Complicaties van bronchoscopie en maatregelen om ze te voorkomen

Volgens de meeste auteurs vormt bronchoscopie een minimaal risico voor de patiënt. De grootste samenvattende statistieken, met een samenvatting van 24.521 bronchoscopieën, wijzen op een klein aantal complicaties. De auteurs verdeelden alle complicaties in drie groepen: mild - 68 gevallen (0,2%), ernstig - 22 gevallen (0,08%), waarbij reanimatie noodzakelijk was, en fataal - 3 gevallen (0,01%).

Volgens GI Lukomsky et al. (1982) werden bij 1146 bronchofibroscopieprocedures 82 complicaties (5,41%) opgemerkt, maar het aantal ernstige complicaties was minimaal (3 gevallen) en er waren geen fatale afloop.

S. Kitamura (1990) presenteerde de resultaten van een enquête onder vooraanstaande specialisten uit 495 grote Japanse ziekenhuizen. In een jaar tijd werden 47.744 bronchofibroscopieën uitgevoerd. Bij 1.381 patiënten (0,49%) werden complicaties vastgesteld. De belangrijkste groep complicaties bestond uit complicaties geassocieerd met intrabronchiale tumorbiopsie en transbronchiale longbiopsie (32%). De aard van de ernstige complicaties was als volgt: 611 gevallen van pneumothorax (0,219%), 169 gevallen van lidocaïne-intoxicatie (0,061%), 137 gevallen van bloeding (meer dan 300 ml) na biopsie (0,049%), 125 gevallen van koorts (0,045%), 57 gevallen van ademhalingsfalen (0,020%), 53 gevallen van extrasystole (0,019%), 41 gevallen van shock als gevolg van lidocaïne (0,015%), 39 gevallen van verlaagde bloeddruk (0,014%), 20 gevallen van pneumonie (0,007%), 16 gevallen van hartfalen (0,006%), 12 gevallen van laryngospasme, 7 gevallen van myocardinfarct (0,003%) en 34 sterfgevallen (0,012%).

De doodsoorzaken waren: bloeding na het nemen van een biopsie van een tumor (13 gevallen), pneumothorax na transbronchiale longbiopsie (9 gevallen), na endoscopische laserchirurgie (4 gevallen), shock door lidocaïne (2 gevallen), intubatie met een bronchoscoop (1 geval), ademhalingsfalen in verband met het uitvoeren van saneringsbronchoscopie (3 gevallen), oorzaak onbekend (2 gevallen).

Van de 34 patiënten overleden er 20 direct na de bronchoscopie, 5 personen overleden 24 uur na het onderzoek en 4 personen overleden een week na de bronchoscopie.

Complicaties die tijdens een bronchoscopie ontstaan, kunnen in twee groepen worden verdeeld:

1. Complicaties door premedicatie en plaatselijke verdoving.
2. Complicaties geassocieerd met bronchoscopie en endobronchiale manipulaties. Een lichte verhoging van de hartslag en een matige bloeddrukstijging zijn veelvoorkomende reacties op premedicatie en lokale anesthesie tijdens bronchofibroscopie.

Complicaties door premedicatie en plaatselijke verdoving

• Giftige effecten van lokale anesthetica (in geval van overdosering).

Bij een overdosis lidocaïne worden de klinische symptomen veroorzaakt door het toxische effect van het anestheticum op het vasomotorische centrum. Er treedt een spasme van de cerebrale bloedvaten op, wat zich uit in zwakte, misselijkheid, duizeligheid, een bleke huid, koud zweet en een snelle pols met een zwakke vulling.

Als er door de toxische werking van het verdovingsmiddel irritatie van de hersenschors optreedt, ervaart de patiënt agitatie, stuiptrekkingen en bewustzijnsverlies.

Bij het minste teken van overdosering met lokale anesthetica is het noodzakelijk om de anesthesie en het onderzoek onmiddellijk te staken, de slijmvliezen te spoelen met een oplossing van natriumbicarbonaat of een isotone oplossing van natriumchloride, 2 ml van een 10%-oplossing van natriumcafeïnebenzoaat onder de huid te injecteren, de patiënt met opgeheven benen neer te leggen en bevochtigde zuurstof toe te dienen. Andere maatregelen worden genomen afhankelijk van het beeld van intoxicatie.

Om de vasomotorische en ademhalingscentra te stimuleren, is intraveneuze toediening van respiratoire analeptica geïndiceerd: cordiamine - 2 ml, bemegride 0,5% - 2 ml.

Bij een sterke bloeddrukdaling is het noodzakelijk om 0,1-0,3 ml adrenaline verdund in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing of 1 ml 5% efedrine-oplossing (bij voorkeur verdund in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing) langzaam intraveneus toe te dienen. 400 ml polyglucine met toevoeging van 30-125 mg prednisolon wordt intraveneus toegediend via een straalstroom.

Bij een hartstilstand wordt een gesloten massage uitgevoerd, worden 1 ml adrenaline met 10 ml calciumchloride en hormonen intracardiaal toegediend, wordt de patiënt geïntubeerd en overgezet op kunstmatige beademing.

Bij symptomen van irritatie van de hersenschors worden barbituraten, 90 mg prednisolon en 10-20 mg relanium in één keer intraveneus toegediend. In ernstige gevallen, als bovenstaande maatregelen niet effectief zijn, wordt de patiënt geïntubeerd en overgezet op kunstmatige beademing.

• Een allergische reactie als gevolg van een verhoogde gevoeligheid (intolerantie) voor plaatselijke verdovende stoffen wordt anafylactische shock genoemd.

Het onderzoek moet onmiddellijk worden gestaakt, de patiënt moet naar bed worden gebracht en er moet bevochtigde zuurstof worden geïnhaleerd. 400 ml polyglucine wordt intraveneus toegediend via een straalstroom, 1 ml 0,1% adrenaline-oplossing, antihistaminica (suprastin 2 ml 2% oplossing, difenhydramine 2 ml 1% oplossing, of Tavegil 2 ml 0,1% oplossing) worden hieraan toegevoegd. Corticosteroïden moeten worden gebruikt: 90 mg prednisolon of 120 mg hydrocortisonacetaat.

Bij bronchospasme worden intraveneus 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin per 10 ml van een 40%-glucose-oplossing, calciumpreparaten (10 ml calciumchloride of calciumgluconaat), hormonen, antihistaminica en adrenaline toegediend.

Bij ernstige stridorademhaling (larynxoedeem) wordt een mengsel van lachgas met fluormethaan en zuurstof via het anesthesiemasker geïnhaleerd en worden alle maatregelen tegen bronchospasme uitgevoerd. Indien deze maatregelen niet effectief zijn, is het noodzakelijk om relaxantia toe te dienen en de patiënt te intuberen met voortzetting van alle geïndiceerde therapie. Constante bewaking van pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en ECG is noodzakelijk.

• Spastische vagale reacties bij onvoldoende anesthesie van het slijmvlies van de luchtwegen - laryngospasme, bronchospasme, hartritmestoornissen.

Bij het uitvoeren van bronchoscopie tegen de achtergrond van onvoldoende anesthesie van het slijmvlies van de luchtwegen ontwikkelen zich spastische vagale reacties als gevolg van irritatie van de perifere uiteinden van de nervus vagus, vooral in het gebied van reflexogene zones (carina, uitlopers van de lobaire en segmentale bronchiën), met de ontwikkeling van laryngo- en bronchospasme, alsmede hartritmestoornissen.

Laryngospasme ontstaat meestal wanneer een bronchofibroscoop via de stemspleet wordt ingebracht.

Oorzaken van laryngospasme:

• introductie van koude anesthetica;
• onvoldoende verdoving van de stembanden;
• ruwe, geforceerde inbrenging van een endoscoop door de stemspleet;
• toxische effecten van lokale anesthetica (in geval van overdosering).

Klinische verschijnselen van laryngospasme:

• inspiratoire dyspneu;
• cyanose;
• opwinding.

In dit geval is het noodzakelijk om de bronchoscoop uit het strottenhoofd te verwijderen, het distale uiteinde weer boven de stemspleet te plaatsen en een extra hoeveelheid verdovingsmiddel op de stembanden te injecteren (indien de verdoving onvoldoende is). In de regel verdwijnt het laryngospasme snel. Als de kortademigheid en de hypoxie echter na 1-2 minuten toenemen, wordt het onderzoek gestaakt en de bronchoscoop verwijderd. Bronchospasme ontstaat wanneer:

• onvoldoende anesthesie van reflexogene zones;
• overdosis anesthetica (toxisch effect van lokale anesthetica);
• intolerantie voor lokale verdovingsmiddelen;
• Introductie van koude oplossingen. Klinische manifestaties van bronchospasme:
• expiratoire dyspneu (verlengde uitademing);
• piepende ademhaling;
• cyanose;
• excitatie;
• tachycardie;
• hypertensie.

Indien er bronchospasme ontstaat, is het noodzakelijk:

1. Beëindig het onderzoek, leg de patiënt neer en zorg voor inademing van bevochtigde zuurstof.
2. Geef de patiënt twee doses van een bètastimulerende bronchusverwijder om te inhaleren (sympathicomimetica: berotek, astmopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Dien intraveneus 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing en 60 mg prednisolon toe.

Indien er sprake is van astma, is het noodzakelijk de patiënt te intuberen, hem/haar over te plaatsen op kunstmatige beademing en reanimatiemaatregelen uit te voeren.

Hartritmestoornissen worden gekenmerkt door het optreden van groepsextrasystolen, bradycardie en andere aritmieën (van ventriculaire oorsprong). In deze gevallen is het noodzakelijk om het onderzoek te stoppen, de patiënt neer te leggen, een ECG te maken en een cardioloog te raadplegen. Tegelijkertijd moet de patiënt intraveneus glucose en antiaritmica (isoptin 5-10 ml, hartglycosiden - strofantine of corglycon 1 ml) toegediend krijgen.

Om complicaties te voorkomen die ontstaan tegen de achtergrond van vagale spastische reacties, is het noodzakelijk om:

1. Het is essentieel om atropine, dat een vagolytisch effect heeft, in de premedicatie op te nemen.
2. Gebruik verwarmde oplossingen.
3. Voer zorgvuldig anesthesie uit van het slijmvlies, met name de reflexogene zones, rekening houdend met het optimale tijdstip van aanvang van de anesthesie (belichtingstijd 1-2 minuten).
4. Bij patiënten met een neiging tot bronchospasme moet in de premedicatie de intraveneuze toediening van 10 ml van een 2,4%-oplossing van euphyllin in 10 ml isotone natriumchloride-oplossing worden opgenomen en vlak voor aanvang van het onderzoek 1-2 doses van een aerosol worden toegediend die de patiënt zelf inhaleert.

Om complicaties als gevolg van premedicatie en plaatselijke verdoving te voorkomen, moeten de volgende regels in acht worden genomen:

• controle van de individuele gevoeligheid voor anesthesiemiddelen: anamnestische gegevens, sublinguale test;
• meet de dosis verdovingsmiddel vooraf af: de dosis lidocaïne mag niet hoger zijn dan 300 mg;
• Als er sprake is van een voorgeschiedenis van lidocaïne-intolerantie, dient een bronchoscopie onder algehele anesthesie te worden uitgevoerd;
• om de absorptie van het verdovingsmiddel te verminderen, is het beter om de applicatie- (of installatie-)methode van het aanbrengen van het verdovingsmiddel te gebruiken dan de aerosolmethode (inhalatie, met name ultrageluid), omdat de absorptie van lokale verdovende stoffen in de distale richting toeneemt;
• Adequate premedicatie, een rustige toestand van de patiënt en de juiste anesthesietechniek helpen om de dosis anesthesie te verminderen;
• Om te voorkomen dat er ernstige complicaties ontstaan, is het noodzakelijk om de toestand van de patiënt tijdens de anesthesie en de bronchoscopie nauwlettend te bewaken en het onderzoek onmiddellijk te staken bij de eerste tekenen van een systemische reactie.

Complicaties veroorzaakt door bronchofibroscopische en endobronchiale manipulaties

Complicaties veroorzaakt door het direct uitvoeren van bronchoscopie en endobronchiale manipulaties zijn onder meer:

1. Hypoxische complicaties veroorzaakt door mechanische obstructie van de luchtwegen als gevolg van het inbrengen van een bronchoscoop en de daaruit voortvloeiende onvoldoende ventilatie.
2. Bloeden.
3. Klaplong.
4. Perforatie van de bronchiaalwand.
5. Koortsachtige toestand en verergering van het ontstekingsproces in de bronchiën na bronchofibroscopie.
6. Bacteriëmie.

Als gevolg van mechanische obstructie van de luchtwegen bij het inbrengen van een bronchoscoop daalt de zuurstofdruk met 10-20 mm Hg, wat leidt tot hypoxische stoornissen, die bij patiënten met initiële hypoxemie (zuurstofdruk van 70 mm Hg) de partiële zuurstofdruk in het bloed tot een kritische waarde kunnen verlagen en myocardiale hypoxie kunnen veroorzaken met verhoogde gevoeligheid voor circulerende catecholamines.

Hypoxische stoornissen zijn vooral gevaarlijk als ze zich ontwikkelen in combinatie met complicaties zoals laryngospasme en bronchospasme, bij een overdosis lokale anesthetica of tegen de achtergrond van spastische nervus vagusreacties.

Myocardiale hypoxie is uiterst gevaarlijk voor patiënten met coronaire hartziekten, chronische obstructieve bronchitis en bronchiale astma.

Als er bij een patiënt sprake is van laryngospasme en bronchospasme, wordt een reeks maatregelen uitgevoerd zoals hierboven beschreven.

Als de patiënt epileptische aanvallen heeft, is het noodzakelijk om barbituraten langzaam intraveneus toe te dienen via een infuus (natriumthiopental of hexenal - tot 2 g van het geneesmiddel in een isotone oplossing van natriumchloride) gedurende meerdere uren; voer constant zuurstofinhalatie en geforceerde diurese uit (druppeltoediening van 4-5% soda-oplossing 200-400 ml en euphyllin om de diurese te verhogen); schrijf hormonale geneesmiddelen voor om hersenoedeem te bestrijden tegen de achtergrond van hypoxie.

Om hypoxische stoornissen te voorkomen, is het noodzakelijk om de volgende regels te volgen:

• Verkort, indien mogelijk, de onderzoekstijd bij patiënten met initiële hypoxie (zuurstofdruk lager dan 70 mm Hg).
• Voer een volledige anesthesie uit.
• Zorg voor een continue inblazing van bevochtigde zuurstof.

Neusbloedingen treden op wanneer een bronchoscoop transnasaal wordt ingebracht. Bloedingen compliceren de anesthesie, maar het onderzoek wordt niet gestopt. In de regel dienen geen speciale maatregelen te worden genomen om bloedingen te stoppen. De ingebrachte bronchoscoop blokkeert het lumen van de neusholte, wat helpt bij het stoppen van de bloeding. Als de bloeding aanhoudt nadat de bronchoscoop aan het einde van het onderzoek is verwijderd, wordt deze gestelpt met waterstofperoxide.

Om neusbloedingen te voorkomen, is het noodzakelijk om de bronchoscoop voorzichtig via de onderste neusholte in te brengen, zonder het slijmvlies van de neusholte te beschadigen. Als deze vernauwd is, forceer het hulpmiddel dan niet, maar probeer de endoscoop via een andere neusholte in te brengen. Als ook deze poging niet slaagt, wordt de bronchoscoop via de mond ingebracht.

Bloedingen na het nemen van een biopsie komen in 1,3% van de gevallen voor. Bloedingen zijn eenmalige lozingen van meer dan 50 ml bloed in het lumen van de bronchiën. De ernstigste bloedingen treden op bij het nemen van een biopsie van een bronchusadenoom.

De tactiek van de endoscopist hangt af van de bron en de intensiteit van de bloeding. Als er een lichte bloeding ontstaat na het nemen van een biopsie van een bronchiale tumor, is het noodzakelijk om het bloed voorzichtig via de endoscoop op te zuigen en de bronchus te spoelen met een isotone natriumchloride-oplossing (ijs). Als hemostatische middelen kunt u een 5%-oplossing van aminocapronzuur gebruiken, of adroxon of dicynone lokaal toedienen.

Adroxon (0,025% oplossing) is effectief bij capillaire bloedingen, gekenmerkt door een verhoogde permeabiliteit van de capillaire wanden. Adroxon werkt niet bij massale bloedingen, met name arteriële bloedingen. Het geneesmiddel veroorzaakt geen bloeddrukverhoging en heeft geen invloed op de hartactiviteit en de bloedstolling.

Adroxon moet worden toegediend via een katheter die via het biopsiekanaal van de endoscoop rechtstreeks op de bloedingsplaats wordt ingebracht, nadat het eerst is verdund in 1-2 ml “ijskoude” isotone natriumchloride-oplossing.

Dicynon (12,5% oplossing) is effectief in het stoppen van capillaire bloedingen. Het geneesmiddel normaliseert de permeabiliteit van de vaatwand, verbetert de microcirculatie en heeft een hemostatisch effect. Het hemostatisch effect gaat gepaard met een activerend effect op de vorming van tromboplastine. Het geneesmiddel heeft geen invloed op de protrombinetijd, heeft geen hypercoagulerende eigenschappen en bevordert de vorming van bloedstolsels niet.

Indien er sprake is van een ernstige bloeding, dient de endoscopist de volgende maatregelen te nemen:

• het is noodzakelijk de bronchoscoop te verwijderen en de patiënt op de zijde van de bloedende long te leggen;
• indien de patiënt ademhalingsmoeilijkheden heeft, zijn intubatie en aspiratie van de inhoud van de luchtpijp en de bronchiën via een brede katheter geïndiceerd tegen de achtergrond van kunstmatige beademing van de longen;
• het kan nodig zijn om een rigide bronchoscopie en tamponade van de bloedingsplaats onder visuele controle uit te voeren;
• Als de bloeding aanhoudt, is een operatie geïndiceerd.

De belangrijkste complicatie van een transbronchiale longbiopsie is, net als bij een directe biopsie, een bloeding. Indien er na een transbronchiale longbiopsie een bloeding optreedt, worden de volgende maatregelen genomen:

• grondige bloedaspiratie uitvoeren;
• de bronchus wordt gewassen met een “ijskoude” isotone oplossing van natriumchloride, een 5% oplossing van aminocapronzuur;
• Adroxon en lidicinon worden lokaal toegediend;
• Er wordt gebruik gemaakt van de methode waarbij het distale uiteinde van de bronchoscoop bij de monding van de bronchus waaruit het bloed stroomt, wordt ‘vastgezet’.

Bloedingen kunnen ook optreden tijdens een punctiebiopsie. Als de naald tijdens een punctie van de bifurcatielymfeklieren niet strikt sagittaal is, kan deze de longslagader, -ader of het linkeratrium binnendringen en, naast een bloeding, een luchtembolie veroorzaken. Kortdurende bloedingen uit de punctieplaats kunnen eenvoudig worden gestelpt.

Om bloedingen tijdens een biopsie te voorkomen, moeten de volgende regels worden gevolgd:

• Neem nooit een biopsie uit een bloedende laesie.
• Verwijder trombi niet met een biopsietang of het uiteinde van een endoscoop.
• Neem geen biopten van vasculaire tumoren.
• Bij het nemen van een biopsie uit een adenoom is het noodzakelijk om avasculaire gebieden te selecteren.
• Bij stoornissen in de bloedstolling kan geen biopsie worden uitgevoerd.
• Voorzichtigheid is geboden bij het uitvoeren van een transbronchiale longbiopsie bij patiënten die langdurig corticosteroïden of immunosuppressiva krijgen.
• Het risico op bloedingen bij een punctiebiopsie wordt aanzienlijk verminderd als er naalden met een kleine diameter worden gebruikt.

Een transbronchiale longbiopsie kan gecompliceerd worden door een pneumothorax. Een pneumothorax wordt veroorzaakt door schade aan de viscerale pleura wanneer een biopsietang te diep wordt ingebracht. Bij complicaties ervaart de patiënt pijn op de borst, ademhalingsproblemen, kortademigheid en hoesten.

Bij een beperkte pariëtale pneumothorax (longcollaps van minder dan 1/3) zijn rust en strikte bedrust gedurende 3-4 dagen geïndiceerd. Gedurende deze tijd wordt lucht geabsorbeerd. Indien er een aanzienlijke hoeveelheid lucht in de pleuraholte aanwezig is, wordt een punctie van de pleuraholte en luchtafzuiging uitgevoerd. Bij een kleppneumothorax en ademhalingsfalen is verplichte drainage van de pleuraholte vereist.

Om een pneumothorax te voorkomen is het noodzakelijk:

1. Strikte naleving van methodologische kenmerken bij het uitvoeren van transbronchiale longbiopsie.
2. Verplichte controle van de positie van de biopsietang met twee projecties, röntgencontrole na het uitvoeren van een biopsie.
3. Een transbronchiale longbiopsie mag niet worden uitgevoerd bij patiënten met emfyseem of polycysteuze longziekte.
4. Een transbronchiale longbiopsie mag niet aan beide kanten worden uitgevoerd.

Perforatie van de bronchuswand is een zeldzame complicatie en kan optreden bij het verwijderen van scherpe, vreemde voorwerpen, zoals spijkers, spelden, naalden en draadjes.

Het is noodzakelijk om de röntgenfoto's vooraf te bestuderen, die in directe en laterale projectie moeten worden gemaakt. Indien perforatie van de bronchiale wand optreedt tijdens het verwijderen van het vreemde voorwerp, is chirurgische behandeling geïndiceerd.

Om deze complicatie te voorkomen, is het bij het verwijderen van scherpe vreemde voorwerpen noodzakelijk de bronchiënwand te beschermen tegen de scherpe punt van het vreemde voorwerp. Druk hiervoor het distale uiteinde van de bronchoscoop op de bronchiënwand en beweeg deze weg van de scherpe punt van het vreemde voorwerp. U kunt het stompe uiteinde van het vreemde voorwerp draaien, zodat de scherpe punt uit het slijmvlies komt.

Na het uitvoeren van een bronchoscopie kan de temperatuur stijgen en kan de algemene toestand verslechteren, dat wil zeggen dat er "resorptieve koorts" kan ontstaan als reactie op endobronchiale manipulaties en absorptie van vervalproducten of als allergische reactie op oplossingen die worden gebruikt bij bronchiale sanering (antiseptica, mucolytica, antibiotica).

Klinische symptomen: verslechtering van de algemene toestand, toegenomen hoeveelheid sputum.

Bij röntgenonderzoek is er sprake van focale of samenvloeiende infiltratie van longweefsel.

Ontgiftingstherapie en het gebruik van antibacteriële medicijnen zijn noodzakelijk.

Bacteriëmie is een ernstige complicatie die optreedt als gevolg van beschadiging van het bronchiale slijmvlies tijdens endobronchiale manipulaties in geïnfecteerde luchtwegen (met name in aanwezigheid van gramnegatieve micro-organismen en Pseudomonas aeruginosa). Hierbij treedt invasie van microflora vanuit de luchtwegen in het bloed op.

Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een septische aandoening. De behandeling is dezelfde als bij sepsis.

Om bacteriëmie te voorkomen, moeten de bronchoscoop en de hulpinstrumenten grondig worden gedesinfecteerd en gesteriliseerd en moet de bronchiaalboom op een atraumatische manier worden gemanipuleerd.

Naast alle bovengenoemde maatregelen moeten er nog aanvullende voorzorgsmaatregelen worden genomen om complicaties te voorkomen, vooral bij een poliklinische bronchoscopie.

Bij het bepalen van de indicaties voor bronchoscopie moet rekening worden gehouden met de omvang van de verwachte diagnostische informatie en met het risico van het onderzoek, dat niet groter mag zijn dan het gevaar van de ziekte zelf.

Het risico van het onderzoek is hoger naarmate de patiënt ouder is. Het is vooral belangrijk om rekening te houden met de leeftijdsfactor bij het uitvoeren van het onderzoek in een poliklinische setting, wanneer de arts niet de mogelijkheid heeft om veel lichaamsfuncties te onderzoeken, wat een objectieve beoordeling van de toestand van de patiënt en de mate van risico van een bronchoscopie mogelijk zou maken.

Vóór het onderzoek moet de arts de patiënt uitleggen hoe hij zich moet gedragen tijdens de bronchoscopie. Het belangrijkste doel van het gesprek is om contact met de patiënt te maken en zijn spanning te verlichten. Het is belangrijk om de wachttijd voor het aankomende onderzoek te verkorten.

In aanwezigheid van de patiënt worden alle irrelevante gesprekken, met name negatieve informatie, uitgesloten. Zowel tijdens als na de bronchoscopie mag de endoscopist geen emoties tonen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]