Coeliakie (glutenenteropathie) - Behandeling

Een van de belangrijkste behandelingen voor coeliakie is een dieet dat gluten volledig elimineert. Tarwe-eiwittoxiciteit bij kinderen met coeliakie en de noodzaak om gluten uit de voeding te schrappen, werden meer dan 30 jaar geleden vastgesteld. Later werd aangetoond dat de introductie van tarwe-, gerst- en roggemeel in de histologisch normale dunne darm van patiënten met behandelde coeliakie snel de bijbehorende symptomen veroorzaakte, die gepaard gingen met de ontwikkeling van laesies die kenmerkend zijn voor coeliakie. Hoewel het relatief eenvoudig is om alle granen die gluten bevatten (tarwe, gerst, rogge en mogelijk haver) volledig uit de voeding te schrappen, is het zeer moeilijk om een dergelijk dieet daadwerkelijk te volgen. Dit komt doordat tarwe het meest voorkomende bestanddeel is van veel voedingsmiddelen (zoetwaren, sauzen, conserven, oploskoffie, enz.). Daarom is voortdurende propaganda door een arts en voedingsdeskundige nodig voor de noodzaak van een constante naleving van een glutenvrij dieet voor alle patiënten met coeliakie en personen met een vermoeden hiervan uit de zogenaamde risicogroep, vooral omdat dit dieet een beschermend effect heeft op de ontwikkeling van kwaadaardige gezwellen bij deze ziekte.

Een dieet dat geen gluten uit tarwe, rogge, gerst of haver bevat, moet evenwichtig zijn en normale hoeveelheden vet, eiwitten (aanvankelijk 100 gram per dag) en koolhydraten bevatten.

Omdat sommige patiënten die zeer gevoelig zijn voor de inname van zelfs een kleine hoeveelheid tarwemeel, haver pijnloos verdragen, kan worden geprobeerd het voorzichtig in het dieet op te nemen, maar alleen tijdens de periode van remissie. Tijdens de acute fase van de ziekte kan haver het beste uit het dieet worden geschrapt.

Rijst, sojabonen, maïsmeel, aardappelen, groenten, fruit, bessen en dierlijke producten zijn volledig niet-toxisch en dienen in het dieet te worden opgenomen. Behandeling met een glutenvrij dieet is een levenslange noodzaak voor patiënten met deze ziekte. Het volgen van een glutenvrij dieet vereist twee regels: in eerste instantie een behandeling voorschrijven en, indien klinische verbetering optreedt, de diagnose histologisch bevestigen. De meest voorkomende reden voor een mislukte behandeling met een glutenvrij dieet is onvolledige verwijdering van gluten uit het dieet.

Bij afwezigheid van ernstige stofwisselingsstoornissen, onvoldoende discipline van de patiënt en het besef van de noodzaak van een glutenvrij dieet, is er weinig reden voor ziekenhuisopname. Ziekenhuisopname is noodzakelijk bij ernstige stofwisselingsstoornissen, een gebrek aan respons op het uitsluiten van gluten en onvoldoende bewustzijn van de hoge effectiviteit van het constant uitsluiten van gluten uit het dieet. Als de patiënt een enteropathie heeft die resistent is tegen behandeling met een glutenvrij dieet, moet worden geprobeerd een andere verwekker van de ziekte te identificeren, hoewel dit niet altijd mogelijk is.

Bij coeliakie varieert het vermogen van patiënten om verschillende hoeveelheden gluten te verdragen. Deze verschillen zijn het meest uitgesproken bij patiënten die reageren op de eliminatie van gluten door de darmabsorptiefunctie te herstellen tot normaal of bijna normaal. In dergelijke gevallen verdragen patiënten kleine hoeveelheden gluten, behouden ze nog steeds remissie en volgen ze soms geen dieet, wat niet bijdraagt aan een verergering van de ziekte. Andere patiënten zijn extreem gevoelig voor de vertering van zelfs de kleinste hoeveelheid giftig gluten. Binnen een paar uur na het verteren van voedsel met een kleine hoeveelheid gluten, zoals twee sneetjes gebakken brood, ontwikkelen ze hevige waterige diarree die lijkt op cholera. Acute uitdroging als gevolg van ernstige diarree kan een levensbedreigende shock veroorzaken - "gliadine shock".

Behandeling met een glutenvrij dieet resulteert in een snellere regressie van minder ernstige laesies van de distale darm in vergelijking met ernstige laesies van de proximale darm. Klinische verbetering correleert duidelijker met de mate van histologische verbetering van de darm dan met de ernst van de laesie van het proximale gedeelte. Dit verklaart het eerder intreden van klinische remissie in vergelijking met morfologische remissie, die maandenlang afwezig kan zijn. Uiteindelijk wordt het slijmvlies van de proximale dunne darm bij ongeveer 50% van de patiënten met een glutenvrij dieet normaal; bij de overige patiënten wordt het gedeeltelijk hersteld en benadert het de normale toestand; bij een paar blijft het beschadigd, ondanks een goed klinisch effect. Bij langdurige ziekenhuisopname is het mogelijk vast te stellen welke patiënten geen gluten verteren. Een aantal patiënten met onbehandelde coeliakie-enteropathie verdragen melk en zuivelproducten niet goed, omdat na consumptie ervan een opgeblazen gevoel, diarree en spastische buikpijn optreden. Melk en zuivelproducten worden echter alleen volledig uit het dieet geschrapt als ze onaangename symptomen veroorzaken. Deze producten zijn een uitstekende bron van eiwitten, calcium en calorieën voor patiënten met een ongezond dieet. Uit onderzoek blijkt dat zelfs veel ernstig zieke patiënten een kleine hoeveelheid melk verdragen aan het begin van de behandeling met een glutenvrij dieet; naarmate de structuur en functie van de darm normaliseren, wordt melk nog beter verdragen door patiënten.

Aanvullende behandeling. Bij ernstige gevallen van de ziekte dienen patiënten, naast het glutenvrije dieet, een passende substitutietherapie te krijgen, die de door onvoldoende absorptie veroorzaakte klachten helpt corrigeren. Zo worden bij bloedarmoede, afhankelijk van het tekort aan een bepaalde stof, aanvullend ijzer, foliumzuur en/of vitamine B12 voorgeschreven. Bij bloedingen, bloedingsverschijnselen of een significante verlenging van de protrombinetijd is parenterale toediening van vitamine K of een van de analogen daarvan geïndiceerd.

Bij patiënten met uitdroging en elektrolytendepletie als gevolg van ernstige diarree is intensieve intraveneuze vocht- en elektrolytenvervanging essentieel. Hypokaliëmie wordt snel gecorrigeerd door parenterale toediening van kaliumchloride in ernstige gevallen en door orale toediening in milde gevallen. Indien convulsies optreden, wat zelden voorkomt, is spoedintraveneuze toediening van 1-2 g calciumgluconaat geïndiceerd. Indien toediening geen effect heeft, kunnen de convulsies het gevolg zijn van hypomagnesiëmie. In een dergelijke situatie kan 0,5 g verdund magnesiumsulfaat zeer langzaam worden toegediend of magnesiumchloride oraal (100 milli-equivalenten per dag in verdeelde doses), wat veiliger en meestal voldoende is. In geval van hypocalciëmie, klinische of radiografische tekenen van osteoporose en osteomalacie zijn calciumpreparaten in de vorm van calciumgluconaat of -lactaat (6-8 g per dag) en vitamine D verplicht. Het is raadzaam om extra calcium en vitamine D toe te dienen aan alle patiënten met glutenenteropathie met significante steatorroe totdat de intestinale absorptie onder invloed van een glutendieet is genormaliseerd, om calciummobilisatie uit de botten te voorkomen. Om bijwerkingen als gevolg van een overdosis vitamine D en calcium te voorkomen, is het noodzakelijk om het serumcalcium te controleren. Indien hypercalciëmie optreedt, dient de toediening van de preparaten onmiddellijk te worden gestaakt.

Bij patiënten met coeliakie-enteropathie met een verminderde absorptie wordt aanbevolen therapeutische doses vitamine A, thiamine, riboflavine, nicotinezuur, pyridoxine, vitamine C en E toe te dienen in de vorm van multivitaminepreparaten, hoewel sommige onderzoekers twijfelen aan de noodzaak van aanvullende toediening van deze vitamines.

Corticosteroïdtherapie mag alleen worden gebruikt als noodbehandeling bij secundaire, voorbijgaande bijnierinsufficiëntie, die gepaard kan gaan met ernstige ziekte. Meestal leidt behandeling met een glutenvrij dieet tot een vrij snelle en blijvende verbetering, zelfs bij ernstig zieke patiënten.

Er moet worden benadrukt dat als gevolg van malabsorptie, waarbij de absorptie van niet alleen voedingsstoffen maar ook van geneesmiddelen verstoord is, de medicijnen parenteraal moeten worden toegediend totdat het absorptieproces onder invloed van een glutenvrij dieet verbetert.

De prognose voor patiënten met een nauwkeurig gediagnosticeerde en behandelde ziekte is uitstekend. Als glutenenteropathie niet tijdig wordt herkend, kan dit fataal aflopen door toenemende uitputting, bloedingen, bijkomende infecties of secundaire bijnierinsufficiëntie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]