Wat veroorzaakt chronische pancreatitis?

Chronische pancreatitis bij kinderen, net als bij volwassenen, heeft een polyetiologisch karakter en is de belangrijkste vorm van pancreaspathologie. Bij kinderen worden aandoeningen van de twaalfvingerige darm (41,8%) en de galwegen (41,3%) als de belangrijkste etiologische oorzaak beschouwd, in mindere mate darmpathologie, ontwikkelingsafwijkingen van de pancreas en abdominaal trauma. Gelijktijdige factoren: bacteriële en virale infecties (hepatitis, enterovirus, cytomegalovirus, herpes, mycoplasma-infecties, mononucleosis infectiosa, epidemische bof, salmonellose, sepsis, enz.) en helminthiases (opisthorchiasis, strongyloïdiasis, giardiasis, enz.). Systemische aandoeningen van bindweefsel, luchtwegaandoeningen, endocriene organen (hyperlipidemie, meestal type I en V; hyperparathyreoïdie, hypercalciëmie, hypothyreoïdie), chronisch nierfalen en andere aandoeningen kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van pancreatitis. Het toxische effect van bepaalde geneesmiddelen op het acinaire weefsel is bewezen, wat kan leiden tot de ontwikkeling van geneesmiddelgeïnduceerde pancreatitis (glucocorticosteroïden, sulfonamiden, cytostatica, furosemide, metronidazol, NSAID's, enz.). Het drinken van alcoholische dranken en andere giftige stoffen kan onomkeerbare veranderingen in de alvleesklier veroorzaken.

Genetische en aangeboren factoren kunnen ook de oorzaak zijn van de ontwikkeling van uitgesproken morfologische veranderingen in de alvleesklier bij erfelijke pancreatitis, cystische fibrose, Shwachman-Diamond-syndroom en geïsoleerde deficiëntie van pancreasenzymen.

De frequentie van erfelijke pancreatitis onder andere etiologische vormen varieert van 3 tot 5%; overerving vindt plaats volgens het autosomaal dominante type. De ziekte wordt veroorzaakt door een genmutatie van pancreasenzymen (trypsinogeen en trypsine). Mutatie van het kationische trypsinogeengen R117H leidt tot verlies van controle over de activering van proteolytische enzymen in de pancreas. De klinische symptomen van erfelijke pancreatitis ontwikkelen zich doorgaans tussen 3 en 5 jaar. De ziekte wordt gekenmerkt door hevige pijn en een dyspepsiesyndroom. Met de leeftijd neemt de frequentie van recidieven toe en ontwikkelt zich ernstige pancreasinsufficiëntie. Echografie diagnosticeert verkalkende pancreatitis.

Allergische aandoeningen, voedselovergevoeligheid, consumptie van voedselproducten die xenobiotica bevatten en diverse additieven die de pancreas negatief beïnvloeden, spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van chronische pancreatitis. Als de oorzaak van pancreatitis niet kan worden vastgesteld, wordt de diagnose idiopathische pancreatitis gesteld. Sommige onderzoekers onderscheiden een auto-immuunvariant van pancreatitis, waaronder primaire pancreatitis.

Bij de meeste kinderen ontwikkelt chronische pancreatitis zich secundair (86%); als primaire ziekte komt het veel minder vaak voor, namelijk bij 14% van de patiënten.

Pathogenese van chronische pancreatitis

Om het ontwikkelingsmechanisme van het pathologische proces in de pancreas te begrijpen, moeten alle factoren in twee groepen worden verdeeld. De eerste groep bestaat uit factoren die de afvoer van pancreassap bemoeilijken en leiden tot ductale hypertensie. De tweede groep bestaat uit factoren die bijdragen aan directe primaire schade aan de acinaire cellen van de klier. Identificatie van de belangrijkste etiologische factor is noodzakelijk voor het verantwoord voorschrijven van therapeutische maatregelen.

De belangrijkste schakel in het ontwikkelingsmechanisme van de meeste vormen van chronische pancreatitis is de activering van pancreasenzymen in de afvoergangen en het parenchym van de klier. In de cascade van pathologische reacties nemen proteolytische enzymen (trypsine, chymotrypsine, enz.) en, minder vaak, lipolytische enzymen (fosfolipase A) een speciale plaats in. Het proces van autolyse leidt tot oedeem, vernietiging van acinaire cellen en infiltratie. Bij recidief leidt het tot sclerose en fibrose van de klier met de ontwikkeling van secretoire insufficiëntie. Dankzij krachtige remmende systemen kan het pathologische proces in de klier beperkt blijven tot interstitieel oedeem zonder de ontwikkeling van necrose, die vaker voorkomt bij kinderen. Chronische pancreatitis bij kinderen is vaak het gevolg van eerder doorgemaakte acute pancreatitis.

De overgang naar chronische vormen kan subklinisch zijn en vervolgens leiden tot complicaties (cysten, veranderingen in het kanaalsysteem, enz.).

Ontstekingsmediatoren spelen ook een belangrijke rol bij het ontstaan van chronische pancreatitis. Ontstekingsremmende cytokinen zijn onder andere interleukinen 1, 6 en 8, tumornecrosefactor en plaatjesaggregatiefactor. De cytokineproductie is echter niet afhankelijk van de oorzaak van de pancreatitis. Activering van cytokinereacties heeft een schadelijk effect op de pancreasacinocyten.

Pathologisch proces in de pancreas kan beginnen als gevolg van een tekort aan gastro-intestinale hormonen en biologisch actieve stoffen. Een afname van het aantal hormoonproducerende cellen die secretine, cholecystokinine, pancreozymine en serotonine synthetiseren, is aangetoond bij aandoeningen van de twaalfvingerige darm met verminderde motiliteit en ontwikkeling van atrofische processen in het slijmvlies. Verstoring van de stofwisseling en afzetting van darmhormonen leidt tot dystrofische veranderingen in de klier, moeilijkheden bij de afvoer van pancreassap, verminderde motiliteit van de twaalfvingerige darm, drukverlaging daarin en disfunctie van het sluitspierapparaat. Onder deze omstandigheden treedt atrofie van acinaire cellen op en hun vervanging door bindweefsel.