Chronische sphenoïditis

Chronische sphenoiditis (chronische ontsteking van de wigvormige sinus, chronische ontsteking van de wigvormige sinus, chronische wigvormige sinusitis (sinusitis sphenaiditis chronica)).

"Chronische ontsteking van de wiggenbeenholte - sphenoiditis - is een ziekte waarvan de diagnose vaak aanzienlijke moeilijkheden oplevert. De locatie van de sinus in de diepe delen van de schedelbasis, die functioneel belangrijk zijn, evenals de betrokkenheid van de aangrenzende neusbijholten bij het ontstekingsproces dragen bij aan het verschijnen van onduidelijke, uitgewist klinische symptomen, wat de diagnose compliceert. Het standpunt van de beroemde KNO-arts SA Proskuryakov (1939) heeft zijn relevantie in onze tijd niet verloren, volgens wie de diagnose "sphenoiditis" in het hoofd van de arts zelf zou moeten rijpen, wat veel tijd, ervaring en vaardigheid vereist. Dit verklaart blijkbaar het aanzienlijke percentage gevallen van chronische sphenoiditis dat bij autopsie wordt ontdekt en niet tijdens het leven wordt gediagnosticeerd, wat de "reputatie" van de wiggenbeenholte als een "vergeten" sinus benadrukt.

Chronische sphenoiditis is een chronische ontsteking van het slijmvlies van de sinus sphenoidalis, die optreedt als gevolg van ineffectieve behandeling van acute sphenoiditis, berekend over een periode van 2-3 maanden. Het is tijdens deze periode van het ontstekingsproces in de sinus sphenoidalis dat diepe, vaak onomkeerbare pathomorfologische veranderingen in het slijmvlies optreden, die zich vaak uitbreiden naar het periost en botweefsel van het wiggenbeen. Meestal treedt het chronische ontstekingsproces op in beide sinussen van de sphenoidalis; volgens VF Melnik (1994) wordt hun bilaterale laesie waargenomen in 65% van de gevallen, in 70% van de gevallen gaat chronische sphenoiditis gepaard met ontsteking van andere bijholten. Geïsoleerde laesies van de sinus sphenoidalis, waargenomen in 30% van de gevallen, ontstaan waarschijnlijk in verband met hun primaire infectie vanuit infectiehaarden gelokaliseerd in de lymfeklierformaties van de nasofarynx, bijvoorbeeld bij chronische adenoiditis.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Het voorkomen van de ziekte is niet gekoppeld aan het wonen in een bepaalde regio ter wereld. Allergische processen en eerdere infecties van de bovenste luchtwegen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van chronische sfenoiditis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken chronische sphenoïditis

De oorzaak van de ontwikkeling van chronische sphenoiditis is dezelfde als die van chronische ontstekingsprocessen in andere bijholten.

De verwekkers van de ziekte zijn meestal afkomstig van de coccusmicroflora. In de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van de isolatie van drie opportunistische micro-organismen als verwekkers: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Moraxella catharrhalis. De vorming van verschillende soorten agressieve associaties, gekenmerkt door verhoogde virulentie, wordt opgemerkt. Schimmels, virussen en anaerobe bacteriën zijn vaak als verwekkers van de ziekte geïdentificeerd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenese

Meestal spelen voorafgaande chronische ontstekingsziekten van andere bijholten, en met name chronische, trage ontsteking van de achterste cellen van het ethmoïdlabyrint, een hoofdrol in de pathogenese van chronische sphenoiditis. Een belangrijke rol in de pathogenese van chronische sphenoiditis wordt gespeeld door de anatomische positie van de sinus sphenoidalis en de nauwe verbindingen met de nasofaryngeale lymfadenoidale structuren. De lokalisatie van de chronische infectiehaard in deze sinussen is een belangrijke factor bij het ontstaan van primaire chronische ontsteking van het slijmvlies van de sinus sphenoidalis. De bekende Franse keel-neus-oorarts G. Portmann beschreef chronische sphenoiditis als een ziekte met weinig symptomen, een vaag klinisch beeld, vaak gemaskeerd door ziekten van andere bijholten. Hij merkte op dat chronische sphenoiditis zich vaak indirect manifesteert via de complicaties die het veroorzaakt (neuritis optica, basale pachymeningitis, optisch-chiasmatische arachnoiditis, enz.).

Door de nauwheid van de natuurlijke uitgang sluit deze zich wanneer de zwelling zich uitbreidt en het ontstoken slijmvlies van de neusholte infiltreert. In deze situatie begint de neusholte snel zuurstof op te nemen en koolstofdioxide af te geven, en het zuurstofgehalte daalt sterk wanneer er purulent exsudaat in het lumen van de sinus verschijnt. De ziekte treedt ook op wanneer ongunstige factoren het slijmvlies van de sinus rechtstreeks aantasten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen chronische sphenoïditis

Chronische sfenoiditis manifesteert zich met diverse en vage symptomen, waarschijnlijk gerelateerd aan de diepe ligging van de sinus in het gebied van de schedelbasis, dicht bij het diencephalic en andere belangrijke hersenstructuren. Dit veroorzaakt vaak neurologische complicaties en het optreden van asthenovegetatieve symptomen: slaapstoornissen, verlies van eetlust, geheugenverlies, paresthesie, aanhoudende subfebriele temperatuur, verminderde glucosetolerantie. Meestal manifesteert chronische sfenoiditis zich met doffe pijn in het achterhoofd en afscheiding in de neuskeelholte, voornamelijk 's ochtends, hyperthermie met subfebriele waarden en ernstige algemene zwakte. De ziekte wordt gekenmerkt door een langdurig beloop met weinig uitgesproken symptomen. Het ontstekingsproces is vaak bilateraal; in 30% van de gevallen wordt geïsoleerde schade aan de sinussen waargenomen.

De drie belangrijkste symptomen van de ziekte zijn constant, met als belangrijkste hoofdpijn met een constante lokalisatie: met lichte pneumatisatie van de sinus in de pariëtale regio en met sterke uitzaaiing naar de occipitale regio. Kenmerkend voor sfenoiditis is de uitstraling van hoofdpijn naar de retroorbitale en frontale regio, met het optreden van een gevoel van "uittrekken" of "vangen" van de ogen.

Een ander kenmerk is het optreden of toenemen van pijn in de zon, in warme kamers en 's nachts. Aangenomen wordt dat dit te wijten is aan de actieve verdamping van secretie door de hoge luchttemperatuur, en aan het ontstaan van korstjes die de uitgang van de sinus afsluiten. Dergelijke kenmerken van hoofdpijn bij chronische sfenoiditis worden "sfenoidaal pijnsyndroom" genoemd. Het tweede belangrijke klinische teken is een subjectieve geur uit de neus, die alleen door de patiënt zelf wordt waargenomen. De geur wordt veroorzaakt doordat de natuurlijke opening van de sinus zich in de reukstreek bevindt. Het derde teken is de stroom van schaars en viskeus exsudaat langs het gewelf van de neuskeelholte en de achterwand van de keelholte, wat irritatie van het slijmvlies en vaak laterale faryngitis aan de kant van de laesie veroorzaakt.

De symptomen van chronische sphenoiditis hangen voornamelijk af van de vorm van het proces (gesloten, open) en de verspreidingsroutes van humorale derivaten van het ontstekingsproces, die op hun beurt worden bepaald door de anatomische structuur van de sinus sphenoidalis (het volume, de dikte van de botwanden, de aanwezigheid van dihiscensen, vasculaire aftakkingen, enz.). De locatie van de sinus sphenoidalis aan de basis van de schedel en in de nabijheid van belangrijke hersencentra (hypofyse, hypothalamus, andere subcorticale ganglia, sinus cavernosus, enz.) kan leiden tot het optreden van directe en repercussiesymptomen die wijzen op de betrokkenheid van deze formaties bij het pathologische proces. Daarom bevatten de symptomen van chronische sphenoiditis, hoewel ze worden uitgewist, verborgen en gemaskeerd door tekenen van bijvoorbeeld ethmoiditis, nog steeds elementen van "specificiteit" gerelateerd aan de bovengenoemde "repercussie"-symptomen, die niet erg kenmerkend zijn voor aandoeningen van andere bijholten. Voorbeelden van dergelijke symptomen kunnen zijn: de eerste verschijnselen van optisch-chiasmatische arachnoiditis, parese van de nervus abducens, etc.

De "gesloten" vorm van chronische sfenoiditis, gekenmerkt door de afwezigheid van verbinding tussen de sinus en de neuskeelholte (afwezigheid van drainagefunctie), manifesteert zich met aanzienlijk meer uitgesproken symptomen dan de "open" vorm, waarbij het in de sinus gevormde exsudaat vrijelijk wordt afgevoerd via natuurlijke drainageopeningen. Bij de gesloten vorm (afwezigheid van afscheiding in de neuskeelholte) klagen patiënten over een vol en zwaar gevoel in het hoofd, een opgeblazen gevoel in de perinasale regio en ter hoogte van de oogkassen; constante, periodiek verergerende hoofdpijn die uitstraalt naar de kruin en oogkassen en verergert bij het schudden van het hoofd. Het pijnsyndroom bij chronische sfenoiditis wordt gekenmerkt door het symptoom van een "constant pijnpunt", waarvan de lokalisatie strikt individueel is voor elke patiënt en dat zich bij elke verergering van het ontstekingsproces strikt op dezelfde plaats herhaalt. Hoofdpijn bij de gesloten vorm van chronische sphenoiditis wordt niet alleen veroorzaakt door druk op de sensorische zenuwen door ophopend exsudaat, maar ook door neuritis van de sensorische zenuwuiteinden, wat kenmerkend is voor elke chronische sinusitis. De aantasting hiervan door ontstekingstoxines leidt tot de ontwikkeling van perivasculaire neuralgie en neuropathieën, kenmerkend voor de syndromen van Slader, Charlin, Harris, enz. Dergelijke vaste pijnloci kunnen pijn omvatten die uitstraalt naar de supra- en infraorbitale gebieden, naar bepaalde tanden, naar het gebied van de processus mamillaris en naar de bovenste hals. Wanneer chronische sphenoiditis gecombineerd wordt met chronische ethmoiditis, is hyposmie mogelijk. De gesloten vorm van het proces leidt tot rottende afbraak van het weefsel van de sinus sphenoidalis en tot objectieve en subjectieve cacosmie. Een karakteristiek teken van chronische sphenoiditis is een afname van de gezichtsscherpte, zelfs als er geen tekenen van optisch-chiasmatische arachnoiditis zijn. Ook komen er vaak gevallen voor van tijdelijke hypoacusis, totdat er sprake is van volledig herstel.

Bij de "open" vorm van chronische sfenoiditis is de belangrijkste klacht van patiënten de aanwezigheid van viskeuze, stinkende afscheiding in de neuskeelholte, die opdroogt tot geel-grijs-groene korstjes. Om deze afscheiding en korstjes te verwijderen, moeten patiënten hun neusholte en neuskeelholte spoelen met verschillende oplossingen.

Objectieve lokale symptomen omvatten hyperemie van het neusslijmvlies en parenchymateuze hypertrofie van de neusschelpen; onvoldoende effectieve werking van vasoconstrictoren; purulente afscheiding in de neusholtes, die opdroogt tot korsten die moeilijk te scheiden zijn; ophoping van viskeuze pus en kleine poliepen wordt vastgesteld in de reukspleet, wat kan wijzen op gelijktijdige chronische ethmoïditis. Op de achterwand van de keelholte - viskeuze pus en korsten die uit de nasopharynx stromen; tijdens posterieure rhinoscopie kan soms een poliep worden gedetecteerd die afkomstig is van de sinus sphenoidalis, bedekt met purulente afscheiding die uit de bovenste neusholte stroomt en het achterste uiteinde van de middelste neusschelp bedekt. Deze laatste is hypertrofisch, vaak veranderd door poliepen. Purulente afscheiding die langs de achterwand van de keelholte stroomt, hoopt zich op in de laryngofarynx en droogt op tot korsten die moeilijk te sputumeren zijn.

Chronische sfenoiditis wordt doorgaans gekenmerkt door een traag beloop, een geringe schaarste aan rhinologische symptomen en kan in principe worden gekarakteriseerd volgens dezelfde criteria als chronische ontstekingsprocessen in andere bijholten. Bij chronische sfenoiditis treden echter vaak symptomen van algemene aard op, zoals tekenen van neurologische en asthenovegetatieve aandoeningen (slaapstoornissen, geheugenverlies, verlies van eetlust, verhoogde prikkelbaarheid). Gastro-intestinale aandoeningen zijn niet ongewoon vanwege het voortdurend slikken van purulente massa's die zich ophopen in de hypofarynx. Zoals AS Kiselev (1997) opmerkt, kunnen sommige patiënten een ernstige hypochondrische aandoening ontwikkelen die psychiatrische behandeling vereist. Waarschijnlijk worden de aangegeven neurologische aandoeningen veroorzaakt door de toxicogene en pathoreflexieve invloed van de haard van chronische ontsteking, gelegen in de nabijheid van het hypofyse-hypothalamische en limbisch-reticulaire systeem. Dit blijkt vooral uit tekenen van emotionele stoornissen, het optreden van centrale duizeligheid, veranderingen in het koolhydraatmetabolisme, enz.

De evolutie van chronische sfenoiditis kan, net als bij chronische ontstekingsprocessen in andere bijholten, zowel in de richting van herstel als in de richting van verergering van de lokale en algemene manifestaties van de ziekte verlopen. Onder ongunstige omstandigheden (algemene infecties, verminderde immuniteit, sommige systemische ziekten) bestaat het gevaar (vaker dan bij chronische ontstekingsprocessen in andere bijholten) dat er een aantal ernstige complicaties optreden (orbitaal flegmon, optische neuritis, pachymeningitis van de schedelbasis, optisch-chiasmatische arachnoiditis, hersenabces, tromboflebitis van de sinus cavernosus, enz.).

[ 12 ], [ 13 ]

Vormen

Er zijn twee klinische vormen van de ziekte: exsudatief (catarraal, sereus, purulent) en productief (polypeus en polypeus-purulent).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics chronische sphenoïditis

Een methode voor massaal onderzoek van een groot aantal mensen zou fluorografie of CT-scan van de bijholten kunnen zijn.

Tijdens het verzamelen van de anamnese is het noodzakelijk om informatie te verkrijgen over de duur van de ziekte en de kenmerken van klinische symptomen, die op het eerste gezicht niet eens verband houden met dit type sinusitis. Dit betreft in de eerste plaats neurologische visuele stoornissen die optreden tegen de achtergrond van aanhoudende, langdurige hoofdpijn en afscheiding in de neuskeelholte.

Lichamelijk onderzoek

Het is onmogelijk vanwege de eigenaardigheden van de locatie van de wigvormige sinus,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratoriumonderzoek

Bij afwezigheid van complicaties, zoals bij andere vormen van sinusitis, geven algemene bloed- en urineonderzoeken weinig informatie. Observatie van de dynamiek van de bloedglucosespiegel is noodzakelijk.

Instrumenteel onderzoek

Posterieure rhinoscopie toont oedeem en hyperemie van het slijmvlies van de neuskeelholte, korstjes op het oppervlak en een "strookje pus" dat langs de laterale wand stroomt. Bij chronische sfenoiditis wordt vaak hyperplasie van het slijmvlies van de achterste rand van het vomer, de bovenrand van de choanae en de achterste uiteinden van de bovenste en middelste neusschelpen waargenomen. Bij herhaalde posterieure rhinoscopie kan een "strookje pus" worden waargenomen na zorgvuldige anemisatie van het slijmvlies van de reukspleet. De meeste patiënten hebben constant oedeem en hyperemie van de middelste neusschelpen, wat de illusie wekt van overgroei van de achterste en bovenste delen van de neus.

Orofaryngoscopie kan tekenen van granulaire faryngitis aantonen.

De belangrijkste methode voor instrumentele diagnostiek blijft radiografie. Uitgevoerd met axiale projectie, maakt het mogelijk om de kenmerken van sinuspneumatisatie, de aanwezigheid en het aantal kamers, de locatie van het intersinusseptum en de aard van de afname van de transparantie van de sinussen te verduidelijken. Het inbrengen van een in water oplosbaar contrastmiddel in de sinus via een katheter die tijdens de diagnostische sondering van de sinus wigvormig wiggenbeen wordt ingebracht, maakt een nauwkeurigere lokalisatie van de door het ontstekingsproces veroorzaakte veranderingen mogelijk.

CT-scans en MRI-scans leveren, wanneer ze in axiale en coronale projectie worden gemaakt, ongetwijfeld aanzienlijk meer informatie op. Ze laten zien of andere bijholten en nabijgelegen structuren van het gezichtsskelet bij het ontstekingsproces betrokken zijn.

Differentiële diagnose van chronische sfenoiditis

De ziekte die qua klinische manifestaties het dichtst in de buurt komt van het diencephalisch syndroom, dat zich vaak manifesteert door subjectieve sensaties van afwisselende “opwellingen” van hitte en kou, die niet worden waargenomen bij patiënten met sphenoiditis.

Het is noodzakelijk de ziekte te onderscheiden van arachnoïditis van de voorste schedelgroeve. Sfenoïditis, voornamelijk chronisch, onderscheidt zich van deze pathologie door de aanwezigheid van "sferoïdaal pijnsyndroom", typische lokalisatie van exsudaatafscheiding en röntgenfoto's.

[ 19 ]

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Observatie van de patiënt door een neuroloog en oogarts in de dynamiek is verplicht. Consultatie met een endocrinoloog is wenselijk om de toestand van de endocriene klieren te verduidelijken, met name bij een verhoogde plasmaglucosespiegel. Voor en na een chirurgische ingreep aan de sinus wigvormig wiggebeen is consultatie met een neuroloog verplicht.

Behandeling chronische sphenoïditis

De doelen van de behandeling van chronische sphenoiditis zijn het herstellen van de drainage en beluchting van de aangetaste sinus, het elimineren van formaties die dit belemmeren, het verwijderen van pathologische afscheiding en het stimuleren van herstelprocessen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

De aanwezigheid van sphenoidaal pijnsyndroom, afscheiding in de neuskeelholte, karakteristieke röntgenfoto's, evenals het uitblijven van effect van conservatieve behandeling binnen 1-2 dagen en het optreden van klinische tekenen van complicaties zijn indicaties voor ziekenhuisopname. Bij patiënten met chronische sphenoiditis worden dergelijke complicaties beschouwd als een verergering van de ziekte met een eerder vastgestelde diagnose of een langdurig onsuccesvolle behandeling, en diverse en vage symptomen die verband houden met neuspathologie.

Niet-medicamenteuze behandeling van chronische sfenoiditis

Fysiotherapeutische behandeling: endonasale elektroforese met penicilline-antibiotica, intrasinusbestraling met helium-neonlaserstralen.

Medicamenteuze behandeling van chronische sfenoiditis

Totdat de resultaten van het microbiologisch onderzoek van de afscheiding zijn verkregen, kunnen breedspectrumantibiotica worden gebruikt - amoxicilline, eventueel in combinatie met clavulaanzuur, cefaloridine, cefotaxim, cefazoline, roxitromycine, enz. Op basis van de resultaten van de kweek moeten gerichte antibiotica worden voorgeschreven; indien de afscheiding uitblijft of niet kan worden verkregen, wordt de behandeling voortgezet. Fenspiride kan worden gebruikt als onderdeel van een ontstekingsremmende therapie. Tegelijkertijd wordt hyposensibiliserende therapie uitgevoerd met mebhydroline, chloropyramine, ebastine, enz. Vasoconstrictieve neusdruppels (decongestiva) worden voorgeschreven, aan het begin van de behandeling met een milde werking (efedrine-oplossing, dimethindeen in combinatie met fenylefrip, en in plaats van nachtelijke inname van druppels of spray, kan een gel worden gebruikt); Indien er binnen 6-7 dagen geen effect is, wordt de behandeling met imidazolpreparaten (naphazoline, xylometazoline, oxymetazoline, enz.) voortgezet. Het gebruik van immunomodulatoren (thymuspreparaten van de 3e en 5e generatie, azoximer) is verplicht.

Bloedarmoede van het slijmvlies van de reukspleet wordt behandeld met behulp van verschillende decongestiva.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Chirurgische behandeling van chronische sfenoiditis

De behandeling van acute sfenoiditis omvat het sonderen van de sinus sphenoidalis met katheternaalden. Voorafgaande chirurgische correctie van de structuren in de neusholte (misvormingen van het neustussenschot, hypertrofie van het achterste uiteinde van de middelste neusschelp, verklevingen, neusamandelen) die sedatie verhinderen, dient te worden uitgevoerd. Zorgvuldige, stapsgewijze oppervlakkige anesthesie en anemisatie van het slijmvlies van de middelste neusgang worden uitgevoerd. De anatomische herkenningspunten zijn de onderrand van de opening van de piriformis, de bovenrand van de choana, de middelste neusschelp en het neustussenschot. Sonderen wordt uitgevoerd langs de lijn van Zuckerkandl, die begint bij de voorste neusdoorn en door het midden van de middelste neusschelp naar het midden van de voorwand van de sinus sphenoidalis loopt. Houd er rekening mee dat de uitstroomopening van de sinus zich 2-4 mm lateraal van het neustussenschot en 10-15 mm boven de rand van de choana bevindt. Een teken dat de katheter via de natuurlijke uitgang in het lumen van de sinus terechtkomt, is het gevoel van "erdoorheen vallen" en de onmogelijkheid om de katheter verticaal te verplaatsen. Na aspiratie van de inhoud wordt de holte gewassen met antiseptische oplossingen of een warme 0,4% natriumchloride-oplossing. Vervolgens wordt de patiënt op haar rug gelegd met haar hoofd licht achterover. Het geneesmiddel wordt in het lumen van de sinus wiggenbeen ingebracht en 20 minuten in de holte gehouden voor maximale absorptie van het geneesmiddel.

De tactiek voor de behandeling van chronische sphenoiditis wordt bepaald door de klinische vorm van de ziekte. Exsudatieve vormen (catarrale, sereuze, purulente) worden conservatief behandeld met sonderen en langdurige drainage, waarbij constant medicatie in de wiggenbeenholten wordt toegediend. Productieve vormen (polypous en polypous-purulent) worden chirurgisch behandeld.

De meest milde methode om de sinus wiggenbeen te openen is transseptaal. Na een typische incisie wordt het mucoperichondrium blootgelegd aan het vierhoekige kraakbeen. Alleen de aangetaste delen worden verwijderd, net als het botgedeelte, waarbij de delen die zich op weg naar het rostrum bevinden, worden gereseceerd. Het slijmvlies en het periost van de voorwand van de sinus wiggenbeen worden losgemaakt, waarna het wordt geopend met de tang van Hayek. Pathologisch aangetaste delen van het slijmvlies, poliepen en andere formaties worden verwijderd. De operatie wordt voltooid door de sinus te spoelen met het aanleggen van een brede anastomose en het tamponneren van de neusholte.

Bij de endonasale opening van de sinus sphenoidalis, uitgevoerd volgens de door Bockstein gemodificeerde Hayek-methode, wordt het grootste deel van het voorste deel van de middelste neusschelp gereseceerd, waarna de achterste cellen van de sinus ethmoidalis worden geopend. Na verwijdering van botfragmenten wordt de voorwand van de sinus sphenoidalis zichtbaar gemaakt. De voorwand wordt gebroken met een haak die in de natuurlijke uitgang wordt geplaatst, waarna de opening wordt verwijd met een Hayek-tang.

Bij het uitvoeren van endonasale opening van de sinus sphenoidalis met behulp van een endoscoop of onder microscoop, wordt het gebruik van een microdebrider als milder beschouwd.

De chirurgische behandeling van chronische sphenoiditis is primair gericht op het creëren van een brede drainageopening voor de sinus sphenoidalis, wat op zichzelf kan leiden tot het stoppen van het ontstekingsproces. Indien er pathologisch weefsel in de sinus aanwezig is (poliepen, granulaties, necrotische botgebieden, detritus, cholesteatoommassa's), dienen deze verwijderd te worden, waarbij het principe van het behoud van de slijmvliesgebieden die in staat zijn tot herstelprocessen in acht moet worden genomen.

Indicaties voor chirurgische behandeling van chronische sfenoiditis worden bepaald door de duur van de ziekte, de combinatie met ontstekingsprocessen in andere bijholten, de ineffectiviteit van niet-chirurgische en semi-chirurgische behandeling, de aanwezigheid van uitgesproken subjectieve en objectieve symptomen, waaronder neuspoliepen, tekenen van visuele stoornissen, en het vermoeden van orbitale en intracraniële complicaties. Bij het bepalen van de indicaties voor chirurgische behandeling dient men zich ook te laten leiden door het standpunt van oude auteurs dat elke chronische sfenoiditis een "kruitvat" is waarop de hersenen "zitten", "een sigaar rokend" als gevolg van een onvoldoende aandachtige houding ten opzichte van deze ziekte van zowel de patiënt als de behandelend artsen.

Er bestaan heel wat chirurgische behandelmethoden, die allemaal worden onderscheiden door de aard van de toegang tot de wigvormige sinus en worden onderverdeeld in de volgende methoden:

1. directe endonasale ethmoïdosfenoïdectomie;
2. transsinomaxillaire ethmoïdosfenoïdectomie;
3. transorbitale ethmoïdosfenoïdectomie;
4. transseptale sfenoïdectomie.

Aangezien de geïsoleerde vorm van chronische sphenoiditis uiterst zeldzaam is en vaak gepaard gaat met aandoeningen van andere bijholten, is de meest frequente en meest effectieve methode die van Pietrantonide Lima. Deze methode maakt één enkele toegang via de sinus maxillaris mogelijk om alle bijholten aan één kant te reviseren, inclusief de hoofdbijholte, zonder de anatomische structuren van de neusholte aan te tasten of te vernietigen, zoals bijvoorbeeld bij endonasale en transseptale methoden. Het openen van de sinus wigvormig wordt zelden als een aparte operatie uitgevoerd; meestal wordt de sinus wigvormig samen met het labyrint van het zeefbeen geopend.

De Pietrantoni-de Lima-methode

Deze methode zorgt ervoor dat bij geminale sinusitis alle bijholten geopend en gedraineerd worden, terwijl de neusschelpen behouden blijven en de fysiologische functies van de neusholte hersteld worden.

Indicaties: chronische pansinusitis (eenvoudig en gecompliceerd door orbitaal flegmon, optische neuritis, optisch-chiasmatische arachnoiditis, meningitis, sinus cavernosus tromboflebitis, hersenabces - temporale en pariëtale kwabben - evenals viscerale toxische infecties).

De operationele techniek omvat de volgende fasen:

1. opening van de kaakholte met behulp van de Caldwell-Luc-methode;
2. opening van het ethmoïdlabyrint in het gebied van de achterste-bovenste-binnenste hoek van de kaakholte;
3. verwijdering van de voorste en achterste cellen van het ethmoïdlabyrint (dissectie van het ethmoïdlabyrint volgens Jansen-Winkler);
4. trepanatie van de voorste wand van de sinus sphenoidalis, beginnend bij de kam van het wiggenbeen;
5. endonasale opening van de frontale sinus (zoals aangegeven) en vorming van brede drainage van alle geopende sinussen;
6. onderzoek van de algemene postoperatieve holte, verpulvering ervan met een poedermengsel van antibiotica;
7. Tamponade van alle geopende bijholten met één tampon, beginnend bij de diepste gedeelten. De lengte van de tampon wordt zo berekend dat het uiteinde ervan voorbij de insnijding van de neuslippenplooi in de vestibule van de mond komt, waarlangs het later wordt verwijderd.

Transseptale opening van de wigvormige sinus volgens Hirsch

Deze methode is het meest geschikt voor chirurgische ingrepen en biedt een goed overzicht van het operatiegebied in de sinus sphenoidalis, een brede opening van beide helften, de meest radicale verwijdering van pathologische inhoud en een stabiele en effectieve drainage ervan. De effectiviteit van chirurgische ingrepen wordt aanzienlijk verhoogd door het gebruik van video-endoscopische technologie in het laatste deel, waarmee alle, zelfs de meest onbeduidende, fragmenten van pathologisch weefsel op het beeldscherm kunnen worden geïdentificeerd en verwijderd, terwijl het principe van het sparen van levensvatbare delen van het slijmvlies wordt nageleefd. Bovendien maakt deze methode het mogelijk om de hypofyse te bereiken in geval van tumoren.

Operationele technologie:

1. Incisie en losmaken van het slijmvlies met het perichondrium, zoals bij de septumoperatie, tot en met het vomer; verplaatsing van de mucoperichondriumplaat naar de laterale zijde.
2. Mobilisatie van het kraakbeengedeelte van het neustussenschot naar de andere zijde, waarvoor VI Voyachek voorstelde om incisies (breuken) te maken in het kraakbeengedeelte van het neustussenschot zonder het perichondrium en het slijmvlies van de andere zijde door te snijden; indien het nodig is om de toegang tot de voorwand van de wiggenbeensinus te verruimen, is het toegestaan om slechts enkele delen in het kraakbeengedeelte te verwijderen, met name die welke gebogen zijn en de orthograde toegang tot de wiggenbeensinus belemmeren. In het benige gedeelte van het neustussenschot worden alleen die delen verwijderd die op weg zijn naar het rostrum van de wiggenbeensinus. AS Kiselev (1997) vestigt speciale aandacht op de noodzaak om het bovenste deel van de loodrechte plaat van het zeefbeen als mediaan herkenningspunt te behouden (het onderste deel wordt verwijderd om de toegang tot het rostrum van de wiggenbeensinus te verruimen).
3. Inbrengen van Killian-spiegels met steeds langere takken tussen het neustussenschot en het mucoperichondrium in de voorwand van de sinus wiggenbeen en het openen ervan met een verlengde West-beitel, pincet of frees. Bij afwezigheid van een videobewakingsapparaat met glasvezel worden de conditie en het volume van de sinus, de inhoud ervan, de aanwezigheid en de positie van het intersinusale septum gecontroleerd met een drukknopsonde, waarbij achtereenvolgens alle wanden worden gepalpeerd, met speciale aandacht voor de bovenste en laterale wanden.
4. De opening in de wiggenbeenholte wordt verwijd met behulp van handige instrumenten (lange beitels, lepels, lange roterende Gaek-tangen). Na verwijdering van een aanzienlijk deel van de voorwand van de wiggenbeenholte en dissectie van het slijmvlies erachter, wordt ook een groot deel van het intersinusale septum afgebeten.
5. Revisie en curettage van het slijmvlies, met inachtneming van het principe van het sparen ervan. Deze fase van de operatie is het meest effectief, zowel wat betreft het behoud van de levensvatbare delen van het slijmvlies als de volledige verwijdering van niet-levensvatbaar weefsel met behulp van de microvideochirurgische methode met weergave van het operatiegebied op het beeldscherm.
6. Repositionering van delen van het neustussenschot door verwijdering van de Killian-spiegel. Een subclaviakatheter van de juiste lengte wordt in de sinus geplaatst voor verdere verzorging (spoelen met geozoniseerd gedestilleerd water, toedienen van medicatie) en een voorste lustamponade van beide neushelften wordt uitgevoerd, net als na septum-regeneratie. De tampons worden na 24-48 uur verwijderd, de katheter na een week.

Postoperatieve behandeling

Gedurende een week wordt er algemene en lokale antibiotische therapie uitgevoerd, worden de sinussen dagelijks gespoeld met antiseptische oplossingen, wordt er een algemene symptomatische behandeling uitgevoerd en worden er medicijnen voorgeschreven die de specifieke en niet-specifieke weerstand van het lichaam verhogen.

Endonasale polysinusotomie

AS Kiselev beschreef dit type operatie als "modern", wat waarschijnlijk werd ingegeven door zijn eigen uitgebreide ervaring. De operatie wordt voorafgegaan door een gedetailleerd onderzoek van de neusholte met behulp van moderne endoscopische apparatuur. Het doel van dit onderzoek is om endonasale anatomische kenmerken te identificeren waarmee tijdens de operatie rekening moet worden gehouden. Indien er afwijkingen worden vastgesteld die de endonasale toegang tot de sinus sphenoidalis kunnen belemmeren, wordt een plan voor de eliminatie ervan opgesteld. Dergelijke afwijkingen en pathologische aandoeningen omvatten een sterke kromming van het neustussenschot, met name in de diepe delen, de aanwezigheid van gehypertrofieerde neusschelpen, met name de middelste, poliepen, met name choale lokalisatie, evenals een aantal dysmorfologische verschijnselen die de orthograde penetratie tot het rostrum aanzienlijk kunnen belemmeren.

Als er geen mechanische obstakels zijn voor deze chirurgische ingreep, is de volgende stap luxatie van de middelste neusschelp naar het neustussenschot om het uncinate uitsteeksel te identificeren door het te palperen met een drukknopsonde. Achter het uitsteeksel wordt de voorwand van de bulla ethmoidalis bepaald, die samen met het uitsteeksel een halvemaanvormige fissuur vormt. Vervolgens wordt met een sikkelvormig mes, met een top-down beweging, het uncinate uitsteeksel afgesneden en met een neuspincet verwijderd. Verwijdering van het uncinate uitsteeksel opent toegang tot de bulla, die met dezelfde pincet of een ander geschikt instrument wordt geopend. Het openen van de bulla biedt toegang tot de resterende cellen van het labyrint van het zeefbeen, die achtereenvolgens worden verwijderd, wat leidt tot blootlegging van het "dak" van het zeefbeen. Bij mediale beweging van het instrument en met overmatige, naar boven gerichte kracht bestaat het risico op beschadiging van de zeefbeenplaat en penetratie van de voorste schedelgroeve. Omgekeerd kan een te grote laterale verplaatsing van het instrument schade aan het papierplaatje en de inhoud van de orbita veroorzaken.

De volgende stap is het verbreden van het ostium van de sinus maxillaris. Hiervoor wordt het uiteinde van de endoscoop met een kijkhoek van 30° in de middelste neusholte gebracht en wordt het natuurlijke ostium van de sinus maxillaris gevonden met behulp van een drukknopsonde. Deze bevindt zich posterieur aan de bovenrand van de onderste neusschelp en anterieur aan het niveau van het traanknobbeltje; de diameter is normaal gesproken 5-7 mm. Verbreed vervolgens het natuurlijke ostium met behulp van een speciale tang met een omgekeerde kniptang of een curette en een scherpe lepel. Houd er echter rekening mee dat verbreding van het ostium voorbij het niveau van het traanknobbeltje meestal leidt tot schade aan de traanbuizen, en posterieur aan het achterste uiteinde van de middelste neusschelp kan leiden tot schade aan de a. sphenopalatinus (a. sphenopalatinus). Overmatige opwaartse verbreding van het ostium kan leiden tot penetratie in de oogkas.

De volgende stap is het openen van de sinus wigvormig wiggebeen, wat via de voorwand gebeurt met behulp van een tangetje. De resulterende opening wordt verwijd met de Gaek-tang. Daarna wordt de sinus endoscoop gebruikt en wordt een curettage uitgevoerd, waarbij het principe van het sparen van het slijmvlies in acht wordt genomen.

Vervolgens wordt een intranasale opening van de frontale sinus gemaakt, wat volgens AS Kiselev de meest complexe vorm van endonasale sinusotomie is. Na voorlopige verwijdering van de botschacht en opening van de voorste cellen van het ethmoïdlabyrint, die de voorwand van het frontonasale kanaal vormen, wordt de ingang van de frontale sinus zichtbaar, waarin een sonde wordt ingebracht ter oriëntatie. Om de ingang van de frontale sinus te verruimen, is het noodzakelijk de frontonasale botmassa te verwijderen, wat het risico van penetratie in de voorste schedelgroeve met zich meebrengt, vooral in geval van ontwikkelingsafwijkingen van het frontale bot. Indien het niet mogelijk is om een sonde in de frontale sinus in te brengen, is het daarom noodzakelijk om de intranasale opening te verlaten en, indien er geschikte indicaties zijn, over te schakelen op externe toegang.

Verder beheer

Zelf-spoelen van de neusholte en neuskeelholte met een warme 0,9% natriumchloride-oplossing met behulp van hulpmiddelen zoals "Rinolife" of "Dolphin".

De geschatte periodes van invaliditeit bij acute en exacerbatie van chronische sfenoiditis zonder tekenen van complicaties bij conservatieve behandeling met sinusprobing bedragen 8-10 dagen. Endonasale interventie verlengt de behandelperiode met 1-2 dagen.

Informatie voor de patiënt

• Pas op voor tocht.
• Laat u vaccineren tegen griep.
• Raadpleeg een specialist bij de eerste tekenen van een acute virale luchtweginfectie of griep.
• Op advies van de behandelend arts moet een chirurgische reiniging van de neusholte worden uitgevoerd om de neusademhaling te herstellen en de anatomische structuren van de neusholte te corrigeren.

Het voorkomen

Preventie van chronische sphenoiditis omvat het vermijden van onderkoeling, het controleren van het niveau van de algemene en lokale immuniteit en een zorgvuldige behandeling van ontstekingsziekten van de bovenste luchtwegen, waaronder acute sinusitis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognose

De prognose van chronische sfenoiditis is in de meeste gevallen gunstig, zelfs met enkele intracraniële complicaties, mits deze tijdig worden ontdekt en een radicale behandeling wordt toegepast. De meest gevaarlijke functionele complicaties zijn snel progressief orbitaal flegmon, neuritis optica en optisch-chiasmatische arachnoiditis. De prognose is zeer ernstig en in sommige gevallen pessimistisch, met paraventriculaire en hersenstamabcessen en snel progressieve tromboflebitis van de sinus cavernosus met verspreiding naar aangrenzende veneuze systemen in de hersenen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]