Chronische pancreatitis

Chronische pancreatitis is een aanhoudende ontsteking van de pancreas, hetgeen leidt tot een blijvende structurele schade met fibrose en vernauwingen duct, gevolgd door reductie van de endocriene en exocriene functie. De ziekte van chronische pancreatitis kan worden veroorzaakt door chronisch alcoholmisbruik, maar het kan ook idiopathisch zijn.

Lees ook: Acute pancreatitis bij volwassenen

De eerste symptomen van chronische pancreatitis manifesteren zich door relapsing aanvallen van pijn. Later ontwikkelden sommige patiënten intolerantie voor glucose en malabsorptie. De diagnose wordt meestal gesteld met instrumenteel onderzoek - ERCPG, echosonografie en studies van de secretoire functie van de pancreas. Behandeling van chronische pancreatitis is symptomatisch en omvat een bijbehorend dieet, analgetica en het gebruik van enzymen. In sommige gevallen is een chirurgische behandeling aangewezen.

ICD-10 code

• K86.0 Chronische pancreatitis van alcoholische etiologie
• K86.1 Andere chronische pancreatitis.

Wat veroorzaakt chronische pancreatitis?

In de VS wordt 70-80% van de gevallen veroorzaakt door alcoholisme en is 15-25% idiopathisch. Zeldzame oorzaken van chronische pancreatitis zijn erfelijke pancreatitis, hyperparathyreoïdie en obstructie van de gemeenschappelijke pancreasbuis veroorzaakt door stenose, stenen of kanker. In India, Indonesië en Nigeria wordt idiopathische calcificale pancreatitis waargenomen bij kinderen en jongeren ("tropische pancreatitis").

Net als bij acute pancreatitis kan het mechanisme van de ontwikkeling van de ziekte worden geassocieerd met obstructie van het kanaal door eiwitstoppers. Eiwitproppen kunnen het gevolg zijn van een overmaat aan glycoproteïne-2-secretie of een tekort aan lithostatine, een eiwit van pancreassap dat Ca-precipitatie remt. Als de obstructie chronisch is, leidt aanhoudende ontsteking tot fibrose, dilatatie en fragmentarische vernauwingen van het kanaal, gevolgd door verkalking. Neurale envelop hypertrofie en perineuronale ontsteking ontwikkelen, die kan bijdragen aan de ontwikkeling van chronische pijn. Na enkele jaren leidt progressieve fibrose tot verlies van exocriene en endocriene functies. Diabetes ontwikkelt zich bij 20-30% van de patiënten binnen 10-15 jaar na het begin van de ziekte.

Symptomen van chronische pancreatitis

De meeste patiënten ervaren episodische buikpijn. Ongeveer 10-15% van de pijn aan de linkerkant is afwezig en malabsorptie ontwikkelt zich. De pijn is ernstig, gelokaliseerd in de overbuikheid en kan enkele uren of dagen duren. Episoden van pijn verdwijnen gewoonlijk spontaan in 6-10 jaar als gevolg van de progressieve vernietiging van acinaire cellen die spijsverteringsenzymen van de pancreas afscheiden. Wanneer de secretie van lipasen en proteasen afneemt tot minder dan 10% van de norm, ontwikkelt de patiënt steatorroe, wat zich manifesteert door een dikke ontlasting of zelfs met vettige druppels en schepper. Op dit moment kunnen er tekenen zijn van glucose-intolerantie.

Diagnose van chronische pancreatitis

De diagnose kan moeilijk zijn omdat de niveaus van amylase en lipase vaak binnen normale grenzen liggen vanwege een significante afname van de pancreasfunctie. Bij patiënten met een typische anamnese van alcoholmisbruik en terugkerende episodes van acute pancreatitis, kan de detectie van calcificering van de alvleesklier bij routinematige abdominale radiografie voldoende zijn voor de diagnose. Een dergelijke verkalking vindt echter meestal laat in de loop van de ziekte plaats en deze tekenen worden pas in ongeveer 30% van de gevallen gedetecteerd. Patiënten zonder een typische anamnese dienen te worden uitgesloten van de pancreas maligniteit als een oorzaak van pijn: CT van de buikholte wordt aanbevolen . CT kan verkalking en andere veranderingen in de klier visualiseren (bijv. Pseudocyst of verwijde ducten), maar in de vroege stadia van de ziekte kunnen deze symptomen ontbreken.

De eerste stadia van het onderzoek van patiënten met normale CT-gegevens omvatten ERCP, endoscopische echosonografie en studies van de secretoire functie van de pancreas. Deze testen zijn erg gevoelig, maar ERCP kan bij ongeveer 5% van de patiënten acute pancreatitis veroorzaken. MP cholangiopancreatography (MRCP) kan een acceptabel alternatief zijn.

In de late stadia van het verloop van de ziekte worden de parameters van de exocriene pancreasfunctie veranderd. De studie van ontlasting gedurende 72 uur laat je toe om steatori te diagnosticeren, maar de studie is niet specifiek. De secretinetest omvat het nemen van een pancreassecretie door de duodenale sonde voor analyse, maar deze wordt alleen in verschillende centra uitgevoerd. De niveaus van serumtrypsinogeen en chymotrypsine en elastase in de ontlasting kunnen worden verminderd. In tests met bentiromide en pancreolauril worden stoffen oraal ingenomen en urine geanalyseerd op de afbraakproducten veroorzaakt door pancreasenzymen. Maar al deze exocriene testen zijn minder gevoelig dan ERCPH of endoscopische echografie bij de vroege diagnose van de ziekte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Behandeling van chronische pancreatitis

Terugval van de ziekte vereist behandeling vergelijkbaar met acute pancreatitis, waaronder honger, intraveneuze vloeistoftransfusie en analgetica. Na hervatting van de voeding moet de patiënt alcohol uitsluiten en alleen vetarm voedsel (<25 g / dag) gebruiken (om de uitscheiding van pancreasenzymen te verminderen). H ₂ -blokkers of protonpompremmers kan verminderen gestimuleerde maagzuursecretie secretine, aldus tot pancreassecretie. Vaak laten deze maatregelen echter niet toe om de pijn te verminderen, wat een toename van de dosis opiaten vereist met de dreiging van verslaving. Behandeling van chronische pancreaspijn is vaak onbevredigend.

Orale toediening van pancreasenzymen kan chronische pijn verminderen door de productie van cholecystokinine te remmen en zo de secretie van pancreasenzymen te verminderen. Deze benadering is waarschijnlijk succesvoller in het geval van matige idiopathische pancreatitis dan met alcoholische pancreatitis. Enzymen worden ook gebruikt om steatorroe te behandelen. Verschillende geneesmiddelen zijn effectief en een dosis van ten minste 30 000 eenheden lipase moet worden gebruikt. Tabletten bedekt met een zuurbestendige coating moeten worden gebruikt en moeten met voedsel worden ingenomen. Het is noodzakelijk om H2-blokkers of protonpompremmers te benoemen om zuurvernietiging van enzymen te voorkomen.

Een gunstig klinisch effect omvat gewichtstoename, vermindering van de ontlastingsfrequentie, verdwijning of afname van steatorrhea en verbetering in algemene toestand. Het klinische effect van de behandeling kan worden gedocumenteerd door onderzoeken die wijzen op een afname van het vetgehalte in de ontlasting na enzymtherapie. Indien, ondanks de behandeling van chronische pancreatitis, ernstige opgeslagen steatorrhea, vetbron kan een middellange-keten triglyceriden leveren (ze opgevangen zonder pancreasenzymen) afneemt in verhouding tot andere voedingsvetten. Naast de behandeling moeten in vet oplosbare vitaminen (A, D, K), inclusief vitamine E, worden voorgeschreven, waardoor ontstekingen worden verminderd.

Chirurgische behandeling van chronische pancreatitis kan effectief zijn bij pijn. Pancreatische pseudocysten, waardoor de chronische pijn kan worden afgevoerd naar de naburige orgaan waaraan het grenst (bv., De maag), of een gehandicapte jejunum lus (via tsistoeyunostomii Ru). Als het hoofdkanaal van de alvleesklier met meer dan 5-8 mm vergroot is, heeft ongeveer 70-80% van de patiënten een effectieve laterale pancreaticunostomie (operatie Puestowe). Als het kanaal niet wordt vergroot, is gedeeltelijke resectie effectief; Distale pancreatectomie wordt ook gebruikt (met aanzienlijke schade aan de alvleesklierstaart) of de operatie van Whipple (als de pancreaskop is aangetast). Chirurgische ingrepen dienen te worden gebruikt bij patiënten die hebben geweigerd alcohol te drinken en bij diegenen die in staat zijn om secundaire diabetes onder controle te houden, waarvan de ontwikkeling kan worden geassocieerd met resectie van de pancreas.

Sommige pseudocysten kunnen endoscopisch worden gedraineerd. Endoscopisch, onder controle van echografie, is het mogelijk een denervatie van de solarplexus uit te voeren met alcohol en bupivacaine en daardoor het pijnsyndroom te verminderen. In het geval van een duidelijke vernauwing van de papil of het distale deel van de ductus pancreaticus, kan ERCP effectief zijn met sfincterotomie, stenting of dilatatie.

Orale toediening van hypoglycemische geneesmiddelen is zelden effectief bij de behandeling van diabetes veroorzaakt door chronische pancreatitis. Insuline moet met voorzichtigheid worden voorgeschreven, zoals langdurige hypoglykemie kan optreden als gevolg van een tekort van glucagon secretie en de cellen en het ontbreken van een effect van de secretie hypoglykemie veroorzaakt door insuline.

Patiënten met chronische pancreatitis hebben een verhoogd risico op alvleesklierkanker. De toename van de symptomen van chronische pancreatitis, vooral geassocieerd met de ontwikkeling van vernauwing van de pancreasbuis, vereist onderzoek naar maligniteit. Het kan een cytologische analyse van schaafwonden van strictuur of de bepaling van bloedserummarkers omvatten (bijvoorbeeld CA 19-9 carcino-embryonaal antigeen).