Complicaties van hysteroscopie

Complicaties van hysteroscopie, hun behandeling en preventie

Ongetwijfeld ontstaan er een groter aantal complicaties bij operatieve hysteroscopie, complexe en langdurige endoscopische operaties. Ernstige complicaties zijn zeldzaam, maar ze moeten onthouden worden en in staat zijn deze tijdig te voorkomen en te elimineren.

De beschreven complicaties kunnen worden onderverdeeld in de volgende groepen:

1. Chirurgische complicaties.
2. Anesthesiecomplicaties.
3. Complicaties geassocieerd met de uitbreiding van de baarmoederholte.
4. Luchtembolie.
5. Complicaties veroorzaakt door langdurige gedwongen positie van de patiënt.

Chirurgische complicaties

Chirurgische complicaties met hysteroscopie zijn mogelijk zowel tijdens de operatie als in de postoperatieve periode.

Intraoperatieve complicaties

1. Perforatie van de baarmoeder is de meest voorkomende complicatie bij zowel diagnostische als operationele hysteroscopie. Perforatie kan optreden met de uitbreiding van het cervicale kanaal of een chirurgische manipulatie in de baarmoederholte.

Predisponerende factoren

• Ernstige retroversie van de baarmoeder.
• De introductie van een hysteroscoop zonder goede zichtbaarheid.
• Een veel voorkomend carcinoom van het baarmoederslijmvlies.
• De leeftijd van de oudere patiënt, veroorzaakt leeftijdgerelateerde weefselveranderingen (cervicale atrofie, verlies van weefselelasticiteit).

Endoscopisten moeten onmiddellijk de perforatie van de baarmoeder identificeren. Tekenen van perforatie:

• De expander komt in een diepte die de verwachte lengte van de baarmoederholte overschrijdt.
• Er is geen uitstroom van geïnjecteerde vloeistof of het is niet mogelijk om de druk in de baarmoederholte te handhaven.
• Lussen van de darm of peritoneum van het kleine bekken kunnen worden gezien.
• Als de hysteroscoop zich in de parameter bevindt (niet-penetrerende perforatie van de bladeren van de brede baarmoederbanden), ziet de endoscopist een zeer interessant beeld: dunne draden, vergelijkbaar met een zachte sluier.
• Met niet-perforerende perforatie van de baarmoederwand is het zichtbare beeld moeilijk correct te interpreteren.

Bij perforatie van de baarmoeder (of vermoedelijke perforatie) wordt de operatie onmiddellijk gestopt. De tactiek van het management van de patiënt in de perforatie van de baarmoeder hangt af van de grootte van de perforatie, de locatie ervan, het mechanisme van perforatie, de waarschijnlijkheid van schade aan de buikholte.

Conservatieve behandeling is geïndiceerd voor kleine afmetingen van de perforatie en vertrouwen in de afwezigheid van schade aan de buikholte-organen, afwezigheid van tekenen van intra-abdominale bloeding of blauwe plekken in de parameter. Wijs een verkoudheid toe aan de onderkant van de buik, verminder de baarmoedermedicijnen, antibiotica. Voer een dynamische observatie uit.

Perforatie van de laterale wand van de baarmoeder is zeldzaam, maar het kan leiden tot de vorming van een hematoom in een brede bundel. Bij een toename van het hematoom is een laparotomie aangewezen.

Ernstige perforaties treden op bij het werken met een resector, resectoscoop en laser. Een endoscopische schaar die door het operatiekanaal van de hysteroscoop wordt gestoken, kan naburige organen zelden beschadigen, vaker gebeurt dit bij het werken met een resectoscoop of laser. Het risico van perforatie van de baarmoeder is maximaal bij het verdelen van intra-uteriene synechia van de derde graad of meer. Met dergelijke pathologie is het moeilijk om anatomische oriëntatiepunten te herkennen, dus wordt het aanbevolen om een controle-laparoscopie uit te voeren. De perforatiefrequentie van de baarmoeder bij het dissectie van intra-uteriene synechia, zelfs bij laparoscopische controle, is 2-3 per 100 operaties.

Perforatie tijdens operatieve hysteroscopie is gemakkelijk te herkennen, omdat de intra-uteriene druk sterk daalt als gevolg van de vloeistofstroom in de buikholte, verslechtert het zicht aanzienlijk. Als op dat moment de elektrode niet was geactiveerd, wordt de operatie onmiddellijk stopgezet en wordt bij afwezigheid van tekenen van intra-abdominale bloeding een conservatieve behandeling voorgeschreven. Als de chirurg niet zeker of de elektrode was geactiveerd bij de perforatie, en er is een kans op beschadiging van de buikholte, getoond laparoscopie hechten van een perforatie en herziening van de buikholte, en eventueel - laparotomie.

Preventie van perforatie van de baarmoeder

• Zorgvuldige uitbreiding van de baarmoederhals, mogelijk gebruik van laminaria.
• De introductie van een hysteroscoop in de baarmoeder onder visuele controle.
• Correcte technische prestaties van de bewerking.
• Accounting voor de mogelijke dikte van de baarmoederwand in verschillende delen ervan.
• Laparoscopische controle bij complexe operaties met een risico op perforatie van de baarmoederwand.

2. Bloedingen tijdens diagnostische en operationele hysteroscopie kunnen worden veroorzaakt door cervicale verwonding door een kogeltang, dilatator of bloeding tijdens perforatie van de baarmoeder.

Als er onmiddellijk na het einde van de operatie een bloeding optreedt, moet u de baarmoederhals onderzoeken. Dergelijke bloedingen zijn zelden overvloedig, vereisen compressie van de letselzone of hechten van de baarmoederhals.

Bloedingen tijdens operatieve hysteroscopie komen voor in 0,2-1% van de gevallen, meestal met resectie van het endometrium en laserablatie van het endometrium door een contacttechniek.

Bloeding als gevolg van uterusperforatie wordt behandeld afhankelijk van de aard van bloeding en perforatie, misschien een conservatieve behandeling, soms is laparotomie nodig.

Bloedingen als gevolg van diepe schade aan het myometrium en trauma aan grote bloedvaten is de meest voorkomende complicatie die niet optreedt tegen de achtergrond van de baarmoederperforatie. Eerst moet je proberen de bloedende bloedvaten te coaguleren met een kogelelektrode of lasercoagulatie. Als dit niet helpt, kun je de baarmoeder van de katheter Foley No. 8 binnengaan en opblazen. Het is toegestaan om het in de baarmoederholte te laten gedurende 12 uur (niet langer). Daarnaast wordt hemostatische therapie uitgevoerd. Als deze procedure (zeer zelden) niet helpt, moet u een hysterectomie uitvoeren.

De belangrijkste maatregelen ter voorkoming van chirurgische bloedingen: het is noodzakelijk om diepe beschadiging van het myometrium te voorkomen, speciale zorg moet worden betracht bij het manipuleren van de zijwanden van de baarmoeder en in het gebied van de inwendige keelholte waar zich grote vaatbundels bevinden.

Postoperatieve complicaties. In de postoperatieve periode zijn de meest voorkomende complicaties:

• Postoperatieve bloeding.
• Besmettelijke complicaties.
• Vorming van intra-uteriene synechia.
• Hematometra.
• Thermische schade aan inwendige organen.

1. Postoperatieve bloeding wordt waargenomen in ongeveer 2,2% van de gevallen (Loffler, 1994). Het kan voorkomen op de 7e-10e dag na endometriumablatie of resectie van het myomatische knooppunt met een grote interstitiële component.

Meestal is bij dergelijke bloedingen een normale hemostatische therapie voldoende.

2. Besmettelijke complicaties komen vaker voor op de 3-4e dag na de operatie, maar kunnen zich de volgende dag ontwikkelen. Hun frequentie is 0,2%. Meestal is er een exacerbatie van chronische ontsteking van de baarmoederaanhangsels, vooral in de aanwezigheid van saktosalpinks. Bij infectieuze complicaties worden antibiotica met een breed werkingsspectrum met metronidazol parenteraal toegediend gedurende 5 dagen.

Preventie. Vrouwen in risico bij septische complicaties (frequente ontstekingen van de baarmoeder, pyometra, resten eicel, enz.) Nodig voor de operatie en de postoperatieve periode aangewezen cefalosporinen korte cursus: I / 1 g per 30 minuten voor de operatie , dan iv in 1 g 2 keer met een interval van 12 uur na de operatie.

Preventief voorschrijven van antibiotica na hysteroscopische operaties aan alle patiënten is onpraktisch.

3. Intra-uteriene synechiae kunnen zich vormen na complexe hysteroscopische operaties die leiden tot de vorming van een groot wondoppervlak. Meestal worden synechiae gevormd na laserablatie van het endometrium.

De vorming van intra-uteriene synechia kan leiden tot secundaire onvruchtbaarheid. Bovendien is endometriumkanker, ontwikkeld op een endometriale site verborgen door synechiae, erg moeilijk om hysteroscopisch te diagnosticeren.

Preventie van de vorming van intra-uteriene synechia na hysteroscopische operaties:

• Als de resectie van twee myomatische knooppunten is gepland, wordt de operatie uitgevoerd in twee fasen met tussenpozen van 2-3 maanden om te voorkomen dat er een groot wondoppervlak ontstaat.
• Na elektrochirurgische ablatie van het endometrium, vormen intra-uteriene synechiae minder vaak dan na de laser.
• Na dissectie van intra-uteriene synechia, is het raadzaam om spiraaltje en de benoeming van cyclische hormoontherapie toe te dienen.
• Na gecompliceerde hysteroscopische operaties wordt het aanbevolen om na 6-8 weken een controlehyoscopie uit te voeren om intra-uteriene synechieën uit te sluiten of te vernietigen. Tegen die tijd wordt delicate synechia gevormd, het is gemakkelijk om ze te vernietigen.

4. Hematometrie - een zeldzame pathologie, vergezeld van cyclische pijnen in de onderbuik en valse amenorroe. Het komt voor als gevolg van endo-cervix letsel en de ontwikkeling van zijn stenose. De diagnose is gesteld met echografie. Drainage kan worden uitgevoerd onder de controle van hysteroscopie of echografie. Na het voelen is het raadzaam om het cervicale kanaal uit te breiden.

5. Thermische schade aan inwendige organen (darm, blaas) vaak optreden wanneer perforatie van de uterus of de optische golfgeleider loop resectoscoop Nd-YAG-laser. Maar de beschreven gevallen, wanneer de wand zich baarmoeder, karteldarm en coagulatieve necrose het gevolg van de omzetting van thermische energie door de wand van de baarmoeder in resectoscoop (Kivinecks, 1992), en door Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Anesthesiecomplicaties

Anesthesie-complicaties ontwikkelen zich meestal als gevolg van allergische reacties op geïnjecteerde anesthetica (tot de ontwikkeling van anafylactische shock). Daarom is voorafgaand aan de operatie een volledig onderzoek van de patiënt, zorgvuldige verzameling van anamnese, vooral met betrekking tot intolerantie voor geneesmiddelen, noodzakelijk. Tijdens de operatie zijn andere anesthesiecomplicaties mogelijk, dus de operatiekamer moet worden uitgerust met anesthesieapparatuur; De operatie wordt uitgevoerd met constante bewaking van de hartslag en bloeddruk.

Complicaties geassocieerd met vergroting van de baarmoederholte

Om de baarmoederholte uit te breiden, gebruik van CO ₂ en vloeibare media.

Complicaties als gevolg van het gebruik van CO ₂

1. Hartritmestoornissen door metabole acidose.
2. Gasembolie, soms leidend tot de dood.

Tekenen van gasembolie: een scherpe daling van de bloeddruk, cyanose, auscultatie wordt bepaald door "molenwielgeluid", intermitterende ademhaling.

Deze complicaties worden behandeld door een anesthesist. Het succes van de behandeling hangt af van het tijdstip van diagnose en het vroege begin van de behandeling van complicaties, daarom moet de operatiekamer worden uitgerust met alles wat nodig is voor het uitvoeren van reanimatie.

Het voorkomen

1. Naleving van de aanbevolen parameters van de gasstroomsnelheid (50-60 ml / min) en druk in de baarmoederholte (40-50 mm Hg).
2. Om gas in de baarmoederholte te voeren, kunnen alleen apparaten worden gebruikt die geschikt zijn voor hysteroscopie (hysterofoor).

Complicaties als gevolg van het gebruik van vloeibare media

Complicaties en hun symptomen zijn afhankelijk van het type en de hoeveelheid geabsorbeerde vloeistof.

• 1,5% glycine kan de volgende complicaties veroorzaken:
  • Misselijkheid en duizeligheid.
  • Giponatriemiya.
  • Vloeibare overbelasting van het vaatbed.
  • Voorbijgaande hypertensie na hypotensie, vergezeld van verward bewustzijn en desoriëntatie.
  • De afbraak van glycine tot ammoniak (toxisch product) leidt tot encefalopathie, coma, soms tot de dood.
• 3-5% sorbitol kan de volgende complicaties veroorzaken:
  • Hypoglycemie bij diabetische patiënten.
  • Hemolyse.
  • Vloeibare overbelasting van het vaatbed met longoedeem en hartfalen. Eenvoudige fysiologische oplossingen kunnen ook leiden tot vochtoverbelasting van het vaatbed, maar in een mildere vorm.
• Gedestilleerd water. Wanneer gedistilleerd water wordt gebruikt om de baarmoederholte uit te zetten, kan ernstige hemolyse optreden, dus het is beter om het niet te gebruiken.
• Media met hoog molecuulgewicht kunnen de volgende omstandigheden veroorzaken:
  • Anafylactische shock.
  • Respiratory distress syndrome.
  • Oedeem van de longen.
  • Coagulopathie.

Pulmonale complicaties bij het gebruik van dextranen met hoog molecuulgewicht zijn het gevolg van een toename van het volume van dextran in plasma, dat het vaatbed binnentrad (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Om deze complicatie te voorkomen, wordt het gebruik van vloeibare media met hoog molecuulgewicht aanbevolen voor gebruik in kleine hoeveelheden (niet meer dan 500 ml) en bij niet-langdurige operaties.

Behandeling

1. Hypoglykemie bij vrouwen met diabetes. Voer de / in glucose onder de controle van glucose in het bloed in.
2. Hemolyse. Infusietherapie wordt getoond onder zorgvuldige controle van de nier- en leverfunctie.
3. Vloeibare overbelasting van het vaatbed. Stel diuretica en hartmedicijnen in, leid zuurstofinhalatie.
4. Hyponatriëmie. Voer in / in diuretica en hypertone oplossing in, het is verplicht om het gehalte aan elektrolyten in het bloed te regelen.
5. Encefalopathie en coma veroorzaakt door de vorming van ammoniak. Voer hemodialyse uit.
6. Anafylactische shock. Voer adrenaline, antihistaminica, glucocorticoïden in, dien infusietherapie toe en inhaleer zuurstof.
7. Respiratory distress syndrome wordt behandeld door de toediening van glucocorticoïden, door inademing van zuurstof, en soms is een transfer naar mechanische ventilatie noodzakelijk.

Voorkoming van complicaties omvat de volgende regels:

1. Gebruik de uitbreidbare omgevingen die overeenkomen met de geplande bewerking.
2. Gebruik apparatuur waarmee u de druk in de baarmoederholte kunt bepalen, vloeistof in een bepaalde snelheid kunt aanbrengen en tegelijkertijd kunt opzuigen.
3. Handhaaf de intra-uteriene druk wanneer u vloeistof gebruikt om de baarmoederholte te verbreden op een voldoende laag niveau om een goed beeld te krijgen (gemiddeld 75-80 mmHg).
4. Constante fixeer de hoeveelheid ingespoten en onttrokken vloeistof, voorkom vochtgebrek van meer dan 1500 ml bij gebruik van oplossingen met laag molecuulgewicht en 2000 ml met de toepassing van een fysiologische oplossing.
5. Voorkom diepe schade aan het myometrium.
6. Probeer de bewerking zo snel mogelijk uit te voeren.
7. Veel auteurs raden aan om tijdens de operatie medicijnen te gebruiken die het myometrium verminderen en ze in de baarmoederhals introduceren

Luchtembolie

Luchtembolie is een zeldzame complicatie van hysteroscopie (mogelijk met vloeibare hysteroscopie). Luchtembolie kan optreden als tijdens de ingreep de baarmoeder zich boven het niveau van de hartpositie bevindt (wanneer de patiënt zich in de Trendelenburg-positie bevindt) en wanneer er lucht in het endomat-buizensysteem komt. Het risico van deze complicatie neemt toe als de patiënt spontaan ademt. Tegelijkertijd kan de luchtdruk hoger zijn dan de veneuze druk, wat leidt tot lucht die in het vaatbed komt met embolie en mogelijk fatale afloop.

Om dit te voorkomen verschrikkelijke complicatie moet nauwgezet worden gecontroleerd zodat lucht de buis voor vloeistoftoevoer niet binnengaat, en geen handelingen uit te voeren in de positie van de patiënt met een verlaagde hoofdeinde, vooral wanneer de patiënt op de spontane ademhaling.

Complicaties veroorzaakt door langdurige gedwongen positie van de patiënt

Langdurige geforceerde positie van de patiënt kan leiden tot de volgende complicaties: beschadiging van de plexus brachialis en rug, beschadiging van zacht weefsel, diepe veneuze trombose van het scheenbeen.

De lange ongemakkelijke positie van de schouder en de uitgestrekte positie van de hand kan leiden tot een verwonding van de plexus brachialis (soms duurt dit 15 minuten). Om letsel te voorkomen, moet de anesthesist ervoor zorgen dat de schouder en arm van de patiënt comfortabel zijn bevestigd. Een langdurige houding met opgeheven onderste ledematen in de stoel met een onjuiste positie van de steunhouders kan ook leiden tot paresthesie in de benen. Als dergelijke complicaties optreden, moet de neuropatholoog worden geraadpleegd.

Patiënten bij anesthesie worden niet voldoende beschermd tegen tractieschade aan de wervelkolom. Een ongemakkelijk trekken van de patiënt bij de benen om de noodzakelijke positie op de operatietafel of het omhoog brengen van de benen te creëren, kan leiden tot beschadiging (overrek) van de ligamenten van de wervelkolom met het optreden van chronische pijn in de rug. Daarom worden tijdens de operatie de benen tegelijkertijd verdund door twee assistenten, ze worden gehinderd in de gewenste positie en fysiologisch gefixeerd.

De schade van zachte weefsels door metalen bewegende delen van de operatietafel wordt beschreven. Meestal treden deze verwondingen op wanneer de patiënt van de tafel wordt verwijderd. In het geval van veiligheidsovertredingen kunnen tijdens de elektrochirurgie brandwonden van zacht weefsel optreden. Daarom moet u zorgvuldig toezicht houden op de aansluiting van elektrische draden, hun integriteit, de juiste locatie van de neutrale elektrode.

Langdurige lokale druk op de kuit van de gynaecologische stoel kan leiden tot trombose van de diepe aderen van de onderbenen. Als er een vermoeden van een dergelijke trombose bestaat, moet u oppassen voor mogelijk pulmonale arteriële trombo-embolie. Wanneer de diagnose wordt bevestigd, moeten anticoagulantia, antibiotica en raadpleging van de vaatchirurg onmiddellijk worden voorgeschreven.

Ondoeltreffendheid van de behandeling

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling zijn afhankelijk van vele factoren, waaronder de verwachtingen van de patiënt. Vóór de operatie moet een vrouw worden geïnformeerd over alle mogelijke uitkomsten en gevolgen van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling wordt bepaald door de volgende factoren:

• Correcte selectie van patiënten.
• Zorgvuldige benadering van de details van de operatie.
• Praat met de patiënt over de aard van de voorgestelde operatie en de mogelijke gevolgen ervan.

1. Vóór de uitsnijding van het septum in de baarmoederholte moet de vrouw worden verteld dat ongeveer 15% van de patiënten na deze operatie vervolgens een miskraam heeft in het eerste trimester van de zwangerschap.
2. Na ablatie (resectie) van het endometrium heeft niet iedereen amenorroe, hypomanorea ontwikkelt zich vaker. Ongeveer 15-20% van de patiënten heeft een niet-effectieve werking. Als de patiënt dit wenst, kunt u het opnieuw gebruiken.
3. Bij patiënten die hysteroscopische myomectomie ondergingen, houdt menorragie in 20% van de gevallen aan. Verwijdering van het submucosale knooppunt garandeert niet het begin van de zwangerschap bij een patiënt met onvruchtbaarheid.
4. Na dissectie van intra-uteriene synechiae (vooral vaak voorkomend) bij 60-80% van de patiënten, treedt geen zwangerschap op. In geval van zwangerschap is het mogelijk om de placenta te vergroten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]