Chronische pancreatitis - Diagnose

De diagnose van chronische pancreatitis brengt aanzienlijke moeilijkheden met zich mee vanwege de anatomische ligging van de pancreas, de nauwe functionele verbinding met andere organen van het maag-darmkanaal en het gebrek aan eenvoudige en betrouwbare onderzoeksmethoden.

De methode van coprologisch onderzoek heeft niet aan betekenis verloren, vooral niet wanneer deze herhaaldelijk wordt uitgevoerd (3-4-5 keer of vaker met korte tussenpozen) - in dit geval worden de resultaten van het onderzoek betrouwbaarder. Op basis van de resultaten van coprologisch onderzoek kan de toestand van het spijsverteringsproces worden beoordeeld, die grotendeels afhangt van de functie van de pancreas. Bij pancreatogene spijsverteringsstoornissen is de vertering van vetten het meest verstoord (omdat dit uitsluitend door pancreaslipase gebeurt). Daarom toont coprologisch onderzoek in deze gevallen voornamelijk steatorroe aan, en in mindere mate creato- en amylorroe.

Methoden voor het bepalen van pancreasenzymen in bloedserum en urine worden in de praktijk veelvuldig gebruikt voor het diagnosticeren van pancreasziekten.

De belangrijkste voordelen van deze methoden zijn hun relatieve eenvoud en arbeidsintensiviteit.

Pancreasenzymen komen op verschillende manieren in de bloedbaan terecht: ten eerste via de secretiebuizen en afvoerbuizen van de klier, ten tweede vanuit de acinaire cellen in het interstitiële vocht en van daaruit in de lymfe en het bloed (het zogenaamde enzymontwijkingsfenomeen), ten derde vindt de absorptie van enzymen plaats in het proximale deel van de dunne darm.

Een verhoging van de enzymspiegels in bloed en urine treedt op wanneer de afvoer van pancreassecretie wordt belemmerd en de druk in de pancreaskanalen toeneemt, wat leidt tot de dood van secretiecellen. Een teken van verergering van chronische pancreatitis kan slechts een significante toename van de amylase-activiteit in de urine zijn - tientallen keren, aangezien een lichte of matige stijging van deze indicator ook wordt gevonden bij andere acute aandoeningen van de buikorganen. Veel auteurs hechten meer belang aan de bepaling van enzymen in het bloedserum; vaker wordt een amylase-onderzoek uitgevoerd, minder vaak trypsine, trypsineremmer en lipase.

Er moet rekening mee worden gehouden dat het amylasegehalte in de urine afhankelijk is van de nierfunctie. Daarom wordt bij twijfelgevallen, bij een verminderde nierfunctie en bij tekenen van verergering van chronische pancreatitis, de zogenaamde amylase-creatineklaring (of -coëfficiënt) bepaald.

Van groot belang bij het beoordelen van de toestand van de alvleesklier bij chronische pancreatitis is het bestuderen van de exocriene functie. De mate en aard van de stoornis kunnen worden gebruikt om de ernst van de ziekte te beoordelen.

Tot op heden blijft de meest gebruikte methode duodenumsonde met behulp van verschillende stimulerende middelen voor de pancreassecretie: secretine, pancreozymine of ceruleïne (tacus). Bij chronische pancreatitis wordt een afname van bicarbonaten en alle enzymen opgemerkt, vooral bij ernstige vormen.

Om de endocriene functie van de alvleesklier bij normale nuchtere bloedglucosewaarden te onderzoeken, wordt een glucosetolerantietest uitgevoerd. Bij verhoogde nuchtere bloedglucosewaarden wordt het zogenaamde suikerprofiel onderzocht.

Röntgenmethoden worden veel gebruikt bij de diagnose van pancreatitis. Soms zijn zelfs op gewone beelden van de buikholte kleine verkalkte plekken in de pancreas zichtbaar (verkalkte gebieden van voormalige necrosezones, stenen in de afvoergangen van de klier).

Duodenografie onder kunstmatige hypotensie van de twaalfvingerige darm, waarmee een vergroting van de pancreaskop en veranderingen in de BSD kunnen worden vastgesteld, heeft tot op heden zijn diagnostische waarde niet verloren.

Kenmerkende tekenen van de röntgenfoto van schade aan de pancreaskop tijdens de duodenografie:

• toename van de ontvouwing van de duodenumlus,
• een inkeping in de binnenwand van het aflopende deel,
• Teken van Frostberg - vervorming van de interne contour van het aflopende deel van de twaalfvingerige darm in de vorm van een spiegelbeeld van het getal 3,
• dubbele contour van de binnenwand (“culiosymptoom”) en grilligheid van de binnencontour van de twaalfvingerige darm.

In tegenstelling tot pancreatitis openbaart een tumor van de pancreaskop zich door een inkeping in een beperkt gebied van de binnencontour van de twaalfvingerige darm, en door stijfheid en ulceratie van de wand ervan.

Voor een meer gedetailleerde studie van het BSD-gebied, het terminale deel van de ductus choledochus en de toestand van de ductus pancreaticus wordt ERCP gebruikt. De methode is technisch complex en niet veilig: in 1-2% van de gevallen geeft het ernstige complicaties, waardoor het alleen gebruikt mag worden bij ernstige indicaties (differentiële diagnostiek tussen een tumor, enz.), maar het is van groot belang, vooral wanneer differentiële diagnostiek van chronische pancreatitis en alvleesklierkanker noodzakelijk is. Er is informatie in de literatuur die aantoont dat ERCP betrouwbare informatie geeft bij chronische pancreatitis in 94% van de gevallen, bij stenose van de BSD in 75-88,8% en bij maligne laesies in 90%.

Volgens het pancreatogram zijn de tekenen van chronische pancreatitis onder meer vervorming van de contouren van de hoofdgang, oneffenheden in het lumen met stenose en verwijding (kraalvormig), veranderingen in de laterale gangen, verstopping van kleine gangen (eerste en tweede orde) met de vorming van cystische verwijdingen, heterogeniteit van de contrasterende kliersegmenten en een verstoorde lediging van de hoofdgang (versneld - minder dan 2 minuten, langzaam - meer dan 5 minuten).

Het contrastmiddel wordt met behulp van een duodenofibroscoop via een canule in de pancreasbuizen geïnjecteerd in een hoeveelheid van 3-6 ml. Injectie van een groter volume dient te worden vermeden, aangezien dit de intraductale druk verhoogt, wat op zijn beurt kan leiden tot verergering van pancreatitis, tot en met het ontstaan van necrose.

Bij diagnostisch complexe gevallen is selectieve angiografie geïndiceerd. Ondanks de aanzienlijke informatie-inhoud heeft deze methode een zeer beperkte klinische toepassing vanwege de complexiteit van het onderzoek, met name voor differentiële diagnostiek bij een neoplastisch proces en bij ernstige, pijnlijke vormen van chronische pancreatitis. Momenteel zijn een aantal basisangiografische tekenen van chronische pancreatitis vastgesteld: ongelijkmatige vernauwing van het lumen van slagaders en aders, ruptuur van slagaders; verplaatsing van slagaders en aders, optredend als gevolg van een vergroting van de klier en het adhesieproces dat zich in de omliggende weefsels voordoet; versterking of verzwakking van het vaatpatroon van de pancreas; ophoping van contrastmiddel in de pancreas; vergroting van een deel of het gehele orgaan. In geval van pancreascysten tonen angiogrammen een gebied volledig verstoken van bloedvaten.

CT is van groot belang bij de diagnose en differentiële diagnose van pancreatitis. Met behulp hiervan worden tumoren en ontstekingsprocessen in de pancreas met een nauwkeurigheid tot 85% herkend. Bij chronische pancreatitis is de sensitiviteit van CT 74%.

Echografie van de pancreas wordt de laatste jaren veelvuldig toegepast in de klinische praktijk. Benadrukt moet worden dat dit een van de weinige methoden is die niet arbeidsintensief en niet belastend is voor de patiënt. De diagnose chronische pancreatitis die op basis van echografie wordt gesteld, valt in 60-85% van de gevallen samen met de uiteindelijke klinische diagnose.

De belangrijkste echografische tekenen van pathologie aan de alvleesklier zijn veranderingen in de structuur, waarbij de echosignalen een lage (als gevolg van parenchymachtig oedeem) of verhoogde intensiteit (als gevolg van fibreuze herstructurering van het parenchym) hebben; veranderingen in grootte (beperkt of diffuus); veranderingen in de contouren, die wazig kunnen zijn (als gevolg van een ontsteking, oedeem), ongelijkmatig, gekarteld (bij chronische ontsteking, tumor) of omlijnd (bij een cyste, abces, tumor).

Instrumentele onderzoeksmethoden zijn van groot belang bij het bepalen van de aard en omvang van de pancreasschade. Elk van deze methoden heeft zijn eigen diagnostische mogelijkheden en levert specifieke informatie op. Daarom moet het onderzoek van de patiënt gebaseerd zijn op de complexe toepassing van deze methoden.

Diagnostiek dient te beginnen met eenvoudige en voor de patiënt onbelastende onderzoeken, zoals echografie en duodenografie bij kunstmatige hypotensie. Er dient rekening mee te worden gehouden dat echografie en CT vrijwel identieke informatie opleveren. Bij een duidelijke echografische visualisatie van de pancreas is CT niet geschikt. In onduidelijke gevallen, met verdenking op een volumetrische laesie van de BSD en het terminale deel van de ductus choledochus, moeten ERCP en selectieve angiografie in het onderzoeksschema worden opgenomen.

Laboratoriumonderzoek

Verplichte examenmethoden

• Volledig bloedbeeld: verhoogde BSE, leukocytose met een verschuiving naar links tijdens exacerbatie.
• Algemeen urineonderzoek: aanwezigheid van bilirubine, afwezigheid van urobiline bij de pseudotumor (icterische) variant; toename van a-amylase tijdens exacerbatie, afname bij de scleroserende vorm met verminderde exocriene functie (normaal 28-160 mg/dl).
• Biochemisch bloedonderzoek: bij verergering - verhoogd gehalte aan a-amylase (normaal 16-30 g/hcl), lipase (normaal 22-193 U/l), trypsine (normaal 10-60 μg/l), y-globulinen, siaalzuren, seromucoïde, bilirubine als gevolg van de geconjugeerde fractie in de icterische vorm; glucose bij een stoornis van de endocriene functie (scleroserende vorm); verlaagd albuminegehalte bij langdurig beloop van de scleroserende vorm.
• Onderzoek naar de exocriene functie van de pancreas:

Bepaling van enzymen (lipase, α-amylase, trypsine) en de bicarbonaatalkaliteit in de inhoud van het duodenum vóór en na toediening van 30 ml 0,5% zoutzuuroplossing aan het duodenum: verzamel 6 porties om de 10 minuten. Normaal gesproken neemt de enzymconcentratie na toediening van zoutzuur in de eerste twee porties sap af, vanaf de 3e-4e portie neemt deze toe en vanaf de 6e portie bereikt deze het beginniveau of overschrijdt deze zelfs. Bij chronische pancreatitis met exocriene insufficiëntie wordt een duidelijke daling van de enzymen en de bicarbonaatalkaliteit in alle porties waargenomen. De test wordt uitgevoerd met een tweekanaals gastroduodenale sonde met afzonderlijke aspiratie van de maag- en duodenuminhoud;

Lasustest: urinetest voor hyperaminoacidurie. Bij exocriene pancreasinsufficiëntie is de fysiologische verhouding van aminozuren die in de dunne darm worden opgenomen en die nodig zijn voor hun gebruik in de lever, verstoord; hierdoor worden aminozuren niet opgenomen en in verhoogde hoeveelheden via de urine uitgescheiden. De test wordt als volgt uitgevoerd: 30 ml 2% zinksulfaatoplossing wordt toegevoegd aan 30 ml urine en na 24 uur onthult microscopie van de urine polymorfe kristallen met een zwart-grijs-paarse of gelige kleur in het urinesediment;

Glycoamylasetest: bepaling van de alfa-amylasespiegel in het bloed vóór en 3 uur na een glucosebelasting van 50 g. Een verhoging van de alfa-amylaseconcentratie in het bloed met meer dan 25% wijst op een pancreasaandoening;

Prozerin-test: bepaling van het gehalte aan alfa-amylase in de urine (de norm is 28-160 g/hl) vóór toediening van 1 ml 0,06% prozerin-oplossing en vervolgens elke 0,5 uur gedurende twee uur na toediening. Het gehalte aan alfa-amylase in de urine na toediening van prozerin stijgt 1,6-1,8 keer en keert na 2 uur terug naar het oorspronkelijke niveau. Bij milde en matige chronische pancreatitis is het initiële gehalte aan alfa-amylase normaal, na toediening van prozerin stijgt het meer dan 2 keer en keert het na 2 uur niet terug naar normaal. Bij exacerbatie van de recidiverende vorm is de initiële concentratie alfa-amylase boven normaal, na toediening van prozerin stijgt het nog verder en keert het na 2 uur niet terug naar normaal. Bij de scleroserende vorm is het initiële gehalte aan alfa-amylase lager dan normaal en neemt het na stimulatie niet toe.

Secretine-pancreozyminetest: bepaling van de alkaliteit van bicarbonaat en de concentratie van de enzymen alfa-amylase, lipase en trypsine in de basale duodenuminhoud, gevolgd door intraveneuze toediening van secretine in een dosis van 1,5 E/kg lichaamsgewicht (stimuleert de secretie van het vloeibare deel van het pancreassap rijk aan bicarbonaat; na toediening wordt de duodenuminhoud binnen 30 min. geëxtraheerd); en pancreozymine in een dosis van 1,5 E/kg lichaamsgewicht (stimuleert de secretie van pancreasenzymen) en de duodenuminhoud wordt binnen 20 min. verkregen. Na toediening van secretine neemt de hoeveelheid bicarbonaten normaal gesproken 10-11 keer toe ten opzichte van de basale hoeveelheid, de hoeveelheid enzymen in 20 min. (stroomsnelheid) neemt als volgt toe na toediening van pancreozymine: alfa-amylase 6-9 keer, lipase 4-5 keer, trypsine 7-8 keer. In de beginfase van chronische pancreatitis is er sprake van een toename van de indicatoren (hypersecretorisch type), later in de regel een afname (hyposecretorisch type).

• Onderzoek naar de endocriene functie van de pancreas - glucosetolerantietest: de tolerantie neemt af naarmate de ziekte langer duurt, vooral bij de scleroserende variant.
• Coprocytothramma: zalfachtige consistentie, onverteerde vezels, creatorroe, steatorroe, amylorroe met ernstige exocriene insufficiëntie.

Sommige artsen stellen voor om de jodolipoltest te gebruiken als screeningstest voor chronische pancreatitis . De test is gebaseerd op het vermogen van lipase om jodolipol af te breken, wat resulteert in de afgifte van jodide, dat wordt uitgescheiden in de urine. De test wordt als volgt uitgevoerd. De patiënt plast om 6 uur 's ochtends en neemt vervolgens 5 ml van een 30% jodolipoloplossing oraal in en spoelt dit weg met 100 ml water. Verzamel vervolgens 4 porties urine: na 1, 1,5, 2 en 2,5 uur. Neem van elke portie 5 ml urine, oxideer deze met 1 ml van een 10% zwavelzuuroplossing, voeg 1 ml van een 2% natriumnitraatoplossing en chloroform toe en schud grondig. De intensiteit en snelheid waarmee de rode kleur (vrij jodium) in chloroform verschijnt, dienen als indicatoren voor lipaseactiviteit, semi-kwantitatief gemarkeerd met 1-4 plusjes. Bij normale pancreas-lipase-activiteit worden de volgende resultaten waargenomen: 1 portie + of ±; 2 porties ++ of +; 3 porties +++ of ++; 4 porties ++++ of +++.

Onvoldoende lipase-activiteit en daardoor een onvoldoende werking van de pancreas wordt gekenmerkt door een significante afname van de kleurintensiteit.

• Pancreozyminetest.Bij gezonde mensen overschrijdt de concentratie pancreasenzymen in het bloedserum de bovengrens van de norm niet wanneer de exocriene functie van de pancreas wordt gestimuleerd. Bij pancreaspathologie ontstaan omstandigheden voor overmatige penetratie van enzymen in het bloed. Verhoogde activiteit en de vorming van een groot aantal enzymen veroorzaken daarom een verhoging van de fermentatie. Dit vormt de basis van de serumpancreozyminetest. 's Ochtends op een lege maag wordt 10 ml bloed afgenomen uit de ader van de patiënt. Pancreozymine wordt via dezelfde naald toegediend met een snelheid van 2 eenheden per kg lichaamsgewicht, in een concentratie van 5 eenheden per ml. De toedieningssnelheid van het geneesmiddel is 20 ml in 5 minuten. Na pancreozymine wordt onmiddellijk secretine toegediend met een snelheid van 2 eenheden per kg lichaamsgewicht, in dezelfde snelheid. 1 en 2 uur na stimulatie wordt 10 ml bloed afgenomen uit de ader van de patiënt. Trypsine, de remmer lipase en amylase worden in de drie afgenomen bloeddeeltjes bepaald.

Een stijging van het enzymniveau met 40% ten opzichte van de basislijn wordt beschouwd als een positief testresultaat.

Instrumentele gegevens

Echografie van de alvleesklier. Kenmerkende tekenen van chronische pancreatitis zijn:

• heterogeniteit van de structuur van de pancreas met gebieden met verhoogde echogeniciteit;
• verkalking van de klier en stenen in de alvleeskliergang;
• ongelijkmatig verwijde ductus Wirsung;
• vergroting en verdichting van de pancreaskop bij de pseudotumorvorm van de ziekte;
• onregelmatige contour van de alvleesklier;
• toename/afname van de omvang van de alvleesklier;
• diffuse toename van de echogeniciteit van de pancreas;
• beperkte verplaatsing van de klier tijdens het ademen, stijfheid ervan bij palpatie;
• pijn bij echoscopisch gecontroleerde palpatie in het gebied van de klierprojectie;
• afwezigheid van veranderingen in de echografie van de pancreas in de vroege stadia van chronische pancreatitis.

Röntgenonderzoek(duodenografie bij hypotensie) maakt het mogelijk de volgende karakteristieke tekenen op te sporen:

• verkalking van de alvleesklier op een gewone röntgenfoto (een teken van chronische verkalkende pancreatitis);
• ontvouwing van de twaalfvingerige darmboog of stenose daarvan (als gevolg van een vergroting van de pancreaskop);
• inkeping in de binnenwand van het aflopende deel van de twaalfvingerige darm; teken van Frostberg - vervorming van de binnencontour van het aflopende deel van de twaalfvingerige darm in de vorm van een spiegelbeeld van het getal 3; dubbele contour van de achterwand ("snorhaarsymptoom"), grilligheid van de binnencontour van de twaalfvingerige darm;
• vergroting van de retrogastrische ruimte (duidt op een toename van de omvang van het corpus van de pancreas);
• terugvloeiing van contrastmiddel in de pancreasbuis (duodenografie onder compressie).

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografieonthult de volgende tekenen van chronische pancreatitis:

• ongelijkmatige uitzetting van de Wirsung-buis, het gebroken karakter ervan, vervorming van de contour;
• stenen in de alvleeskliergang;
• heterogeniteit van contrasterende kliersegmenten;
• verstoring van de lediging van de hoofdafvoergang van de alvleesklier.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming van de pancreaseen afname of toename in grootte, veranderingen in de dichtheid van de klier, verkalkingen, pseudocysten onthullen.

Radio-isotopenscanning van de pancreasmet behulp van methionine gelabeld met selenium-75 - gekenmerkt door een toename of afname van de omvang, diffuse ongelijkmatige accumulatie van de isotoop.

Differentiële diagnose van chronische pancreatitis

Maagzweer: karakteristieke anamnese, pijn in verband met de voedselconsumptie, seizoensgebonden exacerbaties, afwezigheid van diarree.

Galstenen en cholecystitis: gekenmerkt door pijn in het rechter hypochondrium met uitstraling naar rechts en naar boven, naar de rug, onder het rechter schouderblad, gevoeligheid bij palpatie in het rechter hypochondrium, symptomen van Kerr, Ortner en Murphy. Echografie en cholecystografie worden uitgevoerd om stenen op te sporen.

Ontstekingsziekten van de dunne en dikke darm: gekenmerkt door de afwezigheid van uitgesproken stoornissen in de exo- en endocriene functies van de pancreas. Voor de differentiële diagnose worden röntgenfoto's, endoscopisch onderzoek van de dikke darm en, indien geïndiceerd, dunne darm, en bacteriologisch onderzoek van de ontlasting gebruikt.

Abdominaal ischemisch syndroom: systolisch geruis in de epigastrische regio en veranderingen of obstructie van de truncus coeliacus of de arteria mesenterica superior volgens aortogrammen.

Alvleesklierkanker: karakteristieke veranderingen worden waargenomen tijdens echografie, selectieve angiografie, CT, laparoscopie met biopsie.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Chirurg: als een chirurgische behandeling noodzakelijk is.
• Oncoloog: wanneer alvleesklierkanker wordt ontdekt.
• Endocrinoloog: bij de ontwikkeling van endocriene insufficiëntie en diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]