Bronchoscopie

Voordat endoscopie zijn huidige omvang bereikte, heeft het een lange ontwikkelingsweg doorgemaakt, die gepaard ging met de verbetering van endoscopische apparatuur en endoscopische hulpmiddelen.

De geboorte van de klinische bronchologie dateert van het einde van de 19e eeuw en gaat gepaard met de opkomst van een nieuwe diagnostische en therapeutische methode: bronchoscopie. De opkomst van bronchoscopie werd voorafgegaan door de uitvindingen van A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) en J. Mikulicz (1881) van een starre gastroscoop en speciale endoscopische instrumenten daarvoor. In 1897 voerde een Duitse KNO-arts uit Freiburg, G. Killan, 's werelds eerste bronchoscopie uit en verwijderde een vreemd voorwerp uit de rechter hoofdbronchus met behulp van de endoscoop van J. Mikulicz. De term "bronchoscopie" werd ook door G. Killan voorgesteld.

C. Jackson (1903) ontwierp een bronchoscoop met proximale verlichting, onderbouwde het gebruik van biopsie en stelde voor om bronchografie via een bronchoscoop uit te voeren. Hij schreef ook 's werelds eerste monografie over bronchoscopie.

G. Killans student W. Brunings ontwierp in 1908 een bronchoscoop met distale verlichting, die nog steeds wordt gebruikt.

Gedurende 50 jaar werd bronchoscopie in de praktijk van keel-neus-oorartsen voornamelijk toegepast voor het verwijderen van vreemde voorwerpen. De toepassing van moderne anesthesie (Adams, 1945; Bars, 1955) droeg bij aan de verdere verbetering van de bronchoscopie. De vooruitgang in de thoraxchirurgie, phthisiologie en pulmonologie schiep de voorwaarden voor een snelle ontwikkeling van bronchologische methoden. In 1956 ontwierp H. Friedel een starre ademhalingsbronchoscoop, die onderzoek onder anesthesie met kunstmatige beademing van de longen mogelijk maakte.

In Rusland werd de eerste bronchoscopie in 1903 uitgevoerd door KM Schmidt. Een belangrijke rol bij de oprichting en ontwikkeling van de bronchoscopie werd gespeeld door de Russische wetenschappers NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) en anderen.

De uitvinding van de fiberbronchoscoop door S. Ikeda et al. in 1968 verhoogde de waarde van zowel diagnostische als therapeutische bronchoscopie en verbreedde het toepassingsbereik ervan. De resolutiemogelijkheden van bronchoscopie breidden zich uit: het werd mogelijk om alle bronchiën van de vierde orde, 86% van de bronchiën van de vijfde orde en 56% van de bronchiën van de zesde orde te onderzoeken (GI Lukomsky et al., 1973).

Het nadeel van fiberendoscopen is dat sterke compressie van het apparaat, bijvoorbeeld met tanden, leidt tot vernietiging van de glasvezels, het verschijnen van zwarte stippen in het gezichtsveld en verslechtering van het beeld. Video-endoscopen hebben dit nadeel niet.

In 1984 werden de eerste video-endoscopen EVF-F, EVD-XL en EVC-M in de VS ontwikkeld. Dankzij het gebruik van zeer efficiënte lenzen en nauwkeurige digitale signaalverwerkingssystemen met megapixel CCD-matrices is het in moderne video-endoscopen mogelijk om een helder, hoogwaardig beeld te verkrijgen, ongeveer 100 keer vergroot, terwijl de kleurweergave niet verslechtert.

Video-endoscopen zijn betrouwbaarder in gebruik, omdat ze onder elke hoek gebogen en zelfs in de knoop gelegd kunnen worden zonder dat de endoscoop beschadigd raakt. De belasting van de ogen van de endoscopist is aanzienlijk verminderd. Dankzij het gebruik van video-endoscopen kunnen de kleinste veranderingen in het slijmvlies van de luchtpijp en de bronchiën worden gedetecteerd, waardoor kanker in deze organen al in een vroeg stadium kan worden vastgesteld.

Bronchoscopie is ontstaan uit de directe laryngoscopie door deze te verbeteren en de directoscoop te reconstrueren. De eerste bronchoscopie werd in 1897 uitgevoerd door de Duitse keel-neus-oorarts G. Killian, die de laryngoscoop (directoscoop) van Kirstein (1895) aanvulde met een metalen buisje, waarmee hij een bot uit de bronchus van het slachtoffer verwijderde. Later creëerde G. Killian, samen met zijn leerling W. Brunings, een bronchoscopieset, bestaande uit een illuminator-elektroscoop, een set instrumenten voor biopsie en extractie van een vreemd voorwerp, en een set endoscopische buisjes van verschillende lengtes en diameters.

Alle parameters van de bronchoscooponderdelen werden zorgvuldig ontwikkeld tijdens bijbehorende antropometrische studies. Later werd deze bronchoscoop verbeterd door V. Brunings en wordt hij nog steeds in de praktijk gebruikt voor het beoogde doel. De Brunings broncho-oesofagoscoopset omvat buizen met verschillende structuren (dubbel, schuivend, in elkaar geschoven). Later werden andere modificaties van de Killian-bronchoscoop ontwikkeld. Moderne binnen- en buitenlandse bronchoscopen zijn gebaseerd op het principe van glasvezel of telescopen met beeldoverdracht naar een televisiescherm. Deze bronchoscopen zijn uitgerust met apparatuur voor kunstmatige beademing met injectie, diverse apparaten voor het nemen van uitstrijkjes en biopsieën, het afzuigen van sputum, microchirurgie, het verwijderen van kleine vreemde voorwerpen, enz.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen bovenste en onderste bronchoscopie. Bovenste bronchoscopie wordt uitgevoerd door een bronchoscoop via de mond in te brengen, onderste bronchoscopie via een laryngofissuur of tracheostoma. De volgende indicaties bestaan voor bovenste bronchoscopie: vreemde voorwerpen in de luchtpijp en bronchiën; diagnostiek van diverse ziekten (littekenstenose, bronchiëctasieën, tuberculose, neoplasmata, detectie van radiologische veranderingen in de bronchiën en longen); het uitvoeren van bepaalde diagnostische en therapeutische procedures (biopsie, bronchiale lavage en afzuiging van bronchiënafscheiding bij ernstige astma, hemostase bij bronchopulmonale bloedingen, enz.).

Bronchoscopie wordt uitgevoerd in speciaal uitgeruste bronchoscopiekamers. Meestal wordt hiervoor een flexibele bronchoscoop gebruikt, die slechts plaatselijke verdoving vereist. De techniek is relatief eenvoudig: de patiënt zit meestal; het onderzoek wordt alleen bij ernstig zieke patiënten in liggende positie uitgevoerd. De endoscoop wordt via de neus of mond ingebracht. Een moderne fibroscoop bestaat uit een flexibele buis met daarin verpakte lichtgeleiders, een handgreep met bedieningselementen en een oculair met een speciale set lenzen. De fibroscoop is uitgerust met hulpmiddelen waarmee het distale uiteinde van de buis kan worden gebogen voor een gedetailleerder onderzoek van moeilijk bereikbare plaatsen, de brandpuntsafstand kan worden gewijzigd en het beeld kan worden vergroot, het beeld kan worden doorgestuurd naar een videomonitor, video kan worden opgenomen en gefotografeerd, en een extra kanaal kan worden gebruikt om de bronchiën te spoelen, de inhoud ervan te aspireren, flexibele instrumenten in te brengen voor biopsie, verwijdering van een vreemd voorwerp, coagulatie, toediening van medicijnen, enz.

Dankzij de elasticiteit, de kleine diameter en de aanzienlijke wendbaarheid van het distale uiteinde van de tube heeft de bronchofibroscoop aanzienlijk bredere diagnostische en manipulatiemogelijkheden dan een starre bronchoscoop. Er zijn echter contra-indicaties voor het gebruik van dit zachte instrument: hevig bloeden, ernstige astma, intolerantie voor anesthesie, zuurstoftekort gemanifesteerd door hypercapnie, waarbij de partiële druk (spanning) van koolstofdioxide in het bloed hoger is dan 50 mm Hg. Art.

Bronchoscopie met een starre bronchoscoop wordt uitgevoerd onder algehele anesthesie, waarbij de patiënt op de rug ligt. Een moderne starre bronchoscoop is een metalen buis van 43 cm lang, uitgerust met een verlichtingssysteem dat wordt gevoed door een flexibele lichtgeleider van een aparte lichtbron, een adapter voor aansluiting op een beademingssysteem, een kanaal voor het inbrengen van diverse instrumenten en een oculair van het optische systeem voor onderzoek op afstand. Om de bronchoscopiebuis in de hoofdbronchiën in te brengen, moeten het hoofd en lichaam van de patiënt gekanteld worden naar de zijde tegenover de te onderzoeken bronchus, waardoor de hoek van de bronchus ten opzichte van de luchtpijp wordt rechtgetrokken. Contra-indicaties voor "starre" bronchoscopie zijn dezelfde als voor bronchoscopie met een fiberscoop, evenals schade aan de cervicale wervelkolom, de onderkaak, contractuur van het kaakgewricht, kaakkramp en de ongeschiktheid van algehele anesthesie vanwege het gevaar. Bij een ‘rigide’ bronchoscopie zijn complicaties zoals letsel en perforatie van de bronchus, interne pneumothorax, bloeding en zwelling van de subglottische ruimte mogelijk, vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar.

Bij de bovenste bronchoscopie komt de eerste fase van de onderzoeksprocedure overeen met de laryngoscopietechniek. De bronchoscopische tube wordt tijdens de inademing via de achterste glottis in de subglottische ruimte ingebracht. Wanneer de bronchoscoop in de luchtpijp wordt ingebracht, zijn pulserende en ademhalingsbewegingen van de wanden zichtbaar. De eerste (mechanische) worden veroorzaakt door de drukoverdracht van de pulsgolf die door de aangrenzende slagaders loopt (rechts de innominale slagader, links de carotis en de aortaboog). Ademhalingsbewegingen van de luchtpijp (reflex) gaan gepaard met de uitzetting ervan tijdens de inademing; deze bewegingen zijn vooral merkbaar bij kinderen. De carina van de luchtpijp is licht naar rechts afgebogen en heeft het uiterlijk van een boog met de holte naar het lumen van de luchtpijp gericht. Normaal gesproken is het slijmvlies dat de carina bedekt lichter dan het slijmvlies van de hoofdbronchiën en lichtroze; Het maakt spontane bewegingen synchroon met de inademing en uitademing – respectievelijk vooruit en omhoog en achteruit en omlaag. Elke afwijking van de carina van de normale luchtpijp vereist een grondig röntgenonderzoek van de longen en het mediastinum. Na onderzoek van de luchtpijp en de carina volgt de eigenlijke procedure waarbij de buis afwisselend in de hoofdbronchiën wordt ingebracht en de bronchiën van de linker- en rechterlong worden onderzocht.

Verwerking van flexibele endoscopen

Alle flexibele endoscopen komen in contact met intacte slijmvliezen en worden geclassificeerd als semi-kritisch. Ze mogen geen micro-organismen bevatten, maar kunnen sporen van sommige bacteriën bevatten. Volgens de statistieken worden gramnegatieve bacteriën en mycobacteriën het vaakst overgedragen tijdens bronchoscopie.

Desinfectie en sterilisatie van endoscopen

Indicaties en contra-indicaties voor bronchoscopie

Bronchoscopie is een van de meest informatieve instrumentele methoden voor onderzoek van de tracheobronchiaalboom.

Indicaties voor bronchoscopie zijn: verdenking op een centrale of perifere goedaardige of kwaadaardige longtumor, bronchostenose en atelectase van onbekende oorzaak, chronische ontstekings- en etterende longziekten, hemoptysis en longbloeding, vreemde voorwerpen in de tracheobronchiaalboom, tracheale stenose, gedissemineerde longziekten, tuberculose, pleuritis van onbekende oorzaak, mediastinale tumoren, bronchiale fistel.

Indicaties en contra-indicaties voor bronchoscopie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Bronchoscopietechniek

Dertig minuten vóór aanvang van de lokale anesthesie krijgt de patiënt subcutaan 1 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing toegediend (om het vagale effect te elimineren). Patiënten met glaucoom worden onderzocht zonder voorafgaande atropinisatie. Patiënten met een neiging tot bronchospasme krijgen 15 minuten vóór het onderzoek 10 ml 2,4% euphyllinoplossing per 10 ml fysiologische oplossing intraveneus toegediend. Direct vóór aanvang van de lokale anesthesie krijgt de patiënt 1-2 doses van de door de patiënt gebruikte aerosol toegediend.

Bronchoscopietechniek

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Methoden voor biopsie tijdens bronchoscopie

Een belangrijk onderdeel van diagnostische bronchoscopie is de biopsie. Deze wordt uitgevoerd om de diagnose te stellen en de omvang van het proces in de bronchus te bepalen.

Bij een bronchoscopie wordt op verschillende manieren materiaal voor cytologisch en histologisch onderzoek verzameld, die elk hun eigen indicaties hebben.

Methoden voor biopsie tijdens bronchoscopie

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostische bronchoalveolaire lavage (BAL)

Het idee om de bronchiën te spoelen om hun inhoud te legen komt van Klin en Winternitz (1915), die BAL toepasten bij experimentele pneumonie. In de kliniek werd bronchoalveolaire lavage voor het eerst uitgevoerd door Yale in 1922 als therapeutische behandeling, namelijk voor de behandeling van fosgeenvergiftiging om overvloedige secreties te verwijderen. Vincente Garcia gebruikte in 1929 500 ml tot 2 liter vloeistof bij bronchiëctasieën, pulmonaal gangreen en vreemde voorwerpen in de luchtwegen. Galmay gebruikte in 1958 massale lavage bij postoperatieve atelectase, aspiratie van maaginhoud en de aanwezigheid van bloed in de luchtwegen. Broom voerde in 1960 bronchiale lavage uit via een endotracheale tube. Daarna begonnen dubbellumentubes te worden gebruikt.

Diagnostische bronchoalveolaire lavage

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bronchoalveolaire vloeistofverwerking

Het primaire doel van BAL is het verkrijgen van cellen, extracellulaire eiwitten en lipiden die aanwezig zijn op de epitheliale oppervlakken van de alveoli en de terminale luchtwegen. De verkregen cellen kunnen cytologisch, biochemisch, immunohistochemisch, microbiologisch en elektronenmicroscopisch worden beoordeeld. Routinematige procedures omvatten het bepalen van het totale aantal cellen en, indien mogelijk, het detecteren van lymfocyten door middel van kleuring met monoklonale antilichamen.

Bronchoalveolaire vloeistofverwerking

Complicaties van bronchoscopie en maatregelen om deze te voorkomen

Volgens de meeste auteurs vormt bronchoscopie een minimaal risico voor de patiënt. De grootste samenvattende statistieken, met een samenvatting van 24.521 bronchoscopieën, wijzen op een klein aantal complicaties. De auteurs verdeelden alle complicaties in drie groepen: mild - 68 gevallen (0,2%), ernstig - 22 gevallen (0,08%), waarbij reanimatie noodzakelijk was, en fataal - 3 gevallen (0,01%).

Complicaties van bronchoscopie en maatregelen om deze te voorkomen

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostische manipulaties gebruikt bij bronchoscopie

Het verkrijgen van diagnostisch materiaal en het onderzoek ervan (microbiologisch, cytologisch en histologisch) zijn verplichte onderdelen van een bronchoscopisch onderzoek.

Uitstrijkjes van de bronchiën zijn belangrijk voor de diagnose van tumoren. Bij aspecifieke endobronchitis kan cytologisch onderzoek van uitstrijkjes worden aanbevolen als een van de methoden om de aard van de ontsteking vast te stellen.

Het wassen van de bronchiale wanden is van groot belang voor de detectie van tuberculosemycobacteriën, niet-specifieke microflora en schimmels. Om te wassen, wordt 10-20 ml steriele isotone natriumchlorideoplossing via het werkkanaal van de fiberbronchoscoop ingebracht en vervolgens in een steriele fles opgezogen.

Bronchoalveolaire lavage (BAL) wordt uitgevoerd tijdens fibrobronchoscopie onder lokale anesthesie of tijdens gecombineerde RBS. De fibrobronchoscoop wordt in de subsegmentale bronchus geplaatst en 40-100 ml warme steriele isotone natriumchlorideoplossing wordt in porties (20 ml) via het werkkanaal onder druk ingebracht. De lavagevloeistof wordt onmiddellijk in een steriele container geaspireerd en de biochemische en immunologische parameters, evenals de cellulaire samenstelling, worden bestudeerd. Dit is belangrijk voor de differentiële diagnose van tuberculose.

Directe biopsie wordt uitgevoerd met een speciale tang. Indicaties voor tangbiopsie:

• actieve tuberculose van de luchtpijp of de bronchiën, vooral wanneer deze gecompliceerd is door granulatie;
• niet-specifieke endobronchitis;
• Onbekende oorzaak van het proces (vermoedelijke neoplasma, sarcoïdose, enz.).

Wanneer lymfeklieren vergroot zijn, wordt een punctiebiopsie uitgevoerd via de wand van de luchtpijp of bronchiën. De meeste auteurs geven er de voorkeur aan om bifurcatielymfeklieren te onderzoeken door de binnenwand van de uitmonding van de rechter hoofdbronchus (op de rechterhelling van de tracheale uitloper) te puncteren. Punctie van dit gebied is het veiligst: de kans dat de naald een groot bloedvat raakt, is zeer klein. De resultaten van cytologisch onderzoek van puncties vanuit de uitloper van de rechter bovenkwabbronchus hebben een hoge diagnostische waarde.

Catheterisatie en borstelbiopsieën liggen qua betekenis en mogelijkheden dicht bij elkaar. De belangrijkste indicatie voor onderzoek zijn veranderingen in de longen met onduidelijke oorsprong (perifere ronde formaties, verspreide uitsteeksels, cavitaire veranderingen).

Tijdens fibrobronchoscopie of gecombineerde bronchoscopie wordt de fibrobronchoscoop in de corresponderende segmentale bronchus ingebracht en wordt een speciaal borsteltje, omgeven door een katheter, via het werkkanaal ingebracht. Het borsteltje wordt uit de katheter gehaald en verder in de bronchus geschoven. Er worden enkele lichte voorwaartse bewegingen gemaakt en vervolgens teruggetrokken in de katheter, die vervolgens uit de fibrobronchoscoop wordt verwijderd. Het borsteltje wordt gebruikt om uitstrijkjes op objectglaasjes te maken. Op vergelijkbare wijze wordt een katheter via het werkkanaal van de fibrobronchoscoop in de corresponderende bronchus ingebracht. De bronchiale inhoud wordt met een spuit opgezogen en vervolgens op een objectglaasje geplaatst.

Transbronchiale longbiopsie (TBLB) wordt voornamelijk toegepast bij gedissemineerde longletsels. Een succesvolle transbronchiale longbiopsie vereist een hooggekwalificeerde endoscopisch diagnostisch arts, de mogelijkheid om spoedeisende hulp te verlenen in geval van complicaties (bloeding of pneumothorax) en een modern röntgenapparaat dat monitoring en manipulaties op het scherm mogelijk maakt. Ervaren endoscopisch diagnostisch artsen kunnen een transbronchiale longbiopsie uitvoeren zonder röntgencontrole.

Een biopsie tijdens een fibrobronchoscopie wordt onder plaatselijke verdoving aan één zijde uitgevoerd (om de ontwikkeling van een bilaterale pneumothorax uit te sluiten). De fibroscoop wordt naar de mond van een segmentale of subsegmentale bronchus gebracht en een biopsietang wordt door het werkkanaal van de fibrobronchoscoop geschoven. De tang wordt onder röntgendoorlichting (of blindelings) bewogen totdat er lichte weerstand en een lichte tinteling in de borst van de patiënt optreedt. Vervolgens wordt 1-2 cm achteruitgegaan, worden de takken geopend en, door de tang iets naar voren te bewegen op het moment van inademing, worden deze voorzichtig gesloten en uit het fibrobronchoscoopkanaal verwijderd. De biopsie wordt in een flesje met formaline geplaatst; soms worden er vooraf afdrukken van gemaakt op een objectglaasje.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]