwbaarheid van diagnostiek aanzienlijk verhogen. Verificatie van de diagnose met transthoracale naaldbiopsie is mogelijk in 80-90% van de gevallen. De effectiviteit van de methode bij de diagnose van kwaadaardige tumoren is hoger dan bij het bepalen van de diagnose van ontstekingsziekten.

Complicaties in de studie van zachte weefsels van de borstwand en pleura zijn uiterst zeldzaam. Naaldbiopsie long - een gevaarlijke manipulatie, en in sommige gevallen kan worden gecompliceerd door pneumothorax, pulmonale bloeding, pleuritis, hemothorax, implantatie metastasen, luchtembolie.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Open diagnostische bewerkingen

Open diagnostische operaties worden uitgevoerd indien nodig biopsies van zowel oppervlakkig gelegen als intrathoracale formaties. In de praktijk werken phthisiosurgical biopsie perifere lymfeknopen parasternale mediastinotomy, diagnostische thoracotomie met open longbiopsie en pleura.

Biopsie van perifere lymfeklieren

Biopsie van perifere lymfeklieren is geïndiceerd in gevallen waarin eerder uitgevoerde manipulaties niet toelaten een diagnose vast te stellen, vaker cervicale, axillaire en inguinale lymfeklieren bestuderen. De operatie wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie of intraveneuze anesthesie.

Geprepareerde (transcervicale) biopsie - chirurgische verwijdering van cellulose en lymfeklieren op het oppervlak van de voortrap van de nek. De incisie is 3-5 cm parallel aan het sleutelbeen erboven. Voor histologisch onderzoek wordt het weefsel met lymfeklieren verwijderd. Complicatie: schade aan de subclavia of externe vaginale ader, opening van de pleuraholte met de ontwikkeling van pneumothorax.

Bij een biopsie van de axillaire lymfeklieren wordt een incisie van 3-5 cm in de oksel uitgevoerd. Verhoogde lymfeklieren kunnen niet altijd gemakkelijk worden geïdentificeerd vanwege een aanzienlijke hoeveelheid onderhuids vet. Verwijder ze voorzichtig, om de axillaire vaten en zenuwen niet te beschadigen.

Meer toegankelijke inguinale lymfeklieren die zich direct onder de huid bevinden en relatief gemakkelijk door een kleine incisie kunnen worden verwijderd.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Open biopsie van de long

Open biopsie - een biopsie van de longen, pleura of lymfeklieren ontvangen door opening van de borstholte of het mediastinum. De methode wordt gebruikt voor diffuse en verspreide ziekten van de longen, pleuritis en intrathoracale lymfadenopathie van een onbekende genese, en ook in gevallen waarin eerder uitgevoerde manipulaties de diagnose verhinderden.

De operatie wordt uitgevoerd onder anesthesie van intercostale of parasternale toegang. Tijdens de operatie worden conventionele chirurgische instrumenten gebruikt. Met een kleine doorsnede (mini-thoracotomie) voor een betere onderzoek en biopsie borstholte gelegen diepe long gebieden of hilar lymfeklieren worden soms gebruikt endosurgical instrumenten en video-apparatuur (video-assisted chirurgie). Bij diffuse of verspreide longlaesies wordt marginale resectie van de aangedane long uitgevoerd. Wanneer het borstvlies wordt aangetast, wordt een gipoint-biopsie uitgevoerd vanuit verschillende delen van het borstvlies. Wanneer de lymfeklieren zijn aangetast - lymfadenectomie van een of meer knopen van de wortel van de long en mediastinum.

Voordelen van open biopsie: een hoge mate van betrouwbaarheid, de mogelijkheid om grote biopsiespecimens te verkrijgen van één en meerdere secties van de pleura-, long- of lymfeknopen. Het resulterende materiaal wordt in geïdentificeerde houders geplaatst en gebruikt voor verschillende onderzoeken (morfologisch, bacteriologisch, immuun). Na de operatie wordt een drainagesiliconenbuis 1-2 dagen in de pleuraholte achtergelaten. Complicaties van een open biopsie complicaties zijn vergelijkbaar met standaard operaties op de long (pneumothorax, hydrothorax, hemothorax. Respiratory mislukking, infectie), maar zijn veel zeldzamer (minder dan 1% van de gevallen).

Endochirurgische operaties

Endochirurgische operaties worden veel gebruikt bij de diagnose. Voor hun uitvoering worden lekke banden of kleine incisies gebruikt, waardoor verlichtings- en optische instrumenten, een televisiecamera, speciale endochirurgische instrumenten in de pleuraholte of het mediastinum worden ingebracht. In de phthisiologie werden thoracoscopie (pleuroskopia) en mediastinoscopie het meest gebruikt.

[31], [32], [33]

Thoracoscopy

Met thoracoscopie kunt u alle delen van de pleuraholte bestuderen en (indien nodig) een biopsie nemen van verschillende delen van het borstvlies, de longen en het mediastinum.

Voor video-thoracoscopie worden thoracoscopen gebruikt met verschillende gezichtshoeken, een videocamera. Illuminator, monitor met kleurenbeeld, opnameapparatuur, extra chirurgische apparatuur voor verschillende therapeutische manipulaties.

De afwezigheid van pleurale fusie en de ineenstorting van de long met 1/2 - 1/3 van het volume zijn de noodzakelijke voorwaarden voor het uitvoeren van een videotorakoscopie. De operatie wordt vaak uitgevoerd onder anesthesie met afzonderlijke intubatie van de bronchiën en het uitschakelen van één long uit de ventilatie. Als er een stijve restholte in de borst is, wordt het stijve been stevig samengedrukt, het onderzoek wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie. Een optische thoracoscoop wordt ingebracht in de pleuraholte door de trocar (thoracoport). Verbind het met een videocamera en onderzoek de pleuraholte. Voor het uitvoeren van verschillende chirurgische procedures toegediend 2-3 verdere manipulatie van de trocar waardoor endosurgical speciale instrumenten werken biopsie of therapeutische manipulaties vereist (scheiding van verklevingen, borstelen holten verwijdering van pathologische structuren). Het thoracoscopische beeld van de pleuraholte wordt gefotografeerd of opgenomen op een digitale videocamera.

Videotoracoscopie wordt veel gebruikt bij de diagnose van verschillende exsudatieve pleurisieën en gedissemineerde laesies van lichte vage etiologie.

Bij exsudatieve pleuritis wordt op elk moment een videotoracoscopie uitgevoerd. In de beginfase van de ziekte (tot 2 maanden) heeft het alleen diagnostische waarde. Op een later tijdstip (2-4 maanden) na de organisatie afzetting van fibrine exsudaat en de ontwikkeling van adhesies osumkovaniya holten via videothoracoscopy uitgevoerde sanitaire borstholte pleurectomy gedeeltelijke decorticatie en long.

Bij uitgezaaide longlaesies is er geen strikt specifiek beeld van de ziekte, dus deze patiënten hebben vaak een longbiopsie. Videotoracoscopie stelt u in staat om elk "verdacht" deel van de pleuraholte en long te onderzoeken. Met oppervlakkig gelegen laesies is de eenvoudigste en meest effectieve methode gingivale biopsie van de long. Met foci in de longen wordt een randresectie weergegeven. Met behulp van een videothoracoscoop wordt het longgedeelte geselecteerd en gereseceerd met een endo-nietmachine.

Complicaties: bloeding, subcutaan emfyseem, langdurige afwezigheid van aerostasis. De frequentie van complicaties wanneer uitgevoerd door een specialist met uitgebreide ervaring met manipulatie, bedraagt niet meer dan 1%. Contra-indicaties voor videothoracoscopie: ademhalingsinsufficiëntie en uitwissen van de pleuraholte. Nadelen van de methode: de behoefte aan afzonderlijke ventilatie van de longen en het onvermogen om de longen en andere structuren van de borstholte te palperen.

Mediastinoskopiya

Mediastinoscopie is een diagnostische operatie met een onderzoek van het anterior mediastinum met een mediastinoscoop of een video-mediastinoscoop aangesloten op de monitor.

Mediastinoscopie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. Op het vooroppervlak van de greephals aan de rand van het borstbeen uitgesneden huid en zachte weefsels van de hals aan de voorwand van de trachea. Finger gevormd tunnel pretracheal ruimte waarin de Mediastinoscopie en onder visuele controle wordt punctie uitgevoerd of te verwijderen (paratracheale en splitsing lymfeklieren Voordelen videobeeld :. Beschikbaarheid niet alleen de chirurg, maar ook naar de assistent, de mogelijkheid om (leren, de optimale verlichting en de helderheid van het beeld, de mogelijkheid om de toename ervan en onderhouden in een computer database. De perfecte tool voor mediastinoskopicheskih operaties bijdraagt aan de veiligheid activiteiten te verbeteren.

Mediastinoscopie in de phthisiologie wordt gebruikt om de oorzaak van mediastinale lymfadenopathie van onduidelijke etiologie te verhelderen. Vaak wordt het uitgevoerd bij sarcoïdose, tuberculose en lymfogranulomatose. De frequentie van complicaties met mediastinoscopie is niet hoger dan 1-2%. Mogelijke bloedingen, pneumothorax, zenuwbeschadiging van het strottenhoofd.