Complicaties van hysteroscopie

Complicaties van hysteroscopie, hun behandeling en preventie

Uiteraard doen zich meer complicaties voor tijdens chirurgische hysteroscopie, complexe en langdurige endoscopische operaties. Ernstige complicaties zijn zeldzaam, maar ze moeten in gedachten worden gehouden en tijdig worden voorkomen en geëlimineerd.

De beschreven complicaties kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Chirurgische complicaties.
2. Complicaties bij anesthesie.
3. Complicaties die verband houden met de verwijding van de baarmoederholte.
4. Luchtembolie.
5. Complicaties die ontstaan doordat de patiënt gedurende langere tijd in een geforceerde houding verkeert.

Chirurgische complicaties

Chirurgische complicaties bij een hysteroscopie kunnen zowel tijdens de operatie als in de postoperatieve periode optreden.

Intraoperatieve complicaties

1. Uterusperforatie is de meest voorkomende complicatie bij zowel diagnostische als chirurgische hysteroscopie. Perforatie kan optreden tijdens verwijding van het cervixkanaal of tijdens chirurgische ingrepen in de baarmoederholte.

Predisponerende factoren

• Duidelijke retroversie van de baarmoeder.
• Inbrengen van een hysteroscoop zonder goed zicht.
• Uitgezaaid endometriumcarcinoom.
• De oudere leeftijd van de patiënt, waardoor er leeftijdsgebonden veranderingen in de weefsels optreden (atrofie van de baarmoederhals, verlies van weefselelasticiteit).

De endoscopist moet de perforatie van de baarmoeder onmiddellijk vaststellen. Tekenen van perforatie:

• De dilatator wordt dieper ingebracht dan de verwachte lengte van de baarmoederholte.
• Er is geen uitstroom van de geïnjecteerde vloeistof en het is niet mogelijk om de druk in de baarmoederholte te handhaven.
• De darmlissen of het bekkenperitoneum kunnen zichtbaar zijn.
• Als de hysteroscoop zich in het parametrium bevindt (niet-penetrerende perforatie van de brede ligamenten), ziet de endoscopist een heel interessant beeld: dunne draadjes, vergelijkbaar met een delicate sluier.
• Bij een niet-penetrerende perforatie van de baarmoederwand is het zichtbare beeld moeilijk correct te interpreteren.

Bij een perforatie van de baarmoeder (of een vermoeden daarvan) wordt de operatie onmiddellijk stopgezet. De behandelstrategie bij een perforatie van de baarmoeder is afhankelijk van de grootte van het perforatiegat, de locatie ervan, het perforatiemechanisme en de kans op schade aan de buikorganen.

Conservatieve behandeling is geïndiceerd bij kleine perforaties en bij afwezigheid van schade aan de buikorganen, tekenen van intra-abdominale bloedingen of hematomen in het parametrium. Verkoudheid wordt voorgeschreven voor de onderbuik, baarmoedercontractiemedicijnen en antibiotica. Dynamische observatie wordt uitgevoerd.

Perforatie van de laterale baarmoederwand is zeldzaam, maar kan leiden tot de vorming van een hematoom in het ligamentum latum. Indien het hematoom toeneemt, is laparotomie geïndiceerd.

Ernstige perforaties treden op bij het werken met een resector, resectoscoop en laser. Endoscopische scharen die via het operatiekanaal van een hysteroscoop worden ingebracht, kunnen zelden aangrenzende organen beschadigen; dit komt vaker voor bij het werken met een resectoscoop of laser. Het risico op uterusperforatie is het hoogst bij het disseceren van intra-uteriene verklevingen van graad III of hoger. Bij dergelijke pathologie is het moeilijk om anatomische herkenningspunten te herkennen, daarom wordt controlelaparoscopie aanbevolen. De frequentie van uterusperforatie tijdens dissectie van intra-uteriene verklevingen, zelfs met laparoscopische controle, bedraagt 2-3 per 100 operaties.

Een perforatie tijdens een chirurgische hysteroscopie is gemakkelijk te herkennen, aangezien de intra-uteriene druk sterk daalt door de vloeistof die in de buikholte stroomt, en het zicht sterk verslechtert. Als de elektrode op dat moment niet geactiveerd is, wordt de operatie onmiddellijk stopgezet en wordt, bij afwezigheid van tekenen van intra-abdominale bloeding, een conservatieve behandeling voorgeschreven. Als de chirurg niet zeker weet of de elektrode geactiveerd was ten tijde van de perforatie en er kans is op schade aan de buikorganen, is laparoscopie met hechting van het perforatiegat en revisie van de buikorganen geïndiceerd, en indien nodig laparotomie.

Preventie van baarmoederperforatie

• Zachte verwijding van de baarmoederhals, eventueel gebruik van laminaria.
• Het inbrengen van een hysteroscoop in de baarmoederholte onder visuele controle.
• Correcte technische uitvoering van de operatie.
• Rekening houdend met de waarschijnlijke dikte van de baarmoederwand in verschillende gebieden.
• Laparoscopische controle bij complexe operaties met risico op perforatie van de baarmoederwand.

2. Bloedingen tijdens diagnostische en chirurgische hysteroscopie kunnen worden veroorzaakt door trauma aan de baarmoederhals met behulp van een kogeltang, een dilatator of een bloeding als gevolg van perforatie van de baarmoeder.

Als er direct na de operatie bloedverlies optreedt, moet de baarmoederhals worden onderzocht. Dergelijke bloedingen zijn zelden hevig en vereisen compressie van het beschadigde gebied of hechting van de baarmoederhals.

Bloedingen tijdens chirurgische hysteroscopie treden op in 0,2-1% van de gevallen, meestal tijdens endometriumresectie en laserablatie van het endometrium met behulp van de contactmethode.

Bloedingen als gevolg van perforatie in de baarmoeder worden behandeld afhankelijk van de aard van de bloeding en de perforatie. Conservatieve behandeling is mogelijk, maar soms is laparotomie noodzakelijk.

Bloedingen veroorzaakt door diepe schade aan het myometrium en trauma aan grote bloedvaten zijn de meest voorkomende complicatie die niet optreedt tegen de achtergrond van baarmoederperforatie. Eerst moet geprobeerd worden de bloedende bloedvaten te coaguleren met een bolvormige elektrode of lasercoagulatie. Als dit niet helpt, kan een Foley-katheter nr. 8 in de baarmoederholte worden ingebracht en opgeblazen. Deze mag 12 uur (niet langer) in de baarmoederholte blijven. Daarnaast wordt hemostatische therapie toegepast. Als deze procedure niet helpt (zeer zeldzaam), moet een hysterectomie worden uitgevoerd.

De belangrijkste maatregelen om chirurgische bloedingen te voorkomen zijn: het is noodzakelijk om diepe schade aan het myometrium te voorkomen en om extra voorzichtigheid te betrachten bij manipulaties aan de laterale wanden van de baarmoeder en in het gebied van het inwendige os, waar zich grote vaatbundels bevinden.

Postoperatieve complicaties. De volgende complicaties komen het meest voor in de postoperatieve periode:

• Postoperatieve bloedingen.
• Infectieuze complicaties.
• Vorming van intra-uteriene verklevingen.
• Hematometra.
• Thermische schade aan inwendige organen.

1. Postoperatieve bloeding treedt op in ongeveer 2,2% van de gevallen (Loffler, 1994). Deze kan optreden op de 7e tot 10e dag na endometriumablatie of resectie van een myomatische lymfeklier met een grote interstitiële component.

Meestal is bij dergelijke bloedingen een conventionele hemostatische therapie voldoende.

2. Infectieuze complicaties treden meestal op de 3e of 4e dag na de operatie op, maar kunnen zich ook de volgende dag ontwikkelen. De frequentie is 0,2%. Vaker treedt er een verergering op van chronische ontsteking van de baarmoederaanhangsels, vooral bij aanwezigheid van sactosalpinx. Bij infectieuze complicaties worden gedurende 5 dagen parenteraal breedspectrumantibiotica met metronidazol voorgeschreven.

Preventie. Vrouwen met een risico op purulent-septische complicaties (frequente ontstekingen van de baarmoederaanhangsels, pyometra, resten van de bevruchte eicel, enz.) dienen vóór en na de operatie een korte kuur met cefalosporinen voorgeschreven te krijgen: 1 g intraveneus 30 minuten vóór de operatie, vervolgens 1 g intraveneus 2 maal met een interval van 12 uur na de operatie.

Het preventief toedienen van antibiotica na een hysteroscopische operatie aan alle patiënten wordt niet aangeraden.

3. Intra-uteriene verklevingen kunnen ontstaan na complexe hysteroscopische operaties, waarbij een groot wondoppervlak ontstaat. Verklevingen ontstaan meestal na laserablatie van het endometrium.

De vorming van intra-uteriene verklevingen kan leiden tot secundaire onvruchtbaarheid. Bovendien is baarmoederkanker die ontstaat in het gebied van het baarmoederslijmvlies dat door verklevingen wordt verborgen, zeer moeilijk hysteroscopisch te diagnosticeren.

Preventie van het ontstaan van intra-uteriene verklevingen na hysteroscopische operaties:

• Indien er sprake is van resectie van twee myomatische lymfeklieren, wordt de operatie in twee fasen uitgevoerd met een tussenpoos van 2-3 maanden om te voorkomen dat er een groot wondoppervlak ontstaat.
• Na elektrochirurgische verwijdering van het endometrium ontstaan er minder vaak intra-uteriene verklevingen dan na laser.
• Na het verwijderen van de intra-uteriene verklevingen wordt geadviseerd een spiraaltje te plaatsen en cyclische hormoontherapie voor te schrijven.
• Na complexe hysteroscopische operaties is het raadzaam om na 6-8 weken een controle-hysteroscopie uit te voeren om intra-uteriene verklevingen of destructie daarvan uit te sluiten. Tegen die tijd zijn er al delicate verklevingen gevormd die gemakkelijk te verwijderen zijn.

4. Hematometra is een zeldzame aandoening die gepaard gaat met cyclische pijn in de onderbuik en valse amenorroe. Het ontstaat als gevolg van trauma aan de endocervix en de ontwikkeling van stenose. De diagnose wordt gesteld door middel van echografie. Drainage kan onder hysteroscopie of echografische controle plaatsvinden. Na sondering is het raadzaam het cervixkanaal te verwijden.

5. Thermische schade aan inwendige organen (darmen, urineblaas) treedt meestal op wanneer de baarmoeder wordt geperforeerd door een resectoscooplus of een Nd-YAG-laserlichtgeleider. Er zijn echter gevallen bekend waarbij de baarmoederwand intact was en er stollingsnecrose van de darm optrad als gevolg van de passage van thermische energie door de baarmoederwand, zowel tijdens resectoscopie (Kivinecks, 1992) als bij gebruik van een Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Anesthetische complicaties

Anesthesiecomplicaties ontwikkelen zich meestal als gevolg van allergische reacties op toegediende anesthesie (tot aan het ontstaan van een anafylactische shock). Daarom is vóór de operatie een volledig onderzoek van de patiënt en een grondige anamnese, met name met betrekking tot medicijnintolerantie, noodzakelijk. Tijdens de operatie zijn ook andere anesthesiecomplicaties mogelijk; daarom moet de operatiekamer zijn uitgerust met anesthesieapparatuur; de operatie wordt uitgevoerd met constante bewaking van de hartslag en bloeddruk.

Complicaties in verband met baarmoederverwijding

_CO2 en vloeibare media worden gebruikt om de baarmoederholte te vergroten.

Complicaties die voortvloeien uit het gebruik van _CO2

1. Hartritmestoornissen als gevolg van metabole acidose.
2. Gasembolie, soms dodelijk.

Tekenen van gasembolie: scherpe daling van de bloeddruk, cyanose, bij auscultatie is er sprake van ‘het geluid van een molenrad’, onregelmatige ademhaling.

Deze complicaties worden behandeld door een anesthesist. Het succes van de behandeling hangt af van het tijdstip van diagnose en een snelle behandeling van de complicatie. De operatiekamer moet daarom over alle benodigde apparatuur beschikken om reanimatie uit te voeren.

Preventie

1. Naleving van de aanbevolen parameters van de gastoevoersnelheid (50-60 ml/min) en de druk in de baarmoederholte (40-50 mm Hg).
2. Voor het toedienen van gas in de baarmoederholte mogen uitsluitend apparaten worden gebruikt die geschikt zijn voor hysteroscopie (hysteroflator).

Complicaties die voortvloeien uit het gebruik van vloeibare media

Complicaties en de bijbehorende symptomen zijn afhankelijk van het type en de hoeveelheid opgenomen vocht.

• 1,5% glycine kan de volgende complicaties veroorzaken:
  • Misselijkheid en duizeligheid.
  • Hyponatriëmie.
  • Vloeistofoverbelasting van het vaatbed.
  • Voorbijgaande hypertensie na hypotensie, vergezeld van verwardheid en desoriëntatie.
  • De afbraak van glycine tot ammoniak (een giftig product) leidt tot encefalopathie, coma en soms de dood.
• 3-5% sorbitol kan de volgende complicaties veroorzaken:
  • Hypoglykemie bij diabetespatiënten.
  • Hemolyse.
  • Vochtoverbelasting van het vaatbed met longoedeem en hartfalen. Eenvoudige zoutoplossingen kunnen ook leiden tot vochtoverbelasting van het vaatbed, maar dan in een mildere vorm.
• Gedistilleerd water. Bij het gebruik van gedestilleerd water om de baarmoederholte te verwijden, kan ernstige hemolyse optreden. Gebruik dit water daarom liever niet.
• Vloeibare media met een hoog moleculair gewicht kunnen de volgende aandoeningen veroorzaken:
  • Anafylactische shock.
  • Respiratoir distress syndroom.
  • Longoedeem.
  • Coagulopathie.

Pulmonale complicaties bij het gebruik van hoogmoleculaire dextranen worden veroorzaakt door een toename van het plasmavolume doordat dextran in het vaatbed terechtkomt (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Om deze complicatie te voorkomen, wordt aanbevolen om hoogmoleculaire vloeibare media in kleine hoeveelheden (niet meer dan 500 ml) en voor kortdurende operaties te gebruiken.

Behandeling

1. Hypoglykemie bij vrouwen met diabetes. Glucose wordt intraveneus toegediend onder controle van de bloedglucosespiegel.
2. Hemolyse. Infusietherapie is geïndiceerd onder zorgvuldige monitoring van de nier- en leverfunctie.
3. Overbelasting van het vaatbed door vocht. Diuretica en hartmedicatie worden toegediend en zuurstof wordt geïnhaleerd.
4. Hyponatriëmie. Diuretica en hypertone oplossingen worden intraveneus toegediend; controle van de elektrolyten in het bloed is verplicht.
5. Encefalopathie en coma veroorzaakt door ammoniakvorming. Hemodialyse wordt toegepast.
6. Anafylactische shock. Adrenaline, antihistaminica en glucocorticoïden worden toegediend, infusietherapie en zuurstofinhalatie worden toegepast.
7. Het respiratoir distress syndroom wordt behandeld met glucocorticoïden, zuurstofinhalatie en soms is beademing noodzakelijk.

Om complicaties te voorkomen, kunt u de volgende regels volgen:

1. Gebruik uitbreidingsomgevingen die passen bij de geplande werkzaamheden.
2. Maak gebruik van apparatuur waarmee u de druk in de baarmoederholte kunt meten, vloeistof met een bepaalde snelheid kunt toevoeren en deze tegelijkertijd kunt wegzuigen.
3. Houd de intra-uteriene druk zo laag mogelijk wanneer u vloeistof gebruikt om de baarmoederholte uit te zetten, zodat u goed zicht hebt (gemiddeld 75-80 mmHg).
4. Registreer voortdurend de hoeveelheid ingebrachte en afgevoerde vloeistof. Houd bij gebruik van laagmoleculaire oplossingen geen vloeistoftekort aan van meer dan 1500 ml en bij gebruik van zoutoplossing niet meer dan 2000 ml.
5. Voorkom diepe schade aan het myometrium.
6. Probeer de bewerking zo snel mogelijk uit te voeren.
7. Veel auteurs raden aan om tijdens de operatie medicijnen te gebruiken die het myometrium verkleinen door ze in de baarmoederhals te brengen.

Luchtembolie

Luchtembolie is een zeldzame complicatie van hysteroscopie (ook mogelijk bij vloeistofhysteroscopie). Luchtembolie kan optreden als de baarmoeder zich tijdens de procedure boven het hartniveau bevindt (wanneer de patiënt in de Trendelenburg-positie ligt) en er lucht in het endoscopische buissysteem terechtkomt. Het risico op deze complicatie neemt toe als de patiënt spontaan ademt. In dat geval kan de luchtdruk hoger zijn dan de veneuze druk, wat leidt tot luchtinfiltratie in het vaatbed met een embolie en mogelijk fatale afloop.

Om deze ernstige complicatie te voorkomen, moet men er zorgvuldig op letten dat er geen lucht in het systeem van slangen voor de vloeistoftoevoer kan komen. Ook mag men de operatie niet uitvoeren terwijl de patiënt met het hoofdeinde naar beneden ligt, vooral als de patiënt nog spontaan ademt.

Complicaties veroorzaakt door langdurige gedwongen positie van de patiënt

Een langdurige geforceerde houding van de patiënt kan leiden tot de volgende complicaties: schade aan de plexus brachialis en de rug, schade aan de weke delen, trombose van de diepe aderen van het been.

Een langdurige, oncomfortabele positie van de schouder en een gestrekte arm kunnen leiden tot letsel aan de plexus brachialis (soms is 15 minuten al voldoende). Om letsel te voorkomen, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de schouder en arm van de patiënt comfortabel gefixeerd zijn. Een langdurige positie met de onderste ledematen omhoog in de stoel en de beensteunen in een verkeerde positie kan ook leiden tot paresthesie in de benen. Bij dergelijke complicaties is een consult bij een neuroloog noodzakelijk.

Patiënten onder anesthesie zijn onvoldoende beschermd tegen tractieletsels aan de wervelkolom. Het onhandig trekken aan de benen van de patiënt om de gewenste positie op de operatietafel te creëren, of het spreiden van de benen, kan leiden tot beschadiging (overrekking) van de wervelbanden, met chronische rugpijn tot gevolg. Daarom spreiden twee assistenten tijdens de operatie gelijktijdig de benen, zetten ze in de gewenste positie en fixeren ze fysiologisch.

Beschadiging van zacht weefsel veroorzaakt door metalen bewegende delen van de operatietafel wordt beschreven. Deze schade treedt meestal op wanneer de patiënt van de tafel wordt gehaald. Bij overtreding van de veiligheidsmaatregelen kunnen ook brandwonden aan het zachte weefsel optreden tijdens elektrochirurgie. Daarom is het noodzakelijk om de aansluiting van elektrische draden, hun integriteit en de correcte positionering van de neutrale elektrode zorgvuldig te controleren.

Langdurige lokale druk op de kuiten op de gynaecologische stoel kan leiden tot trombose van de diepe aderen van de scheenbenen. Bij verdenking op een dergelijke trombose moet men bedacht zijn op een mogelijke longembolie. Indien de diagnose wordt bevestigd, is het noodzakelijk om onmiddellijk anticoagulantia en antibiotica voor te schrijven en een vaatchirurg te raadplegen.

Ineffectiviteit van de behandeling

De criteria voor de effectiviteit van de behandeling hangen af van vele factoren, waaronder de verwachtingen van de patiënt. Vóór de operatie moet de vrouw geïnformeerd worden over alle mogelijke resultaten en gevolgen van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling wordt bepaald door de volgende factoren:

• Correcte selectie van patiënten.
• Zorgvuldige benadering van de details van de operatie.
• Gesprek met de patiënt over de aard van de voorgestelde operatie en de mogelijke gevolgen daarvan.

1. Voordat het baarmoederseptum wordt verwijderd, moet de vrouw ervan op de hoogte worden gesteld dat ongeveer 15% van de patiënten na een dergelijke operatie in het eerste trimester van de zwangerschap een miskraam krijgt.
2. Na ablatie (resectie) van het baarmoederslijmvlies ervaren niet alle vrouwen amenorroe; hypomenorroe treedt vaker op. Bij ongeveer 15-20% van de patiënten is de operatie niet effectief. Indien gewenst, kan de patiënte opnieuw geopereerd worden.
3. Bij patiënten die een hysteroscopische myomectomie hebben ondergaan, blijft menorragie in 20% van de gevallen bestaan. Het verwijderen van een submukeuze lymfeklier garandeert geen zwangerschap bij een patiënt met onvruchtbaarheid.
4. Na het verwijderen van intra-uteriene verklevingen (vooral de meest voorkomende) treedt bij 60-80% van de patiënten geen zwangerschap op. Indien zwangerschap optreedt, is placenta accreta mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]