Chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis is een aanhoudende ontsteking van de alvleesklier die leidt tot blijvende structurele schade met fibrose en vernauwingen van de alvleesklier, gepaard gaand met een afname van de exocriene en endocriene functie. Chronische pancreatitis kan worden veroorzaakt door chronisch alcoholmisbruik, maar kan ook idiopathisch zijn.

Lees ook: Acute pancreatitis bij volwassenen

De eerste symptomen van chronische pancreatitis zijn terugkerende pijnaanvallen. Later ontwikkelen sommige patiënten glucose-intolerantie en malabsorptie. De diagnose wordt meestal gesteld door instrumenteel onderzoek - ERCP, echografie en onderzoek naar de secretoire functie van de pancreas. De behandeling van chronische pancreatitis is symptomatisch en omvat een aangepast dieet, pijnstillers en het gebruik van enzymen. In sommige gevallen is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

ICD-10-code

• K86.0 Chronische pancreatitis van alcoholische oorsprong
• K86.1 Andere chronische pancreatitis.

Wat veroorzaakt chronische pancreatitis?

In de Verenigde Staten is 70-80% van de gevallen te wijten aan alcoholisme en 15-25% aan idiopathische pancreatitis. Zeldzame oorzaken van chronische pancreatitis zijn erfelijke pancreatitis, hyperparathyreoïdie en obstructie van de ductus pancreaticus (alvleesklierafvoergang) veroorzaakt door stenose, stenen of kanker. In India, Indonesië en Nigeria komt idiopathische verkalkte pancreatitis voor bij kinderen en jongvolwassenen ("tropische pancreatitis").

Net als bij acute pancreatitis kan het ziekteontwikkelingsmechanisme verband houden met obstructie van de afvoergangen door eiwitpluggen. Eiwitpluggen kunnen het gevolg zijn van overmatige secretie van glycoproteïne-2 of een tekort aan lithostatine, een eiwit in het pancreassap dat calciumprecipitatie remt. Bij chronische obstructie leidt aanhoudende ontsteking tot fibrose, verwijding en fragmentarische vernauwingen van de afvoergangen, met daaropvolgende verkalking. Hypertrofie van de neuronale schede en perineuronale ontsteking ontwikkelen zich en kunnen bijdragen aan chronische pijn. Na enkele jaren leidt progressieve fibrose tot verlies van exocriene en endocriene functie. Diabetes ontwikkelt zich bij 20-30% van de patiënten binnen 10-15 jaar na aanvang van de ziekte.

Symptomen van chronische pancreatitis

De meeste patiënten ervaren episodische buikpijn. Bij ongeveer 10-15% is de pijn in de linkerflank afwezig en ontstaat er malabsorptie. De pijn is hevig, gelokaliseerd in de bovenbuik en kan uren of dagen aanhouden. Pijnaanvallen verdwijnen meestal spontaan na 6-10 jaar door progressieve destructie van de acinaire cellen die spijsverteringsenzymen uit de pancreas afscheiden. Wanneer de lipase- en protease-secretie daalt tot minder dan 10% van de normale waarden, ontwikkelt de patiënt steatorroe, wat zich manifesteert in vette ontlasting of zelfs vetdruppels en creatorroe. In dit stadium kunnen tekenen van glucose-intolerantie optreden.

Diagnose van chronische pancreatitis

De diagnose kan moeilijk zijn omdat de amylase- en lipasespiegels vaak normaal zijn als gevolg van een ernstig verminderde pancreasfunctie. Bij patiënten met een typische voorgeschiedenis van alcoholmisbruik en recidiverende episodes van acute pancreatitis kan de detectie van pancreasverkalkingen op een gewone abdominale röntgenfoto voldoende zijn voor de diagnose. Dergelijke verkalkingen treden echter meestal laat in het ziektebeloop op en deze kenmerken zijn slechts in ongeveer 30% van de gevallen aanwezig. Bij patiënten zonder een typische voorgeschiedenis moet een kwaadaardige pancreasaandoening als oorzaak van de pijn worden uitgesloten: een CT-scan van het abdomen wordt aanbevolen. CT kan verkalkingen en andere klierveranderingen (bijv. pseudocysten of verwijde galwegen) zichtbaar maken, maar deze kenmerken zijn mogelijk niet aanwezig in de vroege stadia van de ziekte.

De eerste evaluatie van patiënten met een normale CT-scan omvat ERCP, endoscopische echografie en onderzoek naar de pancreasfunctie. Deze tests zijn vrij gevoelig, maar ERCP kan bij ongeveer 5% van de patiënten acute pancreatitis veroorzaken. MRCP kan een acceptabel alternatief zijn.

In een later stadium van de ziekte worden de exocriene pancreasfunctieparameters abnormaal. Een 72-uurs ontlastingsvettest kan steatorroe diagnosticeren, maar de test is niet specifiek. De secretinetest omvat het verzamelen van pancreassecreties via een duodenumsonde voor analyse, maar dit wordt slechts in enkele centra uitgevoerd. De serumwaarden van trypsinogeen, chymotrypsine en elastase in de ontlasting kunnen verlaagd zijn. De bentiromide- en pancreolaurilltest omvatten orale toediening van de middelen en analyse van urine op afbraakproducten veroorzaakt door pancreasenzymen. Al deze exocriene testen zijn echter minder gevoelig dan ERCP of endoscopische echografie voor de vroege diagnose van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling van chronische pancreatitis

Terugval van de ziekte vereist een behandeling die vergelijkbaar is met die voor acute pancreatitis, waaronder vasten, intraveneuze vloeistoffen en pijnstillers. Na het bijvoeden dient de patiënt alcohol te vermijden en alleen vetarm voedsel te consumeren (< 25 g/dag) (om de secretie van pancreasenzymen te verminderen). H2- _blokkers of protonpompremmers kunnen de zuurgestimuleerde secretie van secretine verminderen en daarmee de pancreassecretie verminderen. Deze maatregelen zijn echter vaak niet effectief in pijnverlichting, waardoor verhoogde doses opiaten nodig zijn met het risico op verslaving. De behandeling van chronische pancreaspijn is vaak onbevredigend.

Orale toediening van pancreasenzymen kan chronische pijn verminderen door de afgifte van cholecystokinine te remmen en daarmee de secretie van pancreasenzymen te verminderen. Deze aanpak heeft meer kans op succes bij milde idiopathische pancreatitis dan bij alcoholische pancreatitis. Enzymen worden ook gebruikt voor de behandeling van steatorroe. Verschillende preparaten zijn effectief; een dosis die ten minste 30.000 E lipase levert, dient te worden gebruikt. Zuurresistente tabletten dienen te worden gebruikt en met voedsel te worden ingenomen. H2-blokkers of protonpompremmers dienen te worden gegeven om zuurvernietiging van de enzymen te voorkomen.

Gunstige klinische effecten zijn onder andere gewichtstoename, verminderde stoelgangfrequentie, het verdwijnen of verminderen van steatorroe en een verbetering van de algemene toestand. Het klinische effect van de behandeling kan worden gedocumenteerd door studies die een afname van ontlastingsvet na enzymtherapie aantonen. Als ernstige steatorroe aanhoudt ondanks behandeling van chronische pancreatitis, kunnen middellangeketentriglyceriden (deze worden zonder pancreasenzymen opgenomen) een bron van vet vormen, waardoor andere voedingsvetten evenredig worden verminderd. Naast de behandeling dienen vetoplosbare vitamines (A, D, K) te worden voorgeschreven, waaronder vitamine E, die helpt bij het verminderen van ontstekingen.

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis kan effectief zijn bij pijnbestrijding. Een pancreaspseudocyste die chronische pijn veroorzaakt, kan worden gedraineerd naar een aangrenzend orgaan (bijv. de maag) of naar een losgekoppelde lis van het jejunum (door middel van Roux-en-Y cystojejunostomie). Als de hoofdductus pancreaticus meer dan 5-8 mm is gedilateerd, is een laterale pancreaticojejunostomie (Puestow-procedure) effectief bij ongeveer 70-80% van de patiënten. Als de ductus niet is gedilateerd, is partiële resectie effectief; distale pancreatectomie (bij significante betrokkenheid van de staart van de pancreas) of een Whipple-procedure (bij betrokkenheid van de pancreaskop) worden ook toegepast. Chirurgische ingrepen dienen te worden gereserveerd voor patiënten die zich hebben onthouden van alcohol en die secundaire diabetes onder controle kunnen houden, wat gepaard kan gaan met pancreasresectie.

Sommige pseudocysten kunnen endoscopisch worden gedraineerd. Endoscopisch, onder echografische controle, kan denervatie van de solar plexus worden uitgevoerd met alcohol en bupivacaïne en daarmee pijnstilling bieden. Bij ernstige vernauwing van de papil of de distale ductus pancreaticus kan ERCP met sfincterotomie, stenting of dilatatie effectief zijn.

Orale hypoglycemische middelen zijn zelden effectief bij de behandeling van diabetes veroorzaakt door chronische pancreatitis. Insuline dient met voorzichtigheid te worden gebruikt, aangezien langdurige hypoglykemie kan ontstaan door een tekort aan glucagonsecretie door alfacellen en het gebrek aan effect van de glucagonsecretie op insuline-geïnduceerde hypoglykemie.

Patiënten met chronische pancreatitis hebben een verhoogd risico op alvleesklierkanker. Toenemende symptomen van chronische pancreatitis, met name die welke gepaard gaan met de ontwikkeling van een vernauwing van de ductus pancreaticus, vereisen onderzoek naar maligniteit. Dit kan cytologische analyse van een schrapsel van een vernauwing of bepaling van serummarkers (bijv. CA 19-9 carcino-embryonaal antigeen) omvatten.